Парентеральное питание

Общее парентеральное питание

Категория:
«Фармакология».

В некоторых случаях потребление адекватного количества пищи затруднено. Примерами таких случаев являются бессознательное состояние, неспособность к глотанию, воспаление кишечника, хирургические, травматические или злокачественные заболевания. В результате больным может понадобиться специальное питание. Это может быть либо энтеральный путь (инфузия питательных растворов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта), либо парентеральный (внутривенные инфузии питательных растворов). Термин «общее парентеральное питание» (ОПП) используют в тех случаях, когда оно является единственным источником питания. Растворы ОПП концентрируются гипертоническими растворами. Благодаря их высокой осмолярности для введения ОПП нельзя использовать периферические вены из-за риска тромбофлебита. По этой причине растворы ОПП обычно вводят через центральные вены (верхняя полая вена, подключичная вена), т.к. большой объем крови в этих венах адекватно разводит концентрированные растворы ОПП. Растворы ОПП содержат главные компоненты пищи:

• источники азота (заменимые и незаменимые аминокислоты);

• источники энергии (глюкоза) и жиров (включая эссенциальную линолевую жирную кислоту).

Для предотвращения недостаточности витаминов и микроэлементов их вводят в необходимом количестве с растворами для ОПП. Жиры вводят в форме липидных эмульсий. Наиболее распространенными осложнениями применения растворов для ОПП являются флебиты в местах введения.

Парентеральное питание

Источник: «Клиническая диетология»
Автор: В. П. Шевченко ; под ред. В. Т. Ивашкина, 2014 г.

Парентеральное питание - научно обоснованная система дифференцированного назначения пациенту различных питательных веществ, минуя желудочно-кишечный тракт. Сущность метода состоит в парентеральном обеспечении организма необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами (макро- и микронутриентами), участвующими в белковом, жировом, углеводном, водно-электролитном и витаминном обменах.

Парентеральное питание осуществляет врач через вены большого диаметра, чаще всего через подключичную или верхнюю полую вену. При назначении кратковременного парентерального питания (до 3-7 сут) используют локтевую вену или подкожную вену ноги. Канюлю вводит медицинская сестра; во избежание развития тромбофлебитов место введения меняют каждые 24-48 ч, перенося канюлю на другую руку или ногу.

К основным показаниям для назначения парентерального питания относят:

• нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея);

• необходимость временного исключения желудочнокишечного пищеварения;

• невозможность обеспечения питанием через зонд;

• печёночную или почечную недостаточность.

Общие противопоказания для проведения парентерального питания:

• шок и острая некомпенсированная кровопотеря;

• выраженная сердечная декомпенсация (угроза отёка лёгких);

• высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз);

• тяжёлая диабетическая декомпенсация.

Проведение парентерального питания у пациентов, находящихся в тяжёлом и критическом состоянии, назначают только после устранения опасных для жизни осложнений.

Средства для парентерального питания

Основными источниками необходимых для жизнедеятельности организма веществ при парентеральном питании служат вода, пластические и энергетические субстраты (аминокислоты, жирные кислоты, углеводы, спирты), электролиты, макро- и микроэлементы, витамины, регуляторы метаболизма.

Водное обеспечение

Обязательное условие эффективности парентерального питания - предварительная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови, ликвидация грубых нарушений кислотно-основного состояния, устранение гемодинамических расстройств.

В результате клинических исследований установлено, что увеличение внутриклеточного количества жидкости служит анаболическим пролиферативным сигналом. Дегидратация же клетки стимулирует катаболизм и вызывает антипролиферативный эффект. Пути поступления жидкости в организм и её выведения в обычных условиях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Среднесуточный баланс воды в организме

Поступление,л/сут		Выделение, л/сут
Вода в виде жидкости	1-1,5	Диурез	1-1,5
Вода в пище	0.7-1,0	Через кожу	0,5
Метаболическая вода	0,2-0.3	При дыхании Стул	0.4 0,1
Всего за сутки	2,0-2.8	Всего за сутки	1,2-2,5

Физиологическая потребность организма в воде зависит от величины основного обмена; для взрослых она составляет 1 мл/ккал (30 мл/кг), для детей - 1,5 мл/ккал (120-140 мл/кг у новорождённых и 80-100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет).

При некоторых патологических состояниях потребность в воде возрастает, например:

• при повышении температуры на 1 °С суточная потребность в воде увеличивается на 100 мл;

• при повышенном потоотделении - на 500-1000 мл;

• при гипервентиляции лёгких - на 500 мл;

• при образовании обширных раневых поверхностях - на 500-1000 мл;

• при длительных оперативных вмешательствах - на 2000-2500 мл;

• при глубоких ожогах от 10 до 40% поверхности кожи - на 18004800 мл; от 40 до 100% - на 4800-8000 мл.

Кроме того, необходимо учитывать возможность дополнительного образования (освобождения) воды при катаболизме собственных тканей, например, при голодании и неадекватном питании. При уменьшении массы тела на 1 кг высвобождается около 1 л метаболической воды. При окислении поступающих в организм белков, жиров и углеводов на каждый грамм образуется соответственно 0,41, 0,6 и 1,07 мл жидкости. Таким образом, при парентеральном введении 60 г аминокислот, 50 г жиров и 250 г углеводов образуется 322 мл метаболической воды.

Способ возмещения жидкости зависит от вида её потери, степени тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмолярности сыворотки крови и кислотно-основного состояния. Для восстановления объёма жидкости и коррекции сопутствующих нарушений кислотно-основного и электролитного баланса применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

При этом обращают внимание на следующие основные моменты.

• Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды; распределяются равномерно во внутри- и внеклеточном пространстве; используются для коррекции общего дефицита воды в организме.

• Изотонический (физиологический) раствор распространяется только во внеклеточном пространстве; обычно применяется для возмещения потерь внутрисосудистой жидкости.

• Солевые (электролитные) растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (калия, кальция, магния и др.) и соединений, растворы которых обладают буферными свойствами (лактат и ацетат).

• Кровь и её компоненты увеличивают объём только внутрисосудистой части внеклеточной жидкости.

• Плазмозаменители (декстран и гидроксиэтилкрахмал) увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости.

Источники азота

Все азотосодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы:

• средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин);

• белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.);

• аминокислотные растворы.

Средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин)

Плазму, альбумин и протеин не используют в качестве источников парентерального белкового питания, поскольку в силу особенности строения клеточной мембраны они не способны проникать в клетку. Кроме того, их расщепление занимает значительное время (период полураспада 18-60 сут), а биологическая ценность ниже, чем у ряда других белков животного и растительного происхождения ввиду дефицита таких незаменимых аминокислот, как изолейцин и триптофан.

Данные средства целесообразно применять для поддержания коллоидноосмотического давления и нормализации гемодинамики только при выраженной гипопротеинемии (менее 45-50 г/л) и гипоальбуминемии (менее 20-25 г/л). При этом доза вводимого альбумина должна быть достаточно высокой (30-40 г или 300-400 мл 10% раствора), чтобы существенно повлиять на содержание белка в крови и сотношение между концентрациями внутрисосудистого и интерстициального альбумина.

Белковые гидролизаты

Белковые гидролизаты (например, гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол) широко использовались в клинической практике в качестве источников азота в 1980-1990-х годах. Было отмечено, что их период полураспада также велик, и, как следствие, невысока скорость усвоения белка. К недостаткам препаратов данной группы относят также присутствие примесей (в зависимости от степени очистки). Так, гуминовые вещества и аммиак - причина часто наблюдаемых у больных посттрансфузионных побочных реакций (тошнота, рвота, учащённое сердцебиение).

Аминокислотные растворы

В настоящее время все аминокислоты получены в чистом кристаллическом виде, разработаны и освоены промышленностью методы их химического синтеза. Принципиально важные преимущества синтетических аминокислотных смесей состоят в том, что:

• они лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей, в них представлены все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении;

• в их состав входят источники энергии (сорбитол, ксилитол) и основные электролиты (калий, натрий, магний, хлориды, фосфаты).

В нашей стране широко используются следующие аминокислотные смеси общего назначения для парентерального введения: «Полиамин» (Россия), «Aminosteril» (Германия), «Vamin» (Германия), «Aminoplasmal» (Германия), «Freamin» (США, Турция), «Infezol» (Германия) и др.

• «Полиамин» - аминокислотная смесь отечественного производства (7% раствор) для парентерального питания. Содержит 13 аминокислот, из которых 8 незаменимых, и источник энергии (сорбитол). Содержание общего азота 11,3 г/л (условного белка 70,6 г/л), энергетическая ценность 490 ккал/л, осмолярность 1250 мосм/л.

• «Aminosteril KE» - аминокислотная смесь (5 и 10% растворы), содержащая 14 аминокислот, из которых 8 незаменимых, и источник энергии (сорбитол). В 5% растворе содержание общего азота 8,2 г/л (условного белка 51,3 г/л), энергетическая ценность 800 ккал/л, осмолярность 1410 мосм/л. В 10% растворе содержится 16,4 г/л азота (102,6 г/л условного белка), энегетическая ценность 1000 ккал/л, осмолярность 1660 мосм/л.

• «Vamin N» - аминокислотная смесь (6% раствор), содержащая 18 аминокислот (8 незаменимых и 10 заменимых). В отличие от «Aminosteril КЕ» препарат содержит серин, тирозин, аспарагиновую и глутаминовую кислоты; отсутствует сорбитол. Внутривенное введение глутаминовой кислоты не рекомендовано при тяжёлых черепномозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, а также в раннем детском возрасте. Содержание общего азота 9,4 г/л (условного белка 58,8 г/л), энергетическая ценность 250 ккал/л, осмолярность 700 мосм/л. «Vamin 14» и «Vamin 18» содержат соответственно 14 и 18 г азота на 1 л раствора. В препарате «Vamin EF» нет электролитов.

• «Vamin glucosa» - аминокислотная смесь (6% раствор), содержащая 18 аминокислот (8 незаменимых и 10 заменимых) и глюкозу в качестве источника энергии. Содержание общего азота 9,4 г/л (условного белка 58,8 г/л), энергетическая ценность 650 ккал/л, осмолярность 1350 мосм/л.

• «Aminoplasmal» - аминокислотная смесь (10% раствор), содержащая 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых), в том числе аспарагиновую и глутаминовую кислоты, серин, тирозин, ацетилцистеин, аминоуксусную кислоту. Источник энергии - сорбитол. Содержание общего азота 16 г/л (условного белка 100 г/л), энергетическая ценность 800 ккал/л, осмолярность 1580 мосм/л.

• «Freamine III» - аминокислотная смесь (8,5% раствор), содержащая 15 аминокислот (8 незаменимых и 7 заменимых). Содержание общего азота 13 г/л (условного белка 82 г/л), энергетическая ценность 328 ккал/л, осмолярность 810 мосм/л.

• «Infesol 40» - аминокислотная смесь (4% раствор), содержащая 14 аминокислот (8 незаменимых и 6 заменимых) и источник энергии (ксилитол). Содержание общего азота 6,3 г/л (условного белка 39 г/л), энергетическая ценность 373 ккал/л, осмолярность 802 мосм/л.

Наряду с аминокислотными растворами общего назначения в клинической практике применяют аминокислотные смеси направленного действия.

Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначают аминокислотные растворы «Aminosteril N-hepa» (Германия), «Hepatamine» (США), «Aminoplasmal hepa» (Германия) и др.

• «Aminosteril N-hepa» - аминокислотная смесь (5% и 8% растворы) с увеличенным в 2,3 раза (по сравнению с «Aminosteril» общего назначения) содержанием аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина), уменьшенным в 3,6 раза содержанием ароматических аминокислот (фенилаланина и триптофана), метионина (в 5,4 раза). Препарат не содержит сорбитол. В 5% растворе содержание общего азота составляет 8,1 г/л (условного белка 50,6 г/л), энергетическая ценность 202 ккал/л, осмолярность 480 мосм/л.

• «Aminoplasmal hepa» (B. Braun Melsungen, Германия) - аминокислотная смесь (10% раствор) с увеличенным в 1,8 раза (по сравнению с «Aminoplasmol» общего назначения) содержанием аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина) и уменьшенным в 1,6 раза содержанием ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина), а также метионина (в 3,2 раза). Исключён из состава сорбитол. Содержание общего азота 15,3 г/л (условного белка 95,6 г/л), энергетическая ценность 382 ккал/л.

Пациентам с нарушением функции почек назначаются такие аминокислотные смеси направленного действия, как «Aminosteril KE-nephro» (Германия), «Nephramine» (США, Турция), «Nephrosteril» (Германия) и др.

• «Aminosteril KE-nephro» (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь направленного действия (6,7% раствор), содержащая 9 аминокислот (все незаменимые аминокислоты и гистидин). Полностью исключены все электролиты, содержание сорбитола уменьшено в 6 раз, дополнительно в качестве источника энергии включён ксилитол. Содержание общего азота 8,8 г/л (условного белка 67 г/л), энергетическая ценность 473 ккал/л, осмолярность 835 мосм/л.

• «Nephramine» (Eczacibasi-Baxter, Турция-США) - аминокислотная смесь направленного действия (5,4% раствор), содержащая 10 аминокислот (все незаменимые аминокислоты, а также гистидин и цистеин). Такие электролиты, как калий, кальций, магний, исключены, содержание натрия уменьшено в 2 раза (по сравнению с препаратом «Freamine»). Содержание азота 6,5 г/л (условного белка 54 г/л), энергетическая ценность 216 ккал/л, осмолярность 435 мосм/л.

Для педиатрической практики разработаны специальные аминокислотные препараты для парентерального введения: «Aminovenos N paed» (Германия), «Aminoped» (Германия), «Trophamine» (Турция), «Vaminolact» (Германия) и др. Недоношенным детям назначают в дозе 1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки, доношенным новорождённым - 1-1,5 г/ (кг х сут), детям грудного возраста - 1 г/(кг х сут), детям старше 1 года - 0,5-1 г/(кг х сут).

• «Aminoped» (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь (5% и 10% растворы) для парентерального питания новорождённых и детей в возрасте до трёх лет. Содержит 18 аминокислот, из которых 9 незаменимых, в том числе таурин, и 9 заменимых. Таурин - незаменимая сульфоаминокислота для новорождённых и грудных детей, стримулирующая деление клеток нервной ткани, сетчатки глаза, надпочечников, эпифиза и гипофиза. Кроме того, она обладает мембраностабилизирующими и антиоксидантными свойствами. В 1 л 5% раствора содержится 7,6 г общего азота (47,5 г условного белка), энергетическая ценность составляет 190 ккал, осмолярность 395 мосм/л.

• «Aminovenos N paed» (Fresenius-Kabi, Германия) - аминокислотная смесь (6% и 10% растворы) для парентерального питания недоношенных, грудных детей и детей до 3-летнего возраста. По аминокислотному составу соответствует материнскому молоку (9 незаменимых аминокислот, включая таурин, и 7 заменимых). Исключены электролиты, углеводы, аспарагиновая и глутаминовая кислоты. В 1 л 6% раствора содержится 8,6 г азота (54 г условного белка), энергетическая ценность составляет 215 ккал, осмолярность 520 мосм/л.

Источники энергии

Все метаболические реакции в организме протекают с затратами энергии. Установлено, что для синтеза белка на каждый грамм введённого азота требуется 150-200 небелковых килокалорий. Источниками энергии служат углеводы, спирты и жиры, они предохраняют белок от использования в качестве источника энергии. Азотосберегающий эффект начинает проявляться при поступлении в организм не менее 600 ккал в сутки (А. Вретлинд, 1975). В настоящее время в качестве энергетических компонентов парентерального питания используют растворы глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола, этанола, жировые эмульсии. Характеристика некоторых энергетических компонентов парентерального питания представлена в табл. 2.

Первые жировые эмульсии, создаваемые на основе хлопкового, кукурузного, подсолнечного масел, при внутривенном введении приводили к большому числу побочных реакций и серьёзных осложнений (тромбофлебиты, гемолитические анемии, нарушения функции печени).

В настоящее время в клинической практике используются жировые эмульсии на основе соевого масла, например «Intralipid» (Германия), «Lipovenoz» (Германия), «Lipofundin MCT/LCT» (Германия). Эти препараты не дают побочных и токсических реакций при внутривенном введении, в том числе и при длительном применении. Они содержат частицы липидов (глобулы) диаметром 0,1-1 мкм, что соответствует размерам хиломикронов в сыворотке крови человека. Соевое масло богато незаменимыми (полиненасыщенными) жирными кислотами: содержит 55% линолевой и 8% линоленовой кислоты (это соотношение равно 7:1, как в грудном молоке).

Таблица 2. Характеристика некоторых энергетических компонентов парентерального питания

Препарат	Концентрация,%	Объём, мл	Энергетическая ценность,ккал
Глюкоза	5	1000	205
	10	1000	410
	20	1000	820
	40	1000	1640
Фруктоза	10	1000	410
Сорбитол	5	1000	205
Ксилитол	10	1000	410
Этанол	96	70	497
Интралипид	10	1000	1100
	20	1000	2100
Липофундин	10	1000	1059
	20	1000	1911

Включение жировых эмульсий в программу парентерального питания позволяет обеспечить высокую энергетическую ценность в относительно небольшом объёме и одновременно снизить осмолярность вводимых растворов, поскольку жировые эмульсии практически изоосмотичны крови. Увеличение доли энергии, поступающей за счёт жиров, позволяет сократить введение углеводов, что, в свою очередь, способствует купированию гипоксемии и гиперкапнии из-за снижения дыхательного коэффициента с 1,0 до 0,7. При проведении полного парентерального питания в течение нескольких недель или месяцев введение жировых эмульсий предотвращает развитие дефицита незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот.

Противопоказания для внутривенного введения жировых эмульсий - шоковые состояния, гиперлипидемии, коагулопатии, тромбоэмболии, декомпенсированный ацидоз. Не рекомендовано внутривенное введение жировых эмульсий пациентам с сепсисом, переломами крупных костей скелета, черепно-мозговой травмой, инфарктом миокарда, отёком лёгких, инсультом, декомпенсированным сахарным диабетом, почечной и печёночной недостаточностью, гипотиреозом, а также в I триместре беременности.

Из наиболее широко применяемых в клинической практике жировых эмульсий для парентерального питания следует отметить такие, как «Intralipid» (Германия), «Lipovenoz» (Германия), «Niitrilipid» (США), «Lipofimdin МСТ/LCT» (Германия), «Liposyn И» (США) и др.

• «Intralipid» (Fresenius-Kabi, Германия) - первая зарубежная жировая эмульсия для внутривенного введения, разработанная в 1957 г. в лаборатории А. Вретлинда на основе фракционированного соевого масла, эмульгированного с фосфолипидами яичного желтка. Содержит преимущественно незаменимые (полиненасыщенные) жирные кислоты. Выпускается в виде 10, 20 и 30% растворов. В 1 л 10% раствора содержится 100 г соевого масла, 12 г яичных фосфолипидов, 22,5 г глицерина. Энергетическая ценность составляет 1050 ккал/л, осмолярность 280 мосм/л. В 1 л 20% раствора содержится 200 г соевого масла, 12 г яичных фосфолипидов, 22,5 г глицерина. Энергетическая ценность составляет 2100 ккал/л, осмолярность 330 мосм/л.

• «Lipovenoz» (Fresenius-Kabi, Германия) - жировая эмульсия для внутривенного введения на основе соевого масла. Содержит незаменимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую) и лецитин (фосфотидилхолин), входящий в состав мембран гепатоцитов. Выпускается в виде 10 и 20% растворов. В 1 л 10% раствора содержится 100 г соевого масла, 12 г лецитина и 25 г глицерола. Энергетическая ценность 1100 ккал/л, осмолярность 310 мосм/л.

• «Lipofimdin MCT/LCT» (B. Braun Melsungen, Германия) - единственная из производимых на сегодняшний день жировых эмульсий, содержащая как триглицериды с длинной цепью (LCT), так и, что особенно важно, триглицериды с цепью средней длины (МСТ). Среднецепочечные триглицериды, содержащие каприловую (60%) и каприковую (40%) кислоты, покидают кровеносное русло и окисляются в организме значительно быстрее, так как их метаболизм не зависит от наличия карнитина и активности фермента карнитин-пальмитоилтрансферазы. В 1 л 10% раствора содержится 50 г соевого масла, 50 г среднецепочечных триглицеридов, 12 г фосфатидов яичного желтка, 25 г глицерола. Энергетическая ценность составляет 1059 ккал/л, осмолярность 345 мосм/л.

Растворы углеводов

Глюкоза - наиболее доступный и чаще всего используемый углевод для парентерального питания, её преимущества заключаются в следущем:

• хорошая переносимость (отсутствие аллергических или токсических реакций);

• полное окисление в организме до конечных продуктов;

• энергетическая ценность составляет 4,1 ккал/г.

При введении глюкозы происходит включение аминокислот в процессы биосинтеза белка, поэтому эти компоненты парентерального питания следует вводить одновременно. Наиболее чувствительны к недостатку глюкозы центральная нервная система, эритроциты, костный мозг и грануляционная ткань.

Наряду с поставкой энергии глюкоза в адекватных дозах усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда, предотвращает избыточные потери воды и электролитов.

Суточная потребность в глюкозе зависит от энергетических затрат организма; в любом случае вводят не менее 150 г/сут, иначе глюкоза начинает синтезироваться из глюкогенных аминокислот (например, аланина, валина, метионина, глютамина). Процесс глюконеогенеза очень не эффективен: из 100 г аминокислот образуется 56 г глюкозы. У пациентов с тяжёлыми травмами, ожогами, сепсисом потребность в глюкозе может возрастать до 400 г/сут, поскольку 40-50% затраченной энергии должно восполняться углеводами.

Рекомендуемая суточная доза глюкозы для парентерального питания не должна превышать у взрослых пациентов 6 г/кг, максимальная скорость её введения - 0,5 мг/(кг х ч).

При избыточном введении глюкозы (свыше 400 г/сут) возможно:

• развитие осмотического диуреза с потерей воды и электролитов;

• гиперосмолярная кома;

• усиление липогенеза (синтез триглицеридов из глюкозы) в жировой ткани и печени и, как следствие, увеличение продукции углекислого газа, возрастание дыхательного коэффициента, что неблагоприятно для пациентов с респираторной недостаточностью.

Через периферические вены вводят 5-15% растворы глюкозы. Более концентрированные растворы, имеющие осмолярность выше 1000 мосм/л (табл. 3), должны вводиться через центральные вены для предотвращения развития тромбофлебитов и гиперосмолярных явлений.

Таблица 3. Скорость введения, энергетическая ценность и осмолярность растворов глюкозы

Концентрация раствора глюкозы, %	Скорость инфузии		Энергетическая ценность, ккал/л	Осмолярность, мосм/л
	мл/(кг x ч)	капель/мин
5	3,0	70	205	277
10	2,5	60	410	555
20	1,7	40	820	1100
40	0.8	20	1640	2220

При инфузии высококонцентрированных растворов глюкозы каждые 4-6 ч проводят контроль её уровня в крови во избежание развития гипергликемии. При увеличении содержания глюкозы в крови до 8-9 ммоль/л во вводимый раствор добавляют инсулин из расчёта 1 ЕД на 3-4 г глюкозы.

Исходя из указанных рекомендаций при средней скорости инфузии глюкозы [0,25 г/(кг х ч)] в течение 12 ч взрослому пациенту (массой 70 кг) вводят:

• 2500 мл 5% раствора глюкозы;

• 2100 мл 10% раствора глюкозы;

• 1400 мл 20% раствора глюкозы;

• 670 мл 40% раствора глюкозы.

Фруктоза по энергетической ценности соответствут глюкозе; метаболизируется в печени с образованием глюкозы и молочной кислоты. Установлено, что внутривенное введение фруктозы не сопровождается гипергликемией и выделением инсулина благодаря её быстрому превращению в гликоген в печени.

Фруктоза метаболизируется быстрее глюкозы и проникает в клетки независимо от инсулина, что особенно важно в условиях инсулинорезистентности тканей. Она останавливает глюконеогенез и тем самым сохраняет аминокислоты. В то же время фруктоза не может использоваться клетками мозга. При избыточном введении её в организм возрастает опасность лактатацидоза.

В связи с наблюдаемой у ряда лиц наследственной непереносимостью фруктозы (вследствие дефицита фруктозо-1-фосфатальдолазы) не рекомендуется вводить её в дозе, превышающей 3 г/(кг х сут).

Фруктозу применяют в качестве добавки к некоторым белковым препаратам (в частности, к препарату «Аминозол») и включают в состав многокомпонентных растворов для парентерального питания (например, в «Комбистериле»).

Сложность промышленного производства и высокая коммерческая стоимость препарата ограничивает её применение.

Спирты

Этиловый спирт (этанол) по энергетической ценности превосходит углеводы (7,1 ккал/г). Окисление происходит в основном в печени до ацетил-коэнзима А. Этанол оказывает выраженный азотосберегающий эффект, обладает седативным и аналгезирующим действием, тонизирует сердечно-сосудистую систему, стимулирует кишечную перистальтику и лёгочную вентиляцию. Однако этиловый спирт, особенно при избыточном введении, оказывает и ряд негативных эффектов: токсически воздействует на печень и нервную ткань, вызывает отрицательный инотропный эффект, повышает осмолярность крови. Его введение противопоказано пациентам с травмой мозга, эпилепсией, нарушениями функции печени и почек, гиперосмолярной дегидратацией.

Этанол, как правило, вводят в виде 3-5% раствора вместе с углеводами со скоростью 0,1 г/(кг х ч); общая суточная доза не должна превышать 1 г/кг. При введении этилового спирта вместе с глюкозой и фруктозой увеличивается скорость его окисления в организме, что позволяет избежать нежелательных побочных явлений (например, чувства опьянения, тахикардии).

Сорбитол - природный сахароспирт, образующийся в организме при превращении глюкозы во фруктозу. Метаболизируется в печени без участия инсулина путём распада фруктозы, откладывается в виде гликогена, поэтому его назначают даже пациентам с патологией печени. Выпускается в виде 20% раствора, но для парентерального питания применяют обычно 5-6% растворы (суточная доза составляет 500-1000 мл). При введении гипертонического (20%) раствора сорбитола наблюдается осмодиуретичеекое действие, а также усиление перистальтики при парезах кишечника. Сорбитол применяют в качестве энергетической добавки в составе таких аминокислотных смесей, как «Полиамин» (Россия), «Aminosteril KE» (Германия), «Aminoplasinal» (Германия).

Ксилитол - многоатомный спирт, образующийся в норме в пентозофосфатном пути метаболизма глюкозы. Подобно фруктозе и сорбитолу основная часть ксилитола (85%) превращается в глюкозу. Ксилитол задерживает глюконеогенез эффективнее, чем глюкоза, в меньшей степени раздражает стенку кровеносных сосудов. Может быть рекомендован к использованию у больных сахарным диабетом. Энергетическая ценность ксилитола составляет 4,1 ккал/г.

Преимущество спиртов перед моносахаридами состоит также в возможности введения их вместе с растворами аминокислот, поскольку они не взаимодействуют друг с другом (в отличие от глюкозы и аминокислот). Однако не рекомендуется назначать ксилитол и сорбитол в дозе более 3 г/(кг х сут).

При выборе источника энергии при парентеральном питании необходимо учитывать, что многоатомные спирты усваиваются медленнее, чем углеводы. Это создаёт опасность возникновения осмотического диуреза, дегидратации и гиперосмолярности даже при использовании 5-6% растворов (из-за потерь с мочой 20-30% введённого количества). У ряда пациентов приём ксилитола вызывает гиперурикемию, гипербилирубинемию, почечную недостаточность. Введение фруктозы, сорбитола и ксилитола приводит к увеличению концентрации лактата и пирувата в 2 раза, нежели при введении глюкозы.

Среди наиболее распространённых препаратов - источников энергии для парентерального питания выделяют следующие.

• «Glucosteril» (Fresenius-Kabi, Германия) - 5, 10, 20, 40, 50 и 70% растворы глюкозы для парентерального введения.

• «Fructosteril» (Fresenius-Kabi, Германия) - 5, 10, 20 и 40% растворы фруктозы для парентерального введения.

• «Invertosteril» (Fresenius-Kabi, Германия) - смесь 5% раствора фруктозы и 5,5% раствора глюкозы для парентерального введения.

• «Csilit» (Fresenius-Kabi, Германия) - 5% раствор ксилитола для парентерального введения.

• «Combisteril» (Fresenius-Kabi, Германия) - 10, 20, 24 и 40% растворы фруктозы, глюкозы и ксилитола в соотношении 2:1:1 для парентерального введения.

Рекомендуемые дозировки препаратов для парентерального питания у взрослых пациентов представлены в табл. 4. Для детей суточная доза вводимой глюкозы может быть увеличена до 7-15 г/кг. Назначение фруктозы, сорбитола и ксилитола у детей не рекомендовано.

Таблица 4. Рекомендации по дозировке препаратов для парентерального питания

Препарат	Максимальная суточная доза, г/кг	Максимальная скорость введения, г/(кг х ч)	Ограничения
Аминокислоты	2	0,1	Анурия
Жировые эмульсии	12	0,15	Гиперлипидемия
Глюкоза	6	0,5	Гипергликемия
Фруктоза	3	0,25	Ацидоз
Этанол	1	0,1	Травма мозга
Сорбитол	3	0,25	Сорбитурия
Ксилитол	3	0.125	Ксилитурия

Электролиты, макро- и микроэлементы

При потере электролитов, таких, как натрий, калий, кальций, например, при рвоте, диареи, по дренажам или через свищи используют соответствующие по составу солевые растворы:

• растворы натрия хлорида, калия хлорида;

• растворы Рингера, Рингера-Локка, Гартмана, Хенкса;

• «Дисоль», «Трисоль», «Лактосол» и др.

При длительном назначении парентерального питания (2-3 нед и более) необходимо обеспечить организм наряду с белками, жирами и углеводами макро- и микроэлементами для профилактики их дефицита. С этой целью назначают препараты, содержащие цинк, медь, магний, железо, молибден, хром, фтор, йод, селен:

• «Addamel» (Fresenius-Kabi, Германия);

• «Ped-el»(Fresenius-Kabi, Германия);

• «МТЕ-5-Lifomed» (Abbott, США) и др.

Ежедневно по 1 мл такой смеси добавляется к вводимым внутривенно аминокислотным растворам или к 5-10% раствору глюкозы.

За рубежом назначают также хлорид хрома, хлорид или сульфат цинка, селеновую кислоту.

Витамины

Для парентерального питания применяют моновитаминные растворы аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, а также специальные поливитаминные смеси.

• «Cernevit» (Nestle-Baxter, Швейцария-США) - смесь для парентерального введения, содержащая 9 водорастворимых витаминов (В1, В2, В6, В12, РР, С, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота) и 3 жирорастворимых витамина (A, D, Е). Включают в состав смесей для детей старше 11 лет и взрослых.

• «Vitalipid N» (Fresenius-Kabi, Германия) - смесь из 4 жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) для парентерального введения. Выпускается в двух вариантах: для взрослых и детей старше 11 лет («Vitalipid N adult») и для детей младше 11 лет («Vitalipid N infant»). Вводят внутривенно вместе с жировыми эмульсиями.

• «Soluvit» (Fresenius-Kabi, Германия) - сухая смесь всех водорастворимых витаминов для парентерального введения. Вводят внутривенно вместе с растворами глюкозы или с жировыми эмульсиями.

Регуляторы метаболизма

Инсулин - один из важнейших анаболических гормонов и катализаторов синтеза белка. Являясь антагонистом глюкокортикостероидов, тормозит процессы глюконеогенеза (превращения аминокислот в глюкозу). При парентеральном питании инсулин назначают из расчёта 1 ЕД на 3-4 г экзогенной глюкозы, не допуская повышения уровня глюкозы в крови выше 9-10 ммоль/л.

Анаболические стероиды (например, нандролон по 5 мг 1-2 раза в день перед едой или 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в 1-2 нед). Анаболический эффект проявляется в усилении синтеза белка и торможении глюконеогенеза и катаболизма.

Гепарин натрия при парентеральном питании назначают в дозе 1 ЕД/мл, т.е. на каждый литр вводимой внутривенно смеси рекомендовано добавлять 1000 ЕД гепарина натрия (при контроле состояния свёртывающей системы крови). Это защищает просвет катетера от образования фибрина, снижает опасность возникновения флебитов и тромбозов.

На 1 мл вводимой жировой эмульсии следует добавлять 10 ЕД гепарина натрия для:

• активизация липолиза;

• уменьшения фиксации жира клетками макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы, что облегчает включение его в метаболизм;

• снижения предрасположенности к гиперкоагуляции крови.

Особенности методики и техники парентерального питания

Парентеральное питание, как и любой другой метод инвазивного лечебного воздействия, нередко сопровождается нежелательными побочными явлениями и даже осложнениями. Поэтому его совершенствование идёт не только по пути создания новых высокоэффективных питательных растворов и смесей для внутривенного введения, но и по пути поиска максимально безопасных методик проведения трансфузий, а также разработки оптимальных организационных форм его осуществления.

Наибольшее значение среди способов парентерального питания больных самых различных клинических профилей имеет введение питательных веществ в магистральные вены. Для этого наиболее часто проводят катетеризацию подключичной, яремной, пупочной вен. Рассматриваемый путь введения позволяет вводить жидкость любой осмолярности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако при неправильной постановке катетера и отсутствии должного ухода за ним возникает риск развития септицемии и тромбоза.

Основные принципы введения катетера и ухода за ним

Основные принципы введения катетера и ухода за ним заключаются в следующем:

• Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться четырёхслойной марлевой маской, закрывающей рот и нос, и стерильными перчатками.

• Перед началом парентерального введения гипертонических жидкостей с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в системе верхней полой вены. Если дистальный конец катетера будет находиться в просвете периферических вен, то может развиться их тромбоз.

• Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не через прокол периферической вены.

• Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

• Место пункции кожи следует еженедельно обрабатывать детергентом, раствором провидон-йода и закрывать повязкой. Целесообразно применение прозрачной пластиковой повязки, так как она позволяет легко осмотреть место введения катетера, чтобы убедиться в отсутствии перифокального воспаления кожи, кровотечения, а также проанализироваать состояния дренажа.

• Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной солями бария (например, Silastic, Extracorporeal Medical Specialities, Inc.), не травмируют центральные вены и создают меньшую вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

• Вливание в периферические вены более безопасно, так как при этом маловероятно развитие сепсиса или тромботических осложнений. Однако вливаемые жидкости, в том числе и питательные растворы, должны быть изотоническими или лишь слабогипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать низкоконцентрированные растворы углеводов, спиртов, липидов [Э. Блэкберн и др., 1973; Л.Р. Гринберг и др., 1989]. Длительный опыт авторов по применению парентерального питания у самых разнообразных категорий больных и пострадавших позволил обратить внимание на ряд принципиальных особенностей организации и проведения метаболической и белково-энергетической инфузионной терапии.

• Одним из существенных отрицательных моментов, сопровождающих продолжительное парентеральное питание всех больных, особенно хирургических категорий, является длительная гиподинамия, значительно осложняющая активное ведение больных в послеоперационном периоде и повышающая риск возникновения осложнений.

• При этом отмечено, что частые и продолжительные внутривенные вливания, особенно высококонцентрированных растворов [например, 20 и 40% растворы глюкозы, фруктозы, инвертозы и других углеводов; 10% (и выше) этиловый спирт; высокоэнергетические питательные смеси (комбистерил), липиды] увеличивают частоту флебитов, тромбоэмболии. В ряде случаев внутривенное введение белково-анаболических смесей приводит к побочным (анафилактическим и пирогенным) реакциям.

• Самая многочисленная группа осложнений при парентеральном питании связана, кроме этого, с различными погрешностями в технике введения растворов. К ним следует отнести и ряд тяжёлых реакций, которые были связаны с повышенной скоростью введения растворов, низкой их температурой и изменением рН или нарушением соотношения в смеси белкового гидролизата и глюкозы (оптимальное соотношение 1:1).

Для уменьшения побочного действия и недостатков парентерального питания разработана целая система мероприятий.

• Для борьбы с гиподинамией назначают:
  • расширение двигательного режима в промежутках между внутривенным введением растворов;
  • повышение активности больного во время самого введения (лечебная гимнастика, массаж, дозированное применение анальгетиков), что возможно при применении силиконовых катетеров, которые вводят путём венепункции в крупные сосуды верхних конечностей, пупочную, подключичную или яремную вены. Использование верхних или нижних кавальных катетеров (проводимых в полые вены по Сельдингеру), фракционное введение растворов в периферические вены с перерывом каждые 4-6 ч также удобны в борьбе с гиподинамией, поскольку мало ограничивают физическую активность больных, находящихся на длительном парентеральном питании.

• Для профилактики флебитов:
  • назначают гидрокортизон по 1 мг на 100 мл раствора, гепарин натрия по 500-1000 ЕД на 250 мл раствора для поддержания состояния гипокоагуляции и укрепления сосудистой стенки;
  • рекомендуют введение смесей в подогретом виде фракционно в разные вены; при этом не следует смешивать заранее белковые гидролизаты и глюкозу;
  • поддерживают рН растворов для введения на уровне не более 6,5 (для этого их постоянно подщелачивают: на 1 л смеси добавляют 100-150 мл 5% раствора гидрокарбонатов).

• Побочные реакции развиваются чаще всего в начале капельных внутривенных вливаний. Проявляются они повышением температуры тела, ознобом, тошнотой, слабостью. Высокая частота подобных реакций, описываемая нередко в публикациях (Зубкова, 1989; Бромм и др., 1987), по-видимому, несколько преувеличена. Специальное изучение побочного действия и осложнений инфузионной терапии (в том числе введение белковых гидролизатов) показало, что чаще всего аналогичные реакции связаны с недоброкачественностью препаратов или повышенной скоростью введения белкового препарата. Для снижения частоты возникновения побочных реакций следует соблюдать следующие правила.

• • Скорость введения не должна превышать 1 л раствора за 4 ч (60 капель в минуту).
    • Продолжительность трансфузий питательных смесей - не более 8-12 ч/сут.
    • Аминокислоты или гидролизаты хорошо переносятся в разведении 1:1 с 20% раствором глюкозы. Как удалось выяснить, многие пирогенные реакции были связаны с водой, применявшейся в 20% растворах глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Применение апирогенной воды резко снизило частоту пирогенных реакций.
  • Хорошие результаты получены при назначении антигистаминных препаратов и десенсибилизирующей терапии (например, прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин, кальция хлорид).

Таким образом, вероятность развития осложнений при парентеральном питании можно значительно снизить совершенствованием трансфузионной техники и методов проведения вливаний. Это, в свою очередь, облегчает нутриционную поддержку больных и повышает эффективность лечения многих заболевании, улучшает исходы после оперативных вмешательств, травм, ожоговой болезни.

Перечисленные выше недостатки парентерального питания вызывают необходимость:

• нового подхода к рекомендациям по его использованию;
• некоторое ограничение показаний к нему;
• определения показаний к более раннему переходу на добавочное или частичное энтеральное питание;
• замены его при любой возможности энтеральным питанием.

Энтеральное питание

Энтеральное питание - научно обоснованная система назначения питательных смесей, вводимых через желудок или тонкую кишку. Питательные смеси должны быть механически, термически и ферментативно обработаны для обеспечения высокой усвояемости в пищеварительной системе. Специализированные пищевые смеси вводятся через назогастральный или назоеюнальный зонд (зондовое питание), через гастроили еюностому. При сохранении сознания и глотательной функции большинство питательных смесей вводят пациенту перорально.

В настоящее время энтеральное питание признано наиболее физиологическим способом введения пищевых нутриентов в организм пациента неестественным путём.

Раннее назначение энтерального питания, например, после полостных операций, способствует быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, стимулирует выработку гастроинтестинальных гормонов, обеспечивает поддержание энтеровисцеральных связей и усвоение питательных веществ на уровне клеток и организма в целом.

К достоинствам энтерального способа питания (по сравнению с парентеральным) можно отнести:

• меньшие затраты;
• доступность для абсолютного большинства больниц и клиник;
• лёгкость выполнения (выполняют медицинские сёстры). Основные показания для назначения энтерального питания:
• отсутствие сознания (например, при черепно-мозговых травмах, инсультах, коме);
• нарушение функции жевания и глотания;
• опухоли и стенозы пищевода и выходного отдела желудка;
• обширные оперативные вмешательства (в кардиохирургии, торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, в онкохирургии и др.);
• политравмы, обширные и глубокие ожоги;
• анорексия во время химиоили лучевой терапии при злокачественных новообразованиях;
• питательная недостаточность II-III степени (кахексия, истощение);
• отказ пациентов от питания (в психиатрии), если невозможно предпринять другие щадящие методы питания.

Противопоказания для назначения энтерального питания:

• анурия;

• кишечная непроходимость;

• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

• неукротимая рвота;

• профузная диарея.

Успех зондовой диетотерапии (помимо характера и состава питательной смеси, особенностей её введения) в немалой степени зависит от технического обеспечения питания (например, зондов, насосов, систем переходных клапанов).

Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция фирмы «Браун» (Германия).

• «Нутритуб гастраль СН-8» - желудочный зонд из полиуретана с мандреном длиной 80 см и насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки «Энтеропорт»). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет. Аналог «Нутритуб гастраля СН-8» - «Амбулант» (без мандрена).

• «Нутритуб гастраль СН-12» и «Нутритуб гастраль СН-14» - желудочные зонды из полиуретана с мандреном длиной 80 и 100 см соответственно. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без насоса.

• «Нутритуб 1,9-2,5» - зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-8 длиной 120 см. Применяют с насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки «Энтеропорт»). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет.

• «Нутритуб 2,8-3,8» - зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-12 длиной 120 см. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без применения насоса.

• «Нутрификс» - переходная система с насадкой из бутылок с крончатым колпачком, обеспечивающая капельное и струйное назогастральное, а также назоеюнальное введение жидких и вязких питательных смесей, диет.

• «Энтерофикс» - мешки объёмом 1000 и 2500 мл для наполнения питательными смесями и обеспечения регулируемого их введения при зондовом питании.

• «Интестофикс» - еюностолический набор с разъединяющейся канюлей и зондом для питания во время лапаротомии.

• «Энтеропорт» - переносный насос для энтерального питания с помощью зонда.

Средства для энтерального питания

В настоящее время в клинической диетологии западных стран применяют большое число питательных смесей, предназначенных для кормления через зонд, способных удовлетворить потребности больного в питательных веществах.

Для энтерального питания в настоящее время применяют:

• специализированные пищевые смеси;

• мономерные электролитные смеси;

• элементные и полуэлементные смеси;

• полимерные сбалансированные смеси;

• модульные смеси;

• смеси направленного действия.

Специализированные пищевые смеси

В системе искусственного лечебного питания при операциях на органах пищеварительной системы и других патологических состояниях в условиях высокой степени сохранности переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки использование специализированных пищевых смесей служит единственно правильным методом.

Итак, применение специализированных пищевых смесей после операций на органах пищеварения позволяет:

• получить более быстрый и стабильный клинический эффект по сравнению с «традиционной» зондовой диетой;

• предупредить развитие грубых нарушений обмена веществ;

• избежать необратимых изменений жизненно важных органов. Именно поэтому искусственное лечебное питание с использованием

специализированных пищевых смесей для энтерального питания - высокоэффективный метод в комплексной терапии больных, перспективное направление в клинической диетологии и лечебном питании в целом.

Применяемые в настоящее время специализированные пищевые смеси для энтерального питания разработаны сотрудниками:

• Института питания РАМН под руководством М.Ф. Нестерина, В.Г. Высоцкого и др.;

• Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Т.С. Попова и др.);

• Московской академии биоприкладной технологии (И.А. Рогов, Э.С. Токаев и др.);

• Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко под руководством В.П. Шевченко, А.Е. Шестопалова и др.;

• Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга (В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов и др.).

Из специализированных пищевых смесей для энтерального питания к наиболее часто назначаемым относят:

• «Инпитан» - сухая полноценная сбалансированная порошкообразная пищевая смесь, содержащая 12% белка, 30% жира, 58% углеводов и все необходимые минеральные вещества, включая калий, натрий, кальций, фосфор, магний, марганец, цинк, железо, йод, фтор, хром, а также водои жирорастворимые витамины.

• «Оволакт» - сухая пищевая смесь, легкорастворимая в воде, имеет приятный вкус и аромат, что позволяет широко использовать её в виде напитка. Обладает высокой степенью гидролиза (20-25%). Соотношение белков, жиров, углеводов приближено к химусному (кишечному), что позволяет проводить внутрикишечное введение его без дополнительного применения ферментов поджелудочной железы (панкреатин, панзенорм, панкурмен). Эта смесь обладает высокой степенью всасывания и ассимиляции.

• «Атлантен» - сухой порошок, хорошо растворимый в воде. Содержит 82% белков, 9,5% углеводов, витамины, полный набор жизнеобеспечивающих микро- и макроэлементов.

• «Энпиты» - специализированные пищевые смеси, содержащие белки, жиры, углеводы, основные минеральные вещества, а также водо- и жирорастворимые витамины. В зависимости от преобладания того или другого компонента различают белковый, жировой, обезжиренный и другие энциты, поэтому их ещё называют модульными продуктами. Их применяют как дополнительное питание к некоторым рационам и используются длительно на протяжении 20-120 дней при нарушениях акта жевания и глотания, оперативных вмешательствах на органах пищеварения, наличиях кишечных свищей, при гипотрофии.

Мономерные электролитные смеси

Из мономерных электролитных смесей готовят солевые растворы для энтерального введения. Они предназначены для восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержания водно-электролитного баланса в организме. Эти смеси назначают на самом начальном этапе энтерального (зондового) питания, в частности, в первые 2-3 сут после оперативных вмешательств на желудке, тонкой кишке, а также при выраженных расстройствах функций переваривания (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция).

В состав таких смесей входят натрия хлорид, калия хлорид, натрия бикарбонат, магния хлорид или сульфат, натрия цитрат, глюкоза.

При отсутствии коммерческих препаратов для энтеральной регидратации применяют:

• глюкозо-солевой раствор (400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 50 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 20 мл 8% раствора хлорида калия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция);

• солевой энтеральный раствор (на 1 л дистиллированной воды: 3 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 5 мл 25% раствора магния сульфата, 15 мл 10% раствора кальция хлорида, 1,0 г лимонной кислоты, 6 г натрия фосфата).

Среди официальных коммерческих препаратов чаще назначают «Мафусол» (Россия), «Цитраглюкосолан» (Россия), «Орасан» (Швейцария), «Регидрон» (Финляндия), «Гастролит» (Польша).

• В состав «Мафусола» входят натрия хлорид 6 г, калия хлорид 0,3 г, магния хлорид 20 г, натрия фумарат 14 г, дистиллированная вода до 1 л. Выпускается во флаконах по 400 мл.

• «Цитраглюкосолан» содержит в 12 г сухого вещества для приготовления 0,5-1 л раствора натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1,25 г, натрия цитрата 1,45 г, глюкозы 7,5 г.

• «Орасан» содержит в сухом веществе для приготовления 1 л готового раствора натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10,9 г.

• «Регидрон» содержит в сухом веществе для приготовления 1 л раствора натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10 г.

• «Гастролит» содержит в 2 таблетках для приготовления 100 мл раствора натрия хлорида 0,06 г, калия хлорида 0,15 г, натрия бикарбоната 0,25 г, глюкозы 3,25 г, экстракта ромашки 0,05 г.

Элементные и полуэлементные смеси

Элементные и полуэлементные смеси производят путём гидролиза нутриентов (белков, жиров, углеводов) до мономеров (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) или олигомеров (олигопептидов, среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина).

Эти смеси применяют при резко выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функций пищеварительной системы, в том числе при глютеновой энтеропатии, синдроме «укороченной тонкой кишки», панкреатите, псевдомембранозном (антибиотикозависимом) энтероколите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите в фазе обострения и т.д.

К преимуществам элементных и полуэлементных смесей относят:

• лёгкость их переваривания и усвоения (даже при дефиците кишечных и панкреатических ферментов и сокращении объёма всасывающей поверхности тонкой кишки);

• способность обеспечить относительный функциональный покой печени и поджелудочной железе;

• отсутствие высокомолекулярных белков (антигенов и аллергенов), триглицеридов, лактозы;

• минимальный остаток (уменьшение объёма стула).

Широкое использование элементных и полуэлементных диет в практике энтерального питания ограничивает:

• высокая коммерческая стоимость препаратов (сравнимая с растворами для парентерального питания);

• гиперосмолярность растворов (500-700 мосм/л), которая может приводить к осмотической диарее;

• относительно низкие вкусовые качества смесей [применение возможно только через назогастральный (назоинтестинальный) зонд или посредством гастро(еюно)стомии].

К наиболее широко применяемым в практике элементным смесям относят:

• «Vivonex Std» (Norvich Eaton, США) - элементная диета, содержащая в 1 л готового раствора 20 г аминокислот, 1,5 г эссенциальных жирных кислот, 231 г глюкозы (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 281:1, осмолярность 550 мосм/л.

• «Criticare HN» (Mead Johnson, Нидерланды) содержит в 1 л готового раствора 38 г аминокислот (60%) и дипептидов (40%), 30 г ненасыщенных жирных кислот, 222 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1060 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 148:1, осмолярность 650 мосм/л.

• «Travasorb HN» (Clintec, США) содержит в 1 л раствора 45 г лактальбумина, 13 г жирных кислот (в том числе 40% среднецепочечных), 175 г глюкозы и олигосахаридов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 126:1, осмолярность раствора 560 мосм/л.

К полуэлементным (олигомерным) смесям для энтерального питания относят «Reabilan» (США), «Nutricomp peptide F» (Германия), «Survimed OPD» (Германия), «Pepti-2000» (Нидерланды), «Nutrison peptison» (Нидерланды), «Alfare» (Швейцария), «Peptamen» (Швейцария), а также отечественные и зарубежные белковые гидролизаты, ранее используемые для парентерального белкового питания, такие, как «Гидролизат казеина» (Россия), «Гидролизин» (Россия), «Аминопептид» (Россия), «Aminosol» (Швеция).

• «Reabilan» - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 31 г пептидов молочной сыворотки и казеина, 15 г линолевой кислоты (60%) и среднецепочечных триглицеридов (40%), 131 г мальтодекстрина и тапиокового крахмала (энергетическая ценность 1000 ккал).

Соотношение небелковых калорий и азота 133:1, осмолярность 350 мосм/л.

• «Nutricomp peptide F» - полуэлементная диета, содержащая в 1 л раствора 45 г олигопептидов, 17 г жирных кислот (в том числе 52% среднецепочечных), 168 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 115:1, осмолярность 350 мосм/л.

• «Survimed OPD» - полуэлементная диета, содержащая в 1 л раствора 45 г олигопептидов (80%) и аминокислот (15%), 26 г жирных кислот (45%) и среднецепочечных триглицеридов (55%), 150 г гидролизованного до мальтодекстрина крахмала (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 117:1, осмолярность 400 мосм/л.

• «Pepti-2000» - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 40 г гидролизованного лактальбумина (55% трипептидов), 10 г жирных кислот, 189 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 132:1, осмолярность 490 мосм/л.

• «Nutrison peptison» - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л раствора 40 г олигопептидов, 10 г жирных кислот (50%) и среднецепочечных триглицеридов (50%), 188 г мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 132:1, осмолярность 400 мосм/л.

• «Alfare» - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 34 г олигопептидов (80%) и аминокислот (20%), 50 г жирных кислот и среднецепочечных триглицеридов, 108 г углеводов в виде мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 162:1, осмолярность 400 мосм/л.

• «Peptamen» - полуэлементная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 40 г олигопептидов, полученных при ферментативном гидролизе белков молочной сыворотки, 39 г среднецепочечных триглицеридов (70%) и сафлорового масла (30%), 127 г углеводов в виде мальтодекстрина (энергетическая ценность 1000 ккал). Для приёма смеси внутрь с целью улучшения вкуса используются различные вкусовые добавки (ваниль, лимон, шоколад, кофе, клубника, банан). Соотношение небелковых калорий и азота 134:1, осмолярность 340 мосм/л.

• «Гидролизат казеина» содержит в 1 л раствора 47 г олигопептидов (77%) и свободных аминокислот (23%), 5,5 ммоль калия и 112 ммоль натрия. Осмолярность 360 мосм/л.

• «Гидролизин» содержит в 1 л раствора 47 г олигопептидов (60%) и аминокислот (40%), 5,9 ммоль калия и 36 ммоль натрия. Осмолярность 410 мосм/л.

• «Аминопептид» (Россия) содержит в 1 л раствора 43,7 г аминокислот (71%) и олигопептидов (29%), 7,8 ммоль калия и 50 ммоль натрия. Осмолярность 450 мосм/л.

• «Aminosol» (Швеция) содержит в 1 л раствора 80 г аминокислот (84%) и олигопептидов (16%), 0,5 ммоль калия и 160 ммоль натрия. Осмолярность 800 мосм/л.

Полимерные сбалансированные смеси

Полимерные сбалансированные смеси содержат все основные нутриентыполимеры в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, соответствующих (в суточном объёме смеси) потребности организма. Они различаются по содержанию лактозы, натрия, триглицеридов со средней длиной цепи, энергетической ценности и вкусовым качествам. Питательные смеси из группы полимерных можно назначать большинству больных с функционирующим пищеварительным трактом и невысокими специфическими потребностями в питательных веществах. Такие смеси применяют при различных заболеваниях и состояниях, требующих назначения искусственного питания, при восстановлении переваривающей и всасывающей функций пищеварительной системы, как правило, после мономерных и элементных смесей.

Полимерные сбалансированные смеси можно разделить на три группы.

Первая группа - полимерные сбалансированные смеси, созданные на основе гомогенатов натуральных продуктов. Особенность этих смесей - наличие лактозы и пищевых волокон, что позволяет назначать их только при отсутствии нарушений со стороны пищеварительной системы, в основном для зондового питания. К ним относят «Complete Regular» (Швейцария), «Complete Modified» (Швейцария), «Nutrodrip Intensiv» (Швейцария), «Vitaneed» (США) и др.

• «Complete Regular» - полимерная смесь на основе говядины, обезжиренного сухого молока, злаковых круп, содержащая в 1 л готового раствора 40 г белка, 40 г жира и 120 г углеводов, в том числе 24 г лактозы. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 131:1, осмолярность 405 мосм/л.

• «Nutrodrip Intensiv» - полимерная смесь из натуральных продуктов (мяса, молока, фруктов и овощей), содержащая в 1 л готового раствора 44 г белка, 36 г жира и 138 г углеводов (без лактозы). Энергетическая ценность 1050 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 124:1, осмолярность 303 мосм/л.

• «Vitaneed» - полимерная смесь на основе говядины, пюре из фруктов и овощей, казеината кальция. Содержит в 1 л готового раствора 35 г белка, 40 г жира и 125 г углеводов (лактозы нет). Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 154:1, осмолярность 310 мосм/л.

Ко второй группе относят полимерные сбалансированные смеси на основе цельного и обезжиренного молока, содержащие лактозу. Они могут вводиться как через зонд, так и перорально; содержат цельный белок и умеренное количество остатков [«Sustagen» (Нидерланды), «Sustacal Powder» (Нидерланды), «Meritene Drink» (Швейцария), «Meritene Milk» (Швейцария) и др.]

• «Sustagen» - полимерная молочная смесь, содержащая в 1 л раствора 111 г белка, 16 г жира и 312 г углеводов, в том числе 96 г лактозы. Энергетическая ценность 1700 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 77:1, осмолярность 620 мосм/л.

• «Meritene Drink» - полимерная молочная смесь, содержащая в 1 л раствора 84 г белка, 12 г жира и 144 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 51:1.

К третьей наиболее широко используемой в практике искусственного питания группе полимерных сбалансированных смесей относятся низколактозные и безлактозные смеси на основе соевых изолятов или казеинатов. Они практически не содержат лактозу, изоосмолярны крови, имеют в составе цельный или подвергнутый неглубокому ферментативному гидролизу белок, могут использоваться как через зонд, так и перорально. К ним относят «Ensure» (США), «Osmolite» (США), «Enrich» (США), «Fortison» (США), «Isocal» (Нидерланды), «Nutricomp F» (Германия), «Berlamin modular» (Германия), «Nutrilan» (Германия), «Fresubin flussig» (Германия), «Supro plus 2640» (США-Бельгия), «Оволакт» (Россия), «Инпитан» (Россия), «Нутризон» (Россия-Нидерланды), «Nutren 1,0» (Швейцария), «Nutrodrip» (Швейцария) и многие другие.

• «Isocal» - полимерная сбалансированная смесь на основе казеина и изолятов соевого белка. Содержит в растворе 32 г белка, 42 г жира (20% среднецепочечных триглицеридов), 125 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 167:1, осмолярность 260 мосм/л.

• «Nutricomp F» - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и соевого белка. Содержит в 1 л раствора 54 г белка, 33 г жира и 186 г углеводов. Энергетическая ценность 1250 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 120:1, осмолярность 340 мосм/л.

• «Berlamin modular» - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного (50%) и соевого (50%) белка. Содержит в 1 л раствора 38 г белка, 34 г жира (в том числе 20 г ненасыщенных жирных кислот), 138 г углеводов (без глютена и лактозы). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 141:1, осмолярность 340 мосм/л. Дополнительно к смеси выпускают четыре вида модулей (глютамин, среднецепочечные триглицериды, мальтодестрин, ферментируемая клетчатка), а также вкусовые добавки (ваниль, кофе и др.).

• «Nutrilan MCT» - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и соевого белка. Содержит в 1 л раствора 48 г белка, 30 г жира (в том числе 50% среднецепочечных триглицеридов), 135 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 105:1, осмолярность 368 мосм/л.

• «Fresubin flussig» - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного белка, содержащая в 1 л раствора 38 г белка, 34 г жира (в том числе 55% ненасыщенных жирных кислот), 138 г углеводов (лактозы всего 0,1 г). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Соотношение небелковых калорий и азота 141:1, осмолярность 315 мосм/л. Выпускают с вкусовыми добавками (ванили, ореха, шоколада, кофе мокко и персика).

• «Ensure» - полимерная сбалансированная смесь на основе казеинатов натрия и кальция, изолятов соевого белка. Содержит в готовом растворе 35 г белка, 36 г жира и 137 г углеводов. Энергетическая ценность 1000 ккал. Соотношение небелковых калорий и азота 153:1, осмотичностъ 470 мосм/л.

• «Supro plus 2640» - полимерная смесь на основе изолятов соевого белка, содержащая в 1 л раствора 52 г белка, 52 г жира, 76 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 93:1, осмолярность 500 мосм/л.

• «Оволакт» - полимерная сбалансированная смесь на основе молочного и яичного белка, кукурузной патоки, обогащённая витаминами, макро- и микроэлементами. В 1 л готового 20% раствора содержится 43 г белка, 30 г жира и 140 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 122:1, осмолярность 340 мосм/л.

• «Нутризон» - полимерная сбалансированная смесь на основе казеината натрия, растительного масла, мальтодекстрина с добавлением витаминов, макро- и микроэлементов. В 1 л раствора содержится 40 г белка, 39 г жира, 122 г углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 131:1, осмолярность 225 мосм/л.

• «Nutrodrip Standart» - полимерная сбалансированная смесь, содержащая в 1 л готового раствора 40 г молочного белка, 35 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 141 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1040 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ванильным, шоколадным, кофейным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 137:1, осмолярность 290 мосм/л.

• «Nutrodrip Energie» - полимерная сбалансированная (энергообогащённая) смесь, содержащая в 1 л готового раствора 58 г молочного белка, 62 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 200 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1590 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ванильным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 146:1, осмолярность 298 мосм/л.

• «Nutrodrip Protein» - полимерная сбалансированная (белковообогащённая) смесь, содержащая в 1 л готового раствора 66 г молочного белка, 40 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 148 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1220 ккал/л. Вкус может быть ванильным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 90:1, осмолярность 350 мосм/л.

• «Nutrodrip Fiber» - полимерная сбалансированная смесь с высоким содержанием пищевых волокон (растворимой диетической клетчатки), содержащая в 1 л готового раствора 38 г молочного белка, 34 г жиров (18% в виде среднецепочечных триглицеридов, 30% полиненасыщенных жирных кислот) и 136 г углеводов (без лактозы и глютена). Энергетическая ценность 1000 ккал/л. Вкус может быть нейтральным, ирисковым или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 140:1, осмолярность 317 мосм/л.

Модульные смеси

Модули, состоящие из одного питательного вещества (белков, углеводов или жиров), могут быть объединены или добавлены к мономерным или полимерным питательным смесям для получения состава, отвечающего специфическим потребностям организма в питательных веществах. Простейшая модульная питательная смесь получается при добавлении источников углеводов к какой-либо смеси для увеличения её энергетической ценности. Например, больному, страдающему кахексией, циррозом печени с асцитом и энцефалопатией, можно рекомендовать применение высокоэнергетичной питательной смеси с низким содержанием белков и натрия.

Белковые модули

К белковым модульным смесям относятся «Pro Mod» (США), «Casec» (Нидерланды), «Supro 760» (США-Бельгия), «Supro 500 Е» (США-Бельгия), «Supro 651» (США-Бельгия), «Пептамин» (Россия), «Фортоген 50» (Россия), «Фортоген 75» (Россия) и др.

• «Casec» - модульная белковая смесь на основе казеината кальция, содержащая в 1 л раствора 238 г (98%) белка и 5 г (2%) жира (энергетическая ценность 1000 ккал).

• «Supro 760» - белковый модуль на основе высококачественного изолированного соевого белка, содержащий в 1 л раствора 244 г (99%) белка и 3 г (1%) жира (энергетическая ценность 1000 ккал).

• «Пептамин» - белковый модуль на основе гидролизатов пищевых и кормовых дрожжей, подвергнутых аутолизу (самоперевариванию). Содержит в 1 л готового раствора 250 г (98,8%) белка, 2 г (0,8%) жира и 1 г (0,4%) углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал).

• «Белковый энпит» - модульная смесь с высоким содержанием полноценного молочного белка (казецита) с добавлением рафинированного кукурузного масла, макроэлементов (К, Na, Ca, Ph, Mg), жирорастворимых (A, D, Е) и водорастворимых (В1, В2, В6, РР, С) витаминов, глицерофосфата железа. Содержит в 1 л готового раствора 105 г (44%) белка, 31 г (13%) жира и 76 г (33%) углеводов (энергетическая ценность 1000 ккал). Соотношение небелковых калорий и азота 35:1, осмолярность 20% раствора 490 мосм/л.

Жировые модули

К жировым модулям относят «Microlipid» (США), «МСТ Oil» (Нидерланды), «Жировой энпит» (Россия) и др.

• «Microlipid» - жировой модуль на основе сафлорового масла, содержащий в 1 л раствора 500 г (100%) жиров. Осмолярность 60 мосм/л, энергетическая ценность 4500 ккал/л.

• «Жировой энпит» - модульная смесь с высоким содержанием жиров, сбалансированных по жирным кислотам, приготовленная на основе сухой молочной основы «Малыш», кукурузного масла с добавлением жирорастворимых (A, D, Е) и водорастворимых (В1, В2, В6, РР, С) витаминов, глицерофосфата железа. Содержит в 1 л раствора 35 г (19%) белка, 70 г (39%) жира и 59 г (33%) углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 156:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

Углеводные модули

К углеводным модульным смесям относят «Polycose» (США), «Moducal» (Нидерланды), «Sumacal» (США) и др.

• «Polycose» - углеводный модуль на основе гидролизата пшеничного крахмала. Содержит в 1 л раствора 500 г (100%) углеводов. Осмолярность 850 мосм/л. Энергетическая ценность 2000 ккал/л.

• «Moducal» - углеводная модульная смесь, содержащая в 1 л раствора 500 г (100%) мальтодекстрина. Осмолярность 725 мосм/л, энергетическая ценность 2000 ккал/л.

Смешанные модули

Для энтерального питания разработаны также безжировые (белковоуглеводные) модули, например, «Энпит обезжиренный» (Россия), калорийно-безбелковые (углеводно-жировые) модули «Duocal» (Scientific Hospital Supplies, Европа) и др.

• «Энпит обезжиренный» - модульная безжировая смесь на основе сухого обезжиренного молока (69%) и казецита для детского и диетического питания (26%), обогащенная водорастворимыми витаминами (В1, В2, В6, В12, РР, С) и глицерофосфатом железа. Содержит в 1 л готового раствора 135 г (47%) белка, 3 г (1%) жира, 115 г (40%) углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 22:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Duocal» - безбелковая модульная (углеводно-жировая) смесь на основе растительного масла и мальтодекстрина. В 1 л готового раствора содержит 155 г (73%) углеводов и 47 г (27%) жиров, в том числе 12% в виде среднецепочечных триглицеридов. Энергетическая ценность 1000 ккал/л.

Питательные смеси направленного действия

Питательные смеси направленного действия (метаболически или нозологически ориентированные) назначают определённым категориям пациентов для провеления коррекции метаболических нарушений, обусловленных тем или иным патологическим состоянием.

Например, питательные смеси с изменённым аминокислотным составом показаны больным, страдающим генетическими дефектами азотного обмена: фенилкетонурией, гемоцистинурией, тирозинемией, метилмалониевой ацидемией и пропионовой ацидемией. В случае приобретённых нарушений накопления азота (хроническая почечная недостаточность, цирроз печени) целесообразны комплексные питательные смеси, предназначенные для ограничения или для увеличения поступления в организм определённых аминокислот.

При заболеваниях и нарушениях функции печени назначают питательные смеси для перорального и зондового введения «Hepatic Aid II» (США), «Travasorb hepatic» (США), «Fresubin hepa» (Германия), «Lactostrict» (Германия), «Lactostrict special» (Германия), «Нутрихимhepa» (Россия), «Гепат ЭН» (Россия), «Гепамин» (Россия), «Гепаминspecial» (Россия) и др.

• «Hepatic Aid II» - полуэлементная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 44 г аминокислот (в том числе 46% с разветвлённой цепью), 36 г жира (частично гидролизованное соевое масло), 169 г углеводов (мальтодекстрины, сахароза). Соотношение небелковых калорий и азота 148:1, осмолярность 560 мосм/л, энергетическая ценность 1100 ккал/л.

• «Fresubin hepa» - смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 40 г белка (в том числе 44% аминокислот с разветвлённой цепью), 49 г жира (в том числе 20 г незаменимых жирных кислот и 17 г среднецепочечных триглицеридов), 179 г углеводов (лактоза 0,1 г). Соотношение небелковых калорий и азота 181:1, осмолярность 400 мосм/л, энергетическая ценность 1300 ккал/л.

• «Lactostrict» - белково-углеводный модуль направленного действия, содержащий в 1 л раствора 52 г белка (в том числе 33% аминокислот с разветвлённой цепью) и 73 г углеводов, а также витамины, макро- и микроэлементы. Доля ароматических аминокислот снижена до 8%. Не содержит глютена и лактозы. Соотношение небелковых калорий и азота 35:1, энергетическая ценность 550 ккал/л.

• «Lactostrict special» - аминокислотная (элементная) смесь направленного действия, содержащая только аминокислоты с разветвлённой цепью [лейцин (39%), изолейцин (16%) и валин (21%)].

• «Гепат ЭН» - сбалансированная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 36 г белка, 18 г жира, 173 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 145:1, осмолярность 500 мосм/л, энергетическая ценность1000 ккал/л.

• «Гепамин» - аминокислотно-углеводный модуль, содержащий в 1 л раствора 102 г аминокислот (в том числе 40% аминокислот с разветвлённой цепью) и 148 г углеводов (без глютена и лактозы). Соотношение небелковых калорий и азота 37:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Гепамин-special» - аминокислотная смесь для энтерального питания, содержит аминокислоты с разветвлённой цепью (изолейцин, лейцин и валин), а также аргинин.

Отличительные особенности этих смесей:

• модификация аминокислотного состава (повышенное содержание аминокислот с разветвлённой цепью (изолейцина, лейцина, валина), пониженное содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина);

• жиры представлены эссенциальными жирными кислотами и среднецепочечными триглицеридами;

• углеводы содержатся в виде олигосахаридов.

При нарушении функции почек используют такие смеси направленного действия, как «Amin Aid» (США), «Travasorb renal» (США), «Нефромин» (Польша), «Нефрос ТЭН» (Россия). Для них характерны следующие свойства:

• модификация аминокислотного состава (содержатся незаменимые аминокислоты и гистидин);

• жиры представлены среднецепочечными триглицеридами и незаменимыми жирными кислотами;

• углеводы - олигосахаридами;

• резко снижено содержание калия, натрия и хлоридов.

• «Travasorb renal» - полуэлементная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 23 г незаменимых аминокислот и гистидина, 18 г жиров (среднецепочечные триглицериды и сафлоровое масло), 271 г углеводов (олигосахариды глюкозы, сахароза). Исключены калий, натрий и хлориды. Соотношение небелковых калорий и азота 363:1, осмолярность 590 мосм/л, энергетическая ценность 1350 ккал/л.

• «Нефромин» - смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 11 г белка (яичного альбумина), 33 г жира (растительное масло), 165 г углеводов (энзиматические гидролизаты крахмала и сахароза), жирорастворимые (A, D, Е) и водорастворимые (С, В1, В2, B6, В12, РР, Н) витамины, макро- и микроэлементы, в том числе калия 0,33 г и натрия 0,33 г. Соотношение небелковых калорий и азота 544:1, осмолярность 544 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Нефрос ТЭН-I» - смесь направленного действия, назначаемая при острой и хронической почечной недостаточности степени). Содержит в 1 л раствора 30 г белка, 22 г жира, 170 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 183:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Нефрос ТЭН-II» - смесь направленного действия, назначаемая при острой и хронической почечной недостаточности (III степени) при снижении клубочковой фильтрации от 20 до 5 мл/мин. Содержит в 1 л раствора 22 г белков, 17 г жиров, 190 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 263:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Нефрос ТЭН-III» - смесь направленного действия, назначаемая больным с острой и хронической почечной недостаточностью (III степени) при снижении клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин. Содержит в 1 л раствора 15 г белков, 12 г жиров, 208 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 325:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы применяют смеси направленного действия «Portagen» и «Pregestimil» (Нидерланды), «Terapin» (Польша). Их особенность состоит в том, что липиды представлены триглицеридами со средней длиной цепи (до 12 атомов углерода), которые всасываются в тонкой кишке без предварительной обработки жёлчью, панкреатической и кишечной липазами.

• «Portagen» - смесь направленного действия, содержащая легкоусваиваемый молочный белок (без лактозы), кукурузное и кокосовое масла, полимеры глюкозы. Смесь обогащена макро- и микроэлементами, жиро- и водорастворимыми витаминами, таурином. В 1 л раствора содержится 35 г белков, 47 г жиров и 117 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 158:1, осмолярность 210 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Pregestimil» - полуэлементная смесь направленного действия. Содержит ферментативный гидролизат казеина, фракционированные масла (кукурузное, соевое, кокосовое), полимеры глюкозы (лактоза отсутствует). Смесь обогащена макро- и микроэлементами, жиро- и водорастворимыми витаминами, лецитином, карнитином и таурином. В 1 л раствора содержится 28 г белков, 40 г жиров (в том числе 34% линолевой и 1,6% линоленовой кислот), 138 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 204:1, осмолярность 320 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Terapin» - полуэлементная смесь направленного действия на основе ферментативного гидролизата молочного белка, содержащая 88% всех жиров в виде триглицеридов с короткой и средней цепью, и полиненасыщенных жирных кислот. Обогащена макро- и микроэлементами, витаминами. Углеводный компонент представлен глюкозой (57%), гидролизованным до олигосахаров крахмалом (39%) и пектином (3,6%). В 1 л готового раствора содержится 45 г белков, 36 г жиров и 125 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 115:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При выраженных расстройствах кишечного пищеварения и всасывания (энтеральная недостаточность), а также при переходе с парентерального на энтеральное питание назначают химусоподобные питательные смеси направленного действия, такие, как «Sandosource G. I. Control» (Швейцария), «Нутрихим» (Россия).

• «Sandosource G. I. Control» - специальная сбалансированная энтеральная смесь для восстановления структуры слизистой оболочки и нарушенных функций тонкой и толстой кишки. В 1 л готового раствора содержится 42 г белков, 36 г жиров и 144 г углеводов. В смесь включена растворимая гуаровая клетчатка «Бенефайбер». Соотношение небелковых калорий и азота 134:1, осмолярность 324 мосм/л, энергетическая ценность 1060 ккал/л.

• «Нутрихим-1А» - химусоподобная смесь направленного действия из натуральных продуктов (фарш говяжий, сухие сливки, яичный порошок, кукурузное масло, яблоки свежие и др.). В 1 л готового раствора содержится 42 г белков, 65 г жиров и 60 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 123:1, осмолярность 360 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Нутрихим-2» - химусоподобная смесь направленного действия из натуральных продуктов, подвергнутых частичному ферментативному гидролизу панкреатином. Электролитный состав (натрий, калий, кальций, хлориды) способствует гомеостазированию кишечного химуса. В 1 л готового раствора содержится 32 г белков, 68 г жиров и 65 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 171:1, осмолярность 370 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

Кроме этого, разработаны и промышленно выпускаются смеси направленного действия для пациентов с тяжёлыми травмами и повышенным уровнем катаболизма. В них увеличено содержание незаменимых аминокислот и аминокислот с разветвлённой цепью и уменьшено соотношение непротеиновых калорий и азота до 90:1-100:1. Это такие смеси, как «Traum-Aid» (США), «Stresstein» (Швейцария), «Traumacal» (Нидерланды), «Энергоплас ТЭН» (Россия).

• «Stresstein» - полуэлементная смесь направленного действия. Содержит в 1 л готового раствора 70 г аминокислот (в том числе 44% аминокислот с разветвлённой цепью и 56% незаменимых аминокислот), 28 г жиров (представлены среднецепочечными триглицеридами и соевым маслом), 170 г углеводов (мальтодекстрин). Соотношение небелковых калорий и азота 97:1, осмолярность 910 мосм/л, энергетическая ценность 1200 ккал/л.

• «Энергоплас ТЭН» - полуэлементная смесь направленного действия, содержит гидролизованный молочный и яичный белок, обогащённый аминокислотами с разветвлённой цепью, а также аргинином и лизином. Содержит в 1 л готового раствора 78 г белков (в том числе 25% аминокислот с разветвлённой цепью, 10% аргинина и 10% лизина), 90 г жиров (подсолнечное масло), 222 г углеводов (кукурузная патока). Соотношение небелковых калорий и азота 136:1, осмолярность 450 мосм/л, энергетическая ценность 2000 ккал/л.

При лечении тяжёлой дыхательной недостаточности и лёгочной патологии назначают смеси направленного действия «Pulmocare» (США) и «Пульмо ТЭН» (Россия), в которых увеличено содержание жиров (50-60% общей энергоценности) и уменьшено содержание углеводов (до 20-30% общей энергоценности), что позволяет снизить дыхательный коэффициент до 0,78 и ликвидировать как гиперкапнию, так и гипоксемию.

• «Pulmocare» - полимерная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 63 г белков (казеинаты натрия и кальция), 92 г жиров (кукурузное масло) и 106 г углеводов (сахароза и гидролизованный кукурузный крахмал). Соотношение небелковых калорий и азота 125:1, осмолярность 490 мосм/л, энергетическая ценность 1500 ккал/л.

• «Пульмо ТЭН» - полимерная смесь направленного действия, содержащая в 1 л раствора 43 г белков, 63 г жиров и 65 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 121:1, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

При наличии у больного сахарного диабета или резко нарушенной толерантности к вводимым углеводам могут быть назначены специальные низкоуглеводные, безлактозные и безглютеновые питательные смеси направленного действия: «Диабе ТЭН» (Россия), «Фрезубин диабетический» (Германия), «Nutrodrip Diabetes» (Швейцария) и др.

• «Диабе ТЭН» - полимерная смесь направленного действия, не содержащая лактозы и глютена. В состав включены нетрадиционные энергоносители (до 20% общей энергетической ценности). В 1 л раствора содержится 50 г белков, 33 г жиров и 125 г углеводов. Соотношение небелковых калорий и азота 100:1, осмолярность 450 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

• «Nutrodrip Diabetes» - полимерная смесь направленного действия с модифицированным углеводным компонентом и высоким содержанием растворимых пищевых волокон (гуаровой клетчатки). Содержит в 1 л готового раствора 34 г молочного белка, 32 г жиров (из них 16% среднецепочечных триглицеридов, 50% незаменимых жирных кислот) и 12 г углеводов (75% крахмала, 25% фруктозы). Вкус может быть нейтральным, ванильно-карамельным, шоколадным или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 144:1, осмолярность 400 мосм/л, энергетическая ценность 940 ккал/л.

• «Фрезубин диабетический» - полимерная смесь направленного действия с модифицированным углеводным компонентом. В 1 л раствора содержится 38 г белков, 35 г жиров и 133 г углеводов (в том числе 29% фруктозы). Соотношение небелковых калорий и азота 102:1, осмолярность 380 мосм/л, энергетическая ценность 1000 ккал/л.

В 1990-е годы были разработаны специальные иммунологически ориентированные питательные смеси, оказывающие иммуномодулирующий эффект благодаря высокому содержанию таких микронутриентов, как аргинин, глутамин, нуклеотиды, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. К таким смесям относят «Impact» (Novartis, Швейцария), «ImmunAid» (Me Gow, США), «Nutrilan immun» (Nutrichem, Германия), «Supportan» (Fresenius, Германия) и др.

• «Impact» - полимерная смесь направленного действия с иммуномодулирующим эффектом благодаря высокому содержанию аргинина, РНК, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (в рыбьем жире), а также растворимой гуаровой клетчатки («Бенефайбер»). Содержит в 1 л готового раствора 56 г молочного белка (из них 12 г свободного L-аргинина), 28 г жиров (21% среднецепочечных триглицеридов, 9% линолевой кислоты, 12% омега-3-полиненасыщенных жирных кислот) и 134 г углеводов (без лактозы и глютена). Вкус может быть кофейным, цитрусовым или мультифруктовым. Соотношение небелковых калорий и азота 88:1, осмолярность 296 мосм/л, энергетическая ценность 1010 ккал/л.

Таким образом, отечественной и зарубежной промышленностью выпускается большое число (более 100) официальных смесей для энтерального (зондового) искусственного питания.

В настоящее время нет необходимости широко применять в лечебном питании больных так называемые зондовые столы, т.е. готовить такие смеси из натуральных пищевых продуктов в условиях стационаров. В последние годы разрабатываются новые энтеральные питательные смеси, особенно для коррекции метаболических нарушений при конкретных заболеваниях и патологических состояниях.

Тем не менее до настоящего времени не создано универсальной смеси, которая могла бы быть назначена любому пациенту. «Идеальная» смесь для искусственного питания должна соответствовать следующим требованиям:

• быть полноценной и сбалансированной по составу основных нутриентов, обеспечивать на 1 вводимого азота 120-180 небелковых килокалорий;

• содержать все незаменимые и большинство заменимых аминокислот; эссенциальные жирные кислоты (линолевую и линоленовую) и триглицериды со средней длиной цепи;

• иметь в составе полный набор макро- и микроэлементов (калий, натрий, кальций, хлориды, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен);

• содержать все жирорастворимые (A, D, Е и К) и водорастворимые витамины (В1, В2, В6, В9, РР, С, фолиевую и пантотеновую кислоты, биотин);

• обеспечивать в ограниченном объёме (1-2 л) поступление всех макрои микронутриентов в количестве, необходимом для удовлетворения суточной потребности организма;

• содержать минимум лактозы и трудноперевариваемых пищевых волокон (целлюлозы, гемицеллюлозы, лигнина), но иметь в составе растворимую клетчатку (пектиновые вещества и др.);

• быть изоосмолярной плазме крови (250-350 мосм/л), чтобы исключить появление осмотической диареи;

• иметь хорошие вкусовые качества, чтобы назначаться как через зонд, так и перорально;

• обладать высокой растворимостью и хорошей текучестью, чтобы свободно проходить через зонды малого диаметра;

• иметь небольшую коммерческую стоимость и достаточно длительные сроки хранения.

Особенности методики и техники энтерального питания

Технологические усовершенствования назогастральных зондов, питательных смесей и инфузионных насосов увеличили эффективность и безопасность питания через зонд. Способ кормления через зонд имеет три основных преимущества по сравнению с внутривенным питанием:

• обеспечивает сохранность слизистой оболочки кишечника, при этом процесс превращения питательных веществ (гидролиз) осуществляется более физиологичным способом;

• вызывает меньше метаболических, токсико-аллергических и технических осложнений;

• является менее дорогостоящим, чем парентеральное питание.

Таким образом, прежде чем прибегать к парентеральному питанию больного, клиницистам следует рассмотреть целесообразность кормления его через зонд. Известно, что химус, поступающий в тощую кишку, существенно отличается по соотношению и концентрации основных питательных веществ от пищевых масс, поступающих в желудок, и сохраняет своё постоянство, взаимодействуя с транспортно-ферментными комплексами. Именно поэтому энтеральное зондовое питание по отношению к парентеральному - наиболее физиологический способ коррекции метаболических расстройств и стимуляции двигательной активности пищеварительной системы. К числу преимуществ энтерального зондового питания относят и то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутреннюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечивающими постоянство её состава (воды, электролитов и основных питательных веществ).

Приём пищи внутрь может оказаться неприемлемым для больного из-за анорексии или механической обструкции, повышенных потерь питательных веществ или гиперметаболизма. К группе заболеваний, приводящих к истощению, при которых показано кормление через зонд, относят:

• повреждение сосудов головного мозга в результате инсульта, опухоли мозга;

• нарушение нервной регуляции жевания и глотания (бактериальнотоксического, сосудистого, опухолевого и иного происхождения);

• механические препятствия и нарушение жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, желудку (опухоли, травмы, ожоги и др.);

• бессознательное состояние больного (при коме, инфекционнотоксическом шоке, травмах, ожогах и т.п.);

• нервно-психическая анорексия;

• крайне ослабленное состояние больного.

Противопоказания к кормлению через зонд - неукротимая рвота, кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы и кишечная непроходимость. Стеаторея служит помехой для кормления через зонд, но её можно преодолеть при использовании питательных смесей с чётко определённым «элементным» составом или с помощью противодиарейных фармакологических средств.

Известно несколько методов введения зонда: назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный, гастростомальный, еюностомальный, а также введение гастростомального зонда с помощью чрескожной эндоскопии (перкутанная эндоскопическая гастростомия - ПЭГ). Поскольку три последних способа требуют хирургических или эндоскопических вмешательств, чаще всего выбирают назогастральное или назодуоденальное введение. Применение тонкого силастикового или полиуретанового зонда сводит к минимуму вероятность таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит, паротит и последующее рубцевание. Введение зонда и сохранение соответствующего его положения достигается с помощью удаляемого проволочного стилета и утяжелённой ртутью головки. Тщательно промываемый зонд может находиться в организме в течение нескольких месяцев, а при методике ПЭГ - и до нескольких лет.

Больным, нуждающимся в постоянном кормлении через зонд, лучше всего выполнить гастростомию, поскольку для больного будут исключены косметические проблемы и дискомфорт, связанные с введением и присутствием назогастрального зонда. Кроме того, не будет необходимости в дорогих питательных смесях, поскольку зонд с широким просветом даёт возможность применять смешанную пищу.

Осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно. Даже при отсутствии органических (особенно эрозивно-язвенных) поражений желудка и двенадцатиперстной кишки противопоказаниями к назначению этого метода служат выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы (В.В. Щедрунов, 1980), которые часто развиваются у больных с тяжелопротекающими инфекционными заболеваниями, при некоторых видах поражения ЦНС, болезнях сердца и сосудов и т.п. Именно поэтому необходимо вводить питательные смеси непосредственно в тонкую кишку, особенно при наличии обструкции или свища проксимальнее тощей кишки. Преимущество еюностомии заключается в снижении риска аспирации в результате желудочного рефлюкса.

К недостаткам кормления с помощью зонда относят отсутствие контроля скорости вливания, и, как следствие, у больных, чувствительных к большим объёмам питательной смеси или гиперосмолярным растворам, развиваются диарея и судороги. Однако в настоящее время в практике для кормления с помощью зонда используют насосы, обеспечивающие постоянную скорость вливания.

Если больному для насыщения необходимы большие объёмы (3 л) гиперосмолярного раствора (более 500 мосм/л), следует применять один из двух следующих подходов.

• Полноценную питательную смесь начинают вводить со скоростью 50 мл/ч в течение 24 ч, а затем по мере необходимости каждый день увеличивают скорость вливания до тех пор, пока не будет достигнут желательный объём.

• Питательную смесь разбавляют до изотонической концентрации и вливают с начальной скоростью 125 мл/ч в течение 24 ч; затем концентрацию смеси постепенно увеличивают каждый день до тех пор, пока не будет достигнута полная концентрация.

При опасности аспирации предпочтительнее могут оказаться периоды вливания менее 24 ч без изменения концентрации.

Явными преимуществами обладает ночное интрагастральное или интраеюнальное введение питательных смесей у ходящих больных. Использование специальных капельниц и мелкодисперсных питательных смесей позволяет вводить любые индивидуально подобранные рационы лечебного питания путём как зондовой, так и стомальной энтеральной трансфузии.

Для осуществления успешного кормления через зонд необходимо непрерывно и тщательно контролировать этот процесс, чтобы избежать возможных осложнений как со стороны пищеварительной системы и связанных с нарушениями электролитного состава крови, так и механических. В качестве примеров типичных осложнений можно привести:

• механические (закупорка зонда питательной смесью, аспирация содержимого желудка в лёгкие, эрозия пищевода, смещение зонда);

• желудочно-кишечные (рвота, диарея);

• метаболические (гипергликемия, гиперосмолярная кома, отёк, гипернатриемия, гиперкальциемия);

• сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность) причины.

Успех зондовой диетотерапии, помимо многих вышеперечисленных условий (характер и состав питательной смеси, особенности введения и др.), в определённой мере зависит и от технического обеспечения процесса питания - зондов, насосов, систем, переходных клапанов и т.п. Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция немецкой фирмы «Браун». Сравнительная характеристика трубки для гастростомии Flexiflo с другими приспособлениями для проведения зондового питания приведена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика трубок (катетеров) для проведения зондового питания

Характеристика	Трубка для гастростомии Flexiflo	Катетер Фолли	AFI сменная трубка для гастротомии	Трубка для гастротомии MIC	Комментарий
Материал	Силикон	Латекс	Силикон	Силикон	Биосовместимый силикон - более подходящий материал для применения в теле человека, поскольку выдерживает действие желудочного сока и других жидкостей тела дольше, чем, например, латекс. Кроме того, латекс может раздражать и повреждать ткань, что может привести к развитию инфекционного заболевания. Катетеры Фолли обычно изготавливаются из латекса, поскольку первоначально они не предназначались для гастростомии
Коннектор с Y- образным портом	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Коннектор с Y-образным портом позволяет быстро и легко промыть трубку (для предотвращения засорения) и вводить лекарства без отсоединения питающего устройства
Накожный диск	Имеется	Отсутствует	Имеется	Имеется	Накожный диск играет важную роль в уменьшении возможности смещения трубки и закупорки выходного отверстия. В накожном диске Flexiflo имеются отверстия для увеличения притока воздуха к области стомы, кроме того, он мягкий и гибкий, имеет плоское основание и загнутые края, что снижает риск возникновения некроза от давления вокруг стомы. Накожный диск MIC имеет ножку на внутренней стороне, что может привести к некрозу от давления
Совместимая J-трубка	Имеется, длина 9 и 12 футов (2,75 и 3,66 м)	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Трубка для гастростомии Flexiflo была специально разработана для использования с трубкой для еюностомии Flexiflo. Захватывающее кольцо, расположенное на уровне коннектора, обеспечивает их плотное соединение. Отсасывание желудочного содержимого возможно через коннектор Flexiflo с Y-образным портом
Присоски коннектора	Имеются	Отсутствуют	Имеются	Имеются	Присоски снижают риск загрязнения и предотвращают рефлюкс желудочного содержимого. Трубки Flexiflo имеют присоски для обоих отверстий коннектора с Y-образным портом
Форма баллона	Форма большого тора	Форма маленького тора	Форма большого тора	Эллипсовидна; форма	Баллон в виде большого тора предпочтителен по двум причинам: он я снижает риск самоэкстубации и уменьшает возможность поступления смеси мимо желудка
Порт с открытым концом	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Хорошее прохождение жидкости и снижение загрязнения трубки достигаются тогда, когда конец трубки открыт

Сравнительная характеристика приспособления Flexiflo Stomate с низким профилем с другими приспособлениями для гастростомии приведена в табл. 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика приспособлений для гастростомии

Характеристика	Flexiflo Stomate	Superiror Gastro Port	Сменное приспособление для гастростомии The Button	Примечание
Щадящее точное измеряющее приспособление	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Измеряющие приспособления стомы, которые имеются как у Gastro Port, так и у The Button, изготовлены из жёсткого пластика и имеют прямой угол, который помещается непосредственно в стому, вызывая ощущение дискомфорта у больного и увеличивая возможность нанесения травмы. Измеряющее приспособление для стомы Flexiflo разработано в виде G-трубки, в которой используется баллон, временно надуваемый для определения глубины стомы. Отсутствие острых краёв исключает возможность повреждения ткани стомы, и, кроме того, наличие баллона ведёт к повышению точности измерения
Монолитная конструкция	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Когда приспособление состоит из нескольких элементов, возможность их разъединения во время удлинения или во время использования приспособления увеличивается
Обтуратор из нержавеющей стали	Имеется	Отсутствует	Имеется	Обтуратор Stomate сделан из нержавеющей стали, что снижает возможность поломки при использовании для удлинения трубки по сравнению с другими материалами