Сердечные гликозиды
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Сердечные гликозиды
Гликозиды (стероидные соединения, содержащие остаток циклического сахара; структурная формула на рис.) выделяют из различных растений. Эти вещества повышают силу сердечных сокращений: сердечные гликозиды, кардиостероиды или дигиталис (наперстянка).
При незначительном превышении терапевтической дозы этих препаратов наблюдаются симптомы отравления: аритмия или контрактура. Узкий терапевтический диапазон объясняется механизмом действия этих препаратов.
Сердечные гликозиды присоединяются к Na-K-АТФазе с внешней стороны кардиомиоцита и блокируют ее активность. Na-K-АТФа-за «выкачивает» из клетки Na+ и «закачивает» К+. Так поддерживается трансмембранный градиент концентрации К+ и Na+, отрицательный потенциал покоя и нормальная возбудимость клеточной мембраны. Если часть Na-K-АТФаз блокирована сердечными гликозидами, то свободные Na-K-АТФазы, благодаря компенсаторному повышению своей активности, поддерживают концентрацию Na+ и К+ в клетке. С частичной инактивацией Na-K-АТФаз возрастает одновременно систолическая концентрация Са2+ («сопряженный Са2+») и, соответственно, сократительная способность.
Возрастание внутриклеточной концентрации Na+, связанное с частичным ингибированием Na-K-АТФазы, не единственная причина возрастания концентрации сопряженного Са2+. Иначе каждое ограничение клеточной функции, всегда происходящее с повышением внутриклеточного Na+, должно оказывать положительное инотропное действие. Получены экспериментальные данные о том, что поступление Са2+ при возрастании потенциала действия повышалось под влиянием сердечных гликозидов.
Высокое сродство сердечных гликозидов к Na-K-АТФазе реализуется только при проявлении активности этого фермента. АТФазы, находящиеся в покое, не взаимодействуют с сердечными гликозидами.
Уменьшение отеков (снижение массы тела) и частоты сердечных сокращений являются простыми, но решающими критериями оценки оптимальной дозировки сердечных гликозидов. Если слишком большое количество АТФаз заблокировано, то обмен Na+/K+ нарушается, падает потенциал действия и появляются аритмии. Избыток Са2+ внутри клетки нарушает расслабление во время диастолы (контрактура).
Влияние сердечных гликозидов на функцию ЦНС (В) также обусловлено связыванием Na-K-АТФаз. Стимуляция N. vagus уменьшает частоту сердечных сокращений и скорость проведения в АВ-узле. У больных с сердечной недостаточностью уменьшение частоты сердечных сокращений способствует улучшению кровотока. Из-за возбуждения Area postrema возникает тошнота и рвота. Наблюдается также нарушение цветовосприятия.
Показания к назначению сердечных гликозидов:
1) хроническая сердечная недостаточность;
2) мерцание (трепетание) предсердий. Из-за блокады в АВ-узле уменьшается частота импульсов, проходящих в желудочки, улучшается насосная функция сердца (Г).
Возможно даже восстановление синусового ритма.
Симптомы отравления
1. Аритмии, в том числе опасные для жизни, например, синусовая брадикардия, АВ-блокада, желудочковая экстрасистол ия, трепетание предсердий (ЭКГ!)
2. Нарушение функций ЦНС. Характерно видение в «сером цвете», а также утомляемость, беспокойство, галлюцинации.
3. Тошнота, рвота, понос.
4. Почки: потеря солей и жидкости; следует отличать от выделения жидкости из отечных тканей, что является терапевтическим эффектом сердечных гликозидов.
Лечение отравлений
Введение К+, который ослабляет связывание сердечных гликозидов; использование противоаритмических средств типа фенитоина или лидокаина; пероральное введение холестирамина для уменьшения всасывания находящегося в кишечнике дигитоксина (энтерогепатический круг).
Наиболее радикальная мера — инъекция Fab-фрагментов антител, которые связываются с дигоксином и дигитоксином и инактивируют их. Преимуществом использования фрагментов перед целыми антителами является их быстрое проникновение в ткани, выведение почками и ограниченная антигенность.
