Анестезия в предоперационный период
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Анестезия в предоперационный период
Задачи анестезиолога в предоперационном периоде — это, во-первых, оценка операционного риска и вероятности отдельных осложнений; во-вторых, рекомендации по назначению препаратов для лечения острых и хронических заболеваний и облегчения предстоящей анестезии.
С точки зрения операционного риска чрезвычайно важны сопутствующие заболевания. Для оценки операционного риска разработаны индексы и алгоритмы (Goldman et al., 1977; Palda and Detsky, 1997), в которых учитываются такие факторы, как наличие либо вероятность ИБС, изменения на ЭКГ, признаки сердечной недостаточности, заболевания легких, почек и печени, возраст больного и травматичность предполагаемого оперативного вмешательства. Разработаны методы лечения, снижающие отрицательное влияние перечисленных состояний на ход операции и предупреждающие их ухудшение во время или после вмешательства. Это важнейшая сторона деятельности анестезиолога. На основании информации о состоянии больного принимают решение о выборе метода анестезии, анестетика и систем интраоперационного мониторинга (Sweitzer, 2000). Объем предоперационной подготовки зависит от состояния больного и может включать коррекцию водно-электролитного баланса, анемии, нормализацию АД, оптимизацию нагрузки сердца с учетом данных, полученных при катетеризации легочной артерии (Berlauk et al., 1991) и т. д., вплоть до предоперационной коронарной ангиографии, в ряде случаев с баллонной ангиопластикой или коронарным шунтированием (Eagle et al., 1996).
Новые возможности в области предоперационного обследования открываются благодаря достижениям молекулярной биологии. Вероятность многих нарушений (аритмий, нарушений гемостаза, гипертонической болезни), а также особенности реакций на лекарственные средства связаны с генетическим полиморфизмом, исследование которого ускорилось после расшифровки генома человека. Сегодня стоит задача применения этих знаний в хирургии и анестезиологии. Возможно, в будущем предоперационное обследование и определение операционного риска будут включать оценку генетических факторов, обусловливающих развитие осложнений, — что, в свою очередь, поможет в их профилактике.
Медикаментозная предоперационная подготовка
Постоянный прием лекарственных средств. Если больной постоянно принимает какие-либо препараты, они, как правило, должны быть назначены утром в день операции в обычной дозе. Это прежде всего относится к препаратам с инотропным, хронотропным, дромотропным и вазоактивным действием, особенно к гипотензивным средствам. Применение диуретиков, а также метформина и ингибиторов МАО спорно. Для ингибиторов МАО, в частности, характерны выраженные взаимодействия с петидином и другими препаратами, вводимыми во время операции (хотя эти взаимодействия можно предупредить или смягчить). Существуют схемы предоперационного ведения больных с инсулинозависимым сахарном диабетом, а также длительно принимающих глюкокортикоиды. Специальные назначения необходимы в случае приема средств, характеризующихся синдромом отмены.
В клинических исследованиях было показано, что частота и тяжесть ишемии миокарда в послеоперационном периоде коррелируют с увеличением ЧСС. Это привело к клиническим испытаниям профилактического назначения β-адреноблокаторов больным с высоким операционным риском. В группе больных, которым до и после операции назначали бета-адреноблокатор атенолол, отмечено выраженное уменьшение ишемии миокарда и увеличение двухлетней выживаемости (Mangano et al., 1996). В другом исследовании больным с высоким операционным риском назначали бисопролол; при этом частота инфаркта миокарда и летальность были существенно ниже, чем в контрольной группе (Poldermans et al., 1999). Ранее было показано, что профилактическое назначение нитроглицерина и антагонистов кальция неэффективно.
Некоторые другие препараты назначаются для коррекции непосредственно связанных с анестезией нарушений, которые могут возникнуть в пред-, интра- и послеоперационном периодах.
М-холиноблокаторы. Ранее эти средства широко использовались из-за их ваголитического эффекта и способности подавлять секрецию слюны и мокроты. В настоящее время в предоперационной подготовке у взрослых они почти не используются, кроме некоторых особых случаев, когда снизить секрецию особенно важно. Повышение внутриглазного давления, манипуляции с внутренними органами и некоторые другие присущие хирургическим вмешательствам раздражители могут вызвать резкое повышение парасимпатического тонуса. В таких случаях манипуляции временно прекращают и вводят М-холиноблокаторы.
Средства, снижающие кислотность и объем желудочного содержимого. Во время общей анестезии подавляются защитные дыхательные рефлексы, что может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Именно поэтому перед плановыми операциями запрещают прием пищи и воды. Снижение объема желудочного содержимого также уменьшает вероятность регургитации, а повышение pH желудочного содержимого выше 2,5 уменьшает повреждение легких в случае аспирации. Для этого часто назначают Н2-блокаторы, антациды и прокинетические средства.
Средства с седативным эффектом. Для успокоения больного и облегчения анестезии перед операцией назначают бензодиазепины и бутирофеноны. Их сочетание с наркотическими анальгетиками снижает выброс катехоламинов в ответ на операционную травму (Newman and Reves, 1993).
Наркотические анальгетики. Эти препараты усиливают действие транквилизаторов и в малых дозах могут назначаться перед операцией для успокоения больного. Более строгие показания к их назначению — сильная боль или начинающийся опиоидный абстинентный синдром.
