Лечение эпилепсии
Противоэпилептические средства
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Эпилепсия — это хроническое заболевание мозга различной этиологии, характеризующееся приступами неконтролируемого возбуждения нервной системы. Электрические разряды, затрагивающие различные участки мозга, фиксируются на электроэнцефалограмме в форме синхронизированной активности и выражаются в двигательных, сенсорных, психических и вегетативных изменениях. Выделяют несколько форм эпилепсии:
- генерализованные и фокальные приступы;
- приступы с потерей и без потери сознания;
- приступы с наличием или отсутствием разрешающего фактора.
Лечение острого приступа практически невозможно из-за малой длительности судорог. Противоэпилептические препараты применяют в основном длительно с профилактической целью. При эпилептическом статусе (множественные, следующие друг за другом приступы клоникотонических судорог) необходимо неотложное введение бензодиазепи-на, желательно в/в, можно также ректально.
В возникновении приступа эпилепсии большую роль играют клетки-водители ритма. Их потенциал покоя нестабилен, поэтому после окончания потенциала действия ток деполяризации не прекращается.
Терапия эпилепсии направлена на стабилизацию потенциала нервных клеток и снижение их возбудимости. Профилактику приступов начинают с монотерапии. При генерализованных приступах препаратом выбора является вапьпроат, при фокальных—карбамазепин. Дозу препаратов повышают до тех пор, пока приступы полностью не прекращаются. Если монотерапия различными препаратами неэффективна, то добавляют второй препарат (Б). При этом, однако, повышается риск фармакологического взаимодействия веществ (см. ниже). Точный механизм действия противоэпилептических средств неизвестен. Каждое вещество имеет несколько механизмов, понижающих возбудимость нервных клеток. В принципе возможно понизить активность возбуждающих нейронов или стимулировать работу тормозных. Возбуждающие нейроны в основном осуществляют передачу через глутаминовую кислоту, тормозные — через у-аминомасляную (ГАМК).
Известны три типа глутаминовых рецепторов. С терапевтической точки зрения важную роль играют так называемые НМДА-рецепторы (N-Memn-D-аспартат — синтетический селективный агонист). Они представляют собой лиганд-управляемые ионные каналы, которые при возбуждении глутаматом открываются для входа Na+ или Са2+. Вольпроевая кислота блокирует Na и Са-канапы. Ламотригин, фенитоин и фенобарбитал также блокируют высвобождение глутамата; фелбаматявляется антагонистом глутамата.
Бензодиазепины и фенобарбитал усиливают активацию ГАМК-рецепторов посредством увеличения количества ГАМК (Б). Поступление ионов хлора увеличивается, что препятствует деполяризации. Прогабид является прямым ГАМК-миметиком, однако он не разрешен к применению в качестве лекарства. Тиагабин блокирует обратный захват ГАМК из синаптической щели. Вигабатрин препятствует распаду ГАМК. Габапентин повышает уровень синтеза ГАМК (Б).
Трициклическое соединение карбамазепин, его аналог окскарбазепин, а также вапьпроат и фенитоин блокируют управляемые Na-каналы и препятствуют распространению возбуждения (электрической волны).
Этосуксимид блокирует нейрональный Са-канал Т-типа (А). Этот препарат эффективен только при кратковременных потерях сознания.
Все противоэпилептические средства в той или иной степени оказывают побочные эффекты: седативное действие, ослабление внимания, уменьшение мотиваций. При изменениях со стороны крови, а также кожных проявлениях необходимо сменить препарат. Фенобарбитал, примидон и фенитоин могут вызывать остеомаляцию (для профилактики назначают витамин D) или мегалобластную анемию (для профилактики — фолиевую кислоту). В 20% случаев при лечении фенитоином наблюдается гиперплазия десен.
Вальпроевая кислота оказывает менее выраженное седативное действие по сравнению с другими противосудорожными препаратами. Наиболее частые побочные эффекты: тремор, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, увеличение массы тела. Обратимое выпадение волос встречается редко; очень редко наблюдаются опасные поражения печени, наибольшему риску подвержены дети до трех лет.
При лечении карбамазепином, особенно при быстром увеличении дозировки, могут наблюдаться симптомы отравления: нистагм, атаксия, диплопия. Часто возникают нарушения функций желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания. Карбамазепин оказывает антидиуретическое действие (сенсибилизирует собирательные трубочки к вазопрессину -> удерживание жидкости).
Карбамазепин также назначают при невралгии тройничного нерва и нейропатических болях.
Вальпроевая кислота, карбамазепин и другие противоэпилептические препараты повышают тератогенный риск. Однако лечение во время беременности следует продолжать, поскольку приступ эпилепсии у матери еще более опасен для плода. В этом случае особенно важен подбор оптимальной минимальной дозы, а также назначение фолиевой кислоты для предупреждения развития нейрональных дефектов.
Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и другие противосудорожные средства индуцируют ферменты микросомального окисления в печени. Комбинация противосудорожных средств, а также одновермен-ное назначение других препаратов могут приводить к лекарственным взаимодействиям (контроль концентрации в плазме крови!)
Лечение эпилепсии у детей проводят также бромидами, АКТГ, глюкокортикоидом дексаметазоном.
Необходимо помнить, что нейролептики, противотуберкулезный препарат изониазид, бета-лактамные антибиотики в высокой дозе повышают склонность к судорогам, и поэтому противопоказаны больным эпилепсией.
Бензодиазепины нельзя длительно применять из-за развития толерантности. Однако они являются средством выбора при эпилептическом статусе.
Клометиазол также применяется при эпилептическом статусе, а также при алкогольном делирии (при котором возможны судороги).
