У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу, - гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический.
== Остеохондропатия головки бедренной кости ==
'''Остеохондропатия головки бедренной кости''' (болезнь Пертеса-Легга-Кальве) впервые описана в 1909-1910 гг. независимо друг от друга Вальденстремом в Швеции, Леггом в США, Кальве во Франции и Пертесом в Германии.
Патологию относят к числу распространенных - среди ортопедических больных встречают в 0,17-1,9% случаев. Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте остеохондропатия головки бедра составляет до 25,3%.
Болеют дети преимущественно в возрасте от 4 до 12 лет, но известны случаи заболевания в более раннем и позднем возрасте. Мальчики страдают чаще девочек (в 4-5 раз). Левый тазобедренный сустав поражается несколько чаще, чем правый. Двустороннюю локализацию процесса наблюдают в 7-10% случаев. Для остеохондропатии головки бедра характерно длительное течение (в среднем 2-4 года, а иногда до 5-6 лет).
Заболевание протекает по типу первичного асептического некроза и возникает вследствие сосудистых расстройств в субхондрально расположенном губчатом веществе головки бедренной кости. В качестве этиологических факторов рассматривают микротравму, перегрузку на фоне конституциональной предрасположенности, нарушение нормального процесса окостенения эпифиза головки бедренной кости в возрасте 3-8 лет (Пертес-возраст), связанное с субкритическим его кровоснабжением вследствие врожденного недоразвития локальной сосудистой сети. Не исключают наследственный фактор в развитии заболевания, а также влияние очагов хронической инфекции. В последние десятилетия высказывают мнение о диспластической природе патологии, согласно которому причиной сосудистых нарушений и некроза головки служит патологическая ориентация компонентов тазобедренного сустава.
В настоящее время с помощью современных методов исследования (радиоизотопного, капилляроскопического, термометрического и др.) установлено, что нарушения артериального и венозного кровообращения присутствуют на всей нижней конечности, а не только в области тазобедренного сустава. Кроме того, согласно современному представлению о патогенезе болезни Пертеса имеется поражение не только головки бедра, но и всех элементов тазобедренного сустава - вертлужной впадины с суставным хрящом, эпифизарного хряща, шейки бедра вместе со всем метафизом проксимального отдела бедренной кости, капсулы сустава. Именно поэтому, по мнению многих авторов, есть все основания называть болезнь Пертеса остеохондропатией тазобедренного сустава.
'''Клиническая картина'''
Остеохондропатия головки бедренной кости развивается медленно, вначале незаметно, что затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях развития процесса. Первые симптомы болезни - боль и щадящая хромота. Боль часто носит приступообразный характер, сменяясь светлыми промежутками. При этом в начальной стадии у 75% детей болевые ощущения не только локализуются в тазобедренном суставе, но и иррадиируют в область коленного (так называемые отраженные боли). Возникает утомляемость при ходьбе, щадящая хромота. Иногда дети жалуются на чувство стягивания в области большого вертела, где определяют выраженный плотный ограниченный отек.
Со временем наступает ограничение движений, особенно отведения и внутренней ротации, несколько реже - ограничение наружной ротации, сгибания и приведения. У половины детей формируется сгибательная и наружно-ротационная контрактура.
Атрофию мышц относят к ранним и постоянным симптомам. Она более всего заметна в области мышц бедра и ягодиц. В ряде случаев на фоне лимфостаза, утолщения кожи и подкожной клетчатки она может быть малозаметной. Симптом Александрова , как правило, бывает положительным. Могут присутствовать выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, которые более заметны при одностороннем процессе. К ним относят бледность и похолодание стопы, снижение температуры конечности на 0,5-2,0 ?С, меньшую выраженность капиллярного пульса в области пальцев стопы, морщинистую кожу подошвы (кожа прачки), замедление биологической и гидрофильной пробы, асимметрию реакции потоотделения по Минору, нарушения кровообращения во всей конечности в сравнении со здоровой, обнаруживаемые при радиоизотопном исследовании.
Возникает укорочение конечности, вначале кажущееся (вследствие сгибательноприводящей контрактуры в тазобедренном суставе). С прогрессированием процесса и уплощением головки бедренной кости, а также в связи с развивающимся ее подвывихом возникает истинное укорочение бедра на 2-3 см. Большой вертел на стороне поражения смещается выше линии Розера-Нелатона. Иногда определяют положительный симптом Тренделенбурга . При неправильном лечении патологический процесс заканчивается деформацией головки и развитием остеоартроза с упорным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.
Иногда начало болезни Пертеса острое, с подъемом температуры и воспалительным сдвигом в крови. Однако и у детей с обычным течением нередко наблюдают субфебрильную температуру, повышение СОЭ до 23-34 мм/ч, лейкоцитов - до 109/л, лимфоцитов - до 45-54%.
'''Рентгенологическое обследование'''
Рентгенологическое обследование помогает в постановке диагноза. Для сравнительного анализа производят рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов, а также рентгенограмму в положении Лауэнштейна . Наиболее полную информацию о локализации и распространенности патологических изменений в головке бедра дают КТ и МРТ тазобедренных суставов. В ранней диагностике заболевания высокоэффективно радиоизотопное исследование (сцинтиграфия).
Изменения на рентгенограммах зависят от стадии процесса.
В I стадии (асептического некроза губчатой кости эпифиза и костного мозга) изменения отсутствуют либо незначительные в виде:
*остеопороза костей, образующих тазобедренный сустав;
*извилистости и неравномерности хрящевой эпифизарной пластинки;
*неоднородности и пятнистости шейки бедра;
*некоторого расширения щели сустава.
Во II стадии (импрессионного перелома) головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, шейка бедра становится более остеопорозной. Суставная щель отчетливо расширяется по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Эпифиз головки уплотняется, склерозируется и деформируется (вследствие сохраняющейся нагрузки).
В III стадии (фрагментации эпифиза) суставная щель по-прежнему расширена, головка сплющена и как бы разделена на отдельные глыбки или мелкоочаговые фрагменты неправильной формы. Обычно определяют от 2 до 5 таких фрагментов, а иногда и больше. Вертлужная впадина уплощается.
В IV стадии (репарации) определяют формирование новых костных балочек, эпифиз полностью замещается новообразованной костью с участками просветления в центре.
В V стадии (конечной) завершаются структурная перестройка и восстановление формы головки и шейки бедра. Суставная щель суживается и приближается по своей величине к нормальной. Если лечение было правильным, форма восстановленной головки незначительно отличается от сферической. В противном случае формируется грибовидная головка с укороченной расширенной шейкой. При этом вертлужная впадина не полностью покрывает увеличенную деформированную головку, что впоследствии приводит к развитию вторичного коксартроза.
Наибольшие трудности в рентгенологической диагностике испытывают при начальной (I) стадии заболевания. Именно поэтому для диагностики данной стадии различают три группы признаков: изменения в мягких тканях (капсуле и мышцах), проекционные изменения в костях таза и тазобедренного сустава, прямые признаки заболевания.
'''Лечение'''
Лечение при болезни Пертеса необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить развитие морфологических изменений и нарушение функции сустава.
В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Назначают постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на пораженную конечность. Применяют специальную петлю для подвешивания ноги, согнутой в коленном суставе, за нижнюю треть голени. Используют отводящие шины с шарнирами на уровне суставов или ортопедические аппараты, обеспечивающие значительное уменьшение избыточного давления на головку бедренной кости. Разгрузка не должна исключать движения в суставе, поэтому для укрепления мышц тазобедренного сустава и всей нижней конечности назначают ЛФК, плавание в бассейне, массаж.
С целью улучшения репаративных процессов назначают медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. В зависимости от стадии заболевания применяют препараты, улучшающие кровообращение [пентоксифиллин (трентал), никотиновую кислоту, никошпан] и стимулирующие репаративные процессы (метандиенон, трифосаденин, витамины группы В). Используют электропроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук, диатермию), способствующие рассасыванию некротической ткани и процессу костеобразования, а также тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязелечение, тепловые ванны), улучшающие кровоток в зоне поражения. Наилучшие условия для консервативного лечения созданы в специализированных санаториях. Средний срок консервативной терапии составляет 2-3 года.
Хирургические вмешательства при остеохондропатии головки бедра позволяют сократить сроки лечения заболевания в 1,5 раза и способствуют снижению инвалидизации данной категории больных.
Допуск к занятиям спортом запрещен.
== Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости ==
