Сохранение репродуктивного здоровья женщины при занятиях спортом

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

Медико-биологические аспекты здоровья женщин в современном спорте и задачи службы спортивной медицины в сохранении и восстановлении здоровья женщин-спортсменок

За последние годы в современном обществе все более широкое признание находит идея о том, что сохранение репродуктивного здоровья женщины не только частная медицинская, но и общегосударственная задача. Изменения в соматическом, психологическом и социальном статусе женщины так или иначе находят отражение в ее репродуктивной сфере. В свою очередь, нарушения репродуктивной функции имеют различные системные последствия. Именно поэтому создание на стыке нескольких специальностей такого направления, как репродуктивная медицина, позволяет надеяться на более интегрированный подход к решению этой задачи.

Как известно, повреждения в системе гипоталамус-гипофиз- яичники могут происходить на различных уровнях. Причиной служат многочисленные факторы внешней и внутренней среды: наследственная предрасположенность, соматические и психические заболевания, хронический стресс, колебания массы тела, физические, химические, биологические агенты и др. Тем не менее при всем многообразии причинных факторов и клинических признаков центральное звено патогенеза репродуктивных расстройств у женщин - недостаточность функций яичников.

С 70-х годов XX в., после выхода в свет IX постановления Олимпийского комитета (1972), уравнивающего права представителей обоего пола на участие в спортивных состязаниях любого уровня, началось бурное развитие женского спорта. Из года в год растет профессиональный уровень спортсменок. Женщины осваивают все более экстремальные виды спорта. Одновременно с этим можно отметить массовую увлеченность многочисленными фитнес-программами, шейпингом и аэробикой, в том числе в сочетании с различными диетами. К сожалению, нередко медицинский контроль над указанными группами женщин либо вообще не осуществляют, либо он носит чисто формальный характер, а за основной показатель физического благополучия спортсменки принимают ее спортивные результаты и/или антропометрические данные.

С момента вступления женского спорта в фазу бурного развития в медицинской литературе стали появляться сообщения о значительно более высокой частоте возникновения нарушений менструальной и репродуктивной функции у женщинспортсменок по сравнению с общей популяцией. Так, на сегодняшний день в некоторых видах спорта (например, в спортивной гимнастике) частота нарушений репродуктивной функции нередко превышает 70%.

В процессе поиска причин и механизмов возникновения этого явления были сформированы две крайние точки зрения. Согласно первой из них нарушения репродуктивной функции у спортсменок не имеют принципиальных отличий от таковых в общей популяции. Их высокую частоту можно объяснить искусственной концентрацией в спорте за счет целенаправленных наборов в детско-юношеские школы женщин с высоким содержанием в организме андрогенов и предрасположенностью к ретардации. По некоторым данным, эти качества дают таким спортсменкам преимущества перед сверстницами в достижении высоких спортивных результатов.

Согласно другой - репродуктивная функция спортсменки претерпевает определенные изменения в ответ на воздействие постоянных физических нагрузок, но, по мнению приверженцев этой гипотезы, они носят адаптивный характер и по сути отражают нормальную реакцию организма на воздействие указанного фактора.

Следует отметить, что ни одна из гипотез не имеет достаточных подтверждений на практике. В связи с этим наиболее вероятной представляется следующая концепция.

Помимо генетически детерминированных видов патологических изменений для женщин-спортсменок характерно возникновение нарушений репродуктивной функции в ответ на действие повышенных физических нагрузок. Механизмы развития и клинические признаки последних имеют характерные особенности, которые не укладываются в рамки популяционных нарушений. Именно поэтому считают целесообразным выделение факторов и групп риска для развития подобных расстройств и патогенетическое обоснование подходов к их профилактике и лечению.

Сдвиги в работе гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, возникающие у женщин в ответ на спортивные тренировки, нельзя рассматривать как вариант нормы, поскольку при длительном течении они способны приводить к серьезным системным изменениям в организме.

С позиций современной репродуктологии можно обозначить некоторые аспекты, касающиеся нарушений репродуктивной функции у женщин-спортсменок.

Эпидемиология нарушений репродуктивной функции у женщин-спортсменок

По результатам многочисленных исследований, среди занимающихся профессиональным и массовым спортом женщин с большей частотой, нежели в популяции, обнаруживают следующие репродуктивные расстройства:

• задержку полового развития;
• нарушения менструального цикла, обусловленные недостаточностью яичников (аменорея, олигоопсоменорея, ациклические кровотечения);
• бесплодие, невынашивание беременности;
• гиперандрогению и маскулинизацию.

Задержка полового развития, к сожалению, достаточно распространена среди юных спортсменок. Под этим термином понимают отсутствие формирования вторичных половых признаков к достижению возраста 13 лет и возникновение менархе к возрасту 16 лет.

Показано, что средний возраст наступления менархе у девушек, занимающихся спортом, превышает 14 лет, в то время как среднепопуляционные показатели составляют 13,2-13,4 года. Среди спортсменок чаще регистрируют задержку полового развития, причем наибольшая частота ее развития отмечена среди тех девушек, которые начали тренироваться в детском или предпубертатном возрасте, по сравнению с теми, кто приступил к тренировкам после наступления менархе.

В зависимости от степени угнетения функций яичников нарушения менструальной функции могут быть представлены следующими вариантами.

Бесплодие и невынашивание беременности

Бесплодие у спортсменок чаще всего связано с нарушением овуляторной и гормонпродуцирующей функции яичников и, как правило, сопутствует менструальной дисфункции, но нередко (в 16-30%) может развиваться и на фоне сохраненного ритма менструаций. Действительно, многие спортсменки с регулярным менструальным циклом страдают ановуляцией (16%) и/или недостаточностью лютеиновой фазы (42%). Отсутствие клинических симптомов приводит к тому, что эти состояния диагностируют несвоевременно.

Принципы реабилитации репродуктивной системы женщин-спортсменок

Исходя из особенностей патогенеза, коррекция нарушений репродуктивной функции и их системных последствий у женщин-спортсменок должна быть основана на восстановлении гипоталамической регуляции и ликвидации гипоэстрогении. Достичь этого эффекта можно различными способами. Важно создать такой баланс между снижением нагрузок и повышением калорийности питания, чтобы полностью окупались энергетические затраты. В каждом случае индивидуально подбирают сочетание режима и диеты. При обнаружении признаков хронического стресса необходимо создание благоприятной психологической атмосферы. Лечебный план должен обязательно включать помощь психиатра (психолога) и диетолога. Для успешного лечения огромное значение также имеет участие членов семьи, тренеров и инструкторов - самых близких спортсменкам людей. Их понимание и поддержка могут быть решающими в успехе любого лечения. Восстановление идеальной массы тела должно происходить постепенно - на 200-400 г в неделю. Поскольку минерализация костей связана с количеством потребляемого кальция и его биодоступностью, необходимо обеспечить достаточное поступление его (1500-2000 мг) и витамина D (400 МЕ). Повышение массы тела на 1-2 кг или снижение объема и интенсивности физических нагрузок на 10% довольно часто оказывается достаточным для восстановления репродуктивной функции. Тем не менее многие пациентки считают неприемлемым сокращение тренировочного графика или повышение энергетической ценности рациона, опасаясь потерять спортивную форму.

Кроме того, к сожалению, иногда даже при полном соблюдении всех рекомендаций восстановления гормонального баланса и детородной функции не происходит, а плотность костной ткани остается сниженной или продолжается ее дальнейшее снижение. Именно поэтому очень важно своевременно решить вопрос о необходимости назначения заместительной гормональной терапии.

Заместительное гормональное лечение половыми гормонами назначают в следующих случаях:

• длительность аменореи более 6 мес;
• существование остеопении и, тем более, остеопороза;
• ановуляторные циклы с сохраненным или нарушенным ритмом менструаций;
• неэффективность проводимого негормонального лечения в течение 6 мес;
• потребность в надежных методах контрацепции.

Выбор препаратов, их дозы и длительность приема определяют индивидуально. Можно использовать (особенно в пубертатном периоде) схемы лечения, принятые для гипоэстрогенных состояний у женщин в перименопаузе (например, по 0,625 мг эстрадиола с 1-го по 25-й день менструального цикла и по 10 мг медроксипрогестерона с 16-го по 25-й день с последующим перерывом в течение семи дней). В репродуктивном возрасте дозы натуральных гормонов, принимаемых по таким схемам, могут оказаться недостаточными, и нарастание костной массы задерживается. Кроме того, подобные лекарственные средства не обеспечивают контрацептивный эффект. Потеря костной массы тесно связана с продолжительностью аменореи и, к сожалению, не полностью обратима. Именно поэтому чрезвычайно важно в как можно более короткие сроки восстановить двухфазный менструальный цикл с целью минимизации костных потерь и предупреждения осложнений, связанных с остеопенией и остеопорозом. В настоящее время «золотым стандартом» заместительной гормональной терапии у женщин в репродуктивном возрасте следует считать применение комбинированных оральных контрацептивов. На фоне их приема восстанавливается регулярный ритм менструальноподобных выделений, нормализуется гормональный баланс и происходит постепенное нарастание костной массы. Для спортсменок особую актуальность приобретают такие неконтрацептивные свойства комбинированных оральных контрацептивов, как облегчение симптомов альгодисменореи, предменструального синдрома, уменьшение объема кровопотери во время менструации и возможность вызвать отсрочку менструального кровотечения, если это необходимо в связи с соревнованиями.

Есть сообщения о том, что, независимо от вида физической нагрузки спортсменки, указанные препараты сохраняют свое лечебное и протективное действие, не снижая в то же время их спортивные достижения. Тем не менее для пациентокспортсменок очень характерно самовольное прекращение гормонального лечения и развитие рецидивов недостаточности яичников. Чаще всего это обусловлено опасениями по поводу возможного отрицательного влияния (в том числе на спортивные результаты) гормональных препаратов или возникновения спонтанных менструаций. Достоверных данных о действии такого рода в доступной литературе нет. Известно, что женщины-спортсменки завоевывали медали и устанавливали рекорды в любые фазы менструального цикла, независимо от того, принимали они комбинированные оральные контрацептивы или нет.

В то же время понятно, что любой из компонентов «триады», безусловно, снижает работоспособность и качество жизни спортсменок, при этом следует учитывать метаболические эффекты половых гормонов, имеющие для них принципиальное значение. Во-первых, при выполнении физической нагрузки половые стероиды вследствие воздействия на процессы глюконеогенеза, синтеза и распада гликогена и способности к мобилизации свободных жирных кислот оказывают углеводсберегающий эффект. Поскольку именно углеводы - главный энергетический субстрат для работающих мышц, есть основания полагать, что половые гормоны в составе комбинированных оральных контрацептивов в определенной степени способствуют выполнению длительной физической работы, требующей выносливости. Во-вторых, у спортсменок, принимающих половые горомоны, отмечена меньшая болезненность и усталость мышц после тяжелых нагрузок, что может быть связано с некоторым снижением концентрации лактата и аммиака в крови.

Если пациентка желает забеременеть, то может быть регомендовано применение кломифена или препаратов Гн-РГ, но перед их назначением необходимо восстановление массы тела и снижение интенсивности физических нагрузок.

Факторы риска и группы повышенного риска

Было замечено, что число спортсменок с нарушениями репродуктивной функции различается в зависимости от вида спорта, степени спортивного мастерства, объема и характера физических нагрузок. Так, олиго- и аменорея чаще развивается:

• во время максимально напряженных тренировочных режимов в период предсоревновательной подготовки;
• у спортсменок высокого класса с повышенными требованиями к себе;
• у лиц, начавших тренироваться в предпубертатном возрасте;
• у женщин с низкой массой тела.

Это позволило выделить группы повышенного риска по развитию «триады». В них вошли женщины:

• имеющие длительные тренировки на выносливость (бег на длинные дистанции, плавание);
• занимающиеся видами спорта, в которых неотъемлемыми требованиями к спортсменке служат ее внешние данные (фигурное катание, гимнастика);
• занимающиеся видами спорта, требующими ограничения массы тела (конный спорт, гребля).

На спортсменок из вышеперечисленных групп сознательно или косвенно оказывают давление тренер и окружающие, в результате чего создается психологическая установка на победу любой ценой. Это заставляет женщин снижать массу тела, несмотря на возможные последствия для здоровья.

Как было сказано ранее, расстройства репродуктивной функции могут возникать и в тех видах спорта, где силовые качества считают более важными, чем внешние данные или низкая масса тела (единоборства, тяжелая атлетика, отчасти плавание и гребля). В этом случае классическую «триаду» со всеми ее компонентами регистрируют реже, тогда как различные симптомы недостаточности яичников - не менее часто. Возможно, что для указанной группы риска большую роль играет гиперандрогения, нежели пониженное содержание эстрогенов.

Прогноз

Коррекция рациона и объема нагрузок в большинстве случаев приводит к естественному восстановлению менструальной функции, хотя иногда для этого может потребоваться не менее 6 мес. Нередко сохраняется аменорея. Назначение заместительной гормональной терапии, и особенно приема комбинированных оральных контрацептивов, в большинстве случаев позволяет добиться восстановления ритма менструальноподобных выделений и повышения плотности костной массы. Снижение минеральной плотности костей может иметь очень серьезные последствия. Степень остеопении широко варьирует, но через три года аменореи наступает уже необратимое снижение костной массы. Исследования показывают, что при восстановлении менструальной функции костная плотность начинает увеличиваться, но через несколько месяцев темп прироста снижается, а затем минеральная плотность костей стабилизируется на уровне, не достигающем возрастной нормы. Выраженные расстройства пищевого поведения повышают общую заболеваемость и даже смертность среди спортсменок.

Профилактика

Задача врача - ранняя диагностика и лечение репродуктивных расстройств, что имеет огромное значение в профилактике осложнений. Особое внимание следует уделить молодым девушкам, поскольку ускоренный темп формирования костей в период полового созревания очень важен для всей их дальнейшей жизни.

Основной метод профилактики - просвещение. Для раннего распознавания и предупреждения развития репродуктивных нарушений необходимы совместные усилия инструкторов, тренеров, родителей, спортсменов и врачей. Повышение информированности родителей, тренеров и спортсменок о потенциальном вреде расстройств репродуктивной функции может предупредить развитие опасных для жизни и здоровья осложнений. В ходе обследования пациенток следует предупредить о необратимом характере снижения костной массы, возникающем уже после 3 лет аменореи. Документальное подтверждение факта снижения костной плотности может укрепить согласие женщины на изменение рациона и тренировочного режима и убедить ее начать заместительное гормональное лечение. Возможно его назначение в качестве профилактики остеопении, в том числе и в период перименопаузы.

Читайте также

• Нарушение менструального цикла
• Аменорея
• Гиперандрогения
• Триада женщин-спортсменок
• Недостаточность яичников
• Поликистоз яичников
• ПМС (предменструальный синдром) и спорт

Список литературы

• Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Ма нухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1088 с.
• Неоперативная гинекология. - 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 632 с.
• Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей / Под ред. Ю.А. Гуркина. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 696 с.
• Гинекологическая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Р.А. Манушарова, Э.И. Черкезова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 280 с.
• Эндокринная гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. - Киев: Заповгг, 2003. - 300 с.
• Детская гинекология: Справочник (Библиотека практикующего врача) / Под ред. Л.Б. Маркина, Э.Б. Яковлева. - Киев: Знания, 2007. - 476 с.