Остеохондральный перелом
Содержание
Рассекающий остеохондроз и остеохондральные переломы[править | править код]
Рассекающий остеохондроз — это поражение хряща и подлежащей кости, приводящее к образованию костно-хрящевого фрагмента (иногда подвижного) без очевидной травмы. Классическая локализация поражения — наружная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (51—85% всех случаев). Рассекающий остеохондроз может поражать также суставную поверхность медиального мыщелка, латеральный мыщелок и надколенник.
Ювенильная форма заболевания возникает в раннем подростковом возрасте, когда зоны роста еще широко открыты, подростковая — чуть позже, при большей зрелости скелета. Мальчики страдают почти в два раза чаще девочек. Двусторонние изменения наблюдаются в 25% случаев, но обычно поражение не симметрично и не синхронно. Причины рассекающего остеохондроза до сих пор не ясны. Раньше полагали, что в основе процесса лежит воспаление хряща, прилежащего к кости, и болезнь назвали остеохондритом. Однако эта теория не подтвердилась. В настоящее время есть следующие предположения об этиологии рассекающего остеохондроза.
- Хроническая травматизация наружного края медиального мыщелка при контакте с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости.
- Соприкосновение медиальной суставной поверхности надколенника с наружным
краем медиального мыщелка при полном сгибании коленного сустава. *Нарушение кровоснабжения субхондральной кости.
- Локальная эпифизарная хондродисплазия.
Отмечены случаи болезни у нескольких членов семьи, что может свидетельствовать о наследственной предрасположенности. Причина остеохондрального перелома — острая травма. В перелом могут быть вовлечены латеральный и медиальный мышелки бедренной кости и надколенник. Остеохондральный перелом латерального мыщелка часто сочетается с вывихом надколенника.
Классификация[править | править код]
- Степень 1: пролабирующий в полость сустава остеохондральный перелом.
- Степень 2: костно-хрящевой фрагмент, соединенный с костью костной перемычкой.
- Степень 3: свободный фрагмент без смещения.
- Степень 4: фрагмент со смещением (суставная мышь).
Жалобы и физикальные признаки[править | править код]
- Отсутствие травмы в анамнезе.
- Симптомы обычно не острые и связаны с физической нагрузкой.
- Боль.
- Отек.
- Блокада коленного сустава.
- Признаки суставной мыши.
- Болезненность при пальпации мышелка бедренной кости.
- Положительный тест Вильсона.
Лучевая диагностика[править | править код]
Истинную тяжесть рассекающего остеохондроза или остеохондрального перелома можно оценить рентгенологически. Для выявления поражений типичной локализации лучше всего подходит туннельный снимок. Ценную дополнительную информацию о положении костных фрагментов и дефекта дают рентгенограммы в прямой, боковой и осевой проекциях.
МРТ особенно хороша для различения стабильных и нестабильных поражений, в меньшей степени — для наблюдения. Нестабильные поражения имеют следующие признаки на Т2-изображении.
- Усиление сигнала ниже зоны остеохондроза.
- Линейное усиление сигнала, направляющееся перпендикулярно кости к зоне поражения.
- Дефект суставного хряща > 5 мм.
- Заполненная жидкостью киста размером 5 мм ниже зоны поражения.
Дифференциальный диагноз[править | править код]
- Рассекающий остеохондроз и остеохондральный перелом (между собой).
- Дополнительные ядра окостенения.
- Остеонекроз.
- Эпифизарная хондродисплазия.
Лечение[править | править код]
Консервативное лечение[править | править код]
Взгляды на лечение рассекающего остеохондроза так же противоречивы, как и на его этиологию: другими словами, общепринятой тактики лечения нет. Рекомендуют избегать значительной физической нагрузки и щадить пораженную ногу — не опираться на нее несколько недель, то есть до исчезновения симптомов. Движения в коленном суставе разрешаются. До сих пор не решен вопрос о сроках ограничения физической нагрузки. Очень активным больным можно ненадолго иммобилизовать сустав ортопедическим аппаратом или даже гипсовой повязкой.
Длительность консервативного лечения определяет врач, опираясь на свои предпочтения и опыт. В литературе часто приводятся доказательства, что на фоне ограничения нагрузки дефект самопроизвольно заживает в половине случаев. По данным одного исследования, в ходе которого наблюдение велось с помощью артроскопии в среднем на протяжении 7,5 года, семь из десяти ранее стабильных очагов остеохондроза за период наблюдения стали нестабильными.
Далее перечислены факторы, снижающие вероятность успешного консервативного лечения.
- Старший возраст.
- Большой поперечный размер очага.
- Очаги в зоне повышенной нагрузки (сегмент 2 по Кэхиллу на снимке в прямой проекции).
- Очаги между 30—60° — между линией Блумензаата и продолжением заднего контура тела бедренной кости (сегмент В по Кэхиллу на боковом снимке).
Хирургическое лечение[править | править код]
Показания
- Ювенильный рассекающий остеохондроз, не поддающийся консервативному лечению в течение 6—12 мес.
- Отделение ранее стабильного фрагмента.
- Признаки суставной мыши.
- Предполагаемое закрытие зоны роста в ближайшие 12 мес.
- Клинические признаки несращения, подтвержденные сцинтиграфией или МРТ.
Методы
- Простое иссечение или удаление отделившегося фрагмента (не рекомендуется, за исключением очень небольших
повреждений в зонах, не несущих нагрузку).
- «Освежение» и расширение кратера.
- Микропереломы.
- Фиксация фрагмента металлическими штифтами (слабая), винтами (потайные микровинты из набора для фиксации костей лица, канюлированные винты диаметром 3,5 мм или 2,4 мм, компрессионные винты Герберта), рассасывающимися дротиками, спицами и винтами, костными штифтами.
- Субхондральная ретроградная трансплантация кости.
- Аутотрансплантация костно-хрящевых стержней (мозаичная артропластика).
- Костно-хрящевые аллотрансплантаты.
- Имплантация культуры собственных хондроцитов.
Реабилитация и возвращение к спорту[править | править код]
Предсказать сроки реабилитации довольно сложно. Так как остеохондральный перелом происходит в неизмененной кости, то больной вполне может вернуться к прежним нагрузкам через 3—4 мес после операции.
При рассекающем остеохондрозе сроки не так однозначны — фрагментация происходит в патологически измененных тканях, что ухудшает прогноз. Фрагмент, фиксированный к измененной кости, может и не прижиться. Ранее стабильный и бессимптомный фрагмент может внезапно отделиться после созревания скелета. Надежного способа наблюдения за заживлением не существует. В связи с этим нет и единых рекомендаций относительно сроков возвращения к прежним нагрузкам.
