Физиологическая роль витамина D и его метаболитов, а также их применение при гипокальциемии, рахите и остеомаляции обсуждались выше. При пограничном или недостаточном содержании витамина D в организме дополнительный прием его умеренных доз (400—800 МЕ/сут) улучшает всасывание кальция в кишечнике, подавляет процесс обновления костной ткани и увеличивает плотность костной ткани. Результаты двух европейских исследований показали, что дополнительный прием витамина D снижает риск переломов (Chapuy etal., 1992; Heikinheimoetal., 1992). Цель назначения кальцитриола при остеопорозе — не профилактика авитаминоза D, а подавление функции паращитовидных желез и обновления костной ткани. Кальцитриол и другое полярное производное витамина D — альфакальцидол — часто назначают в Японии и других странах (Fujita, 1992; Tilyard et al., 1992), однако в США опыт применения этих средств неоднозначен. Высокие дозы кальцитриола, по-видимому, в большей степени увеличивают плотность костной ткани, но при этом возрастает также риск гиперкальциурии и гиперкальциемии. Это требует тщательного наблюдения за больным и подбора доз. Токсическое действие кальцитриола можно ослабить, уменьшая потребление кальция (Gallagner and Goldgar, 1990). Низкая распространенность гиперкальциурии и гиперкальциемии при применении кальцитриола в Японии может быть связана с относительно малым потреблением кальция в этой стране. Целесообразность использования полярных производных витамина D заслуживает дальнейшего изучения, но их токсичность пока не позволяет рекомендовать эти средства для широкого применения.  === Эстрогены. ===  Значение заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе для сохранения массы костной ткани и профилактики переломов подтверждено многочисленными данными (Lindsay etal., 1976; Horsmanetal., 1977; Reckeretal., 1977; Hutchinson et al., 1979; Weiss et al., 1980). Исследования показывают, что эстрадиол, действуя на остеобласты, снижает выработку ИЛ-6 и увеличивает выработку остеопротегерина, тем самым препятствуя мобилизации предшественников остеокластов (Gi-rasole et al., 1992).

Заместительную терапию эстрогенами лучше начинать сразу после наступления менопаузы, когда ускоряется обновление костной ткани. Однако положительный эффект эстрогенов наблюдается даже у женщин старше 65 лет. Многие пожилые женщины отказываются от заместительной терапии из-за ее побочных эффектов (в частности, циклических кровотечений). Поэтому назначение такой терапии требует индивидуального подхода. Подробнее об эстрогенах и о прогестагенах см. гл. 58[[Половые гормоны]].  === Избирательные модуляторы эстрогеновых рецепторов. ===  Проведена большая работа по получению эстрогенов, избирательно действующих на ткани. Один из таких препаратов — ралоксифен — действует как эстроген на костную ткань и печень, но не влияет на матку, а на молочные железы действует как антиэстроген (гл. 58). У женщин в постменопаузе ралоксифен стабилизирует и до некоторой степени увеличивает плотность костной ткани снижая риск компрессионных переломов позвонков (Delmas et al., 1997; Ettingeret al., 1999). Ралоксифен применяется как для профилактики, так и для лечения остеопороза.

Физиологическая роль кальцитонина и его применение для лечения гиперкальциемии и болезни Педжета рассматривались выше. Он значительно подавляет резорбцию костной ткани остеокластами и тем самым несколько увеличивает массу костной ткани при остеопорозе (Gruber et al., 1984; Civi-tellietal., 1988; Mazzuolietal., 1986). Его эффект наиболее выражен у больных с высокой скоростью обновления костной ткани (Civitelli et al., 1988): масса костной ткани может увеличиться на 10—05%, а затем стабилизируется. Причина такого эффекта — уменьшение числа единиц костного обновления. Недавно показано, что применение кальцитонина интраназально в дозе 200 МЕ/сут примерно на 40% снижает риск компрессионных переломов позвонков у женщин с остеопорозом.  === Дифосфонаты. === Применение этих препаратов при гиперкальци-емии гиперкальциемии и болезни Педжета также обсуждалось выше. Дифосфонаты оказались наиболее эффективным современным средством профилактики и лечения остеопороза. Если этидронат натрия может вызывать остеомаляцию, то новые дифосфонаты подавляют резорбцию костной ткани в дозах, не угнетающих минерализацию костей. Первым из дифосфонатов для лечения остеопороза был алендронат натрия. Трехлетнее клиническое испытание показало, что назначение алендроната натрия женщинам в постменопаузе с низкой плотностью костной ткани и переломами позвонков повышает плотность костной ткани и уменьшает риск повторных переломов (Black et al., 1996). У женщин, получавших алендронат натрия, частота переломов позвонков и других костей (включая переломы шейки бедренной кости) была примерно на 50% меньше, чем у тех, кто получал плацебо. В сопутствующем исследовании аналогичный эффект алендроната натрия выявлен и у женщин с низкой плотностью костной ткани, но без переломов позвонков (Cummings et al., 1998). Алендронат натрия способствует сохранению плотности костной ткани не только у женщин в первые годы после менопаузы (Hosking et al., 1998), но и у мужчин, а также у больных, получающих глюкокортикоиды (Saag et al., 1998). Сейчас алендронат натрия применяют для профилактики и лечения остеопороза, вызванного избытком глюкокортикоидов, и постклимактери-ческого остеопороза. Рекомендуемая профилактическая доза составляет 5 мг/сут, а лечебная — 10 мг/сут.

== Средства, способствующие остеогенезу. == === Фтор. === Влияние избытка фтора на скелет и значение фторирования воды для профилактики кариеса обсуждались выше. Фторид натрия, стимулируя остеобласты, увеличивает объем костной ткани (Baylink et al., 1970; Brianconand Meunier, 1981). Прием фторида натрия в дозе 30—60 мг/сут приводит к повышению плотности губчатого вещества у многих, хотя и не у всех, больных. По данным контролируемого испытания (Riggs et al., 1990), фторид натрия не препятствует возникновению компрессионных переломов позвонков, хотя и увеличивает плотность костной ткани позвонков поясничного отдела. В то же время при приеме фторида натрия значительно возрастает риск переломов других костей. Было отмечено, однако, что в данном испытании применялись слишком высокие дозы (75 мг/сут); в других работах было показано, что в дозах 30—50 мг/сут фторид натрия снижает риск любых переломов (Mamelle et al., 1988). В более позднем исследовании с применением препарата длительного действия, который относительно слабо повышал концентрацию ионов фтора в крови, также было обнаружено снижение риска переломов (Рак et al., 1994). Однако другие данные (Riggs etal., 1990) ясно свидетельствуют, что прирост массы костной ткани не гарантирует увеличения прочности костей и что в любом случае терапевтический диапазон препаратов фтора весьма узок.