4702
правки
Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга
Изменения
Новая страница: «{{Клинфарм3}} АНТИКОАГУЛЯНТЫ, АНТИАГРЕГАНТЫ И ТРОМБОЛИТИКИ Сложная и изящная регуляторн…»
{{Клинфарм3}}
АНТИКОАГУЛЯНТЫ, АНТИАГРЕГАНТЫ И ТРОМБОЛИТИКИ
Сложная и изящная регуляторная система обеспечивает текучесть крови в сосудах. Оставаясь жидкой в сосудистом русле, кровь быстро сворачивается за его пределами и в местах повреждений эндотелия. При возникновении внут-рисосудистого тромба активируется фибринолиз, восстанавливающий проходимость сосуда. В норме тонкое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами препятствует как кровотечениям, так и тромбозам, а процесс фибринолиза не превращается в избыточный фибриногенолиз. Рассматриваемые в этой главе препараты, несмотря на разные механизмы действия, нацелены на изменение этого равновесия, поэтому их лечебные и побочные эффекты неразделимы. Так, передозировка антикоагулянтов приводит к кровотечениям, а тромболизис часто сопровождается системным разрушением фибриногена и других факторов свертывания. В данной главе рассматриваются основные антитромботические средства: 1) антиагреганты (прежде всего аспирин), 2) непрямые антикоагулянты, блокирующие несколько стадий свертывания, 3) гепарин и его производные, активирующие естественные антикоагулянты, и 4) тромбалитики, растворяющие патологические тромбы. Подчеркивается важность достижения равновесия между лечебным и побочным действием этих препаратов. Жаропонижающие и противовоспалительные свойства аспирина обсуждаются в гл. 27.
Гемостаз
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда начинается с адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою поврежденной стенки сосуда и их агрегации с образованием тромбоцитарного тромба. Благодаря местной активации свертывания, вызванной тромбоцитами, тромбо-цитарный тромб дополнительно укрепляется фибрином. По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются. Патологическая закупорка сосуда агрегатом тромбоцитов или фибриновым тромбом называется тромбозом. Артериальные тромбозы приводят к ишемическим некрозам тканей, снабжаемым закупоренными артериями (например, инфаркт миокарда при тромбозе коронарной артерии). Венозные тромбозы приводят к отеку и воспалению тканей. Тромбоз глубоких вен может осложниться ТЭЛА.
Свертывание in vitro. Свертывание крови в стеклянной пробирке происходит в течение 4—8 мин. Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА). Добавление к такой плазме кальция (рекальцификация) приводит к образованию кровяного сгустка через 2—4 мин. Дополнительное добавление отрицательно заряженных фосфолипидов и взвеси мелких частиц (например, силиката алюминия, или каолина) укорачивает время свертывания до 26—33 с. Этот показатель называется активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ). Свертывание рекальци-фицированной плазмы запускается также добавлением «тромбо пластина* — экстракта мозговой ткани на основе физиологического раствора, содержащего тканевой фактор и фосфолипиды. Это время (в норме 12—14 с) называют протромбиновым (ПВ).
Выделяют два механизма свертывания крови. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ считается нарушением внутреннего механизма свертывания (так как при определении АЧТВ извне не добавляется никаких факторов свертывания). Напротив, при изолированном удлинении ПВ говорят о нарушении внешнего механизма свертывания, поскольку для определения ПВ извне добавляют тромбопластин. При нарушениях в звеньях, общих для двух механизмов свертывания (общем механизме свертывания), увеличиваются оба показателя.
Последовательность реакций свертывания показана на рис. 55.1 (Davie et al., 1991; Esmon, 1993). На каждой стадии неактивный фактор (профермент) превращается в активный (активную протеазу) путем расщепления одной или нескольких пептидных связей в его молекуле. Для каждой такой реакции нужны сам неактивный фактор и активный фактор (протеаза), образовавшийся на предыдущем этапе свертывания; для многих реакций необходимы также белковый кофактор, Са2+ и поверхность, на которой будет идти реакция. В роли поверхности in vivo выступают тромбоциты, a in vitro — фосфолипидная эмульсия. На предпоследней стадии из протромбина образуется тромбин (фактор Па).
Превращение фибриногена в фибрин. Молекула фибриногена имеет массу 330 ООО и состоит из трех пар полипептидных цепей (Аа, Вр и у), соединенных дисульфидными связями. Тромбин отщепляет фибринопептиды А (16 аминокислот) и В (14 аминокислот) от N-концов соответственно Аа- и Вр- цепей фибриногена, превращая последний в фибрин-мономер. Получившиеся фибрин-мономеры полимеризуются с образованием геля; этот этап и считается конечной реакцией при определении ПВ и АЧТВ. Вначале связь между фибрин-мономерами носит нековалентный характер. Затем фактор ХШа (трансглутаминаза) стабилизирует тромб, образуя ковалентные сшивки между фибрин-мономерами разных цепей фибрин-полимера.
Структура протеаз, участвующих в свертывании крови. К проферментам, участвующим в свертывании, относятся протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, XI, XII и прекалликреин. С-концевой участок каждого из этих проферментов, содержащий примерно 200 аминокислотных остатков, гомологичен трипсину и содержит активный центр протеазы. Кроме того, 9—12 N-концевых остатков глутаминовой кислоты в молекулах протромбина, факторов VII, IX и X в печени подвергаются у-карбоксилированию, образуя остатки у-карбоксиглутамино-вой кислоты, способные связывать ионы кальция. Это необходимо для проявления данными белками прокоагулянтной активности.
Рисунок 55.1. Основные реакции свертывания (реакции, протекающие с участием факторов XII и XI, не показаны). Факторы свертывания обозначены римскими цифрами: прямоугольниками — неактивные, овалами — активные (последние обозначены также индексом «а»). ТФ — тканевой фактор.
Белковые кофакторы. Факторы V и VIII представляют собой гомологичные белки массой 350 ООО. Фактор VIII находится в плазме в комплексе с фактором фон Виллебранда, а фактор V — как в свободном виде, так и на поверхности тромбоцитов. Тромбин расщепляет факторы V и VIII с образованием в 50 раз более активных факторов Va и Villa. Оба последних фактора не имеют собственной ферментативной активности, но усиливают про-теазную активность факторов Ха и 1Ха соответственно. Нет собственной ферментативной активности и у тканевого фактора — липопротеида, резко усиливающего активность фактора Vila. Тканевой фактор присутствует на поверхности клеток, не контактирующих с плазмой (например, на фибробластах и гладкомышечных клетках) и запускает свертывание за пределами поврежденного кровеносного сосуда. Моноциты и эндотелиальные клетки также могут экспрессировать тканевой фактор под действием эндотоксинов, ФНО и ИЛ-1, что запускает свертывание при некоторых патологических состояниях. Высокомолекулярный кининоген — белок плазмы, при внутреннем механизме свертывания служащий кофактором для фактора ХИа.
Активация протромбина. Протромбин превращается в тромбин при расщеплении двух пептидных связей фактором Ха в присутствии ионов кальция. Добавление фактора Va и фосфолипидов ускоряет этот процесс почти в 20 ООО раз; максимальная скорость достигается, если протромбин и фактор Ха содержат остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, обеспечивающие связывание с фосфолипидами. При свертывании in vitro последние можно заменить тромбоцитами при условии, что фактор Va добавляется извне или секретируется ими при активации. Необходимые для активации протромбина факторы концентрируются на поверхности тромбоцитов, агрегирующих в месте повреждения сосуда.
Начало свертывания крови. Свертывание in vitro по внутреннему механизму запускается, когда в результате контакта прекалликреина, высокомолекулярного кининоге-на и фактора XII с инородной поверхностью (например, каолином или стеклом) образуется небольшое количество фактора XI 1а. Вслед за этим последовательно активируются факторы XI и IX, превращаясь соответственно в факторы Х1а и 1Ха. Фактор 1Ха затем активирует фактор X. Эта реакция ускоряется фактором Villa, фосфолипидами, ионами кальция и, возможно, тромбоцитами. Активация фактора XII для свертывания крови не обязательна, так как при дефиците фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, несмотря на удлинение АЧТВ, кровоточивость отсутствует. При дефиците фактора XI кровоточивость хотя и наблюдается, но обычно слабо выражена. Исходя из того что дефицит фактора XII мало влияет на свертываемость крови, исследователи ведут поиски других факторов, активирующих фактор XI in vivo. Известно, что in vitro фактор XI активируется тромбином.
In vivo свертывание запускается внешним механизмом. Вероятно, важную роль в этом играет появление в месте травмы тканевого фактора. После взаимодействия с ним фактор VII активируется имеющимися в плазме следовыми количествами фактора Ха. Образующийся комплекс тканевого фактора с фактором Vila, фосфолипидами и ионами кальция ускоряет активацию фактора X примерно в 30 ООО раз. Этот же комплекс активирует и фактор IX. Естественные антикоагулянты. Существует несколько механизмов, с помощью которых интактная стенка сосудов препятствует активации тромбоцитов и свертыванию крови (Rosenberg and Aird, 1999). В эндотелии синтезируется простациклин — производное арахидоновой кислоты, ингибирующее агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов (гл. 26). Там же синтезируется гепарансульфат — протеогликан, повышающий активность антитромбина III, белка плазмы, который ингибирует факторы внутреннего и общего механизмов свертывания. Протеин С — профермент плазмы, гомологичный факторам II, VII, IX и X. Активация протеина С тромбином требует присутствия тромбомодулина, интегрального белка клеточной мембраны эндотелиальных клеток. Активность протеина С зависит также от связывания ионов кальция с остатками у-карбоксиглутаминовой кислоты, расположенными на N-концевом участке молекулы. Активированный протеин С в комплексе с неферментным кофактором (протеином S), также содержащим остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, расщепляет факторы Va и Villa, значительно уменьшая активацию протромбина и фактора X. По-видимому, протеин С, как и антитромбин III, проявляет антикоагулянтную активность только по соседству с интактными эндотелиальными клетками. Ингибитор внешнего механизма свертывания относится к липоп-ротеидам плазмы. Связавшись с фактором Ха, он инактивирует комплекс тканевой фактор—Vila, переключая свертывание с внешнего механизма на внутренний.
Гепарин
Историческая справка. В 1916 г. студенту-медику Маклейну, изучавшему природу растворимых в эфире прокоагулянтов, посчастливилось открыть фосфолипидный антикоагулянт. Вскоре после этого Говелл, в чьей лаборатории работал Маклейн, открыл водорастворимый гликозаминогликан, названный из-за высокого содержания в печени гепарином (Jaques, 1978). Успешное предотвращение гепарином свертывания in vitro привело позднее к его использованию для лечения венозных тромбозов.
Химические свойства и механизм действия
Гепарин — гликозаминогликан, содержащийся в гранулах тучных клеток. В ходе его синтеза из различных УДФ-сахаров образуется полимер, состоящий из чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-глюкозамина (Bourin and Lindahl, 1993). Примерно 10— 15 таких гликозаминогликановых цепей (по 200—300 моносахаридов каждая) присоединяются к белковой части молекулы, образуя протеогликан с молекулярной массой 750 000—1 000 000. Затем происходит модификация гликозаминогликановых цепей: N-деацетилирование и N-cy-льфатирование остатков глюкозамина, эпимеризация D-глюкуроновой кислоты в L-идуроновую, О-сульфати-рование остатков этих кислот в положении 2, О-сульфа-тирование остатков глюкозамина в положениях 3 и 6 (рис. 55.2). Так как эти реакции затрагивают не все моносахариды, структура получающихся молекул весьма разнообразна. Гликозаминогликановые цепи гепарина, перенесенного в гранулы тучных клеток, в течение нескольких часов расщепляются p-глюкуронидазой на фрагменты с молекулярной массой 5000—30 000 (в среднем около 12 000, то есть 40 моносахаридов).
Родственные гликозаминогликаны. Гепарансульфат присутствует на клеточной мембране большинства эукариотических клеток и во внеклеточном матриксе. Он синтезируется из тех же повторяющихся последовательностей дисахаридов, что и гепарин (D-глюкуроновая кислота и N-ацетилглюкозамин), но подвергается меньшей модификации и поэтому содержит больше D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина и меньше сульфатных групп. Гепарансульфат также обладает антикоагу-лянтными свойствами in vitro, но в значительно больших концентрациях.
Дерматансульфат представляет собой полимер L-идуроно-вой кислоты и N-ацетилгалактозамина с различной степенью О-сульфатирования L-идуроновой кислоты в положении 2 и га-лактозамина в положениях 4 и 6. Как и гепарансульфат, дерматансульфат присутствует на клеточной мембране и во внеклеточном матриксе и обладает антикоагулянтными свойствами in vitro.
Источники. Гепарин обычно получают из бычьих легких или слизистой свиного кишечника. Такие препараты могут содержать небольшую примесь других гликозаминогликанов. Хотя состав гепаринов различного производства несколько отличен, их биологическая активность примерно одинакова (около 150 ед/мг). За 1 ед принимается количество гепарина, предотвращающее свертывание 1 мл цитратной овечьей плазмы в течение часа после добавления 0,2 мл 1% СаС12.
Низкомолекулярные гепарины с молекулярной массой 1000— 10 000 (в среднем 4500, то есть 15 моносахаридов) получают из обычного препарата путем гель-фильтрации, преципитации этанолом или частичной деполимеризации с помощью азотистой кислоты и других реагентов. Низкомолекулярные гепарины отличаются от обычного и друг от друга фармакокинетическими свойствами и механизмом действия (см. ниже). Их активность обычно определяют по ингибированию фактора Ха. Физиологическая роль. Гепарин содержится в тканях внутри тучных клеток. По-видимому, он нужен для хранения внутри гранул этих клеток гистамина и некоторых протеаз (Humphries et al., 1999; Forsberg et al., 1999). После выхода из тучных клеток гепарин быстро захватывается и разрушается макрофагами. У здоровых людей в плазме его выявить не удается. Однако у больных системным мастоцитозом при массивной дегрануляции тучных клеток иногда наблюдается небольшое удлинение АЧТВ, предположительно связанное с выбросом гепарина в кровоток.
Молекулы гепарансульфата на поверхности эндотелиальных клеток и во внеклеточном матриксе субэндотели-ального слоя взаимодействуют с антитромбином III, препятствуя тромбообразованию. При злокачественных новообразованиях иногда наблюдается кровоточивость, вызванная попаданием гепарансульфата или дерматансульфата в кровоток (вероятно, при распаде опухоли). Механизм действия. В 1939 г. Бринкхаус и сотр. обнаружили, что антикоагулянтное действие гепарина опосредуется одним из компонентов плазмы, и назвали его кофактором гепарина. Тридцатью годами позже выяснилось, что им является антитромбин III — белок плазмы, который быстро инактивирует тромбин в присутствии гепарина (Olson and Bjork, 1992). Антитромбин III представляет собой гликозилированный одноцепочечный полипептид с молекулярной массой около 58 000, гомологичный семейству серпинов (спиновых яротеаз ингибиторов), в частности агантитрипсину. Антитромбин III синтезируется в печени, его сывороточная концентрация составляет 2,6 мкмоль/л. Он активен против факторов внутреннего и общего механизмов свертывания (в частности, 1Ха, Ха и тромбина), но слабо действует на фактор Vila. Механизм ингибирующего действия антитромбина III следующий. Перечисленные факторы свертывания, как уже говорилось, являются протеазами. Антитромбин III выступает в роли их субстрата: активные факторы свертывания атакуют определенную пептидную связь между аргинином и серином в реактивном центре его молекулы. Однако расщепления этой связи не происходит, и образуется устойчивый комплекс из фактора свертывания и антитромбина III в эквимолярном соотношении. В результате фактор свертывания теряет протеолитическую активность.
Гепарин ускоряет взаимодействие антитромбина III с тромбином более чем в 1000 раз благодаря тому, что служит матрицей, связывающей оба белка. Связывание с гепарином изменяет также конформацию антитромбина III, делая его реактивный центр более доступным для тромбина (Jin et al., 1997). После образования комплекса тромбин—антитромбин III молекула гепарина высвобождается. Участок молекулы гепарина, отвечающий за связывание с антитромбином III, представляет собой пентасахаридную последовательность, содержащую остаток глюкозамина, О-сульфатированный в положении 3 (рис. 55.2). Эта структура обнаруживается примерно в 30% молекул гепарина и, реже, в гепарансульфате. Другие гликозаминогликаны (дерматансульфат, хондрои-тинсульфаты) лишены этой структуры и не способны активировать антитромбин III. Гепарины с молекулярной массой менее 5400 (содержащие меньше 18 моносахаридов) не могут связывать одновременно антитромбин III и тромбин и потому не ускоряют инактивацию последнего. В то же время показанный на рис. 55.2 пентасахарид катализирует ингибирование антитромбином III фактора Ха (видимо, для этого достаточно только конформа-ционных изменений антитромбина III). Именно этим объясняется антикоагулянтное действие низкомолекулярных гепаринов, большинство молекул которых слишком коротки, чтобы связывать тромбин.
Антитромбин III быстро (Т1/2 < 0,1 с) ингибирует факторы 1Ха, Ха и тромбин при концентрации гепарина в плазме 0,1 — 10 ед/мл. При этом удлиняются АЧТВ и тромбиновое время (время свертывания плазмы при добавлении тромбина); ПВ изменяется меньше. Фактор Ха на поверхности тромбоцитов (в составе протромбиназного комплекса) и тромбин, связанный с фибрином, не ингибируются гепарином и антитромбином III.
Рисунок 55.2. Антитромбинсвязываюший участок молекулы гепарина. Сульфатные группы, необходимые для соединения с антитромбином III, выделены полужирным.
Таким образом, гепарин ускоряет инактивацию фактора Ха и «юмбина лишь после их освобождения из мест связывания. Тромбоцитарный фактор 4, высвобождающийся из а-гранул при агрегации тромбоцитов, препятствует связыванию антитромбина III с гепарином и гепарансульфатом, способствуя образованию тромба в месте свертывания.
При концентрации гепарина или дерматансульфата выше 5 ед/мл их ингибирующее действие на тромбин опосредовано преимущественно кофактором гепарина П. Гепарин стимулирует также подавление активности тромбина антиактиватором плазминогена 1, ингибитором протеина С и протеазой нексин-1 и активности фактора Ха ингибитором внешнего механизма свертывания. Концентрации четырех последних ингибиторов в плазме в 100 с лишним раз меньше, чем концентрация антитромбина III. В/в введение гепарина повышает концентрацию ингибитора внешнего механизма свертывания в несколько раз (возможно, вызывая его высвобождение из мест связывания на эндотелии).
Другие свойства гепарина. Высокие дозы гепарина могут удлинять время кровотечения, нарушая агрегацию тромбоцитов. Не ясно, велик ли вклад антиагрегантного действия гепарина в вызываемую им кровоточивость. Гепарин просветляет хилезную плазму, вызывая выход в кровоток липопротеидлипазы, которая расщепляет триглицериды на жирные кислоты и глицерин. Этот феномен наблюдается даже при низких концентрациях гепарина, недостаточных для проявления антикоагулянтного действия. После отмены препарата возможна рикошетная гипер-липопротеидемия.
Гепарин подавляет рост многих клеток в культуре, в том числе эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, а также мезангиальных клеток почек. В опытах на животных он препятствовал пролиферации гладкомышечных клеток сосудов после повреждения эндотелия сонных артерий. Это действие гепарина никак не связано с его антикоагулянтной активностью (Wright et al., 1989).
Кислый и основный факторы роста фибробластов обладают высоким сродством к гепарину. Эти факторы стимулируют рост гладкомышечных, эндотелиальных и других мезенхимных клеток, а также ангиогенез. Сам гепарин подавляет рост эндотелиальных клеток капилляров, но в то же время потенцирует действие кислого фактора роста фибробластов на эти клетки (Sudhal-teretal., 1989). Это действие зависит не от его антикоагулянтной активности, а от размера и степени сульфатирования молекул гепарина. Гепарансульфат на поверхности мезенхимных клеток служит низкоаффинным участком связывания для основного фактора роста фибробластов, а во внеклеточном матриксе стабилизирует этот фактор и выступает в качестве депо, из которого основный фактор роста фибробластов высвобождается под действием гепаринсульфатлиазы или избытка гепарина. Кроме того, он, как и гепарин, необходим для проявления биологической активности основного фактора роста фибробластов, способствуя его связыванию с высокоаффинным рецептором с собственной тирозинкиназной активностью (Yayon et al., 1991).
Применение
Гепарин начинает действовать быстро, что позволяет использовать его при венозных тромбозах и ТЭЛА. Длительность лечения обычно составляет 4—5 сут. Сразу назначают и непрямые антикоагулянты внутрь, которые к моменту отмены гепарина начинают действовать в полную силу (см. ниже). При тромбозах и эмболиях, рецидивирующих на фоне обычного лечения непрямыми антикоагулянтами (например, при синдроме Труссо), проводят длительную гепаринотерапию. Гепарин применяют также: при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда; при баллонной коронарной ангиопластике и установке стента; при операциях, требующих искусственного кровообращения; у некоторых больных с ДВС-синд-ромом. Низкие дозы гепарина успешно предотвращают венозные тромбозы и ТЭЛА у больных из группы риска (например, после операций на костях и суставах). Недавно были разработаны подробные рекомендации по применению гепарина (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1998).
Первым утвержденным ФДА показанием к применению низкомолекулярных гепаринов стала профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА. Недавно была показана их эффективность при венозных тромбозах, ТЭЛА и нестабильной стенокардии (Hirsh et al., 1998а). Главное их преимущество перед обычным гепарином — более предсказуемая фармакокинетика, позволяющая назначать их п/к без лабораторного контроля (см. ниже). Это дает возможность лечить многих больных на дому. Кроме того, лечение низкомолекулярными гепаринами реже осложняется гепариновой тромбоцитопенией и, по-видимому, остеопорозом и кровоточивостью.
В отличие от варфарина гепарин не проходит через плаценту и не вызывает пороков развития, что позволяет назначать его беременным. Гепарин не повышает перинатальную смертность и риск преждевременных родов (Ginsberg et al., 1989а, b). Для уменьшения риска послеродового кровотечения гепарин желательно отменять за сутки до родов. Вопрос об использовании низкомолекулярных гепаринов у беременных изучен недостаточно. Фармакокинетика. Гепарин не всасывается из ЖКТ, и поэтому его вводят п/к или путем в/в инфузии. При в/в введении препарат начинает действовать немедленно. Напротив, при п/к введении его биодоступность может сильно различаться, а действие проявляется лишь через 1—2 ч. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов примерно одинакова.
Т1/2 гепарина зависит от дозы. При в/в введении в дозе 100, 400 и 800 ед/кг его антикоагулянтная активность уменьшается наполовину соответственно за 1, 2,5 и 5 ч (Приложение II). Разрушение гепарина в основном идет в макрофагах; небольшое количество препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Т1/2 гепарина может несколько укорачиваться при ТЭЛА и удлиняться в терминальных стадиях цирроза печени и ХПН. У низкомолекулярных гепаринов Т1/2 несколько больше.
Дозы и лабораторный контроль. Стандартные дозы гепарина обычно вводят путем в/в инфузии. Лечение венозных тромбозов и ТЭЛА начинают с введения 5000 ед гепарина струйно с последующей инфузией со скоростью 1200—1600 ед/ч. Контроль за лечением проводят, определяя АЧТВ. Терапевтической дозой гепарина считается доза, соответствующая концентрации гепарина в плазме 0,3—0,7 ед/мл, определенной по анти-Ха-активности (Hirsh et al., 1998а). Значения АЧТВ, соответствующие этим концентрациям гепарина, зависят от используемого оборудования и реагентов. Обычно считают достаточным удлинение АЧТВ в 1,7—2,5 раза, но некоторые наборы для определения АЧТВ завышают этот показатель, следствием чего становится назначение недостаточных доз гепарина. Введение недостаточных доз в первые сутки повышает риск повторных тромбозов и эмболий. АЧТВ определяют до начала лечения и затем каждые 6 ч; по этим данным проводится коррекция дозы препарата с помощью номограмм (Raschke et al., 1993). Когда подбор дозы завершен, контроль можно проводить 1 раз в сутки.
Профилактика свертывания крови в условиях искусственного кровообращения требует очень больших доз гепарина. АЧТВ при этом удлиняется настолько, что становится неинформативным, поэтому для контроля зале-чением применяют другие тесты (например, активированное время свертывания).
При необходимости длительного лечения антикоагу-лянтами в ситуации, когда варфарин противопоказан (например, при беременности), гепарин можно вводить п/к. При суточной дозе около 35 ООО ед (в 2—3 приема) АЧТВ, определяемое в промежутке между введениями, удлиняется обычно в 1,5 раза. После подбора дозы дальнейший контроль обычно не требуется.
Малые дозы гепарина профилактически назначают бальным со склонностью к тромбозам глубоких вен и ТЭЛА. Рекомендуемый режим введения: по 5000 ед п/к 2—3 раза в сутки. Так как АЧТВ при этом не удлиняется, лабораторный контроль не нужен.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далте-парин, ардепарин, надропарин, ревипарин, тинзапарин; в США сегодня применяют только первые три) весьма различны по составу. Сопоставимая анти-Ха-активность двух каких-либо препаратов еще не гарантирует их одинакового антитромботического действия. Низкомолекулярные гепарины вводят п/к 1—2 раза в сутки. Так как они почти не влияют на показатели свертываемости крови, лабораторный контроль обычно не нужен. В терминальной стадии ХПН Т,/2 низкомолекулярных гепаринов удлиняется, что требует контроля анти-Ха-активности. Особые указания по применению конкретных препаратов можно найти в прилагающихся к ним инструкциях.
(Резистентность к гепарину. Лозы гепарина, необходимые для удлинения АЧТВ, зависят от содержания в плазме гепаринсвязы-ваюших белков (например, богатого гистидином гликопротеида, витронектина и тромбоцитарного фактора 4), которые конкурентно ингибируют взаимодействие гепарина с антитромбином Ill. Иногда даже очень большие дозы гепарина (более 50 ООО ед/сут) не удлиняют АЧТВ. При этом концентрация гепарина в плазме, измеренная другими методами (например, с помощью титрования протамина сульфатом или по анти-Ха-активности), формально остается терапевтической. У некоторых из таких бальных АЧТВ исходно резко укорочено из-за высокой концентрации фактора VIII, и у них может не быть истинной резистентности к гепарину. У других больных (например, при массивной ТЭЛА) усилена элиминация препарата. Больные с наследственным дефицитом антитромбина III обычно хорошо отвечают на гепаринотерапию, так как концентрация антитромбина III у них составляет 40—60% нормы. Однако при приобретенном дефиците с концентрацией антитромбина III ниже 25% нормы (при циррозе печени, нефротическом синдроме, ЛВС-синдроме) эффекта может не быть даже при введении больших доз гепарина.
Побочные эффекты. Кровоточивость. Главные осложнения гепаринотерапии — геморрагические. Тяжелые кровотечения отмечались различными исследователями у 1— 33%больных; водном исследовании, включавшем 647 больных, было отмечено 3 смертельных исхода (Levine and Hirsh, 1986). В недавних исследованиях у больных ТЭЛА тяжелая кровоточивость отмечалась менее чем у 3% больных, получавших гепарин в/в (Levine et al., 1998). Сопоставимые данные получены при лечении ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами. В целом риск кровоточивости возрастает с увеличением суточной дозы и АЧТВ, но корреляция между этими показателями слабая, и кровотечения могут отмечаться даже при терапевтических значениях АЧТВ. Обычно они вызваны сопутствующей патологией, например недавними операциями, травмами, язвенной болезнью или тромбоцитопатиями.
Антикоагулянтное действие гепарина прекращается через несколько часов после отмены препарата. При нетяжелой кровоточивости обычно нет необходимости в назначении антидота гепарина. При угрожающих жизни кровотечениях действие гепарина можно быстро остановить медленной инфузией протамина сульфата — смеси основных полипептидов, получаемой из спермы лосося. Протамин прочно связывается с гепарином, нейтрализуя его антикоагулянтное действие. Он связывается также с тромбоцитами, фибриногеном и другими белками плазмы и может сам по себе вызвать кровоточивость. Поэтому следует вводить лишь минимальную дозу протамина сульфата, обеспечивающую нейтрализацию гепарина. Эта доза обычно составляет 1 мг на каждые 100 ед оставшегося в организме гепарина, ее вводят в/в медленно (до 50 мгза 10 мин).
Протамина сульфат используют обычно для устранения действия гепарина после операций на сердце и сосудах. Анафилактические реакции возникают примерно у 1% больных сахарным диабетом, получавших протамин-содержащие инсулины (инсулин NPH или протамин-цинк-инсулин), но встречаются и у других больных. Реже наблюдается реакция в виде спазма легочных сосудов, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотонии и преходящей нейтропении.
Гепариновая тромбоцитопения. Этот диагноз ставят при уменьшении числа тромбоцитов ниже 150 000 мкл~' или на 50% исходного уровня. Она возникает примерно у 3% больных после 5—10 сут лечения обычным гепарином (Warkentin, 1999). Низкомолекулярные гепарины реже вызывают тромбоцитопению. У трети больных с этим осложнением развиваются тяжелые тромбозы (иногда угрожающие жизни или требующие ампутации конечностей), которые могут предшествовать тромбоцитопении. Наиболее часты венозные тромбозы и ТЭЛА, но возможны и тромбозы периферических артерий, инфаркт миокарда, инсульт. Гепариновая тромбоцитопения может сопровождаться двусторонними некрозами надпочечников, кожными поражениями в местах инъекций и различными системными реакциями. Причиной этих осложнений считается выработка антител класса IgG к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4 (реже с другими хемокинами). Эти комплексы связываются с Fcyl 1а-рецепторами тромбоцитов, вызывая агрегацию тромбоцитов, выброс еше большего количества фактора тромбоцитов 4 и образование тромбина. Кроме того, антитела могут повреждать сосудистую стенку, связываясь с комплексом фактора тромбоцитов 4 и гепарансул ьфата на поверхности эндотелия.
Появление тромбоцитопении или других упомянутых выше осложнений после 5 сут гепаринотерапии или позднее (независимо от дозы или пути введения) требует немедленной отмены препарата. У больных, получавших гепарин в предыдущие 3—4 мес, из-за оставшихся антител гепариновая тромбоцитопения может развиться быстрее. Диагноз можно подтвердить выявлением антител к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4, а также исследованием гепарин-зависимой активации тромбоцитов. Так как после отмены препарата могут возникнуть тромбозы (Wallis et al., 1999; Warkentin, 1999), при гепариновой тромбоцитопении назначают другие антикоагулянты — лепирудин или данапароид (см. ниже). Низкомолекулярные гепарины в таких случаях применять нельзя, так как они зачастую перекрестно реагируют с антителами к обычному гепарину. Варфарин у больных париновой тромбоцитопенией может вызвать влажную гангрену (Warkentin et al., 1997) или множественные некрозы кожи (Warkentin et al., 1999), его можно назначать лишь после устранения тромбоцитопении и проведения лечения другими антикоагулянтами.
Другие осложнения. У больных, получающих гепарин в/в ри п/к, зачастую несколько повышается активность аминотрансфераз при нормальном уровне билирубина и нормальной активности щелочной фосфатазы. Длительное лечение терапевтическими дозами гепарина (более 20000 ед/сут на протяжении, например, 3—6 мес) иногда, хотя и редко, вызывает остеопороз с компрессионными переломами позвонков. Гепарин даже в небольших дозах ингибирует синтез альдостерона в надпочечниках и изредка вызывает гиперкалиемию. Аллергические реакции на гепарин (исключая тромбоцитопению) редки.
Другие прямые антикоагулянты
Данапароид. Это смесь гликозаминогликанов (84% гепарансульфата, 12% дерматансульфата, 4% хондроитинсу-льфата) со средней молекулярной массой 5500, получаемая из слизистой свиного кишечника. В США данапароид разрешено применять для профилактики тромбозов глубоких вен. Его назначают также при гепариновой тромбоцитопении, поскольку, как показывают исследования гепарин-зависимой активации тромбоцитов, он редко дает перекрестную реакцию с гепарином. В рекомендуемых дозах данапароид в основном способствует ингибированию фактора Ха антитромбином III, но он не удлиняет ПВ и АЧТВ. Профилактически препарат назначают в фиксированной дозе (750 ед анти-Ха-активно-сти п/к 2 раза в сутки), с лечебной целью препарат вводят в/в в более высокой дозе, зависящей от веса тела. Т1/2 данапароида составляет 24 ч. При ХП Н Т1/2 увеличивается, поэтому может потребоваться контроль анти-Ха-активности. Антидоты данапароида не известны.
Лепирудин (Лей'-Трег-63-десульфатогирудин) — рекомбинантное производное гирудина, прямого ингибитора тромбина, содержащегося в слюнных железах медицинских пиявок. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислотных остатков, прочно связывается как с активным центром тромбина, так и с его центром распознавания субстрата. Лепирудин разрешен к применению в США для лечения больных гепариновой тромбоцитопенией (Warkentin, 1999). Препарат вводят в/в в дозе, позволяющей увеличить АЧТВ в 1,5—2,5 раза. Лепирудин выводится почками, его Т1/2 составляет примерно 1,3 ч. При ХПН лепирудин следует применять с осторожностью, поскольку он может накапливаться, приводя к кровотечениям. Так как появление антител к гирудину может парадоксальным образом усиливать его действие, то рекомендуется ежедневно определять АЧТВ. Антидотов ле-пирудина не существует.
Непрямые антикоагулянты
Историческая справка. На рубеже XIX и XX веков на равнинах штата Дакота и в Канале сажали донник, хорошо растущий на бедных почвах. Донник использовали в составе силоса вместо зерна. В 1924 г. Скоуфилд описал кровоточивость у крупного к рогатого скота, связанную с употреблением гнилого силоса, содержащего донник. После того как Родерик обнаружил, что кровоточивость была вызвана снижением уровня протромбина, Кемпбелл и Линк в 1939 г. выделили вызывавшее кровоточивость вещество — дикумарол. С 1948 г. в качестве средства против грызунов стали применять его более мощное синтетическое производное, названное варфарином (по названию организации — обладателя патента на это вещество: Wisconsin А1umni Леsearch Foundation coumarin). Использование этого препарата для лечения тромбозов и эмболий казалось тогда сомнительным из-за возможной токсичности. Однако после того, как w 1951 г. армейский призывник благополучно пережил приемов бльшой дозы варфарина (с целью самоубийства), производные кумарина стали основными средствами для профилактики тромбозов и эмболий; их ежегодно назначают сотням тысяч больных. Наиболее популярен из них варфарин, однако антикоагулянтное действие всех этих препаратов почти одинаково и отличается лишь по силе и продолжительности.
Химическая структура. В качестве антикоагулянтов применяют многие производные 4-гидроксикумарина и родственного ему индан-1,3-диона (рис. 55.3). Наиболее популярны препараты первой группы. Для сохранения активности необходимо наличие остатка 4-гидроксикумарина и неполярного радикала у атома С-3. В молекуле варфарина, фенпрокумона и аценокумарола этот атом углерода является асимметричным. Оптические изомеры этих веществ различаются по антикоагулянтной активности, метаболизму, элиминации и лекарственным взаимодействиям (O’Reilly, 1987). Имеющиеся в продаже препараты представляют собой рацемические смеси. Преимуществ при введении отдельных изомеров не выявлено.
Фармакологические свойства
Механизм действия. Непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К (гл. 64). Синтезирующиеся в печени факторы II (протромбин), VII, IX, X, протеины С и S приобретают биологическую активность лишь после у-карбоксилирования 9—12 остатков глутаминовой кислоты на N-концевом участке молекулы, превращающего их в остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты (Furie et al., 1999). Последние, благодаря способности связывать Са2+, обеспечивают сборку активного каталитического комплекса на мембранах. Для у-карбоксилирования нужны углекислый газ, кислород, восстановленный витамин К (в форме гидрохинона) и белок-предшественник, содержащий остатки глутаминовой кислоты (рис. 55.4). Реакция идет в шероховатом эндоплазматическом рети-кулуме и катализируется недавно выделенным и охарактеризованным ферментом, состоящим из 758 аминокислотных остатков (Morris et al., 1993).
Реакция у-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты сопровождается окислением восстановленного витамина К в эпоксид. Для продолжения реакций у-кар-боксилирования и синтеза биологически активных белков он должен опять восстановиться в гидрохинон. Витамин-К-эпоксидредуктаза состоит из двух белков эндоп-лазматического ретикулума: микросомальной эпоксид-редуктазы и белка, относящегося к семейству глутатион-трансфераз (Cain et al., 1997). Этот ферментный комплекс ингибируется терапевтическими дозами непрямых антикоагулянтов. Витамин К (но не его эпоксид) может превращаться в гидрохинон и с помощью другого фермента — хинонредуктазы. Последний фермент работает при высоких концентрациях витамина К и менее чувствителен к кумаринам, поэтому действие даже больших доз непрямых антикоагулянтов можно остановить назначением достаточной дозы витамина К.
Терапевтические дозы варфарина снижают содержание всех витамин-К-зависимых факторов свертывания на 30—50%; кроме того, образующиеся молекулы обладают сниженной активностью (10—40% нормальной) из-за недостаточного у-карбоксилирования. При наследственных коагулопатиях аналогичный дефицит факторов свертывания сопровождается легкой кровоточивостью. На активность полностью у-карбоксилированных молекул непрямые антикоагулянты не влияют. Таким образом, после назначения или коррекции доз непрямых антикоагулянтов время достижения постоянной активности каждого фактора определяется их Т,/2 (у фактора VII — 6 ч, IX — 24 ч, X — 36 ч, протромбина — 50 ч, протеина С — 8 ч, протеина S — 30 ч). Благодаря большому Т1/2 некоторых факторов свертывания (особенно протромбина) ан-тикоагулянтное действие варфарина достигает максимума лишь через несколько суток после начала лечения, хотя П В удлиняется гораздо раньше из-за распада факторов с меньшим Т|/2, особенно фактора VII. На все вита-мин-К-зависимые факторы свертывания варфарин действует одинаково, хотя его антикоагулянтное действие обычно оценивают по активности протромбина и, в меньшей степени, фактора X (Sise et al., 1958; Zivelin et al., 1993). Витамин-К-зависимая у-глутамил карбоксил аза активна во многих тканях. Есть и другие белки, содержащие остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты. Предполагается, что в костях низкомолекулярные витамин-К-за-висимые белки, содержащие остатки у-карбоксиглута-миновой кислоты (остеокальцин, у-карбоксиглутамат-содержащий белок матрикса), участвуют в минерализации костей, а витамин-К-зависимое у-карбоксилирова-ние кальцитриолового рецептора влияет на его связывание с ДНК (Sergeev and Norman, 1992). Непрямые антикоагулянты у взрослых не влияют на плотность костной ткани (Rosen et al., 1993), но могут нарушать остеогенез. Дозы. Взрослым варфарин обычно назначают в дозе 5 мг/сут, а через 2—4 сут переходят на поддерживающую дозу в 2—10 мг/сут, в зависимости от МНО (см. ниже). При массе тела более 80 кг начальная доза может быть повышена до 7,5 мг/сут, но не больше. Препарат обычно принимают внутрь, но его можно вводить и в/в в тех же дозах. Вводить его в/м не рекомендуется из-за риска образования гематом.
Всасывание. Биодоступность раствора натриевой соли варфарина близка к 100% независимо от пути введения. Неоднократное попадание на кожу раствора варфарина, используемого в качестве средства от грызунов, может вызвать кровоточивость. Однако таблетки, выпускаемые разными фирмами, могут растворяться с разной скоростью, и препарат из них всасывается по-разному. Уменьшается всасывание и при приеме препарата после еды. Варфарин можно выявить в плазме уже через час после приема, а его максимальная концентрация достигается через 2—8 ч.
Распределение. Варфарин на 99% связывается с белками плазмы (главным образом с альбумином); объем его распределения равен объему распределения альбумина (0,14 л/кг). Препарат свободно проходит через плаценту, но не проникает в молоко (в отличие от других кумаринов и индандионов).
Рисунок 55.3. Структурные формулы непрямых антикоагулянтов. Для сравнения приведены также структурные формулы исходных веществ — 4-гидроксикумари-на и индан-1,3-диона. Асимметричные атомы углерода выделены полужирным.
Элиминация. Варфарин превращается в печени в неактивные метаболиты (Kaminsky and Zhang, 1997), экскретируемые с молой и желчью. Клиренс составляет в среднем 0,045 мл/мин/кг. Т1/2 колеблется от 25 до 60 ч (в среднем около 40 ч), длительность действия — от 2 до 5 сут.
Лекарственные взаимодействия. Огромный список факторов, зияющих на действие непрямых антикоагулянтов, непрерывно растет (Freedman and Olatidoye, 1994; Wells etal., 1994; Harder and Thiirmann, 1996). Опасность может представлять все, что влияет на: 1) метаболизм непрямых антикоагулянтов и витамина К., 2) образование, функционирование и элиминацию белков и клеток, участвующих в гемостазе или фибринолизе, 3) целость любых эпителиальных поверхностей. Врач должен быть осведомлен о назначении или об отмене всех, даже безрецептурных, лекарств и пищевых добавок. К наиболее частым причинам снижения эффективности непрямых антикоагулянтов относятся: снижение всасывания из ЖКТ (например, за счет связывания с холестирамином), увеличение объема распределения и уменьшение Т1/2 вследствие гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме), индукция микросомаль-ных ферментов печени и ускоренное разрушение препарата (при приеме барбитуратов, рифампицина, фенитоина или алкоголя) , прием пищи с большим содержанием витамина К и повышение уровней факторов свертывания при беременности. Обычно эти причины вызывают укорочение ПВ.
Усиление действия непрямых антикоагулянтов может быть вызвано нарушением их элиминации или вытеснением из связи с белками под действием фенилбутазона, сульфинпиразона, метронидазола, дисульфирама, аллопуринола, циметвдина, ами-одарона или больших количеств алкоголя. Относительный дефицит витамина К встречается при его недостаточном поступлении (например, у послеоперационных больных, получающих полное парентеральное питание), особенно если кишечная микрофлора подавлена антибиотиками (живущие в кишечнике бактерии синтезируют витамин К и служат важным его источником). Поэтому использование антибиотиков у больных, получающих варфарин, может сопровождаться удлинением ПВ. Помимо этого цефалоспорины, содержащие гетероциклические боковые цепи, угнетают витамин-К-эпоксидредуктазу, а следовательно, и у-карбоксилирование. Дефицит факторов свертывания встречается также при печеночной и сердечной недостаточности и повышении основного обмена (например, при тиреотоксикозе). Во всех этих случаях ПВ обычно удлиняется. Существуют и такие лекарственные взаимодействия непрямых антикоагулянтов, при которых ПВ не меняется, но тем не менее возникают серьезные осложнения. Примером может быть кровоточивость, обусловленная одновременным приемом антиагрегантов (например, аспирина), а также гастрит и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при одновременном приеме НПВС. Некоторые препараты обладают смешанным действием; так, клофибрат ускоряет метаболизм факторов свертывания и подавляет агрегацию тромбоцитов. Действие непрямых антикоагулянтов усиливается с возрастом.
Рисунок 55.4. Связь метаболизма витамина К с модификацией витамин-К-зависимых белков. Витамины К1 и К2 в организме восстанавливаются до гидрохинонов. Последующее окисление витаминов К1 и К, до эпоксидов в эндоплазматическом ретику-луме сопряжено с у-карбоксилированием остатков глутаминовой кислоты в молекулах витамин-К-зависимых факторов свертывания с образованием остатков у-карбоксиглутаминовой кислоты. Варфарин ингибирует ферментативное восстановление эпоксидов обратно до гидрохинонов. Радикалом R в витамине К1 служит фитиловая цепь из 20 атомов углерода, а в витамине К2 — прениловая цепь из 5—65 атомов углерода. КН2 — гид-рохиноновая форма витаминов К, КО — эпоксидная форма витаминов К, у-карбокси-Глу — остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты.
Резистентность к варфарину. У некоторых больных достаточное увеличение МНО достигается лишь при дозах варфарина свыше 20 мг/сут. Обычно это бывает, когда больной получает препараты витамина К или повышено содержание этого витамина в пище. Другие причины — нерегулярный прием препарата и лабораторные ошибки. Описаны несколько больных с наследственной резистентностью даже к большим дозам варфарина (Alving et al., 1985). У крыс подобное явление описано при дефектах витамин-К-эпоксидредуктазы.
Повышенная чувствительность к варфарину. Примерно у 10% больных уже небольшая доза варфарина (менее 1,5 мг/сут) приводит к увеличению МНО до 2—3. По-видимому, эти больные имеют один или два мутантных аллеля, кодирующих изофермент IIC9 цитохрома Р450 — главного фермента, инактивирующего варфарин (Aithal et al., 1999). В отличие от нормального аллеля (CYP2C9*1) аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3 сочетаются с гораздо более медленной инактивацией варфарина in vitro. Эти аллели встречаются у 10—20% белых людей и менее чем у 5% темнокожих и азиатов.
Побочные эффекты. Главные осложнения, наблюдаемые при приеме непрямых антикоагулянтов, — геморрагические (Levine et al., 1998). Их риск определяется дозами, длительностью лечения, назначением других препаратов, влияющих на гемостаз, и наличием анатомических предпосылок. Наиболее опасны кровоизлияния, сдавливающие жизненно важные органы (в головной и спинной мозг, в оболочки нервов, в полость перикарда), и массивная кровопотеря, которую трудно быстро диагностировать (внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы). Разные исследователи оценивают риск тяжелых кровотечений по-разному, но в целом у больных с уровнем МНО 2—3 он не превышает 5%. При МНО выше 4, особенно у пожилых, резко возрастает угроза внутричерепных кровоизлияний. Преходящее увеличение МНО (выше 6) у амбулаторных больных чаще всего наблюдается при назначении препаратов, потенцирующих действие варфарина (например, парацетамола), поздних стадиях злокачественных новообразований, поносе, сниженном питании и передозировке (Hylek et al.,1998). Следует научить больных распознавать первые симптомы кровотечений. Необходимо также регулярно проводить лабораторный контроль во время сопутствующих заболеваний и изменений в диете или лечении.
Если уровень МНО увеличен, но не превышает 5, кровоточивость отсутствует или больному предстоит операция, лечение можно приостановить и возобновить в меньших дозах после снижения MHO (Hirsh et al., 1998b). При уровне МНО выше 5 назначают фитоменадион (витамин К,) внутрь в дозе 1—2,5 мг(при МНО 5—9) или 3— 5 мг (при МНО выше 9). Эти дозы обычно обеспечивают значительное снижение МНО в последующие 1—2 сут и не вызывают резистентности к дальнейшему лечению варфарином. Если требуется быстрейшая нормализация МНО, можно назначить более высокие дозы фитомена-диона. Так как для синтеза и полного у-карбоксилирования факторов свертывания нужно время, действие фито-менадиона проявляется лишь через несколько часов. Поэтому при активном кровотечении или тяжелой передозировке варфарина (МНО выше 20) вдобавок к медленной инфузии 10 мг фитоменадиона переливают свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг). В связи с тем что восполненные факторы свертывания (особенно фактор VII) элиминируются быстрее, чем оставшийся в крови варфарин, могут потребоваться повторные переливания. При введении фитоменадиона в/в следует помнить об анафи-лактоидных реакциях. После введения больших доз фитоменадиона чувствительность к варфарину пропадает на несколько дней. Если больной продолжает нуждаться в антикоагулянтах, ему временно назначают гепарин.
При беременности варфарин приводит к абортам и порокам развития плода. Его прием в I триместре вызывает гипоплазию хрящей носа и точечные обызвествления эпифизов, напоминающие точечную хондродисплазию. Прием варфарина во II и в III триместрах приводит к неврологическим нарушениям. Даже если показатели ПВ у матери не выходят за пределы допустимого, и у новорожденного, и у плода возможна тяжелая кровоточивость (вплоть до внутриутробной гибели). Поэтому при беременности непрямые антикоагулянты следует заменять гепарином.
Варфариновый некроз кожи встречается нечасто. Появление на коже очагов поражения через 3—10 сут от начала лечения было впервые описано в 1943 г. Это необычное осложнение встречается при лечении многими кумаринами и индандионами. Зачастую оно возникает лишь во время первого курса лечения. Прекращение приема препарата часто не сказывается на тяжести поражения кожи. Очаги поражения чаше располагаются на конечностях, возможно поражение подкожной клетчатки, полового члена, молочных желез. При гистологическом исследовании обнаруживается распространенный тромбоз мелких сосудов, который иногда заканчивается некрозом, требующим обширного иссечения или даже ампутации. Подобные случаи были недавно описаны у гетерозигот с дефицитом протеинов С и S. Так как у протеина С Т)/2 короче, чем у витамин-К-зависимых факторов свертывания (кроме фактора VII), его активность при введении непрямых антикоагулянтов падает быстрее. Не исключено, что варфариновый некроз кожи возникает в результате временного дисбаланса между действием прокоагулянтов и антикоагулянтов, усугубляющегося при дефиците протеинов С и S. Однако, с одной стороны, варфариновый некроз кожи наблюдается не у всех гетерозигот с дефицитом протеинов С и S, а с другой, он может развиться и у больных с нормальным уровнем этих протеинов. Сходные поражения кожи иногда возникают и у больных, не принимающих непрямые антикоагулянты, особенно при дефиците витамина К.
Через 3—8 нед после начала лечения непрямыми антикоагулянтами может появиться обратимое, иногда болезненное багровое или синюшное окрашивание боковых и подошвенных поверхностей пальцев ног, бледнеющее при надавливании или поднимании ног. Причиной этого явления считается атероэмболия. К другим редким осложнениям относятся алопеция, крапивница. дерматит, лихорадка, снижение аппетита, тошнота, схваткообразные боли в животе и понос.
Варфарин может провоцировать развитие влажной гангрены (Warkentin et al., 1997) и множественных некрозов кожи (War-kentin et al., 1999), осложняющих иногда течение гепариновой тромбоцитопении. Поэтому до разрешения гепариновой тром-боцитопении больным назначают другие антикоагулянты, например лепирудин или данапароид (см. выше).
Применение и лабораторный контроль
Непрямые антикоагулянты используют для предотвращения прогрессирования или профилактики рецидивов венозных тромбозов и ТЭЛА после курса гепаринотера-пии. Их успешно применяют для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА после операций на малом тазу, костях и суставах, а также для профилактики эмболий артерий большого круга кровообращения при инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца и мерцательной аритмии. Недавно были опубликованы подробные рекомендации по применению непрямых антикоагулянтов в разных клинических ситуациях (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1998).
Перед назначением непрямых антикоагулянтов следует провести клинический и лабораторный поиск состояний, увеличивающих риск осложнений (наследственные дефициты факторов свертывания, тромбоцитопения, печеночная и почечная недостаточность, сосудистые аномалии и т. п.). Для контроля за регулярностью и эффективностью лечения используют МНО. Терапевтические значения этого показателя, позволяющие снизить риск тромбозов и эмболий, незначительно повышая при этом вероятность кровотечений, были установлены эмпирически.
В большинстве случаев достаточно повысить МНО до 2— 3; более высокий уровень МНО рекомендован больным с протезированными клапанами сердца (Hirsh et al., 1998b).
При лечении острых венозных тромбозов и ТЭЛА после присоединения к гепарину непрямых антикоагулянтов еше как минимум 4—5 сут продолжают гепариноте-рапию, пока уровень МНО не стабилизируется на терапевтическом уровне в течение 2 сут подряд. Это необходимо для истощения запасов долгоживущих факторов свертывания, особенно протромбина. В начале лечения М НО следует определять ежедневно, чтобы избежать передозировки у больных с повышенной чувствительностью к кумаринам. После того как уровень МНО стабилизируется, можно постепенно увеличивать интервал между лабораторными исследованиями до еженедельного, а затем — ежемесячного.
Для контроля за лечением кровь берут натощак через 8—14 ч после приема препарата. Раньше результат оценивали по соотношению ПВу больного и в образце донорской плазмы. Однако этот показатель сильно зависит от используемого тромбопластина и лабораторного оборудования. ПВ удлиняется при снижении уровней фибриногена, фактора V и витамин-К-зависи-мых факторов (протромбина, факторов VII и X). Снижение уровня фактора IX, протеинов С и S на П В не влияет. Попытки стандартизации лабораторного контроля, предпринятые в середине 1980-х гг.. привели к разработке и внедрению в 1990-х гг. показателя, названного международным нормализованным отношением — МНО. Этот показатель вычисляется следующим образом:
где ПВб — ПВ у больного; ПВСТ — ПВ стандартной плазмы;
ISI — международный индекс чувствительности (international sensitivity index).
Значение международного индекса чувствительности указывает производитель тромбопластина. Этот индекс отражает соотношение ПВ, определяемого с помощью данного тромбопластина, к ПВ, определяемому при помощи стандартного тромбопластина, разработанного ВОЗ. Чем меньше эта величина, тем чувствительней тест к действию непрямых антикоагулянтов (то есть тем больше удлиняется ПВ на фоне этих препаратов). В идеале в лаборатории должны проверять каждую партию тромбопластина на образцах стандартной плазмы, чтобы результат не зависел от особенностей используемого оборудования и методики исследования.
После внедрения МНО в качестве стандарта выяснилось, что при использовании кроличьего тромбопластина (обычно применяемого в лабораториях Северной Америки) чувствительность теста ниже. Это приводило к назначению больших доз непрямых антикоагулянтов, чем рекомендовалось ранее на основании клинических испытаний с применением тромбопластина из головного мозга человека. Так, оптимальный МНО (2—3) соответствует соотношению величин ПВ 1,2—1,5 при использовании кроличьего тромбопластина и 2—3 при использовании человеческого.
При наличии у больного волчаночного антикоагулянта нельзя ориентироваться на уровень МНО, так как значения ПВ и других показателей свертывания крови, зависящих от фосфолипидов, у них увеличены изначально. В таких случаях результаты лечения оценивают по анти-Ха-активности или протром-бин-проконвертиновому времени (Moll and Ortel, 1997).
Другие непрямые антикоагулянты
Дикумарол. Это первый непрямой антикоагулянт, который был выделен и внедрен в клиническую практику. Сегодня его используют редко из-за плохого и непредсказуемого всасывания и высокого риска побочного действия на ЖКТ. Поддерживающая доза дикумарола обычно составляет 25—200 мг/сут. Действие проявляется через 1—5 сут и после отмены продолжается еще 2—10 сут. фенпрокумон и аценокумарол. Эти средства используются главным образом за пределами США. Фенпрокумон имеет больший Т|/2 (5 сут), чем варфарин, несколько замедленное начало и большую длительность действия (7— 14 сут). Поддерживающая доза составляет 0,75—6 мг/сут. Напротив, аценокумарол обладает коротким Т)/2 (10— 24 ч), быстрым началом и короткой продолжительностью действия (2 сут). Его поддерживающая доза — 1 —8 мг/сут.
Производные инданднона. Анизиндион разрешен к применению в США. По фармакокинетике он сходен с варфа-рином, но не имеет видимых преимуществ и чаще дает побочные эффекты. Фениндион в свое время был весьма популярен, и его до сих пор применяют в некоторых странах. Однако из-за угрозы тяжелых, подчас смертельных аллергических реакций, возникающих в первые недели лечения, его не рекомендуется использовать. Родентнцнды. Бромадио. юн. бродифакум, дифенадион, хлор-фасинон и пиндон относятся к средствам длительного дей-; ствия (удлинение ПВ наблюдается в течение нескольких недель). Они представляют медицинский интерес из-за возможности случайного или намеренного отравления.
Тромболитики
Фнбринолнзи тромболнзис
Фибринолиз — это ферментативное растворение тромбов под действием плазмина, расщепляющего фибрин. Неактивный предшественник плазмина плазминоген превращается в плазмин путем разрыва одной пептидной связи.
Специфичность плазмина невысока: помимо фибрина он расщепляет многие плазменные белки, включая некоторые факторы свертывания. Тромболитики растворяют не только патологические тромбы, но и отложения фибрина в местах повреждения сосудов. Поэтому кровоточивость — основное осложнение тромболизиса.
В норме регуляция фибринолиза приводит к удалению патологических тромбов, не затрагивая фибрин в области повреждения сосуда (Collen and Lijnen, 1994). Эндотелиальные клетки в ответ на многие стимулы, включая закупорку сосуда, выделяют тканевой активатор плазми-ногена. В крови его быстро ингибируют антиактиваторы плазминогена 1 и 2, поэтому он действует главным образом местно. Тканевой активатор плазминогена соединяется с фибрином и превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Места связывания фибрина в молекулах плазмина и плазминогена располагаются в области N-концевого участка (см. ниже). С этими же участками молекулы связывается и ингибитор плазмина а2-антиплазмин. Поэтому плазмин, связанный с фибрином, защищен от ингибирования, тогда как на свободный плазмин быстро действует ингибитор. Небольшая часть а2-антиплазмина ковалентно связана с фибрином, предотвращая его преждевременное растворение. Этот регуляторный механизм, однако, оказывается неэффективным при введении активаторов плазминогена, запускающих массивный фибринолиз.
Плазминоген. Это одноцепочечный гликопротеид, состоящий из 791 аминокислотного остатка. Он превращается в активную протеазу (плазмин) после расщепления пептидной связи между остатками Apr560 и Вал56'. В N-концевой части молекулы плазминогена (и плазмина) находятся высокоаффинные лизинсвя-зывающие участки (в области так называемого крингл-домена между аминокислотными остатками в положениях 80 и 165), которые обеспечивают взаимодействие с фибрином. С этими же участками связывается и а2-антиплазмин, главный ингибитор плазмина. Концентрация плазминогена в крови составляет в среднем 2 мкмоль/л. Один из продуктов расщепления плазминогена, лишенный первых 76 аминокислотных остатков, — лиз-плазминоген — связывается с фибрином намного быстрее, чем интактная молекула.
Альфа2-антиплазмин. Этот гликопротеид из 452 аминокислотных остатков инактивирует плазмин, образуя с ним стабильный комплекс. В норме а2-антиплазмин содержится в плазме в концентрации 1 ммоль/л, способной инактивировать 50% плазмина. При выраженной активации плазминогена запасы а2-анти-плазмина истощаются, и начинается генерализованное расщепление фибрина и фибриногена. Продукты деградации фибриногена препятствуют образованию фибрина, усиливая тем самым кровоточивость. Альфа2-антиплазмин действует чрезвычайно быстро — при условии, что лизинсвязывающие участки на молекуле плазмина не заняты фибрином или антифибрино-литическими средствами (например, аминокапроновой кислотой; см. ниже).
Стрептокиназа. Эго продуцируемый р-гемодитическими стрептококками белок с молекулярной массой 47 000. способный образовывать стабильный нековалентный эк-вимолярный комплекс с молекулой плазминогена. При этом в молекуле плазминогена обнажается активный центр, и начинается расщепление свободных молекул плазминогена у Apr40. В результате плазминоген превращается в плазмин.
Лечение стрептокнназои начинают с насыщающей дозы (250 000 МЕ или 2.5 мг в/в), так как из-за перенесенных раньше стрептококковых инфекций в крови больных могут содержаться антитела к этому белку. Уровень антител у разных людей неодинаков, но для лечения это не имеет большого значения, так как при коронарном тром-болизисе вводят большие дозы стрептокиназы. В отсутствие антител Т1/2 стрептокиназы составляет примерно 40— 80 мин (Battershill et al., 1994). Комплекс стрептокиназы с плазминогеном не ингибируется а2-антиплазмином. Помимо общих для всех тромболитиков геморрагических осложнений лечение стрептокиназой может сопровождаться лихорадкой, аллергическими или, реже, анафилактическими реакциями.
Для коронарного тромболизиса применяют также анистреп-лазу — комплекс стрептокиназы с лиз-плазминогеном, содержащим в активном центре ацилированный остаток серина (ISIS-3, 1992). Ацильная группа этого остатка гидролизуется in vivo, позволяя комплексу связаться с фибрином еще до активации лиз-плазминогена, обеспечивая определенную избирательность действия. Тем не менее струйное введение терапевтической дозы препарата (30 ед) при коронарном тромболизисе вызывает выраженный системный фибринолиз.
Тканевой активатор плазминогена. Это сериновая протеа-за, состоящая из 527 аминокислотных остатков. В отсутствие фибрина она слабо активирует плазминоген (Со1-len and Lijnen, 1994). После соединения тканевого активатора плазминогена с фибрином скорость активации связанного плазминогена возрастает, в сотни раз превышая скорость активации свободного плазминогена. Взаимодействие с фибрином обеспечивает лизинсвязываю-ший участок, расположенный в области «пальца» на N-концевом участке молекулы, который гомологичен таким же участкам молекулы фибронектина. В норме, при концентрации тканевого активатора плазминогена 5—10 нг/мл, его низкое сродство к фибрину препятствует образованию плазмина и развитию системного фибри-нолиза. При терапевтическом же применении концентрация тканевого активатора плазминогена в крови достигает 300—3000 нг/мл. Расщепление тканевого активатора плазминогена происходит в печени, а его Т1/2 составляет 5—10 мин. Алтеплаза — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, успешно применяемый для тромболизиса при инфаркте миокарда. Коронарный тромболизис рекомендуется проводить следующим образом: сначала вводят 15 мг алтеплазы в/в струйно, затем — 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин и 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за последующий час. Основное осложнение — кровоточивость (см. ниже). Алтеплаза достаточно дорога: в пересчете на терапевтическую дозу она в несколько раз дороже стрептокиназы. Ретеплаза — укороченный вариант тканевого активатора плазминогена, по свойствам она сходна с алтеплазой.
Урокиназа. Это двухцепочечная сериновая протеаза, состоящая из 411 аминокислотных остатков. Ее выделяют из культуры почечных клеток человека. Урокиназа метаболизируется в печени, ее Т1/2 составляет 15—20 мин. Лечение рекомендуется начинать со струйного введения насыщающей дозы (1000—4500 МЕ/кг), а затем проводить длительную инфузию различной продолжительности со скоростью 4400 М Е/кг/ч. Этот препарат сейчас не очень популярен, так как обладает одновременно недостатками двух других тромболитических средств: I) он дорог, подобно ал-теплазе, 2) он не связывается с фибрином и поэтому вызывает системный фибринолиз, подобно стрептокиназе. Производство урокиназы сейчас приостановлено по техническим причинам. Саруплаза (проуроки на за, или одноцепочечная урокиназа) способна связываться с фибрином перед активацией плазминогена, обеспечивая избирательность действия. Сейчас этот препарат проходит клинические испытания.
Геморрагические осложнения тромболизиса. Причины кровоточивости — главного осложнения при лечении любыми тромболитиками — следующие: 1) растворение «физиологических» тромбов, то есть отложений фибрина в местах повреждений сосудов, 2) разрушение факторов свертывания (особенно V и VIII) и развитие системного фибринолиза и фибриногенолиза в результате избыточного образования плазмина. Истинную частоту кровотечений, вызываемых стрептокиназой, урокиназой и алтеплазой, оценить непросто. В ранних исследованиях кровотечения нередко возникали из-за частого применения инвазивных методов контроля. Зачастую тромболитики назначали вместе с гепарином, что также усиливало кровоточивость. Недавние испытания показали, что добавление гепарина к комбинации тромболитиков с аспирином не дает дополнительных преимуществ (Collins et al., 1997; Zijlstra etal., 1999).
Противопоказания к проведению тромболизиса приведены в табл. 55.1. При перечисленных в этой таблице состояниях следует избегать также инвазивных вмешательств (катетеризации сердца, исследования газов артериальной крови). У 2—4% больных сочетание стрептокиназы или алтеплазы с гепарином приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, самое серьезное из которых — внутричерепное кровоизлияние. Геморрагический инсульт возможен при любых схемах лечения, особенно включающих гепарин. В нескольких крупных испытания было показано, что назначение алтеплазы увеличивает частоту геморрагического инсульта примерно на 0,3%. Хотя алтеплазу относят к избирательным тром-болитикам, она вызывает кровотечения несколько чаще, чем другие тромболитики. Возможно, это связано с тем, что алтеплаза в большей степени действует на «физиологические* тромбы, и поэтому кровоточивость в местах травм может быть сильнее, несмотря на менее выраженный системный фибринолиз. Недавние крупные испытания показали, что в отсутствие гепарина стрептокина-за редко дает серьезные осложнения (менее 1% случаев). Поэтому при ее назначении в таких же дозах, какие использовались в этих испытаниях, риск осложнений может быть достаточно мал, даже у больных с некоторыми из перечисленных в табл. 55.1 состояний (например, с артериальной гипертонией). Результаты лечения инфаркта миокарда алтеплазой и стрептокиназой в трех больших (почти 100 000 больных) испытаниях были одинаковы. В комбинации с аспирином оба препарата снижали летальность и риск повторных инфарктов примерно на 30%
Таблица 55.1. Противопоказания к тромболизису
Оперативные вмешательства в течение последних 10 сут, включая биопсии, пункции сосудов, недоступных для пережатия; недавние тяжелые травмы, недавняя реанимация Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения в последние 3 мес
Артериальная гипертония с диастолическим АД выше 110 мм рт. ст. в анамнезе Активное кровотечение или нарушения гемостаза Объемный процесс в полости черепа или перенесенный ранее геморрагический инсульт Расслаивающая аневризма аорты Острый перикардит (Zijlstra et al., 1999). Tак как алтеплаза дороже и чаще вызывает кровотечения, при коронарном тромболизисе лучше использовать стрептокиназу. Алтеплазу стоит назначать больным, получавшим ранее стрептокиназу и имеющим высокий титр антител к ней. В недавних исследованиях ангиопластика (с установкой стента или без нее) дала лучшие результаты, чем тромболизис (Cairns et al., 1998; Michels and Yusuf, 1995; Weaver et al., 1997).
При инфаркте миокарда тромболитики дают геморрагические осложнения реже, чем при венозных тромбозах «ТЭЛА. Схемы лечения этих болезней отличаются главным образом длительностью. Если при инфаркте миокарда тромболитики вводят в течение 1—3 ч, то при венозных тромбозах — в течение 12—72 ч. Возможно, столь продолжительного лечения стоит избегать. Недавние исследования показали, что результаты тромболизиса при инфаркте миокарда улучшаются при одновременном назначении малых доз аспирина. Изучается также возможность использования других антиагрегантов и схем лечения. Вероятно, назначение аспирина с тиенопиридина-ми или блокаторами гликопротеида ПЬ/Ша еще больше увеличит эффективность тромболизиса.
Аминокапроновая кислота. Этот препарат, представляющий собой аналог лизина, блокирует лизинсвязываюшие участки плаз-миногена и плазмина, препятствуя их соединению с фибрином. Поэтому аминокапроновая кислота эффективно подавляет фиб-ринолиз и показана при состояниях, сопровождающихся избыточным фибринолизом. В других ситуациях ее эффективность сомнительна. Основная проблема — нарушение растворения образующихся тромбов. Так, при гематурии закупорка моче-точника тромбом на фоне лечения аминокапроновой кислотой может вызвать почечную недостаточность. Аминокапроновая кислота уменьшает также кровоточивость при удалении зубов у больных гемофилией и операциях на предстательной железе, но не ясно, насколько этот эффект значим. При других геморрагических диатезах аминокапроновая кислота бесполезна: либо из-за малой эффективности, либо из-за тромбообразования (например, после субарахноидального кровоизлияния). Аминокапроновая кислота хорошо всасывается при приеме внутрь и на 50% экскретируется в неизмененном виде с мочой в течение 12 ч. Лечение обычно начинают с насыщающей дозы (4—5 г в течение 1 ч в/в) с последующей инфузией со скоростью 1 г/ч до остановки кровотечения. Максимальная суточная доза — 30 г. К редким осложнениям относятся миопатия и некрозы мыши.
Антиагреганты
Помимо образования тромбоцитарного тромба в местах повреждения сосудов тромбоциты участвуют и в патологическом тромбообразовании при инфаркте миокарда, инсультах и тромбозах периферических сосудов. В последние годы разработаны мощные ингибиторы функции тромбоцитов. Благодаря тому что механизм действия многих веществ неодинаков, при использовании комбинации препаратов происходит суммирование или взаимное усиление их действия. Появление этих препаратов произвело революцию в кардиологии, существенно снизив риск тромбозов и повторных стенозов при проведении ангиопластики и установлении стентов.
Аспирин. Окисленные метаболиты арахидоновой и сходных с ней полиненасышенных жирных кислот — так называемые эйкозаноиды — оказывают большое влияние на процессы воспаления, заживления ран, на аллергические реакции и гемостаз. Блокада синтеза эйказоноидов лежит в основе действия многих анальгетиков, противовоспалительных средств и антиагрегантов (гл. 26 и 27).
Основной эйкозаноид, синтезируемый тромбоцитами, — тромбоксан А2, нестойкое вещество, стимулятор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Аспирин блокирует его образование, ковалентно ацетилируя остаток серина вблизи активного центра циклооксигеназы, синтезирующей циклический эндопероксидный предшественник тромбоксана А2. Так как новые молекулы белков в тромбоцитах не синтезируются, это действие необратимо и сохраняется до конца жизни тромбоцитов (7—10 сут). Таким образом, повторный прием аспирина приводит к кумуляции его антиагрегантного действия. Полная инактивация циклооксигеназы тромбоцитов достигается ежедневным приемом 160 мг аспирина; при этой дозе другие эффекты препарата не проявляются. Многочисленные испытания установили, что оптимальная доза аспирина в качестве ан-тиагреганта составляет 160—320 мг/сут (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а; Patrono et al., 1998). Большие дозы не только не усиливают действие препарата, но могут даже его ослабить из-за ингибирования продукции простациклина, которая при меньших дозах почти не страдает. Кроме того, при этом возрастает риск осложнений, особенно кровотечений.
В качестве антиагрегантов испытывались и другие ингибиторы синтеза простагландинов, особенно ингибиторы тромбок-сансинтетазы. Теоретически эти препараты лучше, так как не подавляют образование простациклина — эйкозаноида, который синтезируется эндотелием и препятствует тромбозам. Однако при этом накапливаются циклические эндопероксиды, которые сами стимулируют агрегацию тромбоцитов, снижая эффективность лечения. В целом эти средства уступают аспирину по цене, безопасности и силе действия.
Дипиридамол. Это сосудорасширяющее средство в сочетании с варфарином препятствует развитию эмболии при протезировании клапанов сердца, а в сочетании с аспирином снижает риск тромбозов при склонности к тромбообразованию. В виде монотерапии препарат малоэффективен; в ряде клинических испытаний добавление дипиридамола к аспирину не давало дополнительных преимуществ (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а, b, с). Однако недавние исследования показали, что это сочетание снижает риск инсультов у больных с ишемическим инсультом или преходящей ишемией мозга в анамнезе (Diener et al., 1996). Недавно был выпущен комбинированный препарат, содержащий 200 мг дипиридамола длительного действия и 25 мг аспирина. Антиагрегантное действие дипиридамола основано на ингибировании фосфодиэстеразы и блокаде обратного захвата аденозина (последний, стимулируя пуриновые А2-ре-цепторы, активирует аденилатциклазу). Оба эффекта приводят к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ в тромбоцитах. Сегодня это средство (в сочетании с варфарином) рекомендовано лишь для первичной профилактики эмболий при протезировании клапанов сердца.
Тиклопидин. Стимуляторами пуриновых рецепторов служат внеклеточные нуклеотиды. Пуриновые Р2У-рецеп-торы тромбоцитов относятся к суперсемейству рецепторов, сопряженных с G-белками и содержащих семь трансмембранных доменов. Р2У1-рецептор сопряжен с Gq-белком (гл. 2). Связывание АДФ этим рецептором вызывает расщепление ФИФ2, изменение формы и агрегацию тромбоцитов. Связывание АДФ с Р2У12-рецептором, сопряженным с Gi-белком, ингибирует аденилатциклазу, снижая содержание цАМФ. Судя по фармакологическим исследованиям, для активации тромбоцитов нужна стимуляция обоих рецепторов (Daniel et al., 1998; Jin and Kunapuli, 1998), поэтому блокада любого из них нарушает функцию тромбоцитов. Представитель тиенопиридинов тиклопидин (рис. 55.5) блокирует Р2У12-рецепторы, сопряженные с Gj-белком. По-видимому, препарат представляет собой предшественник, превращаемый микросомальными ферментами печени в еще не установленный активный метаболит. Тиклопидин обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается. Антиагрегантное действие достигает максимума не ранее чем через 8— 11 сут после начала лечения. Поэтому в некоторых исследованиях для ускорения действия препарата использовали насыщающую дозу в 500 мг (обычная доза — по 250 мг 2 раза в сутки). Антиагрегантное действие сохраняется в течение нескольких суток после отмены препарата.
Побочные эффекты. Самые частые их них — тошнота, рвота и понос, а самый опасный — агранулоцитоз (примерно у 1 % больных); описана также тромбоцитопения. Поэтому в первые месяцы лечения нужно регулярно проводить анализы крови. Изредка встречается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, обычно проходящая после отмены тиклопидина (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Показания. Тиклопидин применяют для вторичной профилактики ишемического инсульта, причем по эффективности он по меньшей мере не уступает аспирину (Patrono et al., 1998). Тиклопидин облегчает также течение нестабильной стенокардии. Так как по механизму действия он отличается от аспирина, в сочетании их действие должно суммироваться или даже усиливаться. Об этом свидетельствует очень низкий (менее 1%) риск тромбозов стента на фоне этих препаратов в первый месяц после баллонной коронарной ангиопластики с установкой стента (Leon etal., 1998).
Клопидогрель. Этот тиенопиридин близок по строению к тиклопидину, но менее токсичен. Лейкопению и тромбоцитопению он вызывает реже, хотя недавно был описан случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры (Bennett et al., 2000). Так как этот препарат менее популярен, чем тиклопидин, а побочные эффекты редки, оценить их истинный риск сложно. Подобно тиклопидину, клопидогрель нуждается в превращении в активное вещество и начинает действовать не сразу. Средняя доза клопидогреля составляет 75 мг/сут; можно использовать насыщающую дозу в 300 мг. При вторичной профилактике инсульта препарат не уступает по эффективности аспирину, а их сочетание оказывает такое же действие, как и сочетание аспирина с тиклопидином (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Блокаторы гликопротеида Ilb/IIIa. Гликопротеид Ilb/Illa (другое название — аIIbβ3-интегрин) — интегральный белок клеточной мембраны тромбоцитов. Этот димер служит рецептором для фибриногена и фактора фон Виллебранда и необходим для связывания тромбоцитов с чужеродными поверхностями и друг с другом. На неактивированных тромбоцитах участки связывания для фибриногена и фактора фон Виллебранда отсутствуют, но они формируются под действием тромбина, коллагена и тромбоксана А2. Подавление связывания с гликопротеидом IIb/IIIа препятствует агрегации тромбоцитов, вызываемой любыми факторами. Таким образом, блокаторы гликопротеида IIb/IIIа обладают сильным антиагрегант-ным действием, отличным по механизму от действия аспирина и тиенопиридинов. Из разрабатываемых препаратов пока применяются следующие три.
Рисуиок 55.5. Структурные формулы тиклопидина и клопидогреля.
Абциксимаб. Этот препарат представляет собой Fab-фрагменты гуманизированных моноклональных антител к гликопротеиду IIb/IIIа. Он связывается также с рецептором витронектина (аvβ3-интегрином) на тромбоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Препарат с успехом применяют в сочетании с баллонной коронарной ангиопластикой при коронарном тромбозе. По данным нескольких крупных испытаний (Scarborough et al.,1999), в сочетании с аспирином и гепарином он уменьшает частоту повторных стенозов, инфаркта миокарда и летальность примерно на 50%. Т1/2 свободных Fab-фрэг-ментов составляет примерно 30 мин, но антиагрегантное действие Fab-фрагментов, связанных с гликопротеидом IIb/IIIа, сохраняется еще в течение 18—24 ч после окончания инфузии (при измерении in vitro). Препарат вводят в дозе 0,25 мг/кг в/в струйно с последующей инфузи-ей со скоростью 0,125 мкг/кг/мин в течение 12 ч и более. Проводятся испытания эффективности абциксимаба и при других состояниях, в частности во время тромболизиса.
Побочные эффекты. Основной побочный эффект абциксимаба — кровоточивость, а противопоказания к его применению те же, что и у тромболитиков (табл. 55.1). Риск тяжелых геморрагических осложнений, поданным разных авторов, составляет 1 — 10%, в зависимости от одновременно вводимой дозы гепарина. Примерно у 2% больных число тромбоцитов падает ниже 50 000 мкл1 (предположительно из-за появления при связывании препарата новых антигенных детерминант, к которым в организме имеются антитела). Из-за длительного последействия абциксимаба при тяжелой кровоточивости или необходимости в проведении экстренной операции больным переливают тромбоциты, что восстанавливает способность тромбоцитов к нормальной агрегации, поскольку концентрация свободного препарата в крови после окончания введения быстро падает. Некоторым больным проводился повторный курс лечения, причем снижения эффективности и аллергических реакций не наблюдалось. Использование препарата ограничивается его высокой стоимостью (одна доза — 1500 долларов).
Эптифибатид. Это циклический пептид, который блокирует на гликопротеиде IIb/IIIа участки связывания с последовательностью Apr—Гли—Асп (RGD-связывающие участки), что нарушает агрегацию тромбоцитов. Эптифибатид вводят в дозе 135—180 мкг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 0,5—2 мкг/кг/мин в течение до 72 ч. Препарат применяют при нестабильной стенокардии и коронарной ангиопластике. В последнем случае он уменьшает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Хотя прямых сравнений препаратов не проводилось, представляется, что абциксимаб действует сильнее, чем эптифибатид. Возможная причина заключается в том, что эптифибатид специфичен по отношению к гликопротеиду Ilb/IIIa и не связывается с рецептором витронектина. Действие препарата непродолжительно, агрегация тромбоцитов восстанавливается спустя 6—12 ч после окончания инфузии.
Побочные эффекты. Как и в случае с абциксимабом, основной побочный эффект — кровоточивость. В клинических испытаниях частота тяжелых кровотечений была около 10% (при назначении плацебо с гепарином — 9%). Тромбоцитопения отучалась лишь в 0,5—1% случаев.
Тирофибан. Это непептидный низко молекулярный ингибитор гликопротеида IIb/IIIа, сходный с эптифибатидом. Тирофибан обладает непродолжительным действием, и его применяют при нестабильной стенокардии к инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Как и эптифибатид, тирофибан по сравнению с плацебо снижает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Побочные эффекты обоих препаратов сходны. Тирофибан также специфичен по отношению к гликопротеиду IIb/IIIа и не связывается с рецептором витронектина. Разрабатываемые препараты. В настоящее время разрабатываются еще несколько блокаторов гликопротеида IIb/IIIа lля парентерального применения, а также несколько препаратов для приема внутрь. Результаты испытаний последних пока разочаровывают. Возможно, это связано с недостаточно отработанными дозами и показаниями к назначению. Видимо, для достижения сопоставимых с абциксимабом результатов низкомолекулярные блокаторы гликопротеидаIIb/IIIа нужно комбинировать с блокаторами рецепторов витронектина. Однако применять более мощные средства нужно осторожно, так как усиление лечебного действия одновременно повышает и риск основного побочного действия — кровоточивости.
Перспективы
Сейчас испытываются сразу несколько новых средств для лечения тромбозов. Предполагается, что эти препараты при том же побочном действии будут более эффективны. Однако у всех препаратов этой группы терапевтические и побочные эффекты тесно связаны, а имеющиеся средства при умеренной частоте побочных эффектов достаточнодейственны, и поэтому новые препараты еще нескоро будут применяться в клинике. Для определения оптимальной интенсивности и длительности лечения рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов и эмболий существующими средствами нужны дополнительные испытания с разделением больных по группам риска. Необходимо продолжить клинические испытания новых антиагрегантов, чтобы определить наиболее безопасные сочетания этих средств. Разработка портативных устройств для определения МНО позволит больным проводить самоконтроль, что снизит стоимость лечения и риск осложнений.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ, АНТИАГРЕГАНТЫ И ТРОМБОЛИТИКИ
Сложная и изящная регуляторная система обеспечивает текучесть крови в сосудах. Оставаясь жидкой в сосудистом русле, кровь быстро сворачивается за его пределами и в местах повреждений эндотелия. При возникновении внут-рисосудистого тромба активируется фибринолиз, восстанавливающий проходимость сосуда. В норме тонкое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами препятствует как кровотечениям, так и тромбозам, а процесс фибринолиза не превращается в избыточный фибриногенолиз. Рассматриваемые в этой главе препараты, несмотря на разные механизмы действия, нацелены на изменение этого равновесия, поэтому их лечебные и побочные эффекты неразделимы. Так, передозировка антикоагулянтов приводит к кровотечениям, а тромболизис часто сопровождается системным разрушением фибриногена и других факторов свертывания. В данной главе рассматриваются основные антитромботические средства: 1) антиагреганты (прежде всего аспирин), 2) непрямые антикоагулянты, блокирующие несколько стадий свертывания, 3) гепарин и его производные, активирующие естественные антикоагулянты, и 4) тромбалитики, растворяющие патологические тромбы. Подчеркивается важность достижения равновесия между лечебным и побочным действием этих препаратов. Жаропонижающие и противовоспалительные свойства аспирина обсуждаются в гл. 27.
Гемостаз
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда начинается с адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою поврежденной стенки сосуда и их агрегации с образованием тромбоцитарного тромба. Благодаря местной активации свертывания, вызванной тромбоцитами, тромбо-цитарный тромб дополнительно укрепляется фибрином. По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются. Патологическая закупорка сосуда агрегатом тромбоцитов или фибриновым тромбом называется тромбозом. Артериальные тромбозы приводят к ишемическим некрозам тканей, снабжаемым закупоренными артериями (например, инфаркт миокарда при тромбозе коронарной артерии). Венозные тромбозы приводят к отеку и воспалению тканей. Тромбоз глубоких вен может осложниться ТЭЛА.
Свертывание in vitro. Свертывание крови в стеклянной пробирке происходит в течение 4—8 мин. Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА). Добавление к такой плазме кальция (рекальцификация) приводит к образованию кровяного сгустка через 2—4 мин. Дополнительное добавление отрицательно заряженных фосфолипидов и взвеси мелких частиц (например, силиката алюминия, или каолина) укорачивает время свертывания до 26—33 с. Этот показатель называется активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ). Свертывание рекальци-фицированной плазмы запускается также добавлением «тромбо пластина* — экстракта мозговой ткани на основе физиологического раствора, содержащего тканевой фактор и фосфолипиды. Это время (в норме 12—14 с) называют протромбиновым (ПВ).
Выделяют два механизма свертывания крови. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ считается нарушением внутреннего механизма свертывания (так как при определении АЧТВ извне не добавляется никаких факторов свертывания). Напротив, при изолированном удлинении ПВ говорят о нарушении внешнего механизма свертывания, поскольку для определения ПВ извне добавляют тромбопластин. При нарушениях в звеньях, общих для двух механизмов свертывания (общем механизме свертывания), увеличиваются оба показателя.
Последовательность реакций свертывания показана на рис. 55.1 (Davie et al., 1991; Esmon, 1993). На каждой стадии неактивный фактор (профермент) превращается в активный (активную протеазу) путем расщепления одной или нескольких пептидных связей в его молекуле. Для каждой такой реакции нужны сам неактивный фактор и активный фактор (протеаза), образовавшийся на предыдущем этапе свертывания; для многих реакций необходимы также белковый кофактор, Са2+ и поверхность, на которой будет идти реакция. В роли поверхности in vivo выступают тромбоциты, a in vitro — фосфолипидная эмульсия. На предпоследней стадии из протромбина образуется тромбин (фактор Па).
Превращение фибриногена в фибрин. Молекула фибриногена имеет массу 330 ООО и состоит из трех пар полипептидных цепей (Аа, Вр и у), соединенных дисульфидными связями. Тромбин отщепляет фибринопептиды А (16 аминокислот) и В (14 аминокислот) от N-концов соответственно Аа- и Вр- цепей фибриногена, превращая последний в фибрин-мономер. Получившиеся фибрин-мономеры полимеризуются с образованием геля; этот этап и считается конечной реакцией при определении ПВ и АЧТВ. Вначале связь между фибрин-мономерами носит нековалентный характер. Затем фактор ХШа (трансглутаминаза) стабилизирует тромб, образуя ковалентные сшивки между фибрин-мономерами разных цепей фибрин-полимера.
Структура протеаз, участвующих в свертывании крови. К проферментам, участвующим в свертывании, относятся протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, XI, XII и прекалликреин. С-концевой участок каждого из этих проферментов, содержащий примерно 200 аминокислотных остатков, гомологичен трипсину и содержит активный центр протеазы. Кроме того, 9—12 N-концевых остатков глутаминовой кислоты в молекулах протромбина, факторов VII, IX и X в печени подвергаются у-карбоксилированию, образуя остатки у-карбоксиглутамино-вой кислоты, способные связывать ионы кальция. Это необходимо для проявления данными белками прокоагулянтной активности.
Рисунок 55.1. Основные реакции свертывания (реакции, протекающие с участием факторов XII и XI, не показаны). Факторы свертывания обозначены римскими цифрами: прямоугольниками — неактивные, овалами — активные (последние обозначены также индексом «а»). ТФ — тканевой фактор.
Белковые кофакторы. Факторы V и VIII представляют собой гомологичные белки массой 350 ООО. Фактор VIII находится в плазме в комплексе с фактором фон Виллебранда, а фактор V — как в свободном виде, так и на поверхности тромбоцитов. Тромбин расщепляет факторы V и VIII с образованием в 50 раз более активных факторов Va и Villa. Оба последних фактора не имеют собственной ферментативной активности, но усиливают про-теазную активность факторов Ха и 1Ха соответственно. Нет собственной ферментативной активности и у тканевого фактора — липопротеида, резко усиливающего активность фактора Vila. Тканевой фактор присутствует на поверхности клеток, не контактирующих с плазмой (например, на фибробластах и гладкомышечных клетках) и запускает свертывание за пределами поврежденного кровеносного сосуда. Моноциты и эндотелиальные клетки также могут экспрессировать тканевой фактор под действием эндотоксинов, ФНО и ИЛ-1, что запускает свертывание при некоторых патологических состояниях. Высокомолекулярный кининоген — белок плазмы, при внутреннем механизме свертывания служащий кофактором для фактора ХИа.
Активация протромбина. Протромбин превращается в тромбин при расщеплении двух пептидных связей фактором Ха в присутствии ионов кальция. Добавление фактора Va и фосфолипидов ускоряет этот процесс почти в 20 ООО раз; максимальная скорость достигается, если протромбин и фактор Ха содержат остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, обеспечивающие связывание с фосфолипидами. При свертывании in vitro последние можно заменить тромбоцитами при условии, что фактор Va добавляется извне или секретируется ими при активации. Необходимые для активации протромбина факторы концентрируются на поверхности тромбоцитов, агрегирующих в месте повреждения сосуда.
Начало свертывания крови. Свертывание in vitro по внутреннему механизму запускается, когда в результате контакта прекалликреина, высокомолекулярного кининоге-на и фактора XII с инородной поверхностью (например, каолином или стеклом) образуется небольшое количество фактора XI 1а. Вслед за этим последовательно активируются факторы XI и IX, превращаясь соответственно в факторы Х1а и 1Ха. Фактор 1Ха затем активирует фактор X. Эта реакция ускоряется фактором Villa, фосфолипидами, ионами кальция и, возможно, тромбоцитами. Активация фактора XII для свертывания крови не обязательна, так как при дефиците фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, несмотря на удлинение АЧТВ, кровоточивость отсутствует. При дефиците фактора XI кровоточивость хотя и наблюдается, но обычно слабо выражена. Исходя из того что дефицит фактора XII мало влияет на свертываемость крови, исследователи ведут поиски других факторов, активирующих фактор XI in vivo. Известно, что in vitro фактор XI активируется тромбином.
In vivo свертывание запускается внешним механизмом. Вероятно, важную роль в этом играет появление в месте травмы тканевого фактора. После взаимодействия с ним фактор VII активируется имеющимися в плазме следовыми количествами фактора Ха. Образующийся комплекс тканевого фактора с фактором Vila, фосфолипидами и ионами кальция ускоряет активацию фактора X примерно в 30 ООО раз. Этот же комплекс активирует и фактор IX. Естественные антикоагулянты. Существует несколько механизмов, с помощью которых интактная стенка сосудов препятствует активации тромбоцитов и свертыванию крови (Rosenberg and Aird, 1999). В эндотелии синтезируется простациклин — производное арахидоновой кислоты, ингибирующее агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов (гл. 26). Там же синтезируется гепарансульфат — протеогликан, повышающий активность антитромбина III, белка плазмы, который ингибирует факторы внутреннего и общего механизмов свертывания. Протеин С — профермент плазмы, гомологичный факторам II, VII, IX и X. Активация протеина С тромбином требует присутствия тромбомодулина, интегрального белка клеточной мембраны эндотелиальных клеток. Активность протеина С зависит также от связывания ионов кальция с остатками у-карбоксиглутаминовой кислоты, расположенными на N-концевом участке молекулы. Активированный протеин С в комплексе с неферментным кофактором (протеином S), также содержащим остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, расщепляет факторы Va и Villa, значительно уменьшая активацию протромбина и фактора X. По-видимому, протеин С, как и антитромбин III, проявляет антикоагулянтную активность только по соседству с интактными эндотелиальными клетками. Ингибитор внешнего механизма свертывания относится к липоп-ротеидам плазмы. Связавшись с фактором Ха, он инактивирует комплекс тканевой фактор—Vila, переключая свертывание с внешнего механизма на внутренний.
Гепарин
Историческая справка. В 1916 г. студенту-медику Маклейну, изучавшему природу растворимых в эфире прокоагулянтов, посчастливилось открыть фосфолипидный антикоагулянт. Вскоре после этого Говелл, в чьей лаборатории работал Маклейн, открыл водорастворимый гликозаминогликан, названный из-за высокого содержания в печени гепарином (Jaques, 1978). Успешное предотвращение гепарином свертывания in vitro привело позднее к его использованию для лечения венозных тромбозов.
Химические свойства и механизм действия
Гепарин — гликозаминогликан, содержащийся в гранулах тучных клеток. В ходе его синтеза из различных УДФ-сахаров образуется полимер, состоящий из чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-глюкозамина (Bourin and Lindahl, 1993). Примерно 10— 15 таких гликозаминогликановых цепей (по 200—300 моносахаридов каждая) присоединяются к белковой части молекулы, образуя протеогликан с молекулярной массой 750 000—1 000 000. Затем происходит модификация гликозаминогликановых цепей: N-деацетилирование и N-cy-льфатирование остатков глюкозамина, эпимеризация D-глюкуроновой кислоты в L-идуроновую, О-сульфати-рование остатков этих кислот в положении 2, О-сульфа-тирование остатков глюкозамина в положениях 3 и 6 (рис. 55.2). Так как эти реакции затрагивают не все моносахариды, структура получающихся молекул весьма разнообразна. Гликозаминогликановые цепи гепарина, перенесенного в гранулы тучных клеток, в течение нескольких часов расщепляются p-глюкуронидазой на фрагменты с молекулярной массой 5000—30 000 (в среднем около 12 000, то есть 40 моносахаридов).
Родственные гликозаминогликаны. Гепарансульфат присутствует на клеточной мембране большинства эукариотических клеток и во внеклеточном матриксе. Он синтезируется из тех же повторяющихся последовательностей дисахаридов, что и гепарин (D-глюкуроновая кислота и N-ацетилглюкозамин), но подвергается меньшей модификации и поэтому содержит больше D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина и меньше сульфатных групп. Гепарансульфат также обладает антикоагу-лянтными свойствами in vitro, но в значительно больших концентрациях.
Дерматансульфат представляет собой полимер L-идуроно-вой кислоты и N-ацетилгалактозамина с различной степенью О-сульфатирования L-идуроновой кислоты в положении 2 и га-лактозамина в положениях 4 и 6. Как и гепарансульфат, дерматансульфат присутствует на клеточной мембране и во внеклеточном матриксе и обладает антикоагулянтными свойствами in vitro.
Источники. Гепарин обычно получают из бычьих легких или слизистой свиного кишечника. Такие препараты могут содержать небольшую примесь других гликозаминогликанов. Хотя состав гепаринов различного производства несколько отличен, их биологическая активность примерно одинакова (около 150 ед/мг). За 1 ед принимается количество гепарина, предотвращающее свертывание 1 мл цитратной овечьей плазмы в течение часа после добавления 0,2 мл 1% СаС12.
Низкомолекулярные гепарины с молекулярной массой 1000— 10 000 (в среднем 4500, то есть 15 моносахаридов) получают из обычного препарата путем гель-фильтрации, преципитации этанолом или частичной деполимеризации с помощью азотистой кислоты и других реагентов. Низкомолекулярные гепарины отличаются от обычного и друг от друга фармакокинетическими свойствами и механизмом действия (см. ниже). Их активность обычно определяют по ингибированию фактора Ха. Физиологическая роль. Гепарин содержится в тканях внутри тучных клеток. По-видимому, он нужен для хранения внутри гранул этих клеток гистамина и некоторых протеаз (Humphries et al., 1999; Forsberg et al., 1999). После выхода из тучных клеток гепарин быстро захватывается и разрушается макрофагами. У здоровых людей в плазме его выявить не удается. Однако у больных системным мастоцитозом при массивной дегрануляции тучных клеток иногда наблюдается небольшое удлинение АЧТВ, предположительно связанное с выбросом гепарина в кровоток.
Молекулы гепарансульфата на поверхности эндотелиальных клеток и во внеклеточном матриксе субэндотели-ального слоя взаимодействуют с антитромбином III, препятствуя тромбообразованию. При злокачественных новообразованиях иногда наблюдается кровоточивость, вызванная попаданием гепарансульфата или дерматансульфата в кровоток (вероятно, при распаде опухоли). Механизм действия. В 1939 г. Бринкхаус и сотр. обнаружили, что антикоагулянтное действие гепарина опосредуется одним из компонентов плазмы, и назвали его кофактором гепарина. Тридцатью годами позже выяснилось, что им является антитромбин III — белок плазмы, который быстро инактивирует тромбин в присутствии гепарина (Olson and Bjork, 1992). Антитромбин III представляет собой гликозилированный одноцепочечный полипептид с молекулярной массой около 58 000, гомологичный семейству серпинов (спиновых яротеаз ингибиторов), в частности агантитрипсину. Антитромбин III синтезируется в печени, его сывороточная концентрация составляет 2,6 мкмоль/л. Он активен против факторов внутреннего и общего механизмов свертывания (в частности, 1Ха, Ха и тромбина), но слабо действует на фактор Vila. Механизм ингибирующего действия антитромбина III следующий. Перечисленные факторы свертывания, как уже говорилось, являются протеазами. Антитромбин III выступает в роли их субстрата: активные факторы свертывания атакуют определенную пептидную связь между аргинином и серином в реактивном центре его молекулы. Однако расщепления этой связи не происходит, и образуется устойчивый комплекс из фактора свертывания и антитромбина III в эквимолярном соотношении. В результате фактор свертывания теряет протеолитическую активность.
Гепарин ускоряет взаимодействие антитромбина III с тромбином более чем в 1000 раз благодаря тому, что служит матрицей, связывающей оба белка. Связывание с гепарином изменяет также конформацию антитромбина III, делая его реактивный центр более доступным для тромбина (Jin et al., 1997). После образования комплекса тромбин—антитромбин III молекула гепарина высвобождается. Участок молекулы гепарина, отвечающий за связывание с антитромбином III, представляет собой пентасахаридную последовательность, содержащую остаток глюкозамина, О-сульфатированный в положении 3 (рис. 55.2). Эта структура обнаруживается примерно в 30% молекул гепарина и, реже, в гепарансульфате. Другие гликозаминогликаны (дерматансульфат, хондрои-тинсульфаты) лишены этой структуры и не способны активировать антитромбин III. Гепарины с молекулярной массой менее 5400 (содержащие меньше 18 моносахаридов) не могут связывать одновременно антитромбин III и тромбин и потому не ускоряют инактивацию последнего. В то же время показанный на рис. 55.2 пентасахарид катализирует ингибирование антитромбином III фактора Ха (видимо, для этого достаточно только конформа-ционных изменений антитромбина III). Именно этим объясняется антикоагулянтное действие низкомолекулярных гепаринов, большинство молекул которых слишком коротки, чтобы связывать тромбин.
Антитромбин III быстро (Т1/2 < 0,1 с) ингибирует факторы 1Ха, Ха и тромбин при концентрации гепарина в плазме 0,1 — 10 ед/мл. При этом удлиняются АЧТВ и тромбиновое время (время свертывания плазмы при добавлении тромбина); ПВ изменяется меньше. Фактор Ха на поверхности тромбоцитов (в составе протромбиназного комплекса) и тромбин, связанный с фибрином, не ингибируются гепарином и антитромбином III.
Рисунок 55.2. Антитромбинсвязываюший участок молекулы гепарина. Сульфатные группы, необходимые для соединения с антитромбином III, выделены полужирным.
Таким образом, гепарин ускоряет инактивацию фактора Ха и «юмбина лишь после их освобождения из мест связывания. Тромбоцитарный фактор 4, высвобождающийся из а-гранул при агрегации тромбоцитов, препятствует связыванию антитромбина III с гепарином и гепарансульфатом, способствуя образованию тромба в месте свертывания.
При концентрации гепарина или дерматансульфата выше 5 ед/мл их ингибирующее действие на тромбин опосредовано преимущественно кофактором гепарина П. Гепарин стимулирует также подавление активности тромбина антиактиватором плазминогена 1, ингибитором протеина С и протеазой нексин-1 и активности фактора Ха ингибитором внешнего механизма свертывания. Концентрации четырех последних ингибиторов в плазме в 100 с лишним раз меньше, чем концентрация антитромбина III. В/в введение гепарина повышает концентрацию ингибитора внешнего механизма свертывания в несколько раз (возможно, вызывая его высвобождение из мест связывания на эндотелии).
Другие свойства гепарина. Высокие дозы гепарина могут удлинять время кровотечения, нарушая агрегацию тромбоцитов. Не ясно, велик ли вклад антиагрегантного действия гепарина в вызываемую им кровоточивость. Гепарин просветляет хилезную плазму, вызывая выход в кровоток липопротеидлипазы, которая расщепляет триглицериды на жирные кислоты и глицерин. Этот феномен наблюдается даже при низких концентрациях гепарина, недостаточных для проявления антикоагулянтного действия. После отмены препарата возможна рикошетная гипер-липопротеидемия.
Гепарин подавляет рост многих клеток в культуре, в том числе эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, а также мезангиальных клеток почек. В опытах на животных он препятствовал пролиферации гладкомышечных клеток сосудов после повреждения эндотелия сонных артерий. Это действие гепарина никак не связано с его антикоагулянтной активностью (Wright et al., 1989).
Кислый и основный факторы роста фибробластов обладают высоким сродством к гепарину. Эти факторы стимулируют рост гладкомышечных, эндотелиальных и других мезенхимных клеток, а также ангиогенез. Сам гепарин подавляет рост эндотелиальных клеток капилляров, но в то же время потенцирует действие кислого фактора роста фибробластов на эти клетки (Sudhal-teretal., 1989). Это действие зависит не от его антикоагулянтной активности, а от размера и степени сульфатирования молекул гепарина. Гепарансульфат на поверхности мезенхимных клеток служит низкоаффинным участком связывания для основного фактора роста фибробластов, а во внеклеточном матриксе стабилизирует этот фактор и выступает в качестве депо, из которого основный фактор роста фибробластов высвобождается под действием гепаринсульфатлиазы или избытка гепарина. Кроме того, он, как и гепарин, необходим для проявления биологической активности основного фактора роста фибробластов, способствуя его связыванию с высокоаффинным рецептором с собственной тирозинкиназной активностью (Yayon et al., 1991).
Применение
Гепарин начинает действовать быстро, что позволяет использовать его при венозных тромбозах и ТЭЛА. Длительность лечения обычно составляет 4—5 сут. Сразу назначают и непрямые антикоагулянты внутрь, которые к моменту отмены гепарина начинают действовать в полную силу (см. ниже). При тромбозах и эмболиях, рецидивирующих на фоне обычного лечения непрямыми антикоагулянтами (например, при синдроме Труссо), проводят длительную гепаринотерапию. Гепарин применяют также: при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда; при баллонной коронарной ангиопластике и установке стента; при операциях, требующих искусственного кровообращения; у некоторых больных с ДВС-синд-ромом. Низкие дозы гепарина успешно предотвращают венозные тромбозы и ТЭЛА у больных из группы риска (например, после операций на костях и суставах). Недавно были разработаны подробные рекомендации по применению гепарина (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1998).
Первым утвержденным ФДА показанием к применению низкомолекулярных гепаринов стала профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА. Недавно была показана их эффективность при венозных тромбозах, ТЭЛА и нестабильной стенокардии (Hirsh et al., 1998а). Главное их преимущество перед обычным гепарином — более предсказуемая фармакокинетика, позволяющая назначать их п/к без лабораторного контроля (см. ниже). Это дает возможность лечить многих больных на дому. Кроме того, лечение низкомолекулярными гепаринами реже осложняется гепариновой тромбоцитопенией и, по-видимому, остеопорозом и кровоточивостью.
В отличие от варфарина гепарин не проходит через плаценту и не вызывает пороков развития, что позволяет назначать его беременным. Гепарин не повышает перинатальную смертность и риск преждевременных родов (Ginsberg et al., 1989а, b). Для уменьшения риска послеродового кровотечения гепарин желательно отменять за сутки до родов. Вопрос об использовании низкомолекулярных гепаринов у беременных изучен недостаточно. Фармакокинетика. Гепарин не всасывается из ЖКТ, и поэтому его вводят п/к или путем в/в инфузии. При в/в введении препарат начинает действовать немедленно. Напротив, при п/к введении его биодоступность может сильно различаться, а действие проявляется лишь через 1—2 ч. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов примерно одинакова.
Т1/2 гепарина зависит от дозы. При в/в введении в дозе 100, 400 и 800 ед/кг его антикоагулянтная активность уменьшается наполовину соответственно за 1, 2,5 и 5 ч (Приложение II). Разрушение гепарина в основном идет в макрофагах; небольшое количество препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Т1/2 гепарина может несколько укорачиваться при ТЭЛА и удлиняться в терминальных стадиях цирроза печени и ХПН. У низкомолекулярных гепаринов Т1/2 несколько больше.
Дозы и лабораторный контроль. Стандартные дозы гепарина обычно вводят путем в/в инфузии. Лечение венозных тромбозов и ТЭЛА начинают с введения 5000 ед гепарина струйно с последующей инфузией со скоростью 1200—1600 ед/ч. Контроль за лечением проводят, определяя АЧТВ. Терапевтической дозой гепарина считается доза, соответствующая концентрации гепарина в плазме 0,3—0,7 ед/мл, определенной по анти-Ха-активности (Hirsh et al., 1998а). Значения АЧТВ, соответствующие этим концентрациям гепарина, зависят от используемого оборудования и реагентов. Обычно считают достаточным удлинение АЧТВ в 1,7—2,5 раза, но некоторые наборы для определения АЧТВ завышают этот показатель, следствием чего становится назначение недостаточных доз гепарина. Введение недостаточных доз в первые сутки повышает риск повторных тромбозов и эмболий. АЧТВ определяют до начала лечения и затем каждые 6 ч; по этим данным проводится коррекция дозы препарата с помощью номограмм (Raschke et al., 1993). Когда подбор дозы завершен, контроль можно проводить 1 раз в сутки.
Профилактика свертывания крови в условиях искусственного кровообращения требует очень больших доз гепарина. АЧТВ при этом удлиняется настолько, что становится неинформативным, поэтому для контроля зале-чением применяют другие тесты (например, активированное время свертывания).
При необходимости длительного лечения антикоагу-лянтами в ситуации, когда варфарин противопоказан (например, при беременности), гепарин можно вводить п/к. При суточной дозе около 35 ООО ед (в 2—3 приема) АЧТВ, определяемое в промежутке между введениями, удлиняется обычно в 1,5 раза. После подбора дозы дальнейший контроль обычно не требуется.
Малые дозы гепарина профилактически назначают бальным со склонностью к тромбозам глубоких вен и ТЭЛА. Рекомендуемый режим введения: по 5000 ед п/к 2—3 раза в сутки. Так как АЧТВ при этом не удлиняется, лабораторный контроль не нужен.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далте-парин, ардепарин, надропарин, ревипарин, тинзапарин; в США сегодня применяют только первые три) весьма различны по составу. Сопоставимая анти-Ха-активность двух каких-либо препаратов еще не гарантирует их одинакового антитромботического действия. Низкомолекулярные гепарины вводят п/к 1—2 раза в сутки. Так как они почти не влияют на показатели свертываемости крови, лабораторный контроль обычно не нужен. В терминальной стадии ХПН Т,/2 низкомолекулярных гепаринов удлиняется, что требует контроля анти-Ха-активности. Особые указания по применению конкретных препаратов можно найти в прилагающихся к ним инструкциях.
(Резистентность к гепарину. Лозы гепарина, необходимые для удлинения АЧТВ, зависят от содержания в плазме гепаринсвязы-ваюших белков (например, богатого гистидином гликопротеида, витронектина и тромбоцитарного фактора 4), которые конкурентно ингибируют взаимодействие гепарина с антитромбином Ill. Иногда даже очень большие дозы гепарина (более 50 ООО ед/сут) не удлиняют АЧТВ. При этом концентрация гепарина в плазме, измеренная другими методами (например, с помощью титрования протамина сульфатом или по анти-Ха-активности), формально остается терапевтической. У некоторых из таких бальных АЧТВ исходно резко укорочено из-за высокой концентрации фактора VIII, и у них может не быть истинной резистентности к гепарину. У других больных (например, при массивной ТЭЛА) усилена элиминация препарата. Больные с наследственным дефицитом антитромбина III обычно хорошо отвечают на гепаринотерапию, так как концентрация антитромбина III у них составляет 40—60% нормы. Однако при приобретенном дефиците с концентрацией антитромбина III ниже 25% нормы (при циррозе печени, нефротическом синдроме, ЛВС-синдроме) эффекта может не быть даже при введении больших доз гепарина.
Побочные эффекты. Кровоточивость. Главные осложнения гепаринотерапии — геморрагические. Тяжелые кровотечения отмечались различными исследователями у 1— 33%больных; водном исследовании, включавшем 647 больных, было отмечено 3 смертельных исхода (Levine and Hirsh, 1986). В недавних исследованиях у больных ТЭЛА тяжелая кровоточивость отмечалась менее чем у 3% больных, получавших гепарин в/в (Levine et al., 1998). Сопоставимые данные получены при лечении ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами. В целом риск кровоточивости возрастает с увеличением суточной дозы и АЧТВ, но корреляция между этими показателями слабая, и кровотечения могут отмечаться даже при терапевтических значениях АЧТВ. Обычно они вызваны сопутствующей патологией, например недавними операциями, травмами, язвенной болезнью или тромбоцитопатиями.
Антикоагулянтное действие гепарина прекращается через несколько часов после отмены препарата. При нетяжелой кровоточивости обычно нет необходимости в назначении антидота гепарина. При угрожающих жизни кровотечениях действие гепарина можно быстро остановить медленной инфузией протамина сульфата — смеси основных полипептидов, получаемой из спермы лосося. Протамин прочно связывается с гепарином, нейтрализуя его антикоагулянтное действие. Он связывается также с тромбоцитами, фибриногеном и другими белками плазмы и может сам по себе вызвать кровоточивость. Поэтому следует вводить лишь минимальную дозу протамина сульфата, обеспечивающую нейтрализацию гепарина. Эта доза обычно составляет 1 мг на каждые 100 ед оставшегося в организме гепарина, ее вводят в/в медленно (до 50 мгза 10 мин).
Протамина сульфат используют обычно для устранения действия гепарина после операций на сердце и сосудах. Анафилактические реакции возникают примерно у 1% больных сахарным диабетом, получавших протамин-содержащие инсулины (инсулин NPH или протамин-цинк-инсулин), но встречаются и у других больных. Реже наблюдается реакция в виде спазма легочных сосудов, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотонии и преходящей нейтропении.
Гепариновая тромбоцитопения. Этот диагноз ставят при уменьшении числа тромбоцитов ниже 150 000 мкл~' или на 50% исходного уровня. Она возникает примерно у 3% больных после 5—10 сут лечения обычным гепарином (Warkentin, 1999). Низкомолекулярные гепарины реже вызывают тромбоцитопению. У трети больных с этим осложнением развиваются тяжелые тромбозы (иногда угрожающие жизни или требующие ампутации конечностей), которые могут предшествовать тромбоцитопении. Наиболее часты венозные тромбозы и ТЭЛА, но возможны и тромбозы периферических артерий, инфаркт миокарда, инсульт. Гепариновая тромбоцитопения может сопровождаться двусторонними некрозами надпочечников, кожными поражениями в местах инъекций и различными системными реакциями. Причиной этих осложнений считается выработка антител класса IgG к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4 (реже с другими хемокинами). Эти комплексы связываются с Fcyl 1а-рецепторами тромбоцитов, вызывая агрегацию тромбоцитов, выброс еше большего количества фактора тромбоцитов 4 и образование тромбина. Кроме того, антитела могут повреждать сосудистую стенку, связываясь с комплексом фактора тромбоцитов 4 и гепарансул ьфата на поверхности эндотелия.
Появление тромбоцитопении или других упомянутых выше осложнений после 5 сут гепаринотерапии или позднее (независимо от дозы или пути введения) требует немедленной отмены препарата. У больных, получавших гепарин в предыдущие 3—4 мес, из-за оставшихся антител гепариновая тромбоцитопения может развиться быстрее. Диагноз можно подтвердить выявлением антител к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4, а также исследованием гепарин-зависимой активации тромбоцитов. Так как после отмены препарата могут возникнуть тромбозы (Wallis et al., 1999; Warkentin, 1999), при гепариновой тромбоцитопении назначают другие антикоагулянты — лепирудин или данапароид (см. ниже). Низкомолекулярные гепарины в таких случаях применять нельзя, так как они зачастую перекрестно реагируют с антителами к обычному гепарину. Варфарин у больных париновой тромбоцитопенией может вызвать влажную гангрену (Warkentin et al., 1997) или множественные некрозы кожи (Warkentin et al., 1999), его можно назначать лишь после устранения тромбоцитопении и проведения лечения другими антикоагулянтами.
Другие осложнения. У больных, получающих гепарин в/в ри п/к, зачастую несколько повышается активность аминотрансфераз при нормальном уровне билирубина и нормальной активности щелочной фосфатазы. Длительное лечение терапевтическими дозами гепарина (более 20000 ед/сут на протяжении, например, 3—6 мес) иногда, хотя и редко, вызывает остеопороз с компрессионными переломами позвонков. Гепарин даже в небольших дозах ингибирует синтез альдостерона в надпочечниках и изредка вызывает гиперкалиемию. Аллергические реакции на гепарин (исключая тромбоцитопению) редки.
Другие прямые антикоагулянты
Данапароид. Это смесь гликозаминогликанов (84% гепарансульфата, 12% дерматансульфата, 4% хондроитинсу-льфата) со средней молекулярной массой 5500, получаемая из слизистой свиного кишечника. В США данапароид разрешено применять для профилактики тромбозов глубоких вен. Его назначают также при гепариновой тромбоцитопении, поскольку, как показывают исследования гепарин-зависимой активации тромбоцитов, он редко дает перекрестную реакцию с гепарином. В рекомендуемых дозах данапароид в основном способствует ингибированию фактора Ха антитромбином III, но он не удлиняет ПВ и АЧТВ. Профилактически препарат назначают в фиксированной дозе (750 ед анти-Ха-активно-сти п/к 2 раза в сутки), с лечебной целью препарат вводят в/в в более высокой дозе, зависящей от веса тела. Т1/2 данапароида составляет 24 ч. При ХП Н Т1/2 увеличивается, поэтому может потребоваться контроль анти-Ха-активности. Антидоты данапароида не известны.
Лепирудин (Лей'-Трег-63-десульфатогирудин) — рекомбинантное производное гирудина, прямого ингибитора тромбина, содержащегося в слюнных железах медицинских пиявок. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислотных остатков, прочно связывается как с активным центром тромбина, так и с его центром распознавания субстрата. Лепирудин разрешен к применению в США для лечения больных гепариновой тромбоцитопенией (Warkentin, 1999). Препарат вводят в/в в дозе, позволяющей увеличить АЧТВ в 1,5—2,5 раза. Лепирудин выводится почками, его Т1/2 составляет примерно 1,3 ч. При ХПН лепирудин следует применять с осторожностью, поскольку он может накапливаться, приводя к кровотечениям. Так как появление антител к гирудину может парадоксальным образом усиливать его действие, то рекомендуется ежедневно определять АЧТВ. Антидотов ле-пирудина не существует.
Непрямые антикоагулянты
Историческая справка. На рубеже XIX и XX веков на равнинах штата Дакота и в Канале сажали донник, хорошо растущий на бедных почвах. Донник использовали в составе силоса вместо зерна. В 1924 г. Скоуфилд описал кровоточивость у крупного к рогатого скота, связанную с употреблением гнилого силоса, содержащего донник. После того как Родерик обнаружил, что кровоточивость была вызвана снижением уровня протромбина, Кемпбелл и Линк в 1939 г. выделили вызывавшее кровоточивость вещество — дикумарол. С 1948 г. в качестве средства против грызунов стали применять его более мощное синтетическое производное, названное варфарином (по названию организации — обладателя патента на это вещество: Wisconsin А1umni Леsearch Foundation coumarin). Использование этого препарата для лечения тромбозов и эмболий казалось тогда сомнительным из-за возможной токсичности. Однако после того, как w 1951 г. армейский призывник благополучно пережил приемов бльшой дозы варфарина (с целью самоубийства), производные кумарина стали основными средствами для профилактики тромбозов и эмболий; их ежегодно назначают сотням тысяч больных. Наиболее популярен из них варфарин, однако антикоагулянтное действие всех этих препаратов почти одинаково и отличается лишь по силе и продолжительности.
Химическая структура. В качестве антикоагулянтов применяют многие производные 4-гидроксикумарина и родственного ему индан-1,3-диона (рис. 55.3). Наиболее популярны препараты первой группы. Для сохранения активности необходимо наличие остатка 4-гидроксикумарина и неполярного радикала у атома С-3. В молекуле варфарина, фенпрокумона и аценокумарола этот атом углерода является асимметричным. Оптические изомеры этих веществ различаются по антикоагулянтной активности, метаболизму, элиминации и лекарственным взаимодействиям (O’Reilly, 1987). Имеющиеся в продаже препараты представляют собой рацемические смеси. Преимуществ при введении отдельных изомеров не выявлено.
Фармакологические свойства
Механизм действия. Непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К (гл. 64). Синтезирующиеся в печени факторы II (протромбин), VII, IX, X, протеины С и S приобретают биологическую активность лишь после у-карбоксилирования 9—12 остатков глутаминовой кислоты на N-концевом участке молекулы, превращающего их в остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты (Furie et al., 1999). Последние, благодаря способности связывать Са2+, обеспечивают сборку активного каталитического комплекса на мембранах. Для у-карбоксилирования нужны углекислый газ, кислород, восстановленный витамин К (в форме гидрохинона) и белок-предшественник, содержащий остатки глутаминовой кислоты (рис. 55.4). Реакция идет в шероховатом эндоплазматическом рети-кулуме и катализируется недавно выделенным и охарактеризованным ферментом, состоящим из 758 аминокислотных остатков (Morris et al., 1993).
Реакция у-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты сопровождается окислением восстановленного витамина К в эпоксид. Для продолжения реакций у-кар-боксилирования и синтеза биологически активных белков он должен опять восстановиться в гидрохинон. Витамин-К-эпоксидредуктаза состоит из двух белков эндоп-лазматического ретикулума: микросомальной эпоксид-редуктазы и белка, относящегося к семейству глутатион-трансфераз (Cain et al., 1997). Этот ферментный комплекс ингибируется терапевтическими дозами непрямых антикоагулянтов. Витамин К (но не его эпоксид) может превращаться в гидрохинон и с помощью другого фермента — хинонредуктазы. Последний фермент работает при высоких концентрациях витамина К и менее чувствителен к кумаринам, поэтому действие даже больших доз непрямых антикоагулянтов можно остановить назначением достаточной дозы витамина К.
Терапевтические дозы варфарина снижают содержание всех витамин-К-зависимых факторов свертывания на 30—50%; кроме того, образующиеся молекулы обладают сниженной активностью (10—40% нормальной) из-за недостаточного у-карбоксилирования. При наследственных коагулопатиях аналогичный дефицит факторов свертывания сопровождается легкой кровоточивостью. На активность полностью у-карбоксилированных молекул непрямые антикоагулянты не влияют. Таким образом, после назначения или коррекции доз непрямых антикоагулянтов время достижения постоянной активности каждого фактора определяется их Т,/2 (у фактора VII — 6 ч, IX — 24 ч, X — 36 ч, протромбина — 50 ч, протеина С — 8 ч, протеина S — 30 ч). Благодаря большому Т1/2 некоторых факторов свертывания (особенно протромбина) ан-тикоагулянтное действие варфарина достигает максимума лишь через несколько суток после начала лечения, хотя П В удлиняется гораздо раньше из-за распада факторов с меньшим Т|/2, особенно фактора VII. На все вита-мин-К-зависимые факторы свертывания варфарин действует одинаково, хотя его антикоагулянтное действие обычно оценивают по активности протромбина и, в меньшей степени, фактора X (Sise et al., 1958; Zivelin et al., 1993). Витамин-К-зависимая у-глутамил карбоксил аза активна во многих тканях. Есть и другие белки, содержащие остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты. Предполагается, что в костях низкомолекулярные витамин-К-за-висимые белки, содержащие остатки у-карбоксиглута-миновой кислоты (остеокальцин, у-карбоксиглутамат-содержащий белок матрикса), участвуют в минерализации костей, а витамин-К-зависимое у-карбоксилирова-ние кальцитриолового рецептора влияет на его связывание с ДНК (Sergeev and Norman, 1992). Непрямые антикоагулянты у взрослых не влияют на плотность костной ткани (Rosen et al., 1993), но могут нарушать остеогенез. Дозы. Взрослым варфарин обычно назначают в дозе 5 мг/сут, а через 2—4 сут переходят на поддерживающую дозу в 2—10 мг/сут, в зависимости от МНО (см. ниже). При массе тела более 80 кг начальная доза может быть повышена до 7,5 мг/сут, но не больше. Препарат обычно принимают внутрь, но его можно вводить и в/в в тех же дозах. Вводить его в/м не рекомендуется из-за риска образования гематом.
Всасывание. Биодоступность раствора натриевой соли варфарина близка к 100% независимо от пути введения. Неоднократное попадание на кожу раствора варфарина, используемого в качестве средства от грызунов, может вызвать кровоточивость. Однако таблетки, выпускаемые разными фирмами, могут растворяться с разной скоростью, и препарат из них всасывается по-разному. Уменьшается всасывание и при приеме препарата после еды. Варфарин можно выявить в плазме уже через час после приема, а его максимальная концентрация достигается через 2—8 ч.
Распределение. Варфарин на 99% связывается с белками плазмы (главным образом с альбумином); объем его распределения равен объему распределения альбумина (0,14 л/кг). Препарат свободно проходит через плаценту, но не проникает в молоко (в отличие от других кумаринов и индандионов).
Рисунок 55.3. Структурные формулы непрямых антикоагулянтов. Для сравнения приведены также структурные формулы исходных веществ — 4-гидроксикумари-на и индан-1,3-диона. Асимметричные атомы углерода выделены полужирным.
Элиминация. Варфарин превращается в печени в неактивные метаболиты (Kaminsky and Zhang, 1997), экскретируемые с молой и желчью. Клиренс составляет в среднем 0,045 мл/мин/кг. Т1/2 колеблется от 25 до 60 ч (в среднем около 40 ч), длительность действия — от 2 до 5 сут.
Лекарственные взаимодействия. Огромный список факторов, зияющих на действие непрямых антикоагулянтов, непрерывно растет (Freedman and Olatidoye, 1994; Wells etal., 1994; Harder and Thiirmann, 1996). Опасность может представлять все, что влияет на: 1) метаболизм непрямых антикоагулянтов и витамина К., 2) образование, функционирование и элиминацию белков и клеток, участвующих в гемостазе или фибринолизе, 3) целость любых эпителиальных поверхностей. Врач должен быть осведомлен о назначении или об отмене всех, даже безрецептурных, лекарств и пищевых добавок. К наиболее частым причинам снижения эффективности непрямых антикоагулянтов относятся: снижение всасывания из ЖКТ (например, за счет связывания с холестирамином), увеличение объема распределения и уменьшение Т1/2 вследствие гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме), индукция микросомаль-ных ферментов печени и ускоренное разрушение препарата (при приеме барбитуратов, рифампицина, фенитоина или алкоголя) , прием пищи с большим содержанием витамина К и повышение уровней факторов свертывания при беременности. Обычно эти причины вызывают укорочение ПВ.
Усиление действия непрямых антикоагулянтов может быть вызвано нарушением их элиминации или вытеснением из связи с белками под действием фенилбутазона, сульфинпиразона, метронидазола, дисульфирама, аллопуринола, циметвдина, ами-одарона или больших количеств алкоголя. Относительный дефицит витамина К встречается при его недостаточном поступлении (например, у послеоперационных больных, получающих полное парентеральное питание), особенно если кишечная микрофлора подавлена антибиотиками (живущие в кишечнике бактерии синтезируют витамин К и служат важным его источником). Поэтому использование антибиотиков у больных, получающих варфарин, может сопровождаться удлинением ПВ. Помимо этого цефалоспорины, содержащие гетероциклические боковые цепи, угнетают витамин-К-эпоксидредуктазу, а следовательно, и у-карбоксилирование. Дефицит факторов свертывания встречается также при печеночной и сердечной недостаточности и повышении основного обмена (например, при тиреотоксикозе). Во всех этих случаях ПВ обычно удлиняется. Существуют и такие лекарственные взаимодействия непрямых антикоагулянтов, при которых ПВ не меняется, но тем не менее возникают серьезные осложнения. Примером может быть кровоточивость, обусловленная одновременным приемом антиагрегантов (например, аспирина), а также гастрит и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при одновременном приеме НПВС. Некоторые препараты обладают смешанным действием; так, клофибрат ускоряет метаболизм факторов свертывания и подавляет агрегацию тромбоцитов. Действие непрямых антикоагулянтов усиливается с возрастом.
Рисунок 55.4. Связь метаболизма витамина К с модификацией витамин-К-зависимых белков. Витамины К1 и К2 в организме восстанавливаются до гидрохинонов. Последующее окисление витаминов К1 и К, до эпоксидов в эндоплазматическом ретику-луме сопряжено с у-карбоксилированием остатков глутаминовой кислоты в молекулах витамин-К-зависимых факторов свертывания с образованием остатков у-карбоксиглутаминовой кислоты. Варфарин ингибирует ферментативное восстановление эпоксидов обратно до гидрохинонов. Радикалом R в витамине К1 служит фитиловая цепь из 20 атомов углерода, а в витамине К2 — прениловая цепь из 5—65 атомов углерода. КН2 — гид-рохиноновая форма витаминов К, КО — эпоксидная форма витаминов К, у-карбокси-Глу — остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты.
Резистентность к варфарину. У некоторых больных достаточное увеличение МНО достигается лишь при дозах варфарина свыше 20 мг/сут. Обычно это бывает, когда больной получает препараты витамина К или повышено содержание этого витамина в пище. Другие причины — нерегулярный прием препарата и лабораторные ошибки. Описаны несколько больных с наследственной резистентностью даже к большим дозам варфарина (Alving et al., 1985). У крыс подобное явление описано при дефектах витамин-К-эпоксидредуктазы.
Повышенная чувствительность к варфарину. Примерно у 10% больных уже небольшая доза варфарина (менее 1,5 мг/сут) приводит к увеличению МНО до 2—3. По-видимому, эти больные имеют один или два мутантных аллеля, кодирующих изофермент IIC9 цитохрома Р450 — главного фермента, инактивирующего варфарин (Aithal et al., 1999). В отличие от нормального аллеля (CYP2C9*1) аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3 сочетаются с гораздо более медленной инактивацией варфарина in vitro. Эти аллели встречаются у 10—20% белых людей и менее чем у 5% темнокожих и азиатов.
Побочные эффекты. Главные осложнения, наблюдаемые при приеме непрямых антикоагулянтов, — геморрагические (Levine et al., 1998). Их риск определяется дозами, длительностью лечения, назначением других препаратов, влияющих на гемостаз, и наличием анатомических предпосылок. Наиболее опасны кровоизлияния, сдавливающие жизненно важные органы (в головной и спинной мозг, в оболочки нервов, в полость перикарда), и массивная кровопотеря, которую трудно быстро диагностировать (внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы). Разные исследователи оценивают риск тяжелых кровотечений по-разному, но в целом у больных с уровнем МНО 2—3 он не превышает 5%. При МНО выше 4, особенно у пожилых, резко возрастает угроза внутричерепных кровоизлияний. Преходящее увеличение МНО (выше 6) у амбулаторных больных чаще всего наблюдается при назначении препаратов, потенцирующих действие варфарина (например, парацетамола), поздних стадиях злокачественных новообразований, поносе, сниженном питании и передозировке (Hylek et al.,1998). Следует научить больных распознавать первые симптомы кровотечений. Необходимо также регулярно проводить лабораторный контроль во время сопутствующих заболеваний и изменений в диете или лечении.
Если уровень МНО увеличен, но не превышает 5, кровоточивость отсутствует или больному предстоит операция, лечение можно приостановить и возобновить в меньших дозах после снижения MHO (Hirsh et al., 1998b). При уровне МНО выше 5 назначают фитоменадион (витамин К,) внутрь в дозе 1—2,5 мг(при МНО 5—9) или 3— 5 мг (при МНО выше 9). Эти дозы обычно обеспечивают значительное снижение МНО в последующие 1—2 сут и не вызывают резистентности к дальнейшему лечению варфарином. Если требуется быстрейшая нормализация МНО, можно назначить более высокие дозы фитомена-диона. Так как для синтеза и полного у-карбоксилирования факторов свертывания нужно время, действие фито-менадиона проявляется лишь через несколько часов. Поэтому при активном кровотечении или тяжелой передозировке варфарина (МНО выше 20) вдобавок к медленной инфузии 10 мг фитоменадиона переливают свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг). В связи с тем что восполненные факторы свертывания (особенно фактор VII) элиминируются быстрее, чем оставшийся в крови варфарин, могут потребоваться повторные переливания. При введении фитоменадиона в/в следует помнить об анафи-лактоидных реакциях. После введения больших доз фитоменадиона чувствительность к варфарину пропадает на несколько дней. Если больной продолжает нуждаться в антикоагулянтах, ему временно назначают гепарин.
При беременности варфарин приводит к абортам и порокам развития плода. Его прием в I триместре вызывает гипоплазию хрящей носа и точечные обызвествления эпифизов, напоминающие точечную хондродисплазию. Прием варфарина во II и в III триместрах приводит к неврологическим нарушениям. Даже если показатели ПВ у матери не выходят за пределы допустимого, и у новорожденного, и у плода возможна тяжелая кровоточивость (вплоть до внутриутробной гибели). Поэтому при беременности непрямые антикоагулянты следует заменять гепарином.
Варфариновый некроз кожи встречается нечасто. Появление на коже очагов поражения через 3—10 сут от начала лечения было впервые описано в 1943 г. Это необычное осложнение встречается при лечении многими кумаринами и индандионами. Зачастую оно возникает лишь во время первого курса лечения. Прекращение приема препарата часто не сказывается на тяжести поражения кожи. Очаги поражения чаше располагаются на конечностях, возможно поражение подкожной клетчатки, полового члена, молочных желез. При гистологическом исследовании обнаруживается распространенный тромбоз мелких сосудов, который иногда заканчивается некрозом, требующим обширного иссечения или даже ампутации. Подобные случаи были недавно описаны у гетерозигот с дефицитом протеинов С и S. Так как у протеина С Т)/2 короче, чем у витамин-К-зависимых факторов свертывания (кроме фактора VII), его активность при введении непрямых антикоагулянтов падает быстрее. Не исключено, что варфариновый некроз кожи возникает в результате временного дисбаланса между действием прокоагулянтов и антикоагулянтов, усугубляющегося при дефиците протеинов С и S. Однако, с одной стороны, варфариновый некроз кожи наблюдается не у всех гетерозигот с дефицитом протеинов С и S, а с другой, он может развиться и у больных с нормальным уровнем этих протеинов. Сходные поражения кожи иногда возникают и у больных, не принимающих непрямые антикоагулянты, особенно при дефиците витамина К.
Через 3—8 нед после начала лечения непрямыми антикоагулянтами может появиться обратимое, иногда болезненное багровое или синюшное окрашивание боковых и подошвенных поверхностей пальцев ног, бледнеющее при надавливании или поднимании ног. Причиной этого явления считается атероэмболия. К другим редким осложнениям относятся алопеция, крапивница. дерматит, лихорадка, снижение аппетита, тошнота, схваткообразные боли в животе и понос.
Варфарин может провоцировать развитие влажной гангрены (Warkentin et al., 1997) и множественных некрозов кожи (War-kentin et al., 1999), осложняющих иногда течение гепариновой тромбоцитопении. Поэтому до разрешения гепариновой тром-боцитопении больным назначают другие антикоагулянты, например лепирудин или данапароид (см. выше).
Применение и лабораторный контроль
Непрямые антикоагулянты используют для предотвращения прогрессирования или профилактики рецидивов венозных тромбозов и ТЭЛА после курса гепаринотера-пии. Их успешно применяют для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА после операций на малом тазу, костях и суставах, а также для профилактики эмболий артерий большого круга кровообращения при инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца и мерцательной аритмии. Недавно были опубликованы подробные рекомендации по применению непрямых антикоагулянтов в разных клинических ситуациях (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1998).
Перед назначением непрямых антикоагулянтов следует провести клинический и лабораторный поиск состояний, увеличивающих риск осложнений (наследственные дефициты факторов свертывания, тромбоцитопения, печеночная и почечная недостаточность, сосудистые аномалии и т. п.). Для контроля за регулярностью и эффективностью лечения используют МНО. Терапевтические значения этого показателя, позволяющие снизить риск тромбозов и эмболий, незначительно повышая при этом вероятность кровотечений, были установлены эмпирически.
В большинстве случаев достаточно повысить МНО до 2— 3; более высокий уровень МНО рекомендован больным с протезированными клапанами сердца (Hirsh et al., 1998b).
При лечении острых венозных тромбозов и ТЭЛА после присоединения к гепарину непрямых антикоагулянтов еше как минимум 4—5 сут продолжают гепариноте-рапию, пока уровень МНО не стабилизируется на терапевтическом уровне в течение 2 сут подряд. Это необходимо для истощения запасов долгоживущих факторов свертывания, особенно протромбина. В начале лечения М НО следует определять ежедневно, чтобы избежать передозировки у больных с повышенной чувствительностью к кумаринам. После того как уровень МНО стабилизируется, можно постепенно увеличивать интервал между лабораторными исследованиями до еженедельного, а затем — ежемесячного.
Для контроля за лечением кровь берут натощак через 8—14 ч после приема препарата. Раньше результат оценивали по соотношению ПВу больного и в образце донорской плазмы. Однако этот показатель сильно зависит от используемого тромбопластина и лабораторного оборудования. ПВ удлиняется при снижении уровней фибриногена, фактора V и витамин-К-зависи-мых факторов (протромбина, факторов VII и X). Снижение уровня фактора IX, протеинов С и S на П В не влияет. Попытки стандартизации лабораторного контроля, предпринятые в середине 1980-х гг.. привели к разработке и внедрению в 1990-х гг. показателя, названного международным нормализованным отношением — МНО. Этот показатель вычисляется следующим образом:
где ПВб — ПВ у больного; ПВСТ — ПВ стандартной плазмы;
ISI — международный индекс чувствительности (international sensitivity index).
Значение международного индекса чувствительности указывает производитель тромбопластина. Этот индекс отражает соотношение ПВ, определяемого с помощью данного тромбопластина, к ПВ, определяемому при помощи стандартного тромбопластина, разработанного ВОЗ. Чем меньше эта величина, тем чувствительней тест к действию непрямых антикоагулянтов (то есть тем больше удлиняется ПВ на фоне этих препаратов). В идеале в лаборатории должны проверять каждую партию тромбопластина на образцах стандартной плазмы, чтобы результат не зависел от особенностей используемого оборудования и методики исследования.
После внедрения МНО в качестве стандарта выяснилось, что при использовании кроличьего тромбопластина (обычно применяемого в лабораториях Северной Америки) чувствительность теста ниже. Это приводило к назначению больших доз непрямых антикоагулянтов, чем рекомендовалось ранее на основании клинических испытаний с применением тромбопластина из головного мозга человека. Так, оптимальный МНО (2—3) соответствует соотношению величин ПВ 1,2—1,5 при использовании кроличьего тромбопластина и 2—3 при использовании человеческого.
При наличии у больного волчаночного антикоагулянта нельзя ориентироваться на уровень МНО, так как значения ПВ и других показателей свертывания крови, зависящих от фосфолипидов, у них увеличены изначально. В таких случаях результаты лечения оценивают по анти-Ха-активности или протром-бин-проконвертиновому времени (Moll and Ortel, 1997).
Другие непрямые антикоагулянты
Дикумарол. Это первый непрямой антикоагулянт, который был выделен и внедрен в клиническую практику. Сегодня его используют редко из-за плохого и непредсказуемого всасывания и высокого риска побочного действия на ЖКТ. Поддерживающая доза дикумарола обычно составляет 25—200 мг/сут. Действие проявляется через 1—5 сут и после отмены продолжается еще 2—10 сут. фенпрокумон и аценокумарол. Эти средства используются главным образом за пределами США. Фенпрокумон имеет больший Т|/2 (5 сут), чем варфарин, несколько замедленное начало и большую длительность действия (7— 14 сут). Поддерживающая доза составляет 0,75—6 мг/сут. Напротив, аценокумарол обладает коротким Т)/2 (10— 24 ч), быстрым началом и короткой продолжительностью действия (2 сут). Его поддерживающая доза — 1 —8 мг/сут.
Производные инданднона. Анизиндион разрешен к применению в США. По фармакокинетике он сходен с варфа-рином, но не имеет видимых преимуществ и чаще дает побочные эффекты. Фениндион в свое время был весьма популярен, и его до сих пор применяют в некоторых странах. Однако из-за угрозы тяжелых, подчас смертельных аллергических реакций, возникающих в первые недели лечения, его не рекомендуется использовать. Родентнцнды. Бромадио. юн. бродифакум, дифенадион, хлор-фасинон и пиндон относятся к средствам длительного дей-; ствия (удлинение ПВ наблюдается в течение нескольких недель). Они представляют медицинский интерес из-за возможности случайного или намеренного отравления.
Тромболитики
Фнбринолнзи тромболнзис
Фибринолиз — это ферментативное растворение тромбов под действием плазмина, расщепляющего фибрин. Неактивный предшественник плазмина плазминоген превращается в плазмин путем разрыва одной пептидной связи.
Специфичность плазмина невысока: помимо фибрина он расщепляет многие плазменные белки, включая некоторые факторы свертывания. Тромболитики растворяют не только патологические тромбы, но и отложения фибрина в местах повреждения сосудов. Поэтому кровоточивость — основное осложнение тромболизиса.
В норме регуляция фибринолиза приводит к удалению патологических тромбов, не затрагивая фибрин в области повреждения сосуда (Collen and Lijnen, 1994). Эндотелиальные клетки в ответ на многие стимулы, включая закупорку сосуда, выделяют тканевой активатор плазми-ногена. В крови его быстро ингибируют антиактиваторы плазминогена 1 и 2, поэтому он действует главным образом местно. Тканевой активатор плазминогена соединяется с фибрином и превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Места связывания фибрина в молекулах плазмина и плазминогена располагаются в области N-концевого участка (см. ниже). С этими же участками молекулы связывается и ингибитор плазмина а2-антиплазмин. Поэтому плазмин, связанный с фибрином, защищен от ингибирования, тогда как на свободный плазмин быстро действует ингибитор. Небольшая часть а2-антиплазмина ковалентно связана с фибрином, предотвращая его преждевременное растворение. Этот регуляторный механизм, однако, оказывается неэффективным при введении активаторов плазминогена, запускающих массивный фибринолиз.
Плазминоген. Это одноцепочечный гликопротеид, состоящий из 791 аминокислотного остатка. Он превращается в активную протеазу (плазмин) после расщепления пептидной связи между остатками Apr560 и Вал56'. В N-концевой части молекулы плазминогена (и плазмина) находятся высокоаффинные лизинсвя-зывающие участки (в области так называемого крингл-домена между аминокислотными остатками в положениях 80 и 165), которые обеспечивают взаимодействие с фибрином. С этими же участками связывается и а2-антиплазмин, главный ингибитор плазмина. Концентрация плазминогена в крови составляет в среднем 2 мкмоль/л. Один из продуктов расщепления плазминогена, лишенный первых 76 аминокислотных остатков, — лиз-плазминоген — связывается с фибрином намного быстрее, чем интактная молекула.
Альфа2-антиплазмин. Этот гликопротеид из 452 аминокислотных остатков инактивирует плазмин, образуя с ним стабильный комплекс. В норме а2-антиплазмин содержится в плазме в концентрации 1 ммоль/л, способной инактивировать 50% плазмина. При выраженной активации плазминогена запасы а2-анти-плазмина истощаются, и начинается генерализованное расщепление фибрина и фибриногена. Продукты деградации фибриногена препятствуют образованию фибрина, усиливая тем самым кровоточивость. Альфа2-антиплазмин действует чрезвычайно быстро — при условии, что лизинсвязывающие участки на молекуле плазмина не заняты фибрином или антифибрино-литическими средствами (например, аминокапроновой кислотой; см. ниже).
Стрептокиназа. Эго продуцируемый р-гемодитическими стрептококками белок с молекулярной массой 47 000. способный образовывать стабильный нековалентный эк-вимолярный комплекс с молекулой плазминогена. При этом в молекуле плазминогена обнажается активный центр, и начинается расщепление свободных молекул плазминогена у Apr40. В результате плазминоген превращается в плазмин.
Лечение стрептокнназои начинают с насыщающей дозы (250 000 МЕ или 2.5 мг в/в), так как из-за перенесенных раньше стрептококковых инфекций в крови больных могут содержаться антитела к этому белку. Уровень антител у разных людей неодинаков, но для лечения это не имеет большого значения, так как при коронарном тром-болизисе вводят большие дозы стрептокиназы. В отсутствие антител Т1/2 стрептокиназы составляет примерно 40— 80 мин (Battershill et al., 1994). Комплекс стрептокиназы с плазминогеном не ингибируется а2-антиплазмином. Помимо общих для всех тромболитиков геморрагических осложнений лечение стрептокиназой может сопровождаться лихорадкой, аллергическими или, реже, анафилактическими реакциями.
Для коронарного тромболизиса применяют также анистреп-лазу — комплекс стрептокиназы с лиз-плазминогеном, содержащим в активном центре ацилированный остаток серина (ISIS-3, 1992). Ацильная группа этого остатка гидролизуется in vivo, позволяя комплексу связаться с фибрином еще до активации лиз-плазминогена, обеспечивая определенную избирательность действия. Тем не менее струйное введение терапевтической дозы препарата (30 ед) при коронарном тромболизисе вызывает выраженный системный фибринолиз.
Тканевой активатор плазминогена. Это сериновая протеа-за, состоящая из 527 аминокислотных остатков. В отсутствие фибрина она слабо активирует плазминоген (Со1-len and Lijnen, 1994). После соединения тканевого активатора плазминогена с фибрином скорость активации связанного плазминогена возрастает, в сотни раз превышая скорость активации свободного плазминогена. Взаимодействие с фибрином обеспечивает лизинсвязываю-ший участок, расположенный в области «пальца» на N-концевом участке молекулы, который гомологичен таким же участкам молекулы фибронектина. В норме, при концентрации тканевого активатора плазминогена 5—10 нг/мл, его низкое сродство к фибрину препятствует образованию плазмина и развитию системного фибри-нолиза. При терапевтическом же применении концентрация тканевого активатора плазминогена в крови достигает 300—3000 нг/мл. Расщепление тканевого активатора плазминогена происходит в печени, а его Т1/2 составляет 5—10 мин. Алтеплаза — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, успешно применяемый для тромболизиса при инфаркте миокарда. Коронарный тромболизис рекомендуется проводить следующим образом: сначала вводят 15 мг алтеплазы в/в струйно, затем — 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин и 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за последующий час. Основное осложнение — кровоточивость (см. ниже). Алтеплаза достаточно дорога: в пересчете на терапевтическую дозу она в несколько раз дороже стрептокиназы. Ретеплаза — укороченный вариант тканевого активатора плазминогена, по свойствам она сходна с алтеплазой.
Урокиназа. Это двухцепочечная сериновая протеаза, состоящая из 411 аминокислотных остатков. Ее выделяют из культуры почечных клеток человека. Урокиназа метаболизируется в печени, ее Т1/2 составляет 15—20 мин. Лечение рекомендуется начинать со струйного введения насыщающей дозы (1000—4500 МЕ/кг), а затем проводить длительную инфузию различной продолжительности со скоростью 4400 М Е/кг/ч. Этот препарат сейчас не очень популярен, так как обладает одновременно недостатками двух других тромболитических средств: I) он дорог, подобно ал-теплазе, 2) он не связывается с фибрином и поэтому вызывает системный фибринолиз, подобно стрептокиназе. Производство урокиназы сейчас приостановлено по техническим причинам. Саруплаза (проуроки на за, или одноцепочечная урокиназа) способна связываться с фибрином перед активацией плазминогена, обеспечивая избирательность действия. Сейчас этот препарат проходит клинические испытания.
Геморрагические осложнения тромболизиса. Причины кровоточивости — главного осложнения при лечении любыми тромболитиками — следующие: 1) растворение «физиологических» тромбов, то есть отложений фибрина в местах повреждений сосудов, 2) разрушение факторов свертывания (особенно V и VIII) и развитие системного фибринолиза и фибриногенолиза в результате избыточного образования плазмина. Истинную частоту кровотечений, вызываемых стрептокиназой, урокиназой и алтеплазой, оценить непросто. В ранних исследованиях кровотечения нередко возникали из-за частого применения инвазивных методов контроля. Зачастую тромболитики назначали вместе с гепарином, что также усиливало кровоточивость. Недавние испытания показали, что добавление гепарина к комбинации тромболитиков с аспирином не дает дополнительных преимуществ (Collins et al., 1997; Zijlstra etal., 1999).
Противопоказания к проведению тромболизиса приведены в табл. 55.1. При перечисленных в этой таблице состояниях следует избегать также инвазивных вмешательств (катетеризации сердца, исследования газов артериальной крови). У 2—4% больных сочетание стрептокиназы или алтеплазы с гепарином приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, самое серьезное из которых — внутричерепное кровоизлияние. Геморрагический инсульт возможен при любых схемах лечения, особенно включающих гепарин. В нескольких крупных испытания было показано, что назначение алтеплазы увеличивает частоту геморрагического инсульта примерно на 0,3%. Хотя алтеплазу относят к избирательным тром-болитикам, она вызывает кровотечения несколько чаще, чем другие тромболитики. Возможно, это связано с тем, что алтеплаза в большей степени действует на «физиологические* тромбы, и поэтому кровоточивость в местах травм может быть сильнее, несмотря на менее выраженный системный фибринолиз. Недавние крупные испытания показали, что в отсутствие гепарина стрептокина-за редко дает серьезные осложнения (менее 1% случаев). Поэтому при ее назначении в таких же дозах, какие использовались в этих испытаниях, риск осложнений может быть достаточно мал, даже у больных с некоторыми из перечисленных в табл. 55.1 состояний (например, с артериальной гипертонией). Результаты лечения инфаркта миокарда алтеплазой и стрептокиназой в трех больших (почти 100 000 больных) испытаниях были одинаковы. В комбинации с аспирином оба препарата снижали летальность и риск повторных инфарктов примерно на 30%
Таблица 55.1. Противопоказания к тромболизису
Оперативные вмешательства в течение последних 10 сут, включая биопсии, пункции сосудов, недоступных для пережатия; недавние тяжелые травмы, недавняя реанимация Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения в последние 3 мес
Артериальная гипертония с диастолическим АД выше 110 мм рт. ст. в анамнезе Активное кровотечение или нарушения гемостаза Объемный процесс в полости черепа или перенесенный ранее геморрагический инсульт Расслаивающая аневризма аорты Острый перикардит (Zijlstra et al., 1999). Tак как алтеплаза дороже и чаще вызывает кровотечения, при коронарном тромболизисе лучше использовать стрептокиназу. Алтеплазу стоит назначать больным, получавшим ранее стрептокиназу и имеющим высокий титр антител к ней. В недавних исследованиях ангиопластика (с установкой стента или без нее) дала лучшие результаты, чем тромболизис (Cairns et al., 1998; Michels and Yusuf, 1995; Weaver et al., 1997).
При инфаркте миокарда тромболитики дают геморрагические осложнения реже, чем при венозных тромбозах «ТЭЛА. Схемы лечения этих болезней отличаются главным образом длительностью. Если при инфаркте миокарда тромболитики вводят в течение 1—3 ч, то при венозных тромбозах — в течение 12—72 ч. Возможно, столь продолжительного лечения стоит избегать. Недавние исследования показали, что результаты тромболизиса при инфаркте миокарда улучшаются при одновременном назначении малых доз аспирина. Изучается также возможность использования других антиагрегантов и схем лечения. Вероятно, назначение аспирина с тиенопиридина-ми или блокаторами гликопротеида ПЬ/Ша еще больше увеличит эффективность тромболизиса.
Аминокапроновая кислота. Этот препарат, представляющий собой аналог лизина, блокирует лизинсвязываюшие участки плаз-миногена и плазмина, препятствуя их соединению с фибрином. Поэтому аминокапроновая кислота эффективно подавляет фиб-ринолиз и показана при состояниях, сопровождающихся избыточным фибринолизом. В других ситуациях ее эффективность сомнительна. Основная проблема — нарушение растворения образующихся тромбов. Так, при гематурии закупорка моче-точника тромбом на фоне лечения аминокапроновой кислотой может вызвать почечную недостаточность. Аминокапроновая кислота уменьшает также кровоточивость при удалении зубов у больных гемофилией и операциях на предстательной железе, но не ясно, насколько этот эффект значим. При других геморрагических диатезах аминокапроновая кислота бесполезна: либо из-за малой эффективности, либо из-за тромбообразования (например, после субарахноидального кровоизлияния). Аминокапроновая кислота хорошо всасывается при приеме внутрь и на 50% экскретируется в неизмененном виде с мочой в течение 12 ч. Лечение обычно начинают с насыщающей дозы (4—5 г в течение 1 ч в/в) с последующей инфузией со скоростью 1 г/ч до остановки кровотечения. Максимальная суточная доза — 30 г. К редким осложнениям относятся миопатия и некрозы мыши.
Антиагреганты
Помимо образования тромбоцитарного тромба в местах повреждения сосудов тромбоциты участвуют и в патологическом тромбообразовании при инфаркте миокарда, инсультах и тромбозах периферических сосудов. В последние годы разработаны мощные ингибиторы функции тромбоцитов. Благодаря тому что механизм действия многих веществ неодинаков, при использовании комбинации препаратов происходит суммирование или взаимное усиление их действия. Появление этих препаратов произвело революцию в кардиологии, существенно снизив риск тромбозов и повторных стенозов при проведении ангиопластики и установлении стентов.
Аспирин. Окисленные метаболиты арахидоновой и сходных с ней полиненасышенных жирных кислот — так называемые эйкозаноиды — оказывают большое влияние на процессы воспаления, заживления ран, на аллергические реакции и гемостаз. Блокада синтеза эйказоноидов лежит в основе действия многих анальгетиков, противовоспалительных средств и антиагрегантов (гл. 26 и 27).
Основной эйкозаноид, синтезируемый тромбоцитами, — тромбоксан А2, нестойкое вещество, стимулятор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Аспирин блокирует его образование, ковалентно ацетилируя остаток серина вблизи активного центра циклооксигеназы, синтезирующей циклический эндопероксидный предшественник тромбоксана А2. Так как новые молекулы белков в тромбоцитах не синтезируются, это действие необратимо и сохраняется до конца жизни тромбоцитов (7—10 сут). Таким образом, повторный прием аспирина приводит к кумуляции его антиагрегантного действия. Полная инактивация циклооксигеназы тромбоцитов достигается ежедневным приемом 160 мг аспирина; при этой дозе другие эффекты препарата не проявляются. Многочисленные испытания установили, что оптимальная доза аспирина в качестве ан-тиагреганта составляет 160—320 мг/сут (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а; Patrono et al., 1998). Большие дозы не только не усиливают действие препарата, но могут даже его ослабить из-за ингибирования продукции простациклина, которая при меньших дозах почти не страдает. Кроме того, при этом возрастает риск осложнений, особенно кровотечений.
В качестве антиагрегантов испытывались и другие ингибиторы синтеза простагландинов, особенно ингибиторы тромбок-сансинтетазы. Теоретически эти препараты лучше, так как не подавляют образование простациклина — эйкозаноида, который синтезируется эндотелием и препятствует тромбозам. Однако при этом накапливаются циклические эндопероксиды, которые сами стимулируют агрегацию тромбоцитов, снижая эффективность лечения. В целом эти средства уступают аспирину по цене, безопасности и силе действия.
Дипиридамол. Это сосудорасширяющее средство в сочетании с варфарином препятствует развитию эмболии при протезировании клапанов сердца, а в сочетании с аспирином снижает риск тромбозов при склонности к тромбообразованию. В виде монотерапии препарат малоэффективен; в ряде клинических испытаний добавление дипиридамола к аспирину не давало дополнительных преимуществ (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а, b, с). Однако недавние исследования показали, что это сочетание снижает риск инсультов у больных с ишемическим инсультом или преходящей ишемией мозга в анамнезе (Diener et al., 1996). Недавно был выпущен комбинированный препарат, содержащий 200 мг дипиридамола длительного действия и 25 мг аспирина. Антиагрегантное действие дипиридамола основано на ингибировании фосфодиэстеразы и блокаде обратного захвата аденозина (последний, стимулируя пуриновые А2-ре-цепторы, активирует аденилатциклазу). Оба эффекта приводят к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ в тромбоцитах. Сегодня это средство (в сочетании с варфарином) рекомендовано лишь для первичной профилактики эмболий при протезировании клапанов сердца.
Тиклопидин. Стимуляторами пуриновых рецепторов служат внеклеточные нуклеотиды. Пуриновые Р2У-рецеп-торы тромбоцитов относятся к суперсемейству рецепторов, сопряженных с G-белками и содержащих семь трансмембранных доменов. Р2У1-рецептор сопряжен с Gq-белком (гл. 2). Связывание АДФ этим рецептором вызывает расщепление ФИФ2, изменение формы и агрегацию тромбоцитов. Связывание АДФ с Р2У12-рецептором, сопряженным с Gi-белком, ингибирует аденилатциклазу, снижая содержание цАМФ. Судя по фармакологическим исследованиям, для активации тромбоцитов нужна стимуляция обоих рецепторов (Daniel et al., 1998; Jin and Kunapuli, 1998), поэтому блокада любого из них нарушает функцию тромбоцитов. Представитель тиенопиридинов тиклопидин (рис. 55.5) блокирует Р2У12-рецепторы, сопряженные с Gj-белком. По-видимому, препарат представляет собой предшественник, превращаемый микросомальными ферментами печени в еще не установленный активный метаболит. Тиклопидин обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается. Антиагрегантное действие достигает максимума не ранее чем через 8— 11 сут после начала лечения. Поэтому в некоторых исследованиях для ускорения действия препарата использовали насыщающую дозу в 500 мг (обычная доза — по 250 мг 2 раза в сутки). Антиагрегантное действие сохраняется в течение нескольких суток после отмены препарата.
Побочные эффекты. Самые частые их них — тошнота, рвота и понос, а самый опасный — агранулоцитоз (примерно у 1 % больных); описана также тромбоцитопения. Поэтому в первые месяцы лечения нужно регулярно проводить анализы крови. Изредка встречается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, обычно проходящая после отмены тиклопидина (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Показания. Тиклопидин применяют для вторичной профилактики ишемического инсульта, причем по эффективности он по меньшей мере не уступает аспирину (Patrono et al., 1998). Тиклопидин облегчает также течение нестабильной стенокардии. Так как по механизму действия он отличается от аспирина, в сочетании их действие должно суммироваться или даже усиливаться. Об этом свидетельствует очень низкий (менее 1%) риск тромбозов стента на фоне этих препаратов в первый месяц после баллонной коронарной ангиопластики с установкой стента (Leon etal., 1998).
Клопидогрель. Этот тиенопиридин близок по строению к тиклопидину, но менее токсичен. Лейкопению и тромбоцитопению он вызывает реже, хотя недавно был описан случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры (Bennett et al., 2000). Так как этот препарат менее популярен, чем тиклопидин, а побочные эффекты редки, оценить их истинный риск сложно. Подобно тиклопидину, клопидогрель нуждается в превращении в активное вещество и начинает действовать не сразу. Средняя доза клопидогреля составляет 75 мг/сут; можно использовать насыщающую дозу в 300 мг. При вторичной профилактике инсульта препарат не уступает по эффективности аспирину, а их сочетание оказывает такое же действие, как и сочетание аспирина с тиклопидином (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Блокаторы гликопротеида Ilb/IIIa. Гликопротеид Ilb/Illa (другое название — аIIbβ3-интегрин) — интегральный белок клеточной мембраны тромбоцитов. Этот димер служит рецептором для фибриногена и фактора фон Виллебранда и необходим для связывания тромбоцитов с чужеродными поверхностями и друг с другом. На неактивированных тромбоцитах участки связывания для фибриногена и фактора фон Виллебранда отсутствуют, но они формируются под действием тромбина, коллагена и тромбоксана А2. Подавление связывания с гликопротеидом IIb/IIIа препятствует агрегации тромбоцитов, вызываемой любыми факторами. Таким образом, блокаторы гликопротеида IIb/IIIа обладают сильным антиагрегант-ным действием, отличным по механизму от действия аспирина и тиенопиридинов. Из разрабатываемых препаратов пока применяются следующие три.
Рисуиок 55.5. Структурные формулы тиклопидина и клопидогреля.
Абциксимаб. Этот препарат представляет собой Fab-фрагменты гуманизированных моноклональных антител к гликопротеиду IIb/IIIа. Он связывается также с рецептором витронектина (аvβ3-интегрином) на тромбоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Препарат с успехом применяют в сочетании с баллонной коронарной ангиопластикой при коронарном тромбозе. По данным нескольких крупных испытаний (Scarborough et al.,1999), в сочетании с аспирином и гепарином он уменьшает частоту повторных стенозов, инфаркта миокарда и летальность примерно на 50%. Т1/2 свободных Fab-фрэг-ментов составляет примерно 30 мин, но антиагрегантное действие Fab-фрагментов, связанных с гликопротеидом IIb/IIIа, сохраняется еще в течение 18—24 ч после окончания инфузии (при измерении in vitro). Препарат вводят в дозе 0,25 мг/кг в/в струйно с последующей инфузи-ей со скоростью 0,125 мкг/кг/мин в течение 12 ч и более. Проводятся испытания эффективности абциксимаба и при других состояниях, в частности во время тромболизиса.
Побочные эффекты. Основной побочный эффект абциксимаба — кровоточивость, а противопоказания к его применению те же, что и у тромболитиков (табл. 55.1). Риск тяжелых геморрагических осложнений, поданным разных авторов, составляет 1 — 10%, в зависимости от одновременно вводимой дозы гепарина. Примерно у 2% больных число тромбоцитов падает ниже 50 000 мкл1 (предположительно из-за появления при связывании препарата новых антигенных детерминант, к которым в организме имеются антитела). Из-за длительного последействия абциксимаба при тяжелой кровоточивости или необходимости в проведении экстренной операции больным переливают тромбоциты, что восстанавливает способность тромбоцитов к нормальной агрегации, поскольку концентрация свободного препарата в крови после окончания введения быстро падает. Некоторым больным проводился повторный курс лечения, причем снижения эффективности и аллергических реакций не наблюдалось. Использование препарата ограничивается его высокой стоимостью (одна доза — 1500 долларов).
Эптифибатид. Это циклический пептид, который блокирует на гликопротеиде IIb/IIIа участки связывания с последовательностью Apr—Гли—Асп (RGD-связывающие участки), что нарушает агрегацию тромбоцитов. Эптифибатид вводят в дозе 135—180 мкг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 0,5—2 мкг/кг/мин в течение до 72 ч. Препарат применяют при нестабильной стенокардии и коронарной ангиопластике. В последнем случае он уменьшает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Хотя прямых сравнений препаратов не проводилось, представляется, что абциксимаб действует сильнее, чем эптифибатид. Возможная причина заключается в том, что эптифибатид специфичен по отношению к гликопротеиду Ilb/IIIa и не связывается с рецептором витронектина. Действие препарата непродолжительно, агрегация тромбоцитов восстанавливается спустя 6—12 ч после окончания инфузии.
Побочные эффекты. Как и в случае с абциксимабом, основной побочный эффект — кровоточивость. В клинических испытаниях частота тяжелых кровотечений была около 10% (при назначении плацебо с гепарином — 9%). Тромбоцитопения отучалась лишь в 0,5—1% случаев.
Тирофибан. Это непептидный низко молекулярный ингибитор гликопротеида IIb/IIIа, сходный с эптифибатидом. Тирофибан обладает непродолжительным действием, и его применяют при нестабильной стенокардии к инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Как и эптифибатид, тирофибан по сравнению с плацебо снижает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Побочные эффекты обоих препаратов сходны. Тирофибан также специфичен по отношению к гликопротеиду IIb/IIIа и не связывается с рецептором витронектина. Разрабатываемые препараты. В настоящее время разрабатываются еще несколько блокаторов гликопротеида IIb/IIIа lля парентерального применения, а также несколько препаратов для приема внутрь. Результаты испытаний последних пока разочаровывают. Возможно, это связано с недостаточно отработанными дозами и показаниями к назначению. Видимо, для достижения сопоставимых с абциксимабом результатов низкомолекулярные блокаторы гликопротеидаIIb/IIIа нужно комбинировать с блокаторами рецепторов витронектина. Однако применять более мощные средства нужно осторожно, так как усиление лечебного действия одновременно повышает и риск основного побочного действия — кровоточивости.
Перспективы
Сейчас испытываются сразу несколько новых средств для лечения тромбозов. Предполагается, что эти препараты при том же побочном действии будут более эффективны. Однако у всех препаратов этой группы терапевтические и побочные эффекты тесно связаны, а имеющиеся средства при умеренной частоте побочных эффектов достаточнодейственны, и поэтому новые препараты еще нескоро будут применяться в клинике. Для определения оптимальной интенсивности и длительности лечения рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов и эмболий существующими средствами нужны дополнительные испытания с разделением больных по группам риска. Необходимо продолжить клинические испытания новых антиагрегантов, чтобы определить наиболее безопасные сочетания этих средств. Разработка портативных устройств для определения МНО позволит больным проводить самоконтроль, что снизит стоимость лечения и риск осложнений.
