=== Оценка активности общего анестетика ===

Поскольку обязательным условием общей анестезии является обездвиживание больного во время операции, активность общего анестетика обычно определяют по его концентрации, необходимой для достижения полной неподвижности больного при хирургических манипуляциях. Как было описано в гл. 13, активность ингаляционного анестетика измеряется в единицах МАК; при этом 1 МАК соответствует такой концентрации ингаляционного анестетика в альвеолярном воздухе, при которой в 50% случаев предотвращается двигательная реакция на разрез кожи. Преимущества этого показателя следующие: 1) концентрацию анестетика в альвеолярном воздухе можно измерять постоянно, используя инфракрасную спектроскопию или масс-спектрометрию конечной порции выдыхаемого воздуха, 2) эта концентрация хорошо коррелирует с концентрацией свободного анестетика в ЦНС, 3) это клинически важный и удобный объективный показатель. Помимо способности вызывать обездвиженность активность анестетика оценивают и по другим параметрам. Например, определяют МАК, при которой больной перестает выполнять словесные инструкции (МАКбодрствования; Stoelting et al., 1970) либо возникает фиксационная амнезия (МАКамнезии; Dwyer et al., 1992); эта концентрация меньше 1 МАК. Соотношение концентраций препарата, необходимых для амнезии и обездвиженности, неодинаково у различных ингаляционных анестетиков (см., например, закись азота и изофлуран в табл. 14.1); следовательно, эти эффекты могут быть обусловлены разными клеточными и молекулярными механизмами. Определить активность неингаляционных анестетиков несколько сложнее, так как не существует методов постоянного измерения их сывороточной концентрации и тем более — концентрации непосредственно в области точки приложения. Обычно активность таких анестетиков определяют по средней сывороточной концентрации свободного вещества (в стационарном состоянии), обеспечивающей нечувствительность к хирургическим манипуляциям (например, разрезу кожи) у 50% больных (Franks and Lieb, 1994).

'''Клеточные мишени'''. На клеточном уровне общие анестетики оказывают два важных эффекта. Во-первых, ингаляционные анестетики могут вызывать гиперполяризацию нейронов (Nicoll and Madison, 1982). В связи с этим меняется деятельность нейронов, обладающих функцией автоматизма, а также нейронных контуров — генераторов ритма. Кроме того, гиперполяризация снижает возбудимость постсинаптических нейронов, что уменьшает вероятность возникновения потенциала действия в ответ на высвобождение медиатора из пресинаптического окончания. Во-вторых, и ингаляционные, и неингаляционные анестетики вызывают выраженные изменения синаптической передачи. Важно отметить, что в концентрациях, влияющих на синапсы, анестетики оказывают минимальное действие на возникновение или распространение потенциала действия (Larrabee and Postemak, 1952). Ингаляционные анестетики подавляют передачу в возбуждающих синапсах и оказывают облегчающий эффект в тормозных синапсах — по-видимому, действуя как на пре-, так и на постсинаптическом уровне. Имеются убедительные доказательства того, что ингаляционный анестетик изофлуран может подавлять высвобождение медиаторов (Perouansky et al., 1995; Maclver et al.,1996), действуя, возможно, на механизмы экзоцитоза синаптических пузырьков (van Swinderen et al., 1999). Кроме того, очевидно, что ингаляционные анестетики могут действовать и на постсинаптическом уровне, изменяя чувствительность к медиатору. Возможно, это объясняется взаимодействием анестетика непосредственно с рецепторами медиатора.

Физиологические механизмы действия неингаляционных анестетиков менее разнообразны. В основном эти препараты действуют на уровне синапсов, изменяя чувствительность постсинаптических нейронов к медиатору. Большинство неингаляционных анестетиков усиливают действие тормозных медиаторов, тогда как кетамин преимущественно подавляет возбуждающую глутаматергическую передачу.