=== Стимуляторы дофаминовых рецепторов ===

Альтернативой леводофе служат препараты, которые непосредственно стимулируют дофаминовые рецепторы стриатума. Им не требуется ферментативное превращение для того, чтобы оказывать действие, а потому их эффективность не зависит от сохранности нейронов черной субстанции. Следовательно, на поздней стадии болезни Паркинсона стимуляторы дофаминовых рецепторов могут быть эффективнее леводофы. Кроме того, леводофа вызывает активацию всех типов дофаминовых рецепторов в головном мозге, а эти препараты могут относительно избирательно активировать определенные типы рецепторов. Большинство современных стимуляторов дофаминовых рецепторов действуют гораздо дольше, чем леводофа, и часто помогают устранить дозозависимые перепады двигательной активности. Наконец, если верна гипотеза о том, что к гибели нейронов приводят свободные радикалы, образующиеся в ходе метаболизма дофамина, то стимуляторы дофаминовых рецепторов должны положительно влиять на течение заболевания, подавляя высвобождение дофамина и снижая потребность в приеме леводофы (Goetz, 1990).

Современные избирательные препараты и старые производные алкалоидов спорыньи различаются по переносимости и скорости наращивания дозы. Так, после начала приема бромокриптина или перголида возможна выраженная артериальная гипотония, поэтому начинать нужно с низких доз. Кроме того, производные алкалоидов спорыньи поначалу могут вызывать тошноту и утомляемость. Эти симптомы обычно преходящи, но из-за них приходится медленно наращивать дозу на протяжении недель или месяцев. Напротив, начальную дозу ропинирола или прамипексола можно увеличить до терапевтической в течение недели и меньше. Обычно они реже, чем производные алкалоидов спорыньи, оказывают побочные эффекты на ЖКТ, хотя могут вызвать тошноту и утомляемость. Благодаря всем этим преимуществам ропинирол и прамипексол уже нашли широкое применение в США, однако пока имеется слишком мало данных об их эффективности при долговременной терапии. Недавно появились сообщения об одном их любопытном побочном эффекте — в течение дня у больных внезапно возникают приступы засыпания (Frucht et al., 1999). Похоже, что этот побочный эффект встречается редко, но больных нужно предупреждать о его риске и отменять препарат в случае его развития.

С появлением прамипексола и ропинирола представления о роли стимуляторов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона резко изменились. Благодаря избирательности действия эти препараты хорошо переносятся, и их все чаще используют для начального лечения, а не как дополнение к леводофе. Причины этого в следующем: 1) уверенность многих авторов в том, что из-за большей длительности действия стимуляторы дофаминовых рецепторов реже, чем леводофа, вызывают гиперкинезы и акинетические пароксизмы, 2) опасения по поводу того, что леводофа может усиливать свободнорадикальное окисление и тем самым ускорять гибель дофаминергических нейронов. Важно отметить, что пока эти предположения основаны лишь на работах с животными. Недавно были проведены два крупных контролируемых сравнительных клинических исследования леводофы, с одной стороны, и прамипексола и ропинирола, с другой, как средств начального лечения болезни Паркинсона. Оказалось, что перепады двигательной активности меньше при приеме стимуляторов дофаминовых рецепторов, и если полученные данные подтвердятся в дополнительных исследованиях, то они могут занять ведущее место в лечении болезни Паркинсона (Parkinson Study Group, 2000; Rascol et al., 2000).