Лечение шизофрении

Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.

Фармакотерапия шизофрении

Шизофрения — это эндогенный психоз с фазовым течением, который во многих случаях протекает скрыто (сложно диагностируется). Мы не будем здесь останавливаться на различных формах шизофрении (гебефрения, кататония, паранойя, простая форма). Для проведения дифференцированного лечения важно различать две группы симптомов:

• позитивные или плюс-симптомы: бред, галлюцинации, нарушения мышления

• негативные или минус-симптомы: утрата социальных контактов, снижение мотиваций и реакции.

Нейролептики

Антипсихотический эффект нейролептиков при назначении их во время обострения шизофрении достигается постепенно. Страхи купируются быстро. Бред и галлюцинации проходят (А, ослабление интенсивности цветовой гаммы), другая симптоматика сначала усиливается, а через несколько недель исчезает.

Однако в большинстве случаев полной нормализации состояния не наступает. Но даже если не удается полностью добиться положительных результатов, симптоматика заболевания сглаживается, что облегчает уход за больным и его возврат в общество. Существует несколько классов нейролептиков: фенотиазины, бугирофеноны и атипичные нейролептики.

Фенотиазины синтезированы на основе H1-антигистаминного препарата прометазина: хлорпромазин и его производные с планарной трициклической структурой и протонированным азотом в боковой цепи. Фенотиазины обладают сродством к различным рецепторам и действуют антагонистически. В механизме антипсихотического действия играет роль блокада допаминовых рецепторов в префронтальной и мезолимбической системе. Латентный период действия нейролептиков говорит о существовании механизмов адаптации к блокаде рецепторов. Наряду со сродством к допаминовым D2-рецепторам нейролептики обладают сродством и к другим рецепторам: M-ACh, a1, H1 и 5-НТ. Связывание с рецепторами вызывает ингибирование (антагонистический эффект) с последующими побочными действиями. Характер сродства «классических» нейролептиков (производные фенотиазина и бугирофенона) и новых атипичных соединений, у которых преобладает сродство к 5-НТ-рецепторам, существенно различается.

Нейролептики не оказывают противосудорожного действия. Они блокируют центр терморегуляции и поэтому применяются для контролируемой гипотермии во время операций (искусственная гипотермия).

При хроническом применении нейролептиков повреждения печени с холестазом наблюдаются редко. Очень редким, но опасным побочным эффектом является злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, спазм скелетной мускулатуры, ступор), который в отсутствие интенсивной терапии (дантролен и др.) может привести к смертельному исходу.

Другие фенотиазины (например, флуфеназин — замещенный в боковой цепи пиперазин) гораздо меньше влияют на остальные типы рецепторов по сравнению с допаминовыми D2-рецепторами (с. 243, Б). В таблице величины сродства всех веществ к D2-рецепторам приняты равными и обозначены ++. Из таблицы следует, что сродство к другим рецепторам отличается от сродства к D2-рецепторам.

Бутирофеноны (в основном применяется галоперидол) блокируют главным образом D2-рецепторы. Холинолитические и адренолитические вегетативные побочные эффекты выражены слабо. Однако экстрапирамидные двигательные расстройства вследствие блокады D2-peцепторов в черной субстанции сохраняются и часто ограничивают применение препарата.

В начале лечения может развиться ранняя дискинезия в форме непроизвольных аномальных движений головы, шеи, плеч. Через несколько недель или месяцев после начала терапии могут появиться симптомы болезни Паркинсона или акатизия (двигательное беспокойство). Эти побочные эффекты лечат антипаркинсоническими средствами антихолинергической группы (например, бипериденом). После отмены нейролептиков симптомы исчезают. Поздняя дискенезия развивается после многолетнего приема нейролептиков и в основном после их отмены. Механизм развития поздней дискинезии основан на повышенной чувствительности допаминовых рецепторов. Применение холинолитиков отягощает течение поздней дискенезии.

Опасность экстрапирамидных расстройств при лечении бугирофенонами выше, чем при лечении фенотиазинами, поскольку у первых отсутствует холинолитическая активность, а, следовательно, нарушается баланс между холинергическими и допаминергическими нейронами.

Атипичные нейролептики отличаются от перечисленных выше групп препаратов по своей структуре и фармакологическим свойствам. Экстрапирамидные расстройства при их приеме отсутствуют или редки. Антипсихотическое действие сказывается как на позитивных, так и на негативных симптомах. Первоначально предполагалось, что клозапин является селективным антигонистом допаминовых рецепторов D4-типа. Позже было установлено, что он может блокировать и другие рецепторы. Клозапин показан в том случае, когда другие нейролептики вызывают выраженные экстрапирамидные расстройства. Клозапин может вызывать агранулоцитоз, поэтому необходимо регулярно контролировать картину крови. Препарат также обладает седативным действием.

Оланзапин схож по структуре с клозапи-ном. Считается, что он не вызывает развития агранулоцитоза.

Рисперидон имеет другую химическую структуру и проявляет небольшое сродство ко всем «не D2-рецепторам».

Высокое сродство к 5-НТ2A-рецепторам характерно для ципразидона. Он значительно стимулирует этот тип рецепторов, что вызывает выраженный антидепрессивный эффект. Ципразидон особенно влияет на негативную, или минус-симптоматику. Плюс-симптоматика должна также сглаживаться при приеме этого препарата, как и при лечении «классическими» нейролептиками. Побочные действия, которые опосредованы M-ACh, оц и И1 -рецепторами, также сравнительно слабо выражены. Могут проявляться центральные нарушения (оцепенение, атаксия и др.), поэтому другие препараты с подобным эффектом необходимо исключить.

Применение. При острых приступах применяют сильные нейролептики. При выраженном возбуждении или при кататаническом ступоре вводят галоперидол внутривенно. Чем раньше начато лечение острого состояния, тем благоприятнее прогноз. Для большинства больных шизофренией показана постоянная терапия. При стабилизации симптомов или для профилактики рецидивов наиболее подходят атипичные нейролептики, которые уменьшают негативную симптоматику. Необходимо наблюдать за больными и по возможности создавать им адекватное окружение. Сложности в лечении возникают из-за того, что пациенты не принимают лекарства. Поэтому были разработаны депо-препараты, например флуфеназиндеканоат (в/м 1 раз в день в течение двух недель) или галоперидолдеканоат (в/м 1 раз в день в течение четырех недель), что обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении указанного промежутка времени.

Читайте также

• Лечение депрессии
• Лечение маниакальных состояний
• Галлюциногенные наркотики
• Психофармакология
• Препараты для лечения депрессии и тревоги
• Антидепрессанты
• Препараты для лечения тревожных состояний
• Лечение аффективных расстройств
• Препараты для лечения тревожных состояний
• Препараты для лечения психозов (нейролептики)
• Медикаментозное лечение психозов
• Препараты для лечения маний