Взаимодействие лекарственных средств

Взаимодействие лекарственных средств

Источник:

Комбинированное действие лекарственных средств может проявляться в виде явления синергизма или антагонизма.

Синергизм (греч. syn — вместе; erg — работа) — однонаправленное взаимодействие двух или более лекарственных средств. Разновидностями синергизма могут быть суммирование (аддитивный эффект), когда при одновременном применении препаратов их эффект равен сумме эффектов компонентов комбинации (например, введение ненаркотических аналгетиков), или потенцирование, когда эффект комбинации превышает сумму эффектов отдельных препаратов (например, аминазин потенцирует действие препаратов для наркоза, что позволяет снизить их дозы). Кроме того, различают синергизм прямой, когда препараты действуют на один и тот же субстрат (гипогликемическое действие инсулина усиливают синтетические гипогликемические средства, производные сульфанилмочевины). Непрямой или косвенный синергизм проявляется, когда препараты имеют разную точку приложения (бронхолитики из группы β-2-адреномиметиков и М-холиноблокаторов). Полный синергизм определяет суммацию всех эффектов в комбинации (ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза), неполный синергизм представляет суммацию одного эффекта (например, в случае применения аминазина и снотворных средств усиливается только снотворный эффект).

Антагонизм (греч. anti — против; agon — борьба) — уменьшение или полное устранение эффекта одного лекарственного средства другим при их совместном применении. Различают антагонизм физический (адсорбционная активность сорбентов по отношению к токсинам), химический (взаимодействие кислот и щелочей), функциональный (взаимодействие холимомиметиков и холиноблокаторов).

Функциональный антагонизм можно разделить также на:

• прямой (пилокарпина гилрохлорил — М-холиномиметик, атропина сульфат — М-холиноблокатор), когда лекарственные препараты влияют на одни и те же структуры и оказывают разнонаправленное действие;
• непрямой или косвенный (пилокарпина гидрохлорид — М-холиномиметик и адреналина гидрохлорид — адреномиметик), когда препараты влияют на различные структуры и оказывают разнонаправленное действие;
• двухсторонний (неодикумарин — коагулянт и филлохинон — антикоагулянты непрямого действия), когда лекарственные препараты в зависимости от дозы уменьшают действие друг на друга;
• односторонний антагонизм (пилокарпина гидрохлорид — М-холиномиметик и атропина сульфат — М-холиноблокатор), когда атропин устраняет все эффекты пилокарпина, а пилокарпин не все действия атропина.

В спортивной медицине в восстановительном и подготовительном периодах возможно введение нескольких лекарственных средств. Спортивный врач при этом обязан знать возможные аспекты фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств.

Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации препарата, необходимой для специфического действия на рецепторы в чувствительных органах и тканях. Так, необходимость приема противогистаминных препаратов совместно с антивирусным препаратом рибавирином может привести к повышению в крови концентрации противогистаминных средств (кроме астемизола и терфенадина).

При совместном применении лекарственных препаратов может наблюдаться их взаимное влияние на всасывание в пищеварительном канале. Установлено, что всасывание гидрофильных лекарственных средств происходит быстрее, если запивать не 1/4—1/2 стакана, а одним-двумя стаканами воды.

Важное практическое значение имеет изменение процессов всасывания одних лекарственных препаратов под влиянием других. Так, антациды и сорбент ухудшают абсорбцию многих препаратов.

Важное значение имеет рН среды, что влияет на степень ионизации лекарственных средств. Известно, что в желудке при кислой среде лучше всасываются слабые кислоты, а в щелочной среде кишечника — слабые основания.

Препараты со свойствами антацидов, которые спортсмены могут принять при появившейся изжоге (натрия гидрокарбонат, магния оксид, альмагель, маалокс, ренин) могут уменьшить скорость прохождения ионизированных лекарственных средств через биологические мембраны. Если при этом спортсменом для уменьшения головной боли будет принята ацетилсалициловая кислота и одновременно при начинающейся ангине — сульфаниламиды, болях в суставах — диклофенак натрия, диарее — фуразолидон или нифуроксазид, сердечной недостаточности — дигоксин, их всасывание может значительно замедляться.

Антацидные лекарственные средства могут уменьшить всасывание полусинтетических антибиотиков группы пенициллина, препаратов группы тетрациклина. Прием пероральных контрацептивов женщинами детородного возраста уменьшает всасывание препаратов витамина В12, повышает концентрацию нитрозепама. Препараты солей тяжелых металлов, это прежде всего относится к препаратам железа, снижают всасывание тетрациклина, доксициюгина, метациклина; препараты цинка уменьшают абсорбцию только тетрациклина. Нельзя запивать лекарственные препараты антибиотиков жидкостями, содержащими железо, такими, как "Байкал", в связи с возможностью комплексообразования и уменьшением абсорбции.

Некоторые лекарственные средства могут повреждать слизистую оболочку кишечника и тем самым замедлять всасывание. Ионы щелочноземельных металлов — кальция лактат, глюконат, глицерофосфат, магния сульфат, оротат — могут замедлить всасывание, образуя комплексы с кислотой ацетилсалициловой, сульфаниламидами.

Иные лекарственные средства могут обеспечить более быстрое поступление других медикаментов в кровь. Повышение в крови концентрации последних может повысить риск проявлений токсических эффектов. Прием нифедипина с хинидином значительно повышает концентрацию его в крови, возрастает риск проаритмического эффекта хинидина.

Замедление моторики желудка и кишечника спазмолитиками, М-холиноблокаторами способствует более полному всасыванию тетрациклина и дигитоксина.

Вытеснение препарата из мест связывания с белками плазмы может повысить концентрацию его свободной фракции и фармакологическую активность. При этом несвязанный препарат быстро выходит из плазмы, поступает в органы и ткани, подвергается биотрансформации и последующему выведению. Концентрация свободной фракции вытесненного препарата быстро возвращается к исходному значению. Клинически важным этот эффект может быть в том случае, если лекарственное средство обладает связью с белком на 80—90 % и его клиренс зависит от связи с белком. Антикоагулянты при введении с сульфаниламидами (обе группы лекарственных средств вступают во взаимодействие с белками плазмы), связываясь с белками, усиливают их действие. Иногда взаимодействие с белками включает каскад биохимических и физиологических реакций. Гепарин активирует липопротеинлипазу, которая в свою очередь увеличивает образование из триглицеридов свободных жирных кислот, которые могут вытеснить из связи с белком пропранолол, лидокаин, верапамил, дигитоксин, фенитоин.

Считают, чтобы повысить эффекты взаимодействия лекарственных средств, необходима реализация нескольких механизмов.

Натрия вальпроат повышает активность и токсичность дифенина, так как вытесняет его из мест связывания с альбумином плазмы и ингибирует метаболизм.

На концентрацию лекарственных средств, следовательно, на возможность их неэффективности, или наоборот, на повышение токсичности может повлиять гипо- или гипергидратация. При полиурии, вызванной препаратами лития, диуретические средства могут оказать парадоксальный эффект. Прием калийсберегающего диуретика спиронолактона с аспаркамом, панангином, ритмокором и другими препаратами повышает риск развития гиперкалиемии и опасность нарушений сердечного ритма.

Фармакокинетическое взаимодействие между препаратами может происходить на уровне метаболизма.

Индукция ферментов печени препаратами ускоряет метаболизм, снижает терапевтический эффект. Пероральные контрацептивные стероиды биотрансформируются в присутствии индуктора ферментов, в частности дифенина, что может привести к незапланированной беременности. Постоянное потребление алкоголя может снизить толерантность к лекарственным средствам благодаря индукции ферментов. Ингибиторы микросомальных ферментов усиливают действие ряда препаратов и способствуют возникновению побочных эффектов. Эритромицин подавляет активность цитохрома Р-450, тормозя метаболизм теофилина, варфарина, карбамазепина, метилпреднизолона.

Не рекомендуется одновременное парентеральное введение тиамина и пиридоксина и не только в одном шприце, поскольку пиридоксин тормозит превращение тиамина хлорид в фосфорилированную биологически активную форму, параллельно усиливается аллергизирующее действие тиамина.

Величина почечного клиренса лекарственных средств может изменяться в процессе их взаимодействия в почках. При щелочной реакции мочи увеличивается клиренс кислоты ацетилсалициловой, сульфаниламидов. Фторхинолон пефлоксацин может снизить общий клиренс Н2-антигистаминных препаратов.

Имеются сведения о том, что лекарственные средства с различным механизмом действия могут обладать одинаковым характером фармакодинамического и разным фармакокинетическим взаимодействием.

Комбинированное взаимодействие

Вместе с тем часто встречается взаимодействие лекарственных средств с различным механизмом действия. Положительный эффект (суммация) достигается при рациональном применении антигипертензивных препаратов (α-2-адреностимулятор клофелин, угнетающий активность нейронов сосудодвигательного центра и эфферентную импульсацию по симпатической нервной системе к сердцу и сосудам, можно комбинировать с гидролизином, проявляющим миотропное спазмолитическое действие, а также с диуретическим средством с гидрохлортиазидом).

Преимущества сочетанного применения антигипертензивных препаратов:

1. Существенное снижение риска возникновения побочных реакций, имеющих дозозависимый характер; в настоящее время обоснована низкодозовая антигипертензивная терапия.

2. Суммация и синергизм антигипертензивного эффекта, что позволяет применять препараты в меньших эффективных дозах.

3. Возможность оказывать коррегирующее влияние на различные патогенетические звенья формирования и прогрессирования артериальной гипертензии, потенцирование защиты органов-мишеней для устранения их структурных и функциональных нарушений, имеющих место при артериальной гипертензии.

Приведем пример наиболее рациональных комбинаций:

• тиазидный диуретик — ингибитор АПФ;
• тиазидный диуретик + β-адреноблокатор;
• тиазидный диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II;
• тиазидный диуретик + антагонист кальция;
• антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор;
• антагонист кальция + ингибитор АПФ;
• антагонист кальция + антагонист рецепторов ангиотензина II (2);
• β-адреноблокатор + α-адреноблокатор и др.

В случае неэффективности двух-трех препаратов назначение проводят по правилу ABCD (А — ингибитор АПФ; В — β-адреноблокатор; С — антагонист кальция; D — диуретик).

Для транквилизаторов, в том числе дневных (гидазепам и др.), характерно увеличение депримирующего влияния на ЦНС при приеме алкоголя, снотворных, нейролептиков, наркотических аналгетиков.

Эффективность иммуномодуляторов (гроприназин и др.) снижают иммунодепрессанты.

Таким образом, совместное применение лекарственных средств в спортивной медицине следует учитывать с точки зрения возможного фармацевтического и фармакологического взаимодействия.

Взаимодействие лекарств

Категория:
«Фармакология».

При одновременном введении лекарств возможно как благоприятное, так и неблагоприятное их взаимодействие, имеющее фармакокинетическую и/или фармакодинамическую природу.

Одновременное применение леводопы и карбидопы при болезни Паркинсона дает положительный эффект взаимодействия

Карбидопа ингибирует превращение леводопы в дофамин, однако лишь в периферических тканях, т.к. карбидопа не проникает через гематоэнцефалический барьер. В результате леводопа после перорального приема превращается в дофамин только после поступления в головной мозг — место желаемого фармакологического эффекта. В этом примере карбидопа устраняет или резко снижает побочные системные эффекты, которые возникали бы вследствие образования дофамина из леводопы на периферии.

Гипотензия у пациентов, получающих диуретики как средство лечения гипертензии, может быть ограничена одновременным введением НПВС

Функция почек у некоторых пациентов, получающих диуретики для лечения гипертензии, может быть нарушена в результате одновременного введения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), блокирующих циклооксигеназную активность почек. Тем самым снижается синтез простагландинов в почках. Поскольку простагландины способствуют поддержанию почечного кровотока, подавление их продукции часто приводит к снижению элиминации продуктов метаболизма, натрия и воды почками. Следствием этого взаимодействия является повышение объема циркулирующей крови и увеличение нагрузки на сердце, т.е. появление эффектов, противодействующих антигипертензивному действию диуретиков.

НПВС нарушают процесс свертывания крови у пациентов, получающих пероральные противосвертывающие препараты

Эффект взаимодействия антикоагулянтов и НПВС определяют два механизма:

• подавление функции циклооксигеназы под влиянием НПВС;

• конкурентное вытеснение оральных антикоагулянтов из их связи с белками плазмы, осуществляемое НПВС.

В результате противосвертывающий эффект, опосредуемый антагонизмом по отношению к витамину К, усиливается вследствие ингибиции циклооксигеназной активности тромбоцитов и подавления их агрегации как компонента механизма свертывания. В связи с этим пациентам, принимающим оральные антикоагулянты, для анальгезии целесообразно использовать ацетаминофен вместо НПВС.

Взаимодействие лекарств с пищей может повлиять на их эффективность

Железо, присутствующее в некоторых поливитаминных препаратах, способно формировать комплексы с различными химическими веществами. Так, образование комплекса железо-леводопа при водит к снижению абсорбции леводопы и уменьшению поступления лекарства в головной мозг. Это взаимодействие снижает эффективность леводопы в лечении болезни Паркинсона. Другой классический пример взаимодействия лекарства с пищей — это образование комплекса тетрациклина с Са2+, содержащимся в молоке. Абсорбция антибиотика снижается, соответственно падает его антимикробная активность. В отличие от этих двух примеров прием внутрь блокаторов кальциевых каналов с высоким уровнем предсистемной элиминации вместе с соком грейпфрута увеличивает фракцию принятой дозы, поступающую в периферический кровоток. Это усиливает фармакологический эффект. Механизм заключается в ингибиции соком грейпфрута изоформы CYP3A4 цитохрома Р-450, метаболизирующей принятое внутрь лекарство, что может вызвать гипотензию и другие нежелательные эффекты вследствие высокой концентрации блокаторов кальциевых каналов в плазме.

Читайте также

• Взаимодействие лекарств с рецепторами
• Физико-химические аспекты рецепции
• Белковые рецепторы
• Внутриклеточные рецепторы
• Спортивная фармакология
• Реакции организма па повторное введение лекарственных средств