Диета при подагре

Диета при подагре

Источник: «Клиническая диетология».
Редактор: академик В.Т. Ивашкин Изд.: ГЭОТАР-медиа, 2014 г.

Различные нарушения пуринового обмена, крайним проявлением которых является подагра, принадлежит наряду с атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью и нефролитиазом к числу так называемых метаболических заболеваний. Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, гиперурикемией и отложением уратов в тканях. Клинически это заболевание характеризуется рецидивирующим острым артритом. Подагра встречается главным образом у мужчин.

Хотя подагра несомненно встречается чаще в тех случаях, когда отмечается более высокое содержание сывороточных уратов, до сих пор невозможно определить тот уровень урикемии, ниже которого не было бы риска возникновения подагры. В настоящее время за верхнюю границу нормы принимается содержание мочевой кислоты в крови у мужчин, равное 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.

Источниками образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей и (или) синтезируемые в организме из гликокола, глутамина и других соединений.

Выведение мочевой кислоты из организма происходит путем ее расщепления в кишечнике под воздействием кишечных бактерий (1/3 всей образующейся в организме мочевой кислоты) и экскреции с мочой (при беспуриновой диете с мочой выводится в норме 450 мг кислоты).

Учитывая частоту деформирующих полиостеоартрозов и трудности дифференциальной диагностики от суставной формы подагры приводим таблицу дифференциально-диагностических признаков этих заболеваний.

Дифференциально-диагностические признаки подагры и полиостерартроза

Признак	Суставная форма подагры	Полиостеоартроз
Пол (мужчины/женщины)	15/1	1/1
Начало артрита	Внезапное	Постеленное
Суставы, поражаемые наиболее часто	Плюснефаланговый, голеностопный, локтевой	Коленный, межпозвонковые сочленения, дистальные, межфаланговые суставы кистей рук, тазобедренный
Число пораженных суставов	1	Несколько, реже 1
Характер суставного воспаления	Гиперемия, отечность сустава	Воспалительные признаки отсутствуют
Боль	Острая, продолжающаяся в течение нескольких дней	Умеренная
Характерный признак	Тофусы у 30—40% больных	Геберденовские узелки
Температура тела	Умеренно повышенная	Нормальная
Клиническая картина крови	Умеренный лейкоцитоз	Нормальная
Скорость оседания эритроцитов	Увеличена в период криза	В пределах нормы

Несмотря на то что подагра является полиэтиологическим заболеванием, ее связь с нарушениями питания не вызывает сомнений. Заболеваемость подагрой выше среди лиц, потребляющих мясные продукты, пиво, алкогольные напитки в больших количествах. Провоцирующими факторами возникновения подагрического приступа часто являются обильная, богатая пищевыми пуринами мясная, жирная пища и употребление алкогольных напитков. К этому следует добавить, что назначение больным подагрой диеты, содержащей немного пуринов, дает хороший лечебный эффект. Лечение при подагре направлено прежде всего на снижение уровня мочекислых соединений в организме, что достигается назначением препаратов, угнетающих образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих их выведение почками, а также ограничением экзогенно вводимых пуринов с пищей.

С этой целью в клинике лечебного питания Института питания АМН разработана диета с малым содержанием пуринов. Количество пуринов в этой диете не превышает 200 мг в сутки, что достигается резким ограничением продуктов животного происхождения и соответствующей их кулинарной обработкой.

В связи с тем что ожирение неблагоприятно влияет на уровень мочевой кислоты в крови, а также принимая во внимание тот факт, что среди больных подагрой и другими нарушениями пуринового обмена большое количество пациентов имеют избыточную массу тела, были разработаны 2 варианта диеты с низким уровнем пуринов: с низкой (№6) и нормальной энергетической ценностью (№6е).

Химический состав и энергетическая ценность 2 вариантов диет с низким содержанием пуринов

Диета	Белки, г	Жиры, Г	Углеводы, г	Энергетическая ценность, ккал
№ 6	80—90	80—90	350	2570
№ 6е	70	80	240	1950

Снижение энергетической ценности диеты № 6е осуществлялось за счет резкого ограничения хлеба и сладостей.

Диета №6

Показания к назначению. Подагра с суставными и внесуставными проявлениями (уратный нефролитиаз, подагрическая нефропатия без признаков почечной недостаточности); идиопатическая и симптоматическая гиперурикемия (за исключением вторичной гиперурикемии при ХПН).

Целевое назначение диеты. Способствовать нормализации нуринового обмена, снижению уровня мочевой кислоты в крови и увеличению ее выведения с мочой.

Общая характеристика диеты. Диета гипонатриевая, физиологически полноценная с нормальным суммарным содержанием белков, но со сниженной квотой животных белков, нормальным уровнем жиров и углеводов, с исключением продуктов, содержащих большое количество пуринов.

Содержание пуринов в 100 г пищевых продуктов

Уровень пуринов в продуктах
Высокий (150-1000 мг)	Умеренный (50-150 мг)	Низкий (0-15 мг)
Цыплята	Мясо, рыба	Молоко
Телятина	Мозги	Сыр
Печень	Шпик свиной	Яйца
Почки	Мидии, крабы	Икра рыб
Семенники	Фасоль	Хлеб
Язык	Горох	Крупы
Мясные экстракты	Соя	Орехи
Мясные бульоны	Цветная капуста	мед
Сельдь иваси (в жире)	Шпинат	Овощи
Сардины	Щавель	Фрукты
Анчоусы	Грибы
Шпроты
Копчености

Потребность в белках животного происхождения обеспечивается за счет молока и молочных продуктов. Соотношение между животными и растительными белками приближаются к 1:1,5. Ограничивается введение животных жиров в связи с их гиперурикемическим действием. С целью увеличения щелочных валентностей в диету включаются цитрусовые (лимон, грейпфрут и др.), щелочные минеральные воды.

Кулинарная обработка. Пища дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты даются в сыром, вареном или запеченном виде. Из рациона полностью исключаются мясные и рыбные навары и экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.

Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Жидкость вводится в виде чая, морсов, соков, щелочных минеральных вод.

Режим питания. Дробный, 5-6 раз в день, в промежутках между приемами пищи питье.

Примерное однодневное меню диеты №6 (2884 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
пудинг творожный паровой	140	20,1	13,6	20,1
салат из свеклы и яблок с растительным маслом	130/15	1,9	9,9	12,9
чай с молоком	200	2,5	2,8	2,7
Второй завтрак
напиток из отрубей	200	4.5	1,1	23,5
Обед
борщ вегетарианский со сливочным маслом	200	3,5	9,3	16,4
зразы картофельные	215	8,2	15,9	37,8
желе из фруктового сока	150	3,7	0,1	29,1
Полдник
отвар шиповника или чай	200	0.8	—	10
апельсины или яблоки	100	0,4	—	8,7
Ужин
крупеник из гречневой крупы с творогом	195/20	17,1	23,5	49,4
суфле морковно-яблочное запеченное	205/20	7,6	12,7	32,3
чай	200	0,2	—	0,1
На ночь
кефир	200	5,6	6,4	8,2
На весь день
хлеб отрубный	200	17,4	9,5	82,7
джем фруктовый	50	0,3	—	34,4
лимон (1/2 шт.)	30	0,2	—	0,5
масло растительное	10	—	9,9	—
Всего		93,7	114,9	368,8

Рекомендуемые продукты и блюда.

• Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный, ржаной вчерашней выпечки, различные хлебобулочные изделия. Ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.
• Мясо и птица. Нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю, в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов.
• Рыба. Нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде.
• Молочные продукты. Молоко, молочные напитки, творог, блюда из него, сметана, неострый сыр.
• Яйца. Яйцо (1 шт. в день) в любой кулинарной обработке.
• Жиры. Сливочное, топленое, растительное масло.
• Крупы. В умеренном количестве, любые.
• Овощи. Любые, в любой кулинарной обработке. Ограничивают соленые и маринованные овощи.
• Супы. Молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобов, щавеля).
• Холодные закуски. Салаты из свежих овощей, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная.
• Фрукты, сладкие блюда. Любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке. Кремы, кисели молочные, мармелад, пастила.
• Соусы и пряности. На овощном отваре, томатный, сметанный, молочный. Лимонная кислота, ванилин, корица.
• Напитки. Некрепкий чай и кофе с молоком. Соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.
• Запрещаются. Печень, почки, мозги, язык, мясо молодых животных, мясные копчености, мясные консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, цветная капуста, малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай и кофе.

При сочетании подагры с ожирением показана гипокалорийная диета №6е.

Больным, у которых подагра сочетается с ожирением, резко сокращают в рационе количество хлеба, хлебобулочных изделий, каш, сладостей.

Всем больным с подагрой, в особенности имеющим избыточную массу тела, рекомендуется проведение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю. С этой целью целесообразно использовать контрастные рационы с низким содержанием пуринов, такие как творожно-кефирные (400г нежирного творога и 500г кефира), молочные или кефирные (1,2л в сутки), овощные (1,5кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных) в любой кулинарной обработке; фруктовые (1,5кг яблок и апельсинов).

Хотя больным показано проведение разгрузочных дней, тем не менее им не в коем случае нельзя назначать голодные дни и проводить курс лечения голодом. Голодание уже в первые дни приводит к возрастанию урикемии с последующим развитием приступа подагры.

Указанный диетический режим используется в период ремиссии заболевания, вне острого приступа.

В период обострения заболевания назначаются строгий постельный режим, диета и медикаментозная терапия. На весь период обострения назначается диета № 6е, состоящая преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочно-кислые продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, особенно показаны соки цитрусовых, овощные супы, жидкие каши). Необходимо значительно расширить в этот период водный режим больного: количество свободной жидкости в суточном рационе должно быть не менее 2л. Эта щадящая диета показана больным также и потому, что нередко у них возникают диспепсические явления, обусловленные достаточно массивной медикаментозной терапией.

При подагрической нефропатии, сопровождающейся развитием ХПН, рекомендуется применение разработанной клиникой лечебного питания Института питания АМН диеты № 7р, содержащей 75% белка растительного происхождения.

ХПН при «подагрической почке» отличается прогностически относительно благоприятным течением. Поэтому нет необходимости в этой ситуации резко ограничивать общее количество белка в рационе, однако квота животного белка снижается. При назначении адекватного количества белка в количестве 70г в сутки уровень азотистых шлаков в крови у этих больных не нарастает; удается сохранить азотистое равновесие, постоянство общего белка и альбуминов сыворотки крови, а также стабильность массы тела.

Диета №7р

Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание больного с одновременным щажением почек, уменьшить накопление азотистых шлаков в крови, способствовать улучшению функции почек, а также других органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной и костной, желудочно-кишечного тракта), вовлеченных в патологический процесс при ХПН; снижению уровня гиперурикемии.

Общая характеристика диеты. Гипонатриевый рацион, полноценный по химическому составу и достаточный по энергетической ценности, с белком преимущественно растительного происхождения (75%), с максимальным удалением пуриновых оснований.

Кулинарная обработка. Все блюда готовятся без добавления соли, в отварном виде или с последующим запеканием или обжариванием.

Химический состав диеты. Белков 70г, жиров 80-90г, углеводов 400-450г.

Энергетическая ценность 2660-2900 ккал.

Режим питания. Прием пищи 5-6 раз в день, с равномерным распределением продуктов по основным химическим веществам и энергетической ценности в течение дня.

Перечень рекомендуемых блюд и продуктов.

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный и ржаной, несдобное печенье, хрустящие хлебцы.
• Супы. Вегетарианские из различных овощей (за исключением гороха, бобов, цветной капусты), борщи, свекольники, щи, окрошка без мясных добавок, фруктовые.
• Блюда и гарниры из овощей. Картофель, капуста, морковь, свекла, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны в отварном, тушеном, сыром виде или отварные с последующим поджариванием. Салаты и винегреты из овощей, без солений. Овощные запеканки, зразы, котлеты, рулеты, пудинги, шницель и другие блюда. Зелень - петрушка, укроп, лиственный салат, зеленый лук для добавления в первое и второе блюда и в салаты.
• Блюда и гарниры из муки, круп, макаронных изделий. Блины, оладьи, пироги, каши, плов; голубцы, фаршированные рисом и морковью; запеканки, пудинги, макароны, вермишель в отварном виде с добавлением сливочного масла и сыра.
• Блюда из яиц – 1/2 - 1 яйцо в день в блюда.
• Молоко, молочные продукты. Ограничиваются. Молоко добавляется при приготовлении каш и других блюд. Сыр, творог, сметана применяются и в качестве добавки и как самостоятельные блюда.
• Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости. Фрукты и ягоды в любом виде и как добавление ко вторым блюдам. Различные соки, компоты, кисели, муссы. Варенье и мед. Желированные фруктовые блюда.
• Напитки. Некрепкий чай и кофе, отвар шиповника, овощные и фруктовые соки, щелочные минеральные воды.
• Соусы и пряности. Белый соус на молоке, сметане, сливках. Сладкие и кислые, овощные и фруктовые подливки. Хрен, редька, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика - в ограниченном количестве.
• Жиры. Сливочное и растительное масло.
• Запрещаются: острые и соленые блюда, мясо, рыба, птица и продукты из них, копчености, консервы; мясные, рыбные, грибные отвары, соленья, фасоль, горох, щавель, алкоголь.

Диета №7р может назначаться на длительный срок. Следует обязательно контролировать состояние водно-солевого обмена. Гипонатриевый рацион сам по себе способствует упорядочению питьевого режима, однако при наличии отеков необходимо учитывать количество выпитой и выделенной жидкости. В фазе полиурии нужно добавлять к рациону продукты, богатые калием: курагу, чернослив, урюк, изюм, виноградный, абрикосовый и другие соки.

Большое внимание необходимо уделять вкусовым качествам пищи, сдабривать ее пряностями и зеленью. Особенно показано использование лимона и лимонного сока, который, помимо улучшения вкусовых качеств блюд, оказывает ощелачивающее действие на мочу.

Примерное однодневное меню диеты №7р (2705 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Салат из помидоров, яблок со сметаной	130/20	1,64	4,0	8,6
Каша манная молочная, без соли	260	8.5	7.2	45,5
Чай с лимоном	200	0.20		0.3
Второй завтрак
Салат из моркови, свеклы и яблок	130/20	2,45	4.0	13.4
Сок фруктовый яблочный	100
Обед
Суп из сборных овощей вегетарианский, без	250	3,5	9.6	15,8 38.3
Оладьи из муки	100/20	8,1	16,4
Желе из фруктового сока	150	0.8	0.01	29,1
Полдник
Отвар шиповника	200	0.8	—	10.0
Ужин
Зразы картофельные, фаршированные луком и яйцом, жареные без соли	215	8,2	15,86	37.8
Плов с фруктами без соли	250	5,51	10,34	74,5
Чай с лимоном	200	0,2	—	0.3
На ночь
Яблоко свежее (или другие фрукты)	100	0,4	—	8,62
На весь день
Хлеб белый без соли	150	12.1	1,8	63,0
Хлеб ржаной	100	6.5	1.0	40,0
Масло сливочное	10	0.13	7.3	0,09
Сахар	30	—	—	29
Лимон	30	0,16	—	0,5
Масло растительное	10	—	9.9	—
Всего		65,0	87,4	415.7

Комплексное использование диетической, медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и физических факторов позволяет, как правило, добиться купирования атаки подагры или ослабления ее, а также сокращения частоты обострения болезни и улучшения двигательной функции суставов.