Нестабильность коленного сустава

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава

Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использованием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совершенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее проводить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.

Как уже указывалось ранее, трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делят на ауто-, аллотрансплантаты и синтетические. Биомеханические свойства трансплантатов определяют:

• прочностные характеристики, а именно конечная прочность, т.е. величина максимальной нагрузки, при которой он разрушается;
• структурные свойства комплексного трансплантата, зависящие от жесткости трансплантата и определяющиеся кривой деформации нагрузки;
• материальные свойства трансплантата, т.е. из какой ткани он состоит, что определяет кривая стресс-растяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон;
• скорость нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.

Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, не самый лучший, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов. Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению. Другое свойство - эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям.

Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплантата, большинство его структур будут испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает способность выполнять стабилизирующую функцию.

Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем это 1700 Н. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показатели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, масса тела, профессиональная деятельность, спортивная активность пациента и др.

Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используют различные аутотрансплантаты.

Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяли многие авторы, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis. Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов, следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра. Несмотря на то что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis - фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат - более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.

Ряд авторов сообщают об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколенника в виде переломов и отрывов.

Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в надколеннико-бедренном суставе, бывают в обоих случаях. Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus iliotibialis.

Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия трансплантата m. semitendinosus.

При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдали надколеннико-бедренный артроз. Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение давления в надколеннико-бедренном сочленении на меньшую площадь контакта, т.е. оно возрастает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплантата из связки надколенника.

Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала возможность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.

При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдают предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% прочности ПКС.

Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации. Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции составляет 51% прочности ПКС; 15 мм толщины центральной порции - 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной порции - 70% прочности ПКС. Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).

• Аутотрансплантат связки надколенника:
  • центральная часть - 168%;
  • медиальная часть - 159%.
• Сухожилие m. semitendinosus - 70%.
• Сухожилие m. gracilis - 49%.
• Дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) - 44%.
• Fascia lata (16 мм) - 36%.

Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве заместителей поврежденных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на животных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется перилигаментарная ткань, которая появляется к 1-му месяцу после операции и служит основным источником питания в процессе клеточной пролиферации. Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности. Процесс реваскуляризации трансплантата в дальнейшем повышает его устойчивость к аутолизу, т.е. к агрессивному воздействию синовиальной среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной диффузии, а не от реваскуляризации.

Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуют определенные особенности течения процесса его адаптации в суставе, которые называются лигаментизацией. Гистологические изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой, грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоистую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении целлюлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных волокон овальной формы.

Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотрансплантатов в различные сроки после реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактивная фиброзная ткань. Некоторые авторы показали, что через 7,5 года отмечают хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не выявляют процесс реваскуляризации. Другие отметили продолжение процесса трансформации коллагеновых волокон через 16 мес после операции. Сообщают также о быстрой коллагеновой организации после операции.

Наиболее исчерпывающее исследование, подводящее итог всему вышесказанному, - работа Руграфа, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций.

Нормальная гистологическая картина связки надколенника:

• фибробласты;
• коллагеновый характер построения;
• отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.

Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.

• I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 мес после операции):
  • неизмененный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;
  • ацеллюлярная коллагеновая ткань;
  • неоваскулярная сеть;
  • гиперцеллюлярные области с большим количеством фибробластов.

• II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2 до 12 мес):
  • значительно выраженные фибробласты;
  • увеличение метаболической активности среды фибробластов;
  • увеличение неоваскулярности;
  • низкий процент зрелого коллагена;
  • непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.

• III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 мес):
  • снижение количества ядер;
  • созревание коллагена;
  • уменьшение васкулярности.

• IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 мес):
  • очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;
  • очень малое число фибробластов;
  • нет формирования новых сосудов.

Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные во временном аспекте этапы. Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремоделирования.

Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том, что возможны разрывы в связке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра.

В то же время следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно также использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.

Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минимален операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгибательного аппарата коленного сустава.

Однако существуют очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недостаточная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального восстановительного лечения. Аутотрансплантаты из tractus iliotibialis обладают рядом недостатков: прочностные характеристики составляют 50% нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда и больший процент плохих отдаленных результатов лечения. В случае антеролатеральной нестабильности использование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению патологического варусного отклонения голени.

Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериалы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis, широкая фасция бедра.

По данным ряда авторов, биомеханические, биохимические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данными аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие, более важные свойства - биологические.

Так, отдельные авторы показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструкции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в результате иммунной реакции. Другие также показали увеличение диаметра внутрикостных туннелей при аллопластическом способе восстановления ПКС.

Некоторые авторы сообщали о гуморальных и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов. Другие обнаруживали синовиальные антитела, что вело к лизису трансплантата. Экспериментально показаны аналогичные данные, что регистрировалось увеличением внутрикостных туннелей по рентгенограммам. Часть авторов не отметили подобного явления при использовании аналогичных пластических материалов. По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом, который используют для обработки аллотрансплантатов. Отмечен тот факт, что при выраженной иммунной реакции происходило лизирование аллотрансплантата.

Однако самой большой проблемой, значительно сдерживающей распространение аллопластических методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.

Так, сообщают о возможном переносе ВИЧ и гепатита. Поэтому разработаны жесткие требования по отбору доноров аллопластического материала и принципы его обработки.

Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этиленоксид, гамма-облучение). Но при этом большинство авторов подчеркивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате применения вышеуказанных методов стерилизации.

Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда технических сложностей мы не применяем алломатериалы.

Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур.

В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического материала, существует значительное количество сообщений об использовании синтетических протезов. Однако в большей степени прослеживается тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и аллотрансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.

В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструкции крестообразных связок. Несмотря на то что синтетические материалы обладают хорошими прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора трансплантата, имеются и отрицательные моменты при их использовании. Синтетические протезы - жесткие, неэластичные, что не прощает любого, даже небольшого смещения топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает или резорбция костной ткани, или разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в создаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной поверхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей, где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности.

Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в суставе разрушающих ферментов, и это становится причиной рецидивирующего синовита.

Отмечено также увеличение числа инфекционных осложнений после использования синтетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование неинертных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплантатов, когда протезный материал помещают внутрь аутоили аллотканей и он не контактирует с внутрисуставными синовиальными структурами.

Оперативные методы лечения хронической нестабильности

Оперативные методы лечения передней нестабильности

Сроки, в которые наступает процесс нестабильности после первичного травматического повреждения ПКС, остаются дискуссионными. Одни авторы считают, что 3 нед достаточно для развития хронической нестабильности, другие указывают на большее время. По-видимому, этот вопрос остается предметом сомнений по одной весьма важной причине. Каждый индивидуум обладает только ему присущими компенсаторными возможностями. Безусловно, учитывают такие факторы, как возраст, пол, степень спортивной активности, масса тела, развитие мышечной системы, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, врожденная гипермобильность суставов и т.д. Для хронической посттравматической нестабильности коленного сустава характерно вовлечение в патологический процесс ранее не поврежденных капсульно-лигаментарных структур (мениски, хрящ), ослабление активно-динамических стабилизирующих структур (гипотрофия мышц). Это естественное течение процесса нестабильности, так называемое прогрессивное. Однако под воздействием лечебных факторов возможен и обратный процесс, что достигают консервативными и оперативными методами.

После проведения артроскопической диагностики, если необходимы артроскопические оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной стабилизации коленного сустава.

• Проводят оценку (объективное тестирование на КТ-1000) степени и варианта нестабильности в сравнении со здоровой конечностью (аналогичное тестирование проводят и после операции).
• Забор аутотрансплантата из связки надколенника - не более 40% ширины связки.
• Подготовку аутотрансплантата осуществляют с одновременным выполнением других элементов для уменьшения времени операции.
• Проводят артроскопическую пластику межмыщелковой ямки.
• Подготовка тибиального туннеля.
• Подготовка бедренного туннеля.
• Имплантация аутотрансплантата, его фиксация.
• Оценка степени стабильности и артроскопический контроль изометричного расположения внутрисуставной части аутотрансплантата.
• Ушивание раны, гемостаз, дренирование.

Костные фрагменты аутотрансплантата лучше забирать цилиндрической формы, так как такой аутотрансплантат легко установить во внутрикостных туннелях, которые хорошо заполняются при адаптации к интерферентным винтам.

Отсечение аутотрансплантата производят сначала от бугристости большеберцовой кости.

Диаметр внутрикостных туннелей должен быть на 1 мм больше поперечника трансплантата. Для удобства визуального контроля местоположения костной части трансплантата в суставе ее переход в сухожильную часть маркируют синим цветом.

Выход тибиального туннеля определяют по остатку ПКС на большеберцовой поверхности; если таковой нет, то несколько кпереди от межмыщелкового возвышения.

Ни в коем случае нельзя значительно смещать туннель кпереди, что приведет к ограничению разгибания и раннему разрушению аутотрансплантата. Необходимо также определять как общую длину аутотрансплантата, так и внутрисуставную его часть в соответствии с длиной внутрикостных туннелей. В противном случае в результате ошибки костная часть трансплантата может выступать из канала, что не позволит использовать интерферентный винт. Важно с помощью специального инструментария определить наиболее заднее положение бедренного канала без разрушения задней стенки наружного мыщелка бедренной кости. На окончательном этапе фиксации производят несколько циклических движений в суставе под артроскопическим контролем для исключения импинджмент-синдрома.

Остановимся подробнее на двух оперативных методиках передней стабилизации, которые наиболее часто применяют на практике.

Передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки надколенника

После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций (при сопутствующей внутрисуставной патологии) из небольшого разреза в области связки надколенника (5-6 см) с достаточно хорошей отсепаровкой подкожной клетчатки для большей мобильности кожи производят забор аутотрансплантата из связки надколенника. Затем с помощью специального заборника (возможно и без него) отделяют мягкотканую часть трансплантата. Ширина его колеблется в зависимости от размера самой связки (примерно 40%) и составляет около 8-9 мм. Далее с помощью резекционной пилы (можно использовать обыкновенное долото) из надколенника выделяют проксимальную костную часть аутотрансплантата длиной 20 мм.

Аналогичный костный фрагмент забирают от бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм. Далее подготавливают аутотрансплантат, т.е. сглаживают костные фрагменты, и прошивают специальной проволокой или нитями, которые в дальнейшем используют как проводники. Для этого в костном фрагменте просверливают тонкие отверстия, в которые вводят либо нити, либо проволоку.

Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяют оптимальное (изометрическое) положение тибиального туннеля. Для этого используют специальную стереоскопическую систему, но можно просто провести спицы и использовать полое сверло. Туннель центрируют, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, а при ее отсутствии - на область сразу перед бугорками межмыщелкового возвышения.

Диаметр его меняют в зависимости от размера аутотрансплантата (на 1 мм больше диаметра трансплантата). Последовательно, сначала минимальным, а потом максимальным диаметром сверла, выполняют внутрикостный туннель. Сустав обильно промывают для удаления костной стружки.

Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости также производят установку стереоскопической системы накостно (можно использовать обыкновенную спицу с направителем для полого сверла). Выход бедренного туннеля должен располагаться на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой). При выполнении этого этапа операции сустав также обильно под давлением промывают. С помощью шейвера (мягкотканый, агрессивный или бур) производят шлифовку (сглаживание) костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой и бедренной костях.

Затем аутотрансплантат протаскивают через бедренный и большеберцовый туннель так, чтобы большая костная часть аутотрансплантата хорошо заклинилась во внутрикостном бедренном канале. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала визуально определяют костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производят заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала.

Затем производят мануальное натяжение аутотрансплантата за проволочную петлю в дистальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивают натяжение трансплантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производят несколько циклов сгибания и разгибания.

Затем вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовом туннеле, если такого соприкосновения нет.

Если же при каком-либо угле сгибания в суставе возникает прилегание аутотрансплантата к кости, то производят выборку (резекцию) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет предохранять его от разрушения.

При использовании проволоки на выходе из большеберцового туннеля ее скусывают. Проводят тщательный гемостаз, промывание сустава. В настоящее время проволоку используют только при применении бикортикальных винтов. Раны ушивают наглухо. Сустав дренируют в течение 24 ч. После операции на сустав накладывают холодовую систему, что значительно снижает число таких осложнений, как параартикулярный отек и выпот в суставе.

Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используют компрессирующую манжету, накладываемую на среднюю треть бедра, с контролем давления. Максимальное время ее использования составляет не более 40 мин, затем, если необходимо продолжать компрессию, ее снимают на 5-10 мин и накладывают повторно. Фиксацию нижней конечности осуществляют в шине с объемом движений 155-180°.

Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий нашей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относительно бедра.

Вероятно, читателям будет интересен ретроспективный анализ стабилизирующих операций на коленном суставе при повреждении его капсульно-связочного аппарата, которые в течение нескольких десятилетий проводились в нашей клинике. В различные периоды приоритетными становились то одни, то другие методы операции, в зависимости от наличия пластического материала, отработанной оперативной техники и др.

Так, после длительного периода применения лавсана для пластики крестообразных связок мы перешли к использованию аутоматериалов по вполне понятным причинам.

Первые статические оперативные стабилизации коленного сустава мы выполняли по методу Джоунса. Сущность метода заключается в использовании несвободного аутотрансплантата из порции связки надколенника с проксимальным отсечением от надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Проводились также два внутрикостных канала: в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости. Окончательная фиксация трансплантата осуществлялась с помощью нитей по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Однако в процессе клинических наблюдений за пациентами нами был отмечен значительный процент ограничения сгибания в коленном суставе в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Анализируя данное осложнение, мы пришли к выводу, что создание крайне жесткой, неэластичной системы стабилизации, где в дистальном отделе отсутствует элемент некоторой расслабленности (примерно 2 мм на растяжение), предопределяет ограничение сгибания в суставе, возрастание давления на артикулирующие поверхности и быстрое прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава.

К этим же осложнениям приводила нехватка длины аутотрансплантата при выполнении оперативного вмешательства за счет потери длины аутотрансплантата из-за необходимости проведения внутрикостного туннеля в большеберцовой кости, рядом с местом забора аутотрансплантата.

Передняя активно-динамическая стабилизация

В 1985 г. С.П. Мироновым была предложена передняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника. Прототипом методики послужила работа Августина, который в целях восстановления ЗКС применил несвободный аутотрансплантат из связки надколенника, основываясь на синергизме четырехглавой мышцы бедра и ЗКС. Однако из 6 операций было получено 4 неудовлетворительных результата лечения. Тщательно проанализировав причины неудач, мы пришли к выводу о том, что с точки зрения биомеханики данное предложение ошибочно. Так, аутотрансплантат при задней стабилизации проводился в переднюю ямку межмыщелкового возвышения, и стабилизирующий эффект из-за этого был крайне мал. В связи с этим данный метод претерпел существенные изменения, которые позволили успешно применять его в клинической практике.

Основной принцип подобных операций - усиление активно-динамического механизма стабилизации за счет структурных перестроек с целью усиления действия на сустав мышечного компонента. Естественно, что для этого используют несвободные аутотрансплантаты, т.е. имеющие непосредственную связь с мышцами и полностью от них зависящие.

Сущность предложения заключается в следующем. После артроскопической ревизии сустава и проведения необходимых оперативных манипуляций производят небольшой разрез в области связки надколенника для забора аутотрансплантата из медиальной трети связки надколенника.

Ранее все этапы проводились после артротомии, однако в последнее время все внутрисуставные стабилизирующие операции проводят с использованием артроскопической техники. Аутотрансплантат формируют из блока тканей: связки надколенника, фиброзной капсулы сустава, сухожильного растяжения надколенника. На дистальном конце трансплантата с помощью долота выкраивают костный фрагмент.

Во внутрикостной части аутотрансплантата с помощью тонкой спицы просверливают три отверстия, куда вводят тонкую проволоку, сплетенную в виде косички.

Затем с помощью стереоскопической системы в проксимально-медиальном отделе большеберцовой кости формируют внутрикостный туннель диаметром 8-9 мм (в зависимости от размеров аутотрансплантата) с выходом его в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат под артроскопическим контролем проводят через поднадколенниковое жировое тело в полость сустава и через внутрикостный канал выводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Окончательную фиксацию осуществляют при разгибании, максимальном натяжении и под артроскопическим контролем с помощью интерферентного или бикортикального винта. Послеоперационные раны ушивают наглухо с предварительным гемостазом. Сустав дренируют в течение суток. Выходное отверстие помещают несколько ниже, чем при задней активно-динамической стабилизации для того, чтобы костная часть трансплантата не выходила за пределы внутрикостного туннеля. На сустав накладывают специальную холодовую систему. Иммобилизацию осуществляют в брейсе (функциональный ортез или шина) при сохранении амплитуды движений в пределах от 180 до 150°.

Анализ распределения сил в сагиттальной плоскости показывает следующее:

• определяющая сила - сила четырехглавой мышцы бедра;

• направление вектора силы четырехглавой мышцы зависит не столько от угла сгибания, сколько от угла S, образованного связкой надколенника и осью бедра;

• сила P - стабилизирующая на уровне надколенника;

• сила T - стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости.

При уменьшении угла S силы P и T увеличиваются, т.е. при сгибании возрастает их стабилизирующий эффект, который не имеет большого значения при полном разгибании в коленном суставе.

В результате проведенного оперативного вмешательства происходит трансформация стабилизирующих сил.

Абсолютные противопоказания к проведению активно-динамических стабилизаций с использованием несвободного аутотрансплантата связки надколенника - анатомически низкое стояние надколенника, наличие в анамнезе переломов надколенника или значительных повреждений его суставного хряща, тендопериостопатия верхнего и нижнего полюса надколенника, контрактура коленного сустава.

Передняя активно-динамическая внесуставная стабилизация (операция Элмсли-Трилло )

Как уже было описано ранее, операция Элмсли-Трилло - внесуставная операция с активно-динамическим механизмом стабилизации. В ее основе лежит транспозиция места дистального прикрепления связки надколенника у бугристости большеберцовой кости.

После артроскопической диагностики и необходимых оперативных манипуляциях небольшим разрезом 7-8 см по переднемедиальной поверхности большеберцовой кости в области бугристости последней производят отсепаровку lig. patella дистально. Затем с помощью долота отсекают дистальное прикрепление связки надколенника с костной тканью толщиной до 0,7 см. Подготавливают ложе для связки надколенника несколько медиальнее и проксимальнее путем резекции костно-надкостничной пластинки толщиной до 0,5 см. Затем при полном разгибании голени и максимальном дистальном натяжении связки надколенника ее фиксируют в подготовленном ложе двумя спонгиозными винтами. Проверяют симптом Лахмана. После тщательного гемостаза рану послойно ушивают наглухо с последующим дренированием.

В результате проведенных структурных изменений значительно усиливается натяжение lig. patella и соответственно активизируется четырехглавая мышца бедра, что сопровождается увеличением силы Р, стабилизирующей на уровне бедренной кости, и увеличением силы Т, стабилизирующей на уровне большеберцовой кости.

Данная методика ранее широко применялась в нашей практике. Однако позднее, анализируя отдаленные результаты лечения, мы значительно сократили показания к операции Элмсли-Трилло. Это связано с тем, что биомеханическая основа ее стабилизирующего эффекта связана со значительным увеличением давления в бедренно-надколенниковом сочленении. Здесь возникает явный парадокс. С одной стороны, данную операцию используют при невозможности проведения внутрисуставных стабилизаций по разным причинам, в том числе и при выраженном гонартрозе. А с другой - сама она предполагает создание условий для прогрессирования гонартроза. Поэтому мы и пришли к заключению о том, что методика Элмсли-Трилло показана при III стадии гонартроза, но если при этом пателло-феморальный артроз не более II стадии.

Оперативные методы лечения задней нестабильности

ЗКС - основной ограничитель заднего смещения голени относительно бедра. Довольно часто острое повреждение ЗКС не диагностируют, особенно если оно изолированно и отсутствует повторная травма.

В результате повреждения одного из элементов центра ротации в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики. Довольно быстро, по сравнению с повреждением ПКС, развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур. Консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС дает хорошие результаты, однако это кратковременный эффект и лишь у пациентов с неактивным образом жизни.

Крайне важно, и это подчеркивают большинство авторов, до минимума сократить сроки между травмой и операцией, что позволяет избежать резкого прогрессирования деформирующего артроза.

Задняя статическая стабилизация

Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизацией, а именно: аналогично проводят артроскопическую диагностику и необходимые оперативные манипуляции с использованием артроскопической техники при сопутствующей внутрисуставной патологии, так же забирают и подготавливают свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. А далее начинают наиболее ответственный этап операции.

Из дополнительного заднемедиального артроскопического доступа проводят ревизию заднего отдела большеберцовой кости. По аналогии с местоположением ЗКС определяют место выхода внутрикостного туннеля - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. В рассчитанное место для туннеля проводят спицу с помощью специальной стереоскопической системы, которую устанавливают с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала. Данную манипуляцию следует проводить крайне осторожно, это должен делать опытный хирург, используя ограничитель, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с заднепроксимальным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами поочередно (6 и 9 мм) формируют внутрикостный туннель. Костную стружку форсированно вымывают из сустава.

Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производят разрез. Стереоскопическую дугу устанавливают таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС. Формируют внутрикостный туннель также двумя сверлами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводят через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный туннель выводят в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Сначала осуществляют фиксацию костной части трансплантата интерферентным или бикортикальным винтом в мыщелке бедра, затем производят натяжение трансплантата, выполняют несколько циклических движений под контролем артроскопа, после чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе.

При формировании костного туннеля нужно очень строго соблюдать углы по отношению к оси бедренной и большеберцовой костей. На всех этапах проводят промывание сустава, гемостаз. Рану послойно ушивают, последующие действия аналогичны другим типам стабилизации.

Задняя активно-динамическая стабилизация

Все этапы задней активно-динамической стабилизации схожи с аналогичными при передней активно-динамической стабилизации. Различие заключается в том, что внутрикостный туннель формируют так, чтобы он выходил в заднюю ямку межмыщелкового возвышения, отступя от заднего края большеберцовой кости на 4-5 мм. Если при максимальном выдвижении голени кпереди данная область визуально недоступна, то используют дополнительный заднемедиальный артроскопический доступ. Окончательную фиксацию аутотрансплантата осуществляют при максимальном выдвижении голени кпереди.

Оперативные методы лечения медиальной нестабильности

Как уже было сказано, БКС - первичный стабилизатор вальгусного отклонения голени.

Большинство авторов при изолированном повреждении БКС приоритетным считают консервативное лечение даже III степени медиальной нестабильности. Это, безусловно, связано с анатомо-функциональными особенностями строения данной топографической области, где процесс рубцевания протекает достаточно быстро, что способствует достижению хорошего стабилизирующего эффекта. Помимо этого существует значительное число исследовательских работ, в которых указывают на целесообразность ранних движений в суставе в комплексе иных реабилитационных мероприятий без проведения оперативного вмешательства.

Однако клинический опыт показывает, что, во-первых, при III степени разрыва БКС нужна оперативная коррекция, поскольку, если этого не сделать, со временем может наступить ухудшение состояния, которое заключается в вовлечении в патологический процесс других, ранее не поврежденных элементов сустава.

Во-вторых, период иммобилизации необходим для формирования полноценного рубца во избежание остаточной патологической вальгусной девиации голени. При I степени повреждения БКС иммобилизацию осуществляют в шине в течение 2 нед.

Безусловно, следует учитывать и другие факторы: возраст, образ жизни, развитие мышечной системы, уровень функциональных притязаний и желание пациента. Нужно также обращать внимание и на целость внутреннего мениска. В случае его повреждения показания к операции при II и III степени повреждения БКС становятся абсолютными.

Если вопросы лечения разрывов БКС достаточно хорошо отработаны, то тактика лечения при сочетанных повреждениях БКС и ПКС до настоящего времени - предмет постоянных дискуссий. Так, ряд авторов считают, что неоперативное лечение сочетанных повреждений ПКС и БКС в сочетании с ранней физиотерапией предпочтительно (подразумевается интенсивность, ранее начало и т.п.) и дает хорошие результаты. Аналогичные данные приводят и другие авторы.

Ряд авторов в своих исследованиях показали, что ранняя реконструкция ПКС и БКС в 44% случаев дает резкое ограничение движений в коленном суставе в послеоперационном периоде.

Однако в последнее время появилась тенденция разграничения тактики лечения при данной сочетанной патологии.

Отдельные авторы считают наиболее рациональным консервативное лечение повреждений БКС и отсроченное оперативное восстановление при разрыве ПКС.

Некоторые исследователи показали, что оперативная реконструкция ПКС, проведенная в первые 3 нед, впоследствии давала 17% дегенеративных изменений в суставе (артрофиброз), если операция проведена позже, то соответственно всего 4%. Другие приводят более высокие цифры при аналогичной ситуации: 37% - при пластике в остром периоде и 6% - при отсроченных операциях.

Ряд авторов при реконструкции ПКС в течение 2 нед после травмы получили ограничение сгибания порядка 40-50° и резко прогрессирующий гонартроз в последующем.

Пластика медиального капсульно-связочного аппарата местными тканями

После необходимых артроскопических манипуляций при сочетанной внутрисуставной патологии производят дугообразный разрез длиной 10 см в заднемедиальном отделе коленного сустава. Тупо отсепаровывают фиброзный отдел капсулы сустава и поврежденную БКС. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные (обычно лавсановые) швы выше и ниже суставной щели. Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и поперечном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связки. Таким образом, помимо укрепления медиального отдела капсулы сустава укорачивается рубцово-измененная БКС. Угол сгибания в суставе при завязывании узлов составляет 145-150°.

Пластика большеберцовой коллатеральной связки транспозицией сухожилия m. semitendinosus по методу Босуорта (активно-динамическая стабилизация)

Данная методика была впервые предложена Босуортом в 1952 г. и была модифицирована рядом авторов, которые в основном изменяли метод фиксации в костной створке.

Сущность операции состоит в следующем. Дугообразным разрезом в заднемедиальном отделе сустава производят мобилизацию сухожилия m. semitendinosus, вплоть до «гусиной лапки». Его отсепаровывают от подлежащих тканей. Затем на внутренней поверхности надмыщелка бедренной кости с помощью долота формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени на 45°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

Необходимо отметить, что при значительном рубцовом процессе в медиальном отделе капсулы сустава и выраженном деформирующем артрозе (значительная гиперплазия мыщелка бедренной кости) возникают сложности из-за недостаточной длины и плохой эластичности используемого сухожилия, которое как бы перебрасывается через блок бедренного мыщелка. Поэтому целесообразно не спешить с формированием внутрикостной створки в данном конкретном случае и расположить ее несколько дистальнее для уменьшения натяжения короткого сухожилия. В методике Босуорта применяют два сухожилия - m. semitendinosus и m. gracilis. Однако порой при использовании последнего возникает боль в этой области. Исходя из этого, мы берем для пластических целей только сухожилие m. semitendinosus, что вполне достаточно. Данная методика операции по своему характеру активно-динамическая.

Ранее мы использовали для стабилизации медиального отдела сустава методику Николаса, а именно транспозицию внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистальнее и вентрально. Однако в дальнейшем мы отметили, что в процессе реабилитации данная мышца включается в работу значительно позднее (шоковая мышца). Достаточно долго сохраняется гипотрофия этой головки, несмотря на проведение специальных реабилитационных мероприятий [электростимуляции, тренировка с биологической обратной связью (БОС) по ЭМГ и др.]. Очевидно, в этом случае страдает проприоцептивная функция сухожильного растяжения надколенника.

Поэтому мы пришли к заключению о неэффективности данной операции и прекратили ее применение в клинической практике.

Ранее в нашей клинике применялась лавсанопластика БКС. Сейчас ее проводят только при невозможности выполнения вышеописанных методов, так как часто в послеоперационном периоде мы сталкивались с труднопреодолимыми ограничениями движений в суставе и возникающими порой рецидивами неустойчивости, поэтому более целесообразно использовать аутоткани с активно-динамическим механизмом воздействия.

Оперативная коррекция патологической наружной ротации голени (операция Слокума-Ларсона)

Данная методика была предложена авторами в 1968 г. для лечения антеромедиальной нестабильности I степени. Суть операции состоит в следующем. Из небольшого доступа в переднемедиальном отделе большеберцовой кости выделяют большую «гусиную лапку», отсепаровывают лоскут сухожильных тканей, затем поворачивают его на 180° и транспонируют проксимально и кпереди. В результате происходит усиление медиального и ротационного воздействия сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость.

Данная операция оказывает незначительный стабилизирующий эффект на медиальный компонент нестабильности, так как длина плеча сил мышц, входящих в состав большой «гусиной лапки», из-за близкого расположения к суставной щели весьма коротка. Опыт показывает, что данную методику целесообразно применять при декомпенсированной форме антеромедиальной нестабильности III степени (варианты смещения А3М3) при выраженной патологической наружной ротации голени. Отдельно от других элементов стабилизирующих операций эта методика нами не применяется.

Оперативные методы лечения латеральной нестабильности

До настоящего времени оперативное лечение латеральной нестабильности как одного из элементов при хронической посттравматической нестабильности - крайне сложная проблема, что объясняют отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов в данной анатомической области.

Малоберцовая коллатеральная связка - первичный ограничитель патологического варусного отклонения, особенно при увеличении угла сгибания в коленном суставе. Вторичные стабилизаторы - передний и средний отделы капсулы сустава. При полном разгибании голени патологический варус первично ограничен арочным комплексом. Большое значение как стабилизатор имеет латеральный мениск. В случае его удаления значительно возрастает нагрузка на арочный комплекс. Достаточно часто при значительной величине травмирующего агента повреждается малоберцовый нерв.

Наиболее часто при данной патологии используют три следующих типа операций.

Лавсанопластика малоберцовой коллатеральной связки

В настоящее время это единственная оперативная методика, в которой используют синтетический протезный материал (лавсан).

Методика лавсанопластики МКС заключается в следующем. Наружным парапателлярным разрезом, несколько смещенным кзади, проводят ревизию места разрыва МКС. Из этого же доступа можно осмотреть малоберцовый нерв. Затем проводят внутрикостные поперечные каналы в наружном мыщелке бедра и головке малоберцовой кости. Лавсановую ленту проводят либо Х-образно, либо по типу рамки. Дополнительно завязывают узлы у входа в один из внутрикостных туннелей и во избежание расслабления и дальнейшей функциональной неполноценности ленту прошивают связующими швами. При выполнении данного типа стабилизации необходимо соблюдать важное условие, а именно: лавсановая лента должна плотно прилегать к кости и по возможности быть максимально укрыта фасциально-апоневротическим лоскутом. Крайнюю осторожность надо также соблюдать при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить повреждение малоберцового нерва.

По нашему мнению, данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус даже при наибольшей III степени.

Аутопластика малоберцовой коллатеральной связки по методу Эллисона

Данная методика операции предложена Эллисоном в 1979 г. для лечения антеролатеральной нестабильности. Аналогичным доступом, как в предыдущей операции, несколько расширенным проксимально, выделяют илиотибиальный тракт, из которого выкраивают аутотрансплантат с широким основанием, оставляя его проксимальное прикрепление. В дистальном отделе его транспонируют к новой точке фиксации на бугорке Жерди. Для увеличения прочности аутотрансплантат прошивают двойным обвивным швом. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени.

Необходимо отметить, что, несмотря на малую травматичность данной операции, получаемый в результате стабилизирующий эффект невелик и обеспечивает устранение патологического варусного отклонения голени всего лишь менее 10 мм, и то при хорошем состоянии мышечной системы, если в локомоторной активности пациента преобладают движения с закрытой биомеханической цепью.

Оперативная коррекция патологической внутренней ротации голени

При сложных вариантах нестабильности крайне важно оперативное устранение патологической внутренней ротации голени. Способов лечения данной патологии предложено мало. Один из них - операция Бенума (1982). Суть данного способа состоит в выделении наружной трети связки надколенника с костным фрагментом от последнего с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости. Данный аутотрансплантат укладывают в подготовленное ложе на наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, фиксируя к ней винтом или спицами при максимальной наружной ротации голени. Эту операцию применяют в совокупности с другими оперативными элементами.

Важный фактор, приводящий к послеоперационным рецидивам нестабильности коленного сустава, - разрушение аутотрансплантата в различные сроки после операции.

В чем заключаются причины данного вида осложнений?

Импинджмент-синдром аутотрансплантата. При формировании внутрикостных туннелей аутотрансплантат интимно прилегает к костной стенке каналов. Если не проведена шлифовка специальным инструментом, то после сверления в некоторых местах остаются режущие поверхности, которые его травмируют при движениях. Клинически это может проявляться как ощущение болезненного щелчка. Все эти положения особенно актуальны при формировании разноосевых внутрикостных каналов в бедренной и большеберцовой костях. Мы суммировали потенциально критические места, где может произойти травматическое воздействие на аутотрансплантат:

• задняя поверхность большеберцового туннеля;
• тибиальное плато (режущая кромка);
• передняя поверхность бедренного туннеля;
• верхушка наружного мыщелка бедренной кости.

Именно эти области требуют специальной обработки во избежание вышеуказанных осложнений. Многие авторы указывают на связь между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом ПКС. Существует статистически достоверная положительная связь между этими факторами, особенно в видах спорта с вращением и скручиванием в коленном суставе.

В связи с этим нами разработан комплекс мероприятий, способствующих снижению риска повреждения аутотрансплантата при внутрисуставных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

• Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей, определенное с помощью стереоскопической системы, соотнесенные достаточно кпереди в большеберцовой кости и достаточно кзади в бедренной кости (угол наклона 27-32).
• Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости толщиной 1 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка во избежание контакта костной ткани с аутотрансплантатом.
• Тщательная шлифовка режущей кромки на плато большеберцовой кости после выполнения внутрикостного туннеля.
• Укутывание аутотрансплантата (его внутрисуставной части) синовиальной оболочкой, жировым телом, остатками крестообразной связки для его защиты от агрессивного воздействия синовиальной жидкости (аутолиз).
• При выполнении оперативного вмешательства на этапе подготовки аутотрансплантата необходимо провести его растяжение в течение 15 мин. Желательно использовать в этих целях специальное устройство, где возможно провести дозированное воздействие на аутотрансплантат. По данным ряда авторов, этого времени достаточно для увеличения длины трансплантата в среднем на 12%. Это будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде при разработке движения в суставе не произойдет относительного удлинения аутотрансплантата, т.е. не наступит его функциональная неполноценность.
• Диаметр внутрикостного туннеля должен быть на 1 мм больше поперечника аутотрансплантата во избежание свободного хода его мягкотканой части внутри канала.
• Перед этапом проведения аутотрансплантата необходимо придать ему скручивание порядка 90° по аналогии с нормальной ПКС. Это позволит при всех углах сгибания в суставе различным пучкам аутотрансплантата по-разному натягиваться, т.е. стабилизировать коленный сустав во всем диапазоне движений.
• После окончательной фиксации аутотрансплантата необходимо провести артроскопический контроль во время выполнения нескольких циклов движений для определения тонуса аутотрансплантата и отсутствия его контакта с костью при всех углах сгибания в суставе.

Таким образом, разработанные мероприятия значительно уменьшают процент осложнений в виде послеоперационных рецидивов нестабильности, вызванных разрушением аутотрансплантата.

Читайте также

• Коленный сустав
• Коленный сустав ребенка
• Анатомия коленного сустава
• Спортивная травма колена - лечение
• Хруст в коленях
• Тейпирование коленного сустава
• Ортезы для коленного сустава
• Массаж при растяжении связок суставов
• Массаж при повреждении менисков коленного сустава
• Переразгибание коленного сустава
• Разрыв связки надколенника
• Отрыв бугристости большеберцовой кости
• Разрыв мениска: симптомы и лечение
• Разрыв мениска у детей
• Рассекающий остеохондроз
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Связки коленного сустава
  • Разрыв передней крестообразной связки
  • Разрыв передней крестообразной связки у детей
  • Разрыв задней крестообразной связки
• Боль в колене с передней стороны
  • Хондромаляция надколенника: симптомы и лечение
  • Подвывих и вывих надколенника
  • Вывих надколенника у детей
  • Тендинит собственной связки надколенника
• Боль в колене с внешней стороны
• Боль в колене после бега
• Боль в колене с внешней стороны
• Растяжение связок колена (лечение)
• Травма коленного сустава