Диуретики
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Диуретики
Диуретики усиливают мочеотделение (диурез). Эти лекарства оказывают прямое действие на почки: блокируя обратное всасывание NaCI и воды, они усиливают выделение мочи.
Основные показания к применению диуретиков
Отеки (А): отеки — это опухание тканей из-за повышенного содержания жидкости, которая чаще всего находится в интерстиции (во внеклеточном пространстве). При приеме диуретиков выведение Na+ и воды усиливается, а объем плазмы уменьшается. Она становится более «концентрированной»: содержание белков повышается, осмотическое давление увеличивается, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровь; поэтому содержание жидкости в тканях падает, и отеки уменьшаются. Снижение объема плазмы и объема интерстиция означает уменьшение внеклеточного объема (ВО). В зависимости от типа патологии применяют следующие диуретики: тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, осмотические диуретики.
Снижение АД: диуретики — первая помощь при повышенном АД. Уже в низких дозах они уменьшают периферическое сосудистое сопротивление (при этом не влияют на ВО) и тем самым понижают АД.
Лечение сердечной недостаточности: снижение периферического сосудистого сопротивления, происходящее под влиянием диуретиков, облегчает выброс крови сердцем (снижение постнагрузки); минутный объем сердца повышается вследствие выведения жидкости, уменьшается внеклеточный объем, а также поступление крови к сердцу (снижение преднагрузки). Исчезают признаки застоя кровообращения, такие как отеки ног и увеличение печени. Чаще всего применяются тиазиды (в сочетании с калийсберегающими диуретиками) или петлевые диуретики.
Профилактика шоковой почки: при недостаточности кровообращения (шок), например, вследствие массивной кровопотери, существует опасность прекращения выделения мочи (анурия). С помощью диуретиков можно поддержать выделительную функцию почек. Чаще всего назначают осмотические или петлевые диуретики.
Побочные эффекты диуретиков
- уменьшение объема плазмы может привести к снижению АД и коллапсу;
- повышение концентрации эритроцитов и тромбоцитов увеличивает вязкость крови, в результате возникает опасность внутрисосудистого свертывания крови и тромбоза.
Если под влиянием диуретиков падает содержание NaCI и воды, а также ВО, то в качестве контррегуляции (Б) активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Снижение объема плазмы ведет к ослаблению кровообращения в почках, происходит выброс ренина, который стимулирует выработку ангиотензина I. Под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I переходит в ангиотензин II. Кроме того, усиливается выброс альдостерона. Минералокортикоид повышает обратное всасывание NaCI и воды в почках и противодействует активности диуретиков. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II нарушают эту контррегуляцию и усиливают действие диуретиков.
Обратное всасывание NaCl в почках
Нефрон является самой маленькой функциональной единицей почки. Первичная моча образуется в результате ультрафильтрации плазмы через капилляры почки в капсулу Боумена. В проксимальных канальцах в результате всасывания NaCI и воды происходит обратное всасывание около 70% профильтрованной жидкости. В толстом участке петли Генле на восходящем колене транспортируется только NaCI без воды. Различные свойства двух колен петли Генле наряду с параллельно расположенными ректальными сосудами создают условия для реализации принципа противотока мочи, что позволяет поддерживать очень высокую концентрацию NaCI в мозговом веществе почек. В дистальных канальцах и в собирательной трубочке Na+ снова всасывается. С этим связана и секреция К+. Адиуретин повышает проницаемость стенки собирательных трубочек для воды, способствуя проникновению молекул аквапорина в люминальную мембрану. В результате гиперосмолярности вода устремляется в мозговое вещество и остается в организме. В конечном итоге концентрированная моча поступает в почечные лоханки и может покинуть почки. Эффективность работы этого всасывающего механизма приводит к тому, что из 150-180 л первичной мочи за сутки выделяется 1,5 л конечной мочи.
Транспорт Na+ через клетки канальцев происходит в разных участках нефрона по одинаковому принципу. Внутриклеточная концентрация Na+ значительно ниже, чем в первичной моче, так как Na-K-АТФаза базолатеральной мембраны постоянно выкачивает ионы Na+ из клеток в интерстиций. Na+ входит в цитозоль клеток канальцев по градиенту концентрации. Существует специальный мембранный механизм для транспортировки Na+. При этом высвобождается энергия, используемая для транспорта других веществ против градиента концентрации. Na+ транспортируется из клетки во внеклеточное пространство с помощью Na-K-АТФазы с затратой энергии (расщепление АТФ). Этот фермент расположен на базолатеральной мембране, но отсутствует на люминальной мембране, что препятствует проникновению Na+ из клетки обратно в мочу. Диуретики блокируют транспорт Na+. В принципе можно влиять как на вход, так и на выход Na+.
Аквапорины (АКП)
Клеточные мембраны по своему строению водонепроницаемы, но имеют особые поры, которые делают возможным прохождение воды. Поры построены из белков аквапоринов (АКП), широко распространенных растительных и животных белков, обладающих большой изменчивостью. В человеческих почках встречаются:
- АКП типа 1 в проксимальных канальцах и в восходящем участке петли Генле
- АКП типа 2 в дистальных канальцах и собирательной трубочке; его плотность в люминальной мембране управляется адиуретином
- АКП типа 3 и АКП типа 4 в участках базолатеральной мембраны, через которые вода может проникать в интерстиций.
Осмотические диуретики
Препараты: маннит, сорбит. Место действия: преимущественно проксимальные канальцы.
Механизм действия: в проксимальном канальце препятствуют всасыванию воды. Организм не имеет транспортных систем для сахароспиртов, таких как маннит и сорбит, и поэтому эти вещества не могут проникать через клеточные мембраны. Их вводят инфузионно. После гломерулярной фильтрации препараты также не подвергаются обратному всасыванию из первичной мочи. Сахароспирт осмотически связывает воду и задерживает ее в канальцах. Ионы Na+ реабсорбируются без воды, поэтому концентрация Na+ в моче падает и обратное всасывание Na+ тормозится. Результатом осмотического диуреза является выделение большого объема разбавленной мочи, как при декомпенсированном диабете, характеризующемся гипергликемией и гликозурией.
Показания: профилактика шоковой почки, отек мозга, приступ глаукомы.
Сульфаниламидные диуретики
Эти вещества содержат сульфаниламидную группу —SO2NH2; применяются перорально; в почки проникают не только путем гломерулярной фильтрации, но и канальцевой секреции. Концентрация этих препаратов в моче выше, чем в крови. Они оказывают влияние на эпителий канальцев со стороны люминальной мембраны, т. е. со стороны мочи. Наиболее сильнодействующими препаратами являются петлевые диуретики. Чаще всего назначают тиазиды. Ингибиторы карбоангидразы в качестве диуретиков в настоящее время не применяются; они имеют другое терапевтическое значение. Здесь обсуждается механизм их действия.
Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид действует преимущественно в проксимальных канальцах. Механизм действия ацетазоламида можно объяснить так. Всасывание Na+ уменьшается, потому что в распоряжении Na/Н+-антипортера находится меньше Н+. Результат: уменьшение вывода Na и Н20. Фермент карбоангидраза (КА) катализирует реакцию, ускоряя установление равновесия:
Н+ + нсо3- <-> Н2С03 -> Н20 + С02
В клетках канальцев КА способствует образованию Н+, который в обмен на Na+ попадает в мочу, где связывается с НСОз, и в форме С02 может проникать через мембрану канальцев. Там вновь образуется НС03~. Благодаря локализованной в люминальной мембране карбоангидразе снова возникают Н20 и С02, которые легко проникают через клеточную мембрану. В клетке снова образуются Н+ и НСОз. При ингибировании КА эти реакции протекают очень медленно, и в результате Na+, НС03 и вода не успевают реабсорбироватъся из быстро проходящей по канальцам мочи (нет обратного всасывания). Потеря НС03 приводит к ацидозу. При длительном применении диуретический эффект ингибиторов КА снижается. КА участвует в образовании влаги в камерах глаза. Показаниями для назначения ингибиторов КА являются: острый приступ глаукомы, эпилепсия, высотная болезнь.
Дорзоламид применяется местно при глаукоме для снижения внутриглазного давления.
Петлевые диуретики: фуросемид, пиретанид и др. В течение одного часа после перорального приема фуросемида наблюдается резкое усиление диуреза, которое прекращается только через 4 ч. Препараты влияют на дистальный узел, а именно ингибируют совместный транспорт Na+, К+ и Cl- в люминальной мембране клеток канальцев. Выведение Са2+ и Мg2+ через почки тоже усиливается. Особые побочные эффекты: нарушение слуха (обратимое), усиление токсичности нефротоксичных препаратов. Показания: отек легких (при левожелудочковой недостаточности вызывает дополнительный эффект — при в/в применении расширяется просвет вен, снижение преднагрузки); при неэффективности тиазидовых диуретиков, например, при почечной недостаточности со сниженным клиренсом креатинина (<30 мл/мин); профилактика шоковой почки.
Этакриновая кислота, хотя не является сульфаниламидом, тоже относится к диуретикам.
Тиазидные диуретики (бензотиадиазиновые диуретики), например гидрохлортиазид, трихлорметиазид и бугизид. Аналогом тиазидов пролонгированного действия является хлорталидон. Препараты действуют в среднем участке дистального канальца. Выведение Са2+ почками уменьшается, а Мд2+ —- усиливается. Показания: гипертония, сердечная недостаточность, отеки. Часто применяются в комбинации с капийсберегающими диуретиками триамтереном и амилоридом.
Побочное действие диуретиков группы сульфаниламидов: а) гипокалиемия вследствие потери К+ в конечном участке канальца, где Na+ обменивается на К+; б) гипергликемия; в) повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) с опасностью развития приступа подагры у больных с предрасположенностью к этому заболеванию. Сульфаниламидные диуретики конкурируют с мочевой кислотой в механизмах выделения.
Калийсберегающие диуретики
Эти вещества действуют в дистальных канальцах и в проксимальной области собирательных трубочек, где происходит обратное всасывание Na+ в обмен на К. Препараты не оказывают сильного эффекта. В противоположность сульфаниламидным диуретикам в данном случае К+ не выводится; напротив, существует опасность гиперкалиемии. Применяются перорально.
а) Триамтерен и амилорид фильтруются в почечных клубочках и секретируются проксимальными канальцами; действуют на клетки канальцев со стороны мочи и блокируют выход Na+ в обмен на К. Применяют данные препараты чаще всего в комбинации с тиазидовыми диуретиками (например, гидрохлортиазидом), поскольку они компенсируют действие друг друга в отношении К+ и дополняют друг друга во влиянии на выведение NaCI и воды,
б) Антагонисты альдостерона. Минералокортикоид альдостерон усиливает синтез белков Na-каналов и Na-K-АТФаз клеток эпителия, тем самым усиливая всасывание Na+ (Cl~ и вода следуют вместе) в обмен на К+. В результате действия гормонов реабсорбционная способность канальцев повышается. Спиронолактон, а также его метаболит канренон являются антагонистами альдостероновых рецепторов и ослабляют действие альдостерона. Диуретический эффект развивается только через несколько дней после начала приема спиронолактона. Это может быть обусловлено следующим: а) из спиронолактона образуется метаболит канренон, который выводится медленно и поэтому накапливается; б) ослабление синтеза белка проявляется лишь тогда, когда имеющиеся белки теряют активность и должны быть заменены вновь синтезированными.
Особым побочным эффектом является действие, напоминающее действие половых гормонов, которое приводит к гинекомастии (увеличение грудных желез у мужчин). Показания: заболевания, протекающие с увеличением продукции альдостерона, например, цирроз печени с асцитом, а также хроническая сердечная недостаточность.
Антидиуретический гормон (АДГ) и его производные
Пептид АДГ, состоящий из 9 аминокислот, выделяется задней долей гипофиза и стимулирует обратное всасывание воды в почках. Этот антидиуретический эффект опосредован У2-типом рецепторов вазопресси-на. АДГ повышает проницаемость эпителия собирательных трубочек для воды (но не для солей). Белки водных каналов (аквапорины второго типа) находятся в эпителии канальцев в форме везикул. При присоединении АДГ к У2-рецепторам эти везикулы растворяются вместе с люминальной мембраной и пропускают воду по осмотическому градиенту (зона мозгового вещества является гиперосмолярной). АДГ сокращает объем мочи, который в этой зоне нефрона составляет 15 л/суг, до конечного объема 1,5 л/суг. Аквапторины этого типа после интернализации могут быть вновь использованы в клетке. Никотин повышает, а алкоголь понижает выброс АДГ. В высоких концентрациях АДГ возбуждает гладкие мышцы, в том числе в сосудах (вазопрессин). Этот эффект опосредован Vi-рецепторами. АД повышается, сужение коронарных сосудов приводит к приступу стенокардии.
Липрессин (8-1-лизин-вазопрессин) действует аналогично АДГ.
Десмопрессин применяют для лечения несахарного диабета (недостаток АДГ); его вводят с помощью инъекций или через слизистую носа.
Фелипрессин или орнипрессин являются вазоконстрикторами и используются в сочетании с местными анестетиками.
Диуретики и бодибилдинг
Диуретики - это мочегонные средства, которые часто используются в бодибилдинге для удаления лишней жидкости из организма с целью придания рельефности. Обычно используются перед соревнованиями, так как эффект довольно короткий.
Диуретики можно принимать во время стероидного цикла, так как анаболические стероиды вызывают избыточное скопление жидкости. Также диуретики показаны женщинам, которые склонны к отекам, если это не связано с заболеваниями. Подробнее читайте: Диуретики в спорте.
Наиболее часто в состав диуретических комплексов входят:
- Одуванчик (Dandelion), он же Taraxacum
- Баросма (Buchu)
- Толокнянка (Uva Ursi)
- Экстракт зеленого чая
Спортивное питание
- Xpel от MHP
- Hydrazide от MuscleTech
- Showtime от SciVation
Наиболее популярные диуретические комплексы по версии ББ.ком
Фармакология
Зачастую спортсмены прибегают к использованию фармакологических диуретиков, наибольшую популярность получили: фуросемид (очень мощный), гипотиазид, триампур, верошпирон и многие другие.
Верошпирон (спироналоктон) обладает антиандрогенным действием. Его применение приводит к потере мышечной массы и нарушению половой функции у мужчин.
Вред для здоровья
Не рекомендуется вообще использовать фармакологическе диуретики, так как они приводят к обезвоживанию организма, с нарушением электролитного обмена. Возможно развитие тяжелых заболеваний. Известны случаи со смертельным исходом, когда в бодибилдинге активно применялись диуретики. Предпочтение следует отдавать калий-сберегающим диуретикам с мягким действием верошпирону или триампуру. Спортивное питание с диуретиками как правило не вызывает побочных эффектов, так как действие их весьма мягкое и не вызывает существенных метаболических нарушений, однако и эффективность их гораздо ниже.
