Диета при подагре
Диета при подагре
Источник: «Клиническая диетология».
Редактор: академик В.Т. Ивашкин Изд.: ГЭОТАР-медиа, 2014 г.
Различные нарушения пуринового обмена, крайним проявлением которых является подагра, принадлежит наряду с атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью и нефролитиазом к числу так называемых метаболических заболеваний. Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, гиперурикемией и отложением уратов в тканях. Клинически это заболевание характеризуется рецидивирующим острым артритом. Подагра встречается главным образом у мужчин.
Хотя подагра несомненно встречается чаще в тех случаях, когда отмечается более высокое содержание сывороточных уратов, до сих пор невозможно определить тот уровень урикемии, ниже которого не было бы риска возникновения подагры. В настоящее время за верхнюю границу нормы принимается содержание мочевой кислоты в крови у мужчин, равное 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.
Источниками образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей и (или) синтезируемые в организме из гликокола, глутамина и других соединений.
Выведение мочевой кислоты из организма происходит путем ее расщепления в кишечнике под воздействием кишечных бактерий (1/3 всей образующейся в организме мочевой кислоты) и экскреции с мочой (при беспуриновой диете с мочой выводится в норме 450 мг кислоты).
Учитывая частоту деформирующих полиостеоартрозов и трудности дифференциальной диагностики от суставной формы подагры приводим таблицу дифференциально-диагностических признаков этих заболеваний.
Дифференциально-диагностические признаки подагры и полиостерартроза
|
Признак |
Суставная форма подагры |
Полиостеоартроз |
|
Пол (мужчины/женщины) |
15/1 |
1/1 |
|
Начало артрита |
Внезапное |
Постеленное |
|
Суставы, поражаемые наиболее часто |
Плюснефаланговый, голеностопный, локтевой |
Коленный, межпозвонковые сочленения, дистальные, межфаланговые суставы кистей рук, тазобедренный |
|
Число пораженных суставов |
1 |
Несколько, реже 1 |
|
Характер суставного воспаления |
Гиперемия, отечность сустава |
Воспалительные признаки отсутствуют |
|
Боль |
Острая, продолжающаяся в течение нескольких дней |
Умеренная |
|
Характерный признак |
Тофусы у 30—40% больных |
Геберденовские узелки |
|
Температура тела |
Умеренно повышенная |
Нормальная |
|
Клиническая картина крови |
Умеренный лейкоцитоз |
Нормальная |
|
Скорость оседания эритроцитов |
Увеличена в период криза |
В пределах нормы |
Несмотря на то что подагра является полиэтиологическим заболеванием, ее связь с нарушениями питания не вызывает сомнений. Заболеваемость подагрой выше среди лиц, потребляющих мясные продукты, пиво, алкогольные напитки в больших количествах. Провоцирующими факторами возникновения подагрического приступа часто являются обильная, богатая пищевыми пуринами мясная, жирная пища и употребление алкогольных напитков. К этому следует добавить, что назначение больным подагрой диеты, содержащей немного пуринов, дает хороший лечебный эффект. Лечение при подагре направлено прежде всего на снижение уровня мочекислых соединений в организме, что достигается назначением препаратов, угнетающих образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих их выведение почками, а также ограничением экзогенно вводимых пуринов с пищей.
С этой целью в клинике лечебного питания Института питания АМН разработана диета с малым содержанием пуринов. Количество пуринов в этой диете не превышает 200 мг в сутки, что достигается резким ограничением продуктов животного происхождения и соответствующей их кулинарной обработкой.
В связи с тем что ожирение неблагоприятно влияет на уровень мочевой кислоты в крови, а также принимая во внимание тот факт, что среди больных подагрой и другими нарушениями пуринового обмена большое количество пациентов имеют избыточную массу тела, были разработаны 2 варианта диеты с низким уровнем пуринов: с низкой (№6) и нормальной энергетической ценностью (№6е).
Химический состав и энергетическая ценность 2 вариантов диет с низким содержанием пуринов
|
Диета |
Белки, г |
Жиры, Г |
Углеводы, г |
Энергетическая ценность, ккал |
|
№ 6 |
80—90 |
80—90 |
350 |
2570 |
|
№ 6е |
70 |
80 |
240 |
1950 |
Снижение энергетической ценности диеты № 6е осуществлялось за счет резкого ограничения хлеба и сладостей.
Диета №6
Показания к назначению. Подагра с суставными и внесуставными проявлениями (уратный нефролитиаз, подагрическая нефропатия без признаков почечной недостаточности); идиопатическая и симптоматическая гиперурикемия (за исключением вторичной гиперурикемии при ХПН).
Целевое назначение диеты. Способствовать нормализации нуринового обмена, снижению уровня мочевой кислоты в крови и увеличению ее выведения с мочой.
Общая характеристика диеты. Диета гипонатриевая, физиологически полноценная с нормальным суммарным содержанием белков, но со сниженной квотой животных белков, нормальным уровнем жиров и углеводов, с исключением продуктов, содержащих большое количество пуринов.
Содержание пуринов в 100 г пищевых продуктов
|
Уровень пуринов в продуктах | ||
|
Высокий (150-1000 мг) |
Умеренный (50-150 мг) |
Низкий (0-15 мг) |
|
Цыплята |
Мясо, рыба |
Молоко |
|
Телятина |
Мозги |
Сыр |
|
Печень |
Шпик свиной |
Яйца |
|
Почки |
Мидии, крабы |
Икра рыб |
|
Семенники |
Фасоль |
Хлеб |
|
Язык |
Горох |
Крупы |
|
Мясные экстракты |
Соя |
Орехи |
|
Мясные бульоны |
Цветная капуста |
мед |
|
Сельдь иваси (в жире) |
Шпинат |
Овощи |
|
Сардины |
Щавель |
Фрукты |
|
Анчоусы |
Грибы | |
|
Шпроты | ||
|
Копчености | ||
Потребность в белках животного происхождения обеспечивается за счет молока и молочных продуктов. Соотношение между животными и растительными белками приближаются к 1:1,5. Ограничивается введение животных жиров в связи с их гиперурикемическим действием. С целью увеличения щелочных валентностей в диету включаются цитрусовые (лимон, грейпфрут и др.), щелочные минеральные воды.
Кулинарная обработка. Пища дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты даются в сыром, вареном или запеченном виде. Из рациона полностью исключаются мясные и рыбные навары и экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.
Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Жидкость вводится в виде чая, морсов, соков, щелочных минеральных вод.
Режим питания. Дробный, 5-6 раз в день, в промежутках между приемами пищи питье.
Примерное однодневное меню диеты №6 (2884 ккал)
|
Наименование блюд |
Выход, г |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
|
Первый завтрак | ||||
|
пудинг творожный паровой |
140 |
20,1 |
13,6 |
20,1 |
|
салат из свеклы и яблок с растительным маслом |
130/15 |
1,9 |
9,9 |
12,9 |
|
чай с молоком |
200 |
2,5 |
2,8 |
2,7 |
|
Второй завтрак | ||||
|
напиток из отрубей |
200 |
4.5 |
1,1 |
23,5 |
|
Обед | ||||
|
борщ вегетарианский со сливочным маслом |
200 |
3,5 |
9,3 |
16,4 |
|
зразы картофельные |
215 |
8,2 |
15,9 |
37,8 |
|
желе из фруктового сока |
150 |
3,7 |
0,1 |
29,1 |
|
Полдник | ||||
|
отвар шиповника или чай |
200 |
0.8 |
— |
10 |
|
апельсины или яблоки |
100 |
0,4 |
— |
8,7 |
|
Ужин | ||||
|
крупеник из гречневой крупы с творогом |
195/20 |
17,1 |
23,5 |
49,4 |
|
суфле морковно-яблочное запеченное |
205/20 |
7,6 |
12,7 |
32,3 |
|
чай |
200 |
0,2 |
— |
0,1 |
|
На ночь | ||||
|
кефир |
200 |
5,6 |
6,4 |
8,2 |
|
На весь день | ||||
|
хлеб отрубный |
200 |
17,4 |
9,5 |
82,7 |
|
джем фруктовый |
50 |
0,3 |
— |
34,4 |
|
лимон (1/2 шт.) |
30 |
0,2 |
— |
0,5 |
|
масло растительное |
10 |
— |
9,9 |
— |
|
Всего |
93,7 |
114,9 |
368,8 |
Рекомендуемые продукты и блюда.
- Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный, ржаной вчерашней выпечки, различные хлебобулочные изделия. Ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.
- Мясо и птица. Нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю, в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов.
- Рыба. Нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде.
- Молочные продукты. Молоко, молочные напитки, творог, блюда из него, сметана, неострый сыр.
- Яйца. Яйцо (1 шт. в день) в любой кулинарной обработке.
- Жиры. Сливочное, топленое, растительное масло.
- Крупы. В умеренном количестве, любые.
- Овощи. Любые, в любой кулинарной обработке. Ограничивают соленые и маринованные овощи.
- Супы. Молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобов, щавеля).
- Холодные закуски. Салаты из свежих овощей, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная.
- Фрукты, сладкие блюда. Любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке. Кремы, кисели молочные, мармелад, пастила.
- Соусы и пряности. На овощном отваре, томатный, сметанный, молочный. Лимонная кислота, ванилин, корица.
- Напитки. Некрепкий чай и кофе с молоком. Соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.
- Запрещаются. Печень, почки, мозги, язык, мясо молодых животных, мясные копчености, мясные консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, цветная капуста, малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай и кофе.
При сочетании подагры с ожирением показана гипокалорийная диета №6е.
Больным, у которых подагра сочетается с ожирением, резко сокращают в рационе количество хлеба, хлебобулочных изделий, каш, сладостей.
Всем больным с подагрой, в особенности имеющим избыточную массу тела, рекомендуется проведение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю. С этой целью целесообразно использовать контрастные рационы с низким содержанием пуринов, такие как творожно-кефирные (400г нежирного творога и 500г кефира), молочные или кефирные (1,2л в сутки), овощные (1,5кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных) в любой кулинарной обработке; фруктовые (1,5кг яблок и апельсинов).
Хотя больным показано проведение разгрузочных дней, тем не менее им не в коем случае нельзя назначать голодные дни и проводить курс лечения голодом. Голодание уже в первые дни приводит к возрастанию урикемии с последующим развитием приступа подагры.
Указанный диетический режим используется в период ремиссии заболевания, вне острого приступа.
В период обострения заболевания назначаются строгий постельный режим, диета и медикаментозная терапия. На весь период обострения назначается диета № 6е, состоящая преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочно-кислые продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, особенно показаны соки цитрусовых, овощные супы, жидкие каши). Необходимо значительно расширить в этот период водный режим больного: количество свободной жидкости в суточном рационе должно быть не менее 2л. Эта щадящая диета показана больным также и потому, что нередко у них возникают диспепсические явления, обусловленные достаточно массивной медикаментозной терапией.
При подагрической нефропатии, сопровождающейся развитием ХПН, рекомендуется применение разработанной клиникой лечебного питания Института питания АМН диеты № 7р, содержащей 75% белка растительного происхождения.
ХПН при «подагрической почке» отличается прогностически относительно благоприятным течением. Поэтому нет необходимости в этой ситуации резко ограничивать общее количество белка в рационе, однако квота животного белка снижается. При назначении адекватного количества белка в количестве 70г в сутки уровень азотистых шлаков в крови у этих больных не нарастает; удается сохранить азотистое равновесие, постоянство общего белка и альбуминов сыворотки крови, а также стабильность массы тела.
Диета №7р
Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание больного с одновременным щажением почек, уменьшить накопление азотистых шлаков в крови, способствовать улучшению функции почек, а также других органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной и костной, желудочно-кишечного тракта), вовлеченных в патологический процесс при ХПН; снижению уровня гиперурикемии.
Общая характеристика диеты. Гипонатриевый рацион, полноценный по химическому составу и достаточный по энергетической ценности, с белком преимущественно растительного происхождения (75%), с максимальным удалением пуриновых оснований.
Кулинарная обработка. Все блюда готовятся без добавления соли, в отварном виде или с последующим запеканием или обжариванием.
Химический состав диеты. Белков 70г, жиров 80-90г, углеводов 400-450г.
Энергетическая ценность 2660-2900 ккал.
Режим питания. Прием пищи 5-6 раз в день, с равномерным распределением продуктов по основным химическим веществам и энергетической ценности в течение дня.
Перечень рекомендуемых блюд и продуктов.
- Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный и ржаной, несдобное печенье, хрустящие хлебцы.
- Супы. Вегетарианские из различных овощей (за исключением гороха, бобов, цветной капусты), борщи, свекольники, щи, окрошка без мясных добавок, фруктовые.
- Блюда и гарниры из овощей. Картофель, капуста, морковь, свекла, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны в отварном, тушеном, сыром виде или отварные с последующим поджариванием. Салаты и винегреты из овощей, без солений. Овощные запеканки, зразы, котлеты, рулеты, пудинги, шницель и другие блюда. Зелень - петрушка, укроп, лиственный салат, зеленый лук для добавления в первое и второе блюда и в салаты.
- Блюда и гарниры из муки, круп, макаронных изделий. Блины, оладьи, пироги, каши, плов; голубцы, фаршированные рисом и морковью; запеканки, пудинги, макароны, вермишель в отварном виде с добавлением сливочного масла и сыра.
- Блюда из яиц – 1/2 - 1 яйцо в день в блюда.
- Молоко, молочные продукты. Ограничиваются. Молоко добавляется при приготовлении каш и других блюд. Сыр, творог, сметана применяются и в качестве добавки и как самостоятельные блюда.
- Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости. Фрукты и ягоды в любом виде и как добавление ко вторым блюдам. Различные соки, компоты, кисели, муссы. Варенье и мед. Желированные фруктовые блюда.
- Напитки. Некрепкий чай и кофе, отвар шиповника, овощные и фруктовые соки, щелочные минеральные воды.
- Соусы и пряности. Белый соус на молоке, сметане, сливках. Сладкие и кислые, овощные и фруктовые подливки. Хрен, редька, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика - в ограниченном количестве.
- Жиры. Сливочное и растительное масло.
- Запрещаются: острые и соленые блюда, мясо, рыба, птица и продукты из них, копчености, консервы; мясные, рыбные, грибные отвары, соленья, фасоль, горох, щавель, алкоголь.
Диета №7р может назначаться на длительный срок. Следует обязательно контролировать состояние водно-солевого обмена. Гипонатриевый рацион сам по себе способствует упорядочению питьевого режима, однако при наличии отеков необходимо учитывать количество выпитой и выделенной жидкости. В фазе полиурии нужно добавлять к рациону продукты, богатые калием: курагу, чернослив, урюк, изюм, виноградный, абрикосовый и другие соки.
Большое внимание необходимо уделять вкусовым качествам пищи, сдабривать ее пряностями и зеленью. Особенно показано использование лимона и лимонного сока, который, помимо улучшения вкусовых качеств блюд, оказывает ощелачивающее действие на мочу.
Примерное однодневное меню диеты №7р (2705 ккал)
|
Наименование блюд |
Выход, г |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
|
Первый завтрак | ||||
|
Салат из помидоров, яблок со сметаной |
130/20 |
1,64 |
4,0 |
8,6 |
|
Каша манная молочная, без соли |
260 |
8.5 |
7.2 |
45,5 |
|
Чай с лимоном |
200 |
0.20 |
0.3 | |
|
Второй завтрак | ||||
|
Салат из моркови, свеклы и яблок |
130/20 |
2,45 |
4.0 |
13.4 |
|
Сок фруктовый яблочный |
100 | |||
|
Обед | ||||
|
Суп из сборных овощей вегетарианский, без |
250 |
3,5 |
9.6 |
15,8 38.3 |
|
Оладьи из муки |
100/20 |
8,1 |
16,4 | |
|
Желе из фруктового сока |
150 |
0.8 |
0.01 |
29,1 |
|
Полдник | ||||
|
Отвар шиповника |
200 |
0.8 |
— |
10.0 |
|
Ужин | ||||
|
Зразы картофельные, фаршированные луком и яйцом, жареные без соли |
215 |
8,2 |
15,86 |
37.8 |
|
Плов с фруктами без соли |
250 |
5,51 |
10,34 |
74,5 |
|
Чай с лимоном |
200 |
0,2 |
— |
0.3 |
|
На ночь | ||||
|
Яблоко свежее (или другие фрукты) |
100 |
0,4 |
— |
8,62 |
|
На весь день | ||||
|
Хлеб белый без соли |
150 |
12.1 |
1,8 |
63,0 |
|
Хлеб ржаной |
100 |
6.5 |
1.0 |
40,0 |
|
Масло сливочное |
10 |
0.13 |
7.3 |
0,09 |
|
Сахар |
30 |
— |
— |
29 |
|
Лимон |
30 |
0,16 |
— |
0,5 |
|
Масло растительное |
10 |
— |
9.9 |
— |
|
Всего |
65,0 |
87,4 |
415.7 |
Комплексное использование диетической, медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и физических факторов позволяет, как правило, добиться купирования атаки подагры или ослабления ее, а также сокращения частоты обострения болезни и улучшения двигательной функции суставов.
