Антиангинальные средства
Антиангинальные средства
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
К антиангинальным средствам относят препараты трех фармакологических групп: органические нитраты, антагонисты Са и бета-блокаторы.
Органические нитраты (А) усиливают кровоток и, соответственно, доставку кислорода в результате уменьшения поступления венозной крови к сердцу и диастолического напряжения (преднагрузки). Таким образом, нитраты могут понижать коронарное сопротивление даже при стенокардии на фоне атеросклероза. Боли, возникающие при коронароспазме, приводят к расширению сосудов и нормализации кровообращения. Потребность в кислороде уменьшается при снижении объема наполнения желудочков и давления в аорте, определяющих систолическое сопротивление (постнагрузку).
Антагонисты Са (Б) понижают потребление кислорода, уменьшая давление в аорте, т. е. фактор постнагрузки.
Дигидропиридин нифедипин не обладает кардиодепрессивным действием, однако может провоцировать рефлекторную тахикардию с повышением кислородного запроса. Катионные амфифильные вещества верапамил и дилтиазем вызывают кардиодепрессию. Снижение частоты и силы сердечных сокращений, с одной стороны, понижает запрос миокарда в кислороде, но, с другой стороны, это может вызывать брадикардию, АВ-блокаду или сердечную недостаточность. При спастических болях антагонисты Са уменьшают спазм и улучшают кровоток.
β-Блокаторы (В) защищают сердце от влияния симпатикуса через β1-адренорецепторы, понижая частоту и силу сердечных сокращений.
Применение антиангинальных средств
При острых приступах назначают быстро всасывающиеся средства, не вызывающие кардиодепрессию. Препаратом выбора является нитроглицерин (0,8-2,4 мг сублингвально: начало действия через 1-2 мин, длительность эффекта — около 30 мин). Можно также применять изосорбида динитрат (5-10 мг сублингвально), который действует более отсроченно, но более продолжительно. Кроме того, назначается также нифедипин (5-20 мг; капсулу раскусить, содержимое проглотить).
Для долгосрочной профилактики приступов стенокардии применяют нитраты. Чтобы предотвратить развитие толерантности к нитратам целесообразно делать двенадцатичасовые паузы. Если приступы возникают днем, то изосорбида динитрат или его метаболит изосорбида мононитрат назначают утром и в обед (например, 60 мг, ретард-формы). Нитроглицерин не применяют перорально, так как он подвергается пресистемному выделению в печени. Назначение нитропластыря также нецелесообразно из-за развития толерантности к нитратам. Молсидомин реже вызывает толерантность, однако он имеет ограничения в применении.
При назначении антагонистов Са следует помнить о различном влиянии нифедипина, верапамила и дилтиазема на сократительную функцию сердца (см. выше).
При назначении β-блокаторов надо учитывать потенциальную возможность снижения сократимости миокарда (ослабление симпатической регуляции). Поскольку β1-рецепторы также блокируются, повышается риск возникновения коронароспазма. Поэтому монотерапия β-блокаторами рекомендуется только при стенокардии на фоне атеросклероза, но не при коронароспазме.
