Стенокардия
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Лечение стенокардии
Боли в области сердца при стенокардии являются проявлением кислородного голодания сердечной мышцы. Дефицит кислорода наступает при недостаточном кровообращении (ишемия) из-за сужения крупной коронарной артерии, возникающем как следствие:
- атеросклеротического изменения сосудистой стенки (коронаросклероз со стенокардией напряжения) — чаще всего;
- спастического сужения морфологически неизмененной коронарной артерии (коронароспазм со стенокардией покоя) — очень редко;
- коронароспазма в поврежденной атеросклерозом коронарной артерии — чаще.
Цель терапии — устранение кислородного дефицита в миокарде путем усиления доставки кислорода или снижения потребности сердца в кислороде.
Факторы, определяющие доставку кислорода к миокарду
Сила кровотока определяется разностью давления на выходе из коронарных артерий (давление в аорте) и на выходе из коронарных вен (давление в правом предсердии). Коронарное сопротивление определяется тремя факторами.
- Просвет крупных коронарных сосудов в норме очень велик, и они практически не вносят вклад в сопротивление кровотоку. При коронаросклерозе или коронароспазме возникает патологическое препятствие кровотоку. Более распространенный коронаросклероз не поддается медикаментозному воздействию, а более редкий коронароспазм можно устранить с помощью вазодилататоров (нитраты, нифедипин).
- Коронарный кровоток регулируется просветом артериол. У здоровых людей просвет сосудов определяется доставкой кислород а к миокарду и накоплением продуктов обмена, т. е. он устанавливается «автоматически» (Б). Такая метаболическая ауторегуляция объясняет, почему при коронаросклерозе стенокардия сначала развивается при нагрузке (Б, больной с коронаросклерозом). В покое патологическое сопротивление кровотоку компенсируется уменьшением сопротивления в артериолах, и кровоснабжение миокарда оказывается достаточным. При напряжении (тест с нагрузкой) дополнительное расширение артериол невозможно: возникает недостаток кровоснабжения и начинаются боли. Применение сосудорасширяющих средств нецелесообразно, так как кровь устремляется в расширенные здоровые артериолы, а в зоне патологически измененных сосудов возникает «синдром обкрадывания» с провокацией приступа стенокардии.
- Внутрисердечное давление сжимает капилляры. Во время систолы кровоснабжение прекращается, во время диастолы кровь вновь устремляется в капилляры. Диастолическое расслабление сосудов (преднагрузка) зависит от давления и объема наполнения желудочков. На эти факторы сосудистого сопротивления влияют нитраты, уменьшая венозный возврат к сердцу.
Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде
Сердечная мышца расходует энергию в основном в процессе своего сокращения. Потребность в кислороде увеличивается при повышении
- частоты сердечных сокращений
- скорости сокращений
- систолического напряжения сосудов (постнагрузка), зависящего от объема желудочков и систолического давления, необходимого для их опорожнения.
При увеличении периферического сопротивления повышается давление в аорте и сопротивление сердечному выбросу. Потребность в кислороде снижают β-блокаторы и антагонисты Са, а также нитраты.
