Недостаточность питания
Энтеральное питание как метод профилактики и лечения недостаточности питания
И.Е. Хорошилов, кафедра нутрициологии и клинического питания СПбГМА им. И.И. Мечникова // Гастроэнтерология. — N° 2. — 2008
Под недостаточностью питания понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организма.
Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции.
Причинами развития недостаточности питания у пациентов могут быть как внешние факторы — плохое питание, нарушения сознания, так и внутренние — нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме.
Для выявления недостаточности питания у пациентов используют соматометрические и лабораторные показатели. Соматометрические показатели отражают компонентный состав организма (содержание мышечной, жировой ткани и др.). К соматометрическим показателям относятся: индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок, содержание жира и тощей массы в организме. Для определения этих параметров используют прибор для измерения толщины кожно-жировых складок (калипер), методику биоэлектрического импедансного анализа состава тела и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA).
Клинико-лабораторные показатели недостаточности питания включают содержание общего белка, альбумина, трансферрина, преальбумина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, предложены различные индексы, дающие интегративную оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.
На кафедре нутрициологии и клинического питания СПбГМА им. И.И. Мечникова был разработан и предложен для использования в клинической практике «прогностический индекс гипотрофии» (И.Е. Хорошилов, 1998), рассчитываемый по формуле:
140 - 1,5(A) -1 (ОП) - 0,5(КЖСТ) - 20(A),
где А — содержание альбумина крови (г/л); ОП — окружность плеча (см); КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм); Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л).
Значения данного индекса менее 20 — нет признаков недостаточности питания; от 20 до 30 — определяется недостаточность питания (гипотрофия) легкой степени, от 31 до 50 — недостаточность питания умеренной степени; более 50 — недостаточность питания тяжелой степени.
Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах. При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточности питания определяется как «алиментарный маразм». Для быстроразвивающейся острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумин, трансферрин) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма. Такие процессы характерны для раннего периода после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств. Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной форме. Зачастую оба типа недостаточности питания наблюдаются одновременно — смешанный тип, или маразматический квашиоркор.
Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (ВОЗ, 1989 г.) различают следующие клинические типы недостаточности питания: 1. Квашиоркор. 2. Алиментарный маразм. 3. Маразматический квашиоркор. 4. Белково-энергетическая недостаточность. 5. Недостаточность витаминов (гиповитаминозы). 6. Недостаточность макро- и микроэлементов (гипоэлементозы). 7. Недостаточность незаменимых жирных кислот.
Лечение недостаточности питания предусматривает три основных принципа: 1) своевременность; 2) адекватность (пищевые вещества, поступающие в организм, должны компенсировать затраты конкретного пациента); 3) оптимальность (продолжаться до полной нормализации соматометрических и клиниколабораторных показателей).
Для определения фактических потребностей организма в пищевых веществах и энергии нужно рассчитывать эти показатели индивидуально, с учетом массы тела и степени выраженности недостаточности питания.
В последние годы у нас в стране и за рубежом широко используются сбалансированные смеси для энтерального питания. Энтеральное питание — это питание специальными смесями, проводимое через желудочно-кишечный тракт. Различают естественное энтеральное питание, когда смеси поступают естественным путем (через рот, мелкими глотками), и искусственное (зондовое) энтеральное питание, проводимое либо через введенный в желудочно-кишечный тракт зонд, либо через искусственно наложенную гастростому или энтеростому. Энтеральное питание осуществляется не с помощью обычной пищи, а путем назначения энтеральных питательных смесей. Питательной смесью называется концентрированная смесь пищевых нутриентов, подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В ее состав входят цельные или гидролизованные белки, длинно- и среднецепочечные жиры, поли-и олигосахариды, витамины, макро- и микроэлементы. Смеси отличают точный химический состав, сбалансированность всех нутриентов между собой. В этом их принципиальное отличие от обычной пищи (диеты). Разовую и суточную дозу назначаемых питательных смесей и показания к применению определяет врач.
В настоящее время для энтерального питания используются только промышленно выпускаемые официнальные смеси. К смеси для энтерального питания предъявляются основные требования, согласно которым они должны:
- содержать все необходимые нутриенты в сбалансированных соотношениях (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы);
- иметь достаточную энергетическую плотность (1 ккал/мл или 1,5 ккал/мл);
- иметь невысокую осмолярность (<400 мосм/л);
- иметь низкую вязкость, чтобы проходить через зонды небольшого диаметра (2—3 мм);
- иметь хорошие вкусовые качества;
- иметь невысокую стоимость.
В настоящее время в мире производится более 200 промышленно выпускаемых питательных смесей. В нашей стране зарегистрированы и применяются в клинической практике около 50 смесей для энтерального питания.
По своему составу, показаниям для назначения питательные смеси могут бьггь разделены на 5 групп: стандартные смеси, полуэлементные смеси, модули, специальные смеси (метаболически ориентированные), иммунные смеси.
Стандартные смеси используются в качестве основного или дополнительного питания в случаях, когда пищеварительные функции существенно не нарушены. В состав этих смесей входят нативные белки, растительные жиры, легкоусвояемые углеводы, витамины, макро- и микроэлементы в сбалансированных соотношениях. Показанием для их назначения являются недостаточность питания, истощение на фоне любых заболеваний и травм, когда обычной диетой не удается обеспечить потребности организма. Сегодня на российском рынке представлены 10 стандартных смесей: «Нутрикомп Стандарт», «Нутрикомп Файбер» и «Ну-трикомп Интенсив», «Клинутрен Оптимум» («Нестле», Швейцария); «Берламин Модуляр» («Берлин-Хеми», Германия); «Мд мил Клинипит» («Летри де Краон», Франция); «Нутризон» («Нутриция», Нидерланды); «Фрезубин Оригинал» («Фрезениус-Каби», Германия); «Нутриэн Стандарт» и «Унипит» («Нутритек», Россия).
Полуэлементные смеси содержат белки, гидролизованные до коротких пептидов и свободных аминокислот, которые усваиваются даже при тяжелых нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Основная часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия желчи и липазы поджелудочной железы. Полуэлементные смеси назначают при резко выраженных нарушениях пищеварения, всасывания и, как правило, только при непереносимости энтерального питания стандартными смесями. В России применяются две полуэлементные смеси — «Нутриэн элементаль» (Россия) и «Пептамен» («Нестле», Швейцария).
Модульные смеси используют как дополнение к основному энтеральному питанию при необходимости корректировки белкового, жирового или углеводного состава. Это позволяет удовлетворить индивидуальные потребности конкретного пациента. Модульные смеси, зарегистрированные в России: «Протеиновый модуль», «Энергетический модуль» («Б. Браун», Германия); «МСТ модуль», «Карнитиновый модуль», «Глутаминовый модуль» («Берлин-Хеми», Германия).
Специальные смеси (метаболически ориентированные) имеют модифицированный химический состав соответственно метаболическим изменениям в организме больного при почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, сахарном диабете. Смеси, применяемые в России: «Нутрикомп Гепа», «Нутрикомп Диабет», «Нутрикомп Ренал» («Б. Браун», Германия); «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Диабет», «Нутриэн Нефро», «Нутриэн Пульмо» («Нутритек», Россия); «Клинутрен Диабет», «Модулей» («Нестле», Швейцария); «Диазон» («Нутриция», Нидерланды) и др.
Иммунное питание обогащено такими нутриентами, как аргинин, глутамин, рибонуклеотиды (РНК), омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, что позволяет усилить систему клеточного и гуморального иммунитета при различных иммунодефицитных состояниях. В нашей стране используются смеси: «Нутриэн Иммун» («Нутритек», Россия); «Нутрикомп Иммун» («Б. Браун», Германия) и «Суппортан» («Фрезениус-Каби», Германия). За рубежом — «Импакт» («Новартис», Швейцария); «Нутрилан Иммун» («Нутрихем», Германия); «Иммун-Эйд» («Мак Гоу», США).
Смеси для энтерального питания выпускают в виде порошка и в готовом жидком виде (эмульсии). Растворы любых сухих (порошкообразных) питательных смесей представляют собой эмульсии. Примером натуральной пищевой эмульсии является молоко.
Использование промышленно выпускаемых, полностью сбалансированных смесей для энтерального питания позволяет своевременно предупреждать и лечить нарушения питания у различных категорий лиц.
