Травма коленного сустава

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

Повреждения коленного сустава у спортсменов

Приступая к рассмотрению проблем, связанных с диагностикой и лечением повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, необходимо оценить ряд аспектов:

• частоту и локализацию повреждений;
• варианты сочетанных повреждений;
• информативность клинических и инструментальных методов диагностики;
• классификацию повреждений капсульно-связочных структур и их последствий;
• методики оперативного лечения и реабилитации;
• результаты оперативного и консервативного лечения.

Ряд авторов, изучая частоту повреждений колена, нашли, что в выборке из 25 тыс. человек было 76 повреждений (0,03%). Среди них 2/3 составляли изолированные травмы передней крестообразной связки (ПКС) (27% спортивных травм). Большинство пострадавших было в возрасте 10-19 лет.

По данным Kaiser Permanent Medical Center (Сан-Диего, Калифорния), частота повреждений колена составляет 0,038% в год, 61% - спортивные травмы (футбол, баскетбол, лыжный спорт - 78% всех спортивных повреждений ПКС).

У женщин повреждения ПКС встречают реже, что связано с их меньшим участием в тех видах спорта, где выше риск. Среди причин этого феномена называют особенности гормонального фона, развития силы и формирования массы, а также особенности тренировки у женщин. Однако некоторые исследователи различий по частоте не выявляют.

Предпринималось множество попыток консервативного лечения при повреждениях ПКС. Однако сравнить их данные между собой нельзя, так как методики оценки исходного состояния и результатов, а также схемы лечения значительно отличаются друг от друга. Так, сроки наблюдения колеблются от 1 до 14 лет, ограничение двигательной активности составляет от 17 до 93%, дегенеративные изменения выявлены у 43-86%.

Ф.Р. Нойес (1983) опубликовал наиболее подробное исследование. Пациенты лечились с использованием функциональных шин, физических упражнений, путем ограничения активности. Данные четко документировались до и после лечения. Отмечено, что 38% из 84 пациентов хорошо компенсировались, но у большинства сохранялись симптомы, которые ограничивали спортивную активность. У трети пациентов не проводилось полноценной реабилитации, затем их оперировали. У 32% использовали функциональные ортезы, 78% из них сохранили, а 59% снизили уровень своей активности. В дальнейшем у 1/3 пациентов сохранился прежний уровень активности, у 1/3 снизился, а 1/3 пациентов нуждалась в операции.

Случаи повреждения менисков, сопутствующие травме ПКС, составляют, по данным артроскопии, до 50%. Неизвестно, как часто они протекают бессимптомно. В исследованиях, где повреждения ПКС лечили консервативно, по данным артроскопии и МРТ, повреждения менисков составляют от 16 до 67%.

Многие авторы отмечают жалобы на нестабильность после консервативного лечения повреждений ПКС - от 80 до 90%, другие - от 25 до 30%. Очень часто отмечают боль при нестабильности.

По данным различных исследований, известно, что 37% пациентов после нехирургического лечения ПКС, впоследствии в течение 4 лет были оперированы по поводу нестабильности коленного сустава; 35% пациентов имели проявления недостаточности ПКС и через 6 мес после травмы были оперированы, через 12 мес - 51%, через 2 года - 64%. Более 80% пациентов имеют проявления недостаточности ПКС; повреждениям ПКС сопутствует травма мениска в 50-60% случаев при остром гемартрозе; возможно повреждение менисков при повторных травмах.

В результате повреждения ПКС развиваются дегенеративные изменения. Так, по данным ряда авторов, дегенеративные изменения возникают в 59% при нехирургическом лечении повреждений ПКС при 31% аналогичных изменений на другом колене. Другие авторы отметили дегенеративные изменения в 70-75% случаев.

Дегенеративные изменения крестообразной связки (КС) после оперативного лечения изучены недостаточно. Ряд исследователей провели радиографическое и радионуклидное исследование 231 КС и отметили изменения в 79% случаев на оперированной стороне и в 48% на интактной. Однако в этой работе нет данных о соотношении с уровнем физической активности, сопутствующими повреждениями менисков и хряща.

Одна из наиболее сложных для анализа результатов - проблема нехирургического лечения при частичных повреждениях ПКС. Результаты исследований неоднозначны: в исследовании 21 пациента показаны отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях. В другом исследовании сообщается о хороших результатах лечения у 41 пациента при парциальных повреждениях ПКС, но лишь 2/3 из них вернулись к прежнему уровню активности, 15% больных были трижды и более оперированы. В отдаленные сроки коленные суставы были нестабильны, особенно при комплексном повреждении. Группа исследователй сообщила о 25 случаях артроскопически подтвержденных частичных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, получен хороший и отличный результат. Только двум пациентам произведена реконструкция связок.

Тензометрическая характеристика ПКС до ее разрыва изучена in vitro. Показано, что удлинение связки при воздействии на нее силы, приложенной в продольном направлении, происходит нелинейно. При клинических исследованиях эта величина составляет чуть более 1 мм, при физиологических нагрузках - до 4 мм, при дальнейшем удлинении (сила более 50 дН) происходят микронадрывы и затем разрыв при силе менее 100 дН.

Для оценки стабильности в переднезаднем направлении используют клинические тесты, при выполнении которых голень смещают вперед или назад. Наиболее подробные исследования в этой области проведены в Калифорнийском университете. С помощью специального прибора прикладывалась сила к большеберцовой кости и к надколеннику, регистрировали ее величину в ньютонах и взаимное смещение костей в миллиметрах. Сила, смещающая голень вперед, доводилась до 20 дН, а назад - до 10 дН. Исследовали коленные суставы с поврежденными ПКС и интактными в различных положениях. Показано, что наиболее информативно исследование при 20-30° сгибания (тест Лахмана ). Тестирование голени при 15 и 30° внутренней и наружной ротации показало, что при 20° сгибания смещение голени больше на поврежденной, чем на интактной конечности, примерно в 2,5 раза, небольшая ее наружная ротация позволяет более четко выявить эти различия.

Ряд авторов при изучении 99 нормальных коленных суставов отметили, что лишь в 5% случаев различия между правым и левым суставом более 2 мм, а среднее смещение было менее 5 мм. У пациентов с передней нестабильностью при повреждении ПКС оно было около 10 мм.

Многие биомеханические исследования показали, что ПКС - один из основных пассивных стабилизаторов в отношении переднезадних смещений голени. Так, ряд авторов отметили, что без приложения силы к большеберцовой кости при сгибании от 5 до 40° общая сила, действующая на ПКС, эквивалентна или чуть больше, чем приложенная к кости. При полном разгибании и переразгибании она такая же, как сила, действующая на коллатеральные связки и капсулу. То же отмечают при сгибании около 90°. От 20 до 30° сгибания капсула и коллатеральные связки расслаблены, и ПКС берет на себя всю нагрузку. Таким образом, 20-30° сгибания являются оптимальной установкой голени для исследования ПКС.

На протяжении многих лет обсуждают вопрос о том, нужно ли проводить реабилитационные мероприятия при повреждении капсульно-связочных структур КС. Некоторые авторы представили убедительные данные об отдаленных результатах через 10 лет у нелеченых пациентов с повреждением ПКС. Другие высказываются более пессимистично в отношении результатов у нелеченых пациентов с повреждением ПКС, если они регулярно занимаются спортом.

К вопросу о перспективах консервативного лечения повреждений ПКС исследователи обращались неоднократно. Так, показано при анализе эффективности средств реабилитации, ортезирования и изменения уровня физической активности, что лишь 9% пациентов с повреждением ПКС вернулись к прежнему уровню физической активности. Авторы связывают это с тем, что только треть из пациентов проводили реабилитационные мероприятия, треть игнорировали их и треть изменили программу. По данным некоторых авторов, одна половина пациентов с повреждением ПКС, лечившихся нехирургическим путем, имела хорошие или отличные результаты, а другая - плохие.

ПКС препятствует не только переднему смещению большеберцовой кости, но и выполняет роль вторичного стабилизатора варусной и вальгусной девиации.

Замечено, что пациентам с высоким уровнем смещения большеберцовой кости (различие между здоровой и травмированной конечностями более 5 мм) нужна большая пронация голени для выявления симптомов после повреждения ПКС. Ряд авторов сообщают, что у пациентов с разницей в смещаемости голени более 5 мм выше риск повреждения при занятиях обычным спортом, а при различиях более 7 мм для возвращения в спорт требуется оперативное лечение.

Повышенную переднюю смещаемость большеберцовой кости после повреждения ПКС отмечают у всех пациентов, но это не всегда есть нестабильность. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает «подкашивание». Отдельные авторы сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС. В исследование включали лишь людей, не занимающихся спортом, среди них 49% имели рецидивы нестабильности.

В литературе существует много сообщений о соотношении повреждений ПКС и менисков. Повреждения менисков чаще встречают при хронической недостаточности ПКС. Некоторые авторы приводят наблюдение за 100 пациентами с артроскопическим диагнозом повреждения ПКС в течение 3 лет после травмы. Только 14 пациентов сохранили интактные мениски. Другие указывают, что в их серии были пациенты с недостаточностью ПКС, снизившие уровень физической активности, не занимающиеся спортом, что не сопровождалось повреждением менисков.

Отмечают, что мениски чаще повреждаются при острых травмах ПКС. В исследовании через 5 лет в двух сериях с первичным повреждением менисков отмечено, что менискэктомия произведена в 10 и 25% случаев. Отдельные исследователи сообщают, что через 5 лет после травмы менискэктомия произведена в 68% случаев.

Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС. Ряд авторов сообщают, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические признаки артроза. В этом исследовании выявлено, что гонартроз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречают чаще, чем после ме нискэктомии без повреждения ПКС. Через 30 лет после парциальной менискэктомии 86% пациентов имели остеоартроз. Некоторые авторы связывают изменения, описанные после менискэктомии, с увеличением массы тела пациента.

Повреждения хряща выявляют в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% при хронической, что также может вызывать прогрессирование артроза, особенно у молодых пациентов.

Повреждение ПКС ведет к изменению уровня активности больных. Ряд авторов сообщают о снижении уровня активности в повседневной жизни при хроническом повреждении ПКС. Многие пациенты имеют ограничения в работе.

Другие авторы утверждают, что со временем пациенты с недостаточностью ПКС снижают уровень активности и что многие пациенты с функциональными ограничениями изменяют свой образ жизни, компенсируя недостатки функции.

Показано, что для успеха консервативного лечения важно, занимался ли пациент до травмы спортом. Существует прямая связь неудовлетворительных результатов лечения с уровнем активности при занятиях спортом. При высоком уровне активности для возвращения в спорт рекомендуют операцию.

При частичном повреждении ПКС большинство пациентов лечат консервативно. Такой точки зрения придерживаются многие. Напротив, другие сообщают лишь о 44% пациентов, вернувшихся в спорт, и 72%, имевших клинические проблемы. В подтверждение этих слов указывают, что после частичного повреждения ПКС в дальнейшем 38% имели нестабильность коленного сустава.

Многие авторы сообщают об изменениях, характерных для остеоартроза при повреждении менисков в сочетании с нестабильностью КС у подростков. Некоторые ортопеды рекомендуют в этих случаях консервативное лечение в связи с высоким риском ятрогенного нарушения роста костей в результате трансфизарного интраартикулярного повреждения. Раннее оперативное лечение показано лишь спортсменам высокой квалификации и при повторных травмах, сопровождаемых болью, выпотом и при повреждении менисков.

При полном повреждении ПКС у взрослых тактика зависит от уровня активности и данных сравнительной артрометрии. Пациентов моложе 25 лет лечат консервативно, если переднее смещение голени менее 5 мм. В возрасте от 25 до 40 лет консервативно лечат пациентов, не занимающихся спортом на высоком уровне, не имеющих проявлений нестабильности в повседневной жизни и имеющих переднее смещение голени менее 5 мм. Большинство из пациентов, соответствующих указанным критериям, старше 30 лет. Пациентов в возрасте старше 40 лет первоначально лечат консервативно. Независимо от возраста большинство взрослых пациентов с жалобами на эпизодические подкашивания колена в повседневной жизни, с затруднением при выполнении профессиональных действий или при занятиях спортом лечат оперативно.

Шов мениска при повреждении ПКС без ее восстановления показан подросткам, если у них есть потенциал роста более 1 см. Восстановление ПКС и шов мениска показаны при переднем смещении голени более 5 мм пациентам от 25 до 40 лет, активно занимающимся спортом и имеющим эпизоды подкашивания колена. Пациентам старше 50 лет с низким уровнем физической активности показана менискэктомия, если нельзя сшить мениск.

Многие авторы считают, что при повреждении большеберцовой коллатеральной связки (БКС) III степени консервативное лечение противопоказано. Однако это не согласуется с другими литературными данными. Рядом авторов не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС при II и III степени повреждения БКС, в отдаленные сроки не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС.

Консервативное лечение при повреждении ПКС включает изменение физической активности, реабилитационные мероприятия и ортезирование. В значительной степени успех лечения связан с уровнем активности пациента, который должен понимать опасность физической активности, связанной с нагрузкой на КС, и необходимость изменения образа жизни и спортивной деятельности.

Большинство авторов считают, что программа реабилитации при недостаточности ПКС должна быть направлена на восполнение дефицита проприоцепции и силы. Утрата проприоцепции, связанная с разрывом ПКС, изменяет нервномышечный ответ на переднее смещение голени и деятельность околосуставных мышц. Снижение нервно-мышечного баланса обусловлено потерей афферентных нервных импульсов, что отмечено в клинических исследованиях. Некоторые авторы изучали больных с хронической недостаточностью ПКС и сообщили о значительной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (преимущественно внутренней широкой мышцы) с менее выраженной гипотрофией мышц других групп. Биопсия наружной широкой мышцы показала уменьшение числа всех типов мышечных волокон. Неясно, связано это со снижением активности или иными причинами.

Укрепление четырехглавой мышцы бедра считают основным для восстановления мышечного баланса при недостаточности ПКС. В то же время, по данным, опубликованным за последние 10 лет, укрепление ее - нефизиологичная нагрузка, приносящая вред, так как при напряжении данной мышцы возникает вектор силы, направленный вперед, что при отсутствии ПКС ведет к переднему подвывиху. В результате со временем развиваются дегенеративные изменения. На этом основании рекомендуют, насколько возможно, ограничить напряжения четырехглавой мышцы бедра при почти полном разгибании. Это положение вызывает сомнение и нуждается в уточнении.

Преимущественное укрепление мышц задней поверхности бедра или снижение активности четырехглавой мышцы может уменьшать действие передних смещающих сил, вызывающих переднюю нестабильность. Ряд авторов сообщают о существовании необычного рефлекторного напряжения задней группы мышц бедра в подгруппе пациентов с защитной функциональной нестабильностью. При занятиях спортом пациентов с недостаточностью ПКС КС может стабилизироваться в динамическом режиме при действии внешних ротационных и приводящих моментов за счет увеличения активности мышц задней группы бедра. Так, сообщают, что пациенты могут уменьшать переднее смещение за счет нервно-мышечных механизмов при занятиях тяжелой атлетикой. Это наблюдение представляется нам очень интересным, так как подобный механизм компенсации может быть использован в программе реабилитации.

Принято считать, что упражнения с закрытой кинематической цепью позволяют укрепить околосуставные мышцы, одновременно предохраняя сустав от смещающих нагрузок. При выполнении подобных упражнений стопа находится в контакте с педалью, платформой, поверхностью земли. Обе части сустава (проксимальная и дистальная) соединены фиксирующими структурами. Примеры таких упражнений для укрепления нижней конечности - надавливания, приседания, подъем по лестнице.

Отдельные авторы использовали электромиографию (ЭМГ) и биомеханические модели для определения тибиофеморальных смещающих и компрессирующих сил при выполнении изометрических упражнений для КС у здоровых людей. По представленным данным, упражнения с закрытой кинематической цепью увеличивают компрессирующие и редуцируют смещающие силы, которые действуют на сустав. Использование таких упражнений при недостаточности ПКС способствует уменьшению переднего смещения голени, в отличие от упражнений с открытой кинематической цепью. Одновременное сокращение мышц задней поверхности бедра обеспечивает динамическую стабилизацию КС за счет возникновения вектора силы, направленного назад.

Остается нерешенным вопрос о том, в какие сроки после повреждения капсульносвязочных структур КС можно приступать к нагрузкам с открытой кинематической цепью.

В программе реабилитации при консервативном лечении повреждений ПКС по Войтису выделяют четыре периода. Первый период - до 2 нед: рекомендуют покой до купирования боли, лед и возвышенное положение конечности, иммобилизацию в положении полного разгибания, затем разрешают частичную осевую нагрузку (создание условий для заживления собственных тканей), упражнения для сохранения подвижности, используют терапевтические средства, облегчающие перемещения, проводят мобилизацию надколенника. Второй период - от 2 до 4 нед. Начинают выполнять упражнения в закрытой кинематической цепи, поднимание конечности в различных положениях, приступают к укреплению с прогрессирующим противодействием мышц, окружающих тазобедренный сустав, и задней группы мышц бедра, выполняют изокинетические упражнения для этой группы мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы от 90 до 30° сгибания, проводят тренировку на велоэргометре. Третий период начинается с 6-й недели. Выполняют упражнения для четырехглавой мышцы в изотоническом и изокинетическом режиме с амплитудой от 90 до 30° сгибания с увеличением нагрузки на выносливость (плавание, велоспорт), продолжают выполнять упражнения с закрытой кинематической цепью, упражнения на ловкость, начинают градуированную беговую программу, проводят функциональное тестирование. Когда движения и сила достигают нормального уровня, начинают четвертый период, в котором используют энергичные упражнения, выполняют усложняемую беговую программу, продолжают упражнения на ловкость, проводят функциональные тесты. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% силы мышцы противоположной конечности.

Однако и в этой, одной из наиболее четко составленных программ не учитывают часто встречаемое сочетание - повреждение ПКС и хрящевых структур. Как будет показано далее, изолированные повреждения ПКС наблюдают достаточно редко.

Теоретически использование ортезов повышает стабильность нестабильной КС. Считают, что они могут предотвращать переднее смещение голени при небольших нагрузках, однако ни один из них не восстанавливает нормальную стабильность сустава. При высоких нагрузках, связанных с физиологической активностью, они менее эффективны для контроля переднего смещения.

Некоторые авторы считают, что ортезы предотвращают проявления нестабильности. Они также могут повышать проприоцептивную импульсацию от механорецепторов и проприорецепторов ПКС. Ряд авторов рекомендует применять ортезы для предотвращения подкашивания при занятиях спортом, которое связано с высоким риском повреждений.

Часто повреждения менисков сочетаются с разрывом ПКС. Отдельные авторы показали, что в 62% случаев острого гемартроза повреждаются ПКС и мениск и лишь в 25% повреждается только мениск. Другие авторы получили аналогичные результаты и сообщают о сочетании острого разрыва ПКС и повреждения менисков соответственно в 77, 45 и 64% случаев.

Хроническая неполноценность ПКС также часто сочетается с повреждением менисков. По данным различных исследований, подобное сочетание встречается в 91% случаев, другие указывают на подобное сочетание в 73% в течение 6 лет после повреждения ПКС. Частота подобных сочетаний при острой и хронической травмах ПКС, равна соответственно 45 и 88%.

По данным МРТ и артроскопии в исследовании 1014 пациентам был правильно поставлен диагноз в 89% случаев при повреждении внутреннего мениска и в 88% - наружного. В различных диагностических центрах эти показатели колеблются от 64 до 96% для внутреннего и от 83 до 94% для наружного менисков.

Изучение частоты повреждения менисков при хронической неполноценности ПКС показало, что они сочетаются с разрывами внутреннего мениска от 21 до 46%, наружного - от 9 до 38%, обоих - от 3 до 18%. При хронической неполноценности ПКС наружный мениск в последующем повреждается чаще, а внутренний реже. Ряд авторов сравнили частоту повреждений наружного мениска при острой и хронической травме КС и получили соответственно 27 и 40%. Для внутреннего мениска это 25 и 71%. По данным других авторов, то же соотношение выглядит как 46 и 80%.

Отдельные авторы обнаружили, что дегенеративные изменения после менискэктомии чаще отмечаются после тотального удаления мениска. Аналогичные данные приводят и другие. Считают, что та часть мениска, которая не может быть сшита, должна быть резецирована. Двойные вертикальные, горизонтальные и другие разрывы средней части мениска должны сшиваться. Исследования на животных показали, что при полном радиальном разрыве функция мениска полностью не восстанавливается. Приводят также данные о полном восстановлении функции мениска после его сшивания. Клинические исследования 142 пациентов после лечения разрывов менисков с реконструкцией ПКС в сроки более 3,8 года показали, что два или более изменений Файербанка отмечены в 88% после менискэктомии в сравнении с 12% после шва мениска. По данным исследования пациентов через 7 лет после лечения менисков, при интактных связках путем менискэктомии и шва мениска в обеих группах позднее оперировано 24%. Передняя нестабильность более выражена в группе после менискэктомии. Функция сустава в этой группе была хуже, а изменения Файербанка более выражены. При шве периферических разрывов менисков успех лечения отмечен примерно в 90% случаев.

Ряд авторов изучали группу пациентов с острыми повреждениями капсульносвязочных структур КС. При исследовании 500 пациентов отмечено, что у 238 (48%) были изолированные разрывы ПКС, у 144 (29%) - изолированные разрывы БКС. Лишь у 64 (13%) было сочетание разрывов ПКС и БКС и у 6 (1%) - ПКС и медиальной малоберцовой коллатеральной связки (МКС). Прочие комбинации встречались, но составили всего 2%. Изолированные разрывы задней крестообразной связки (ЗКС) отмечены у 18 (4%) пациентов.

Определенные авторы нашли, что из 293 случаев разрывов ПКС в 52 (18%) они сочетались с повреждениями БКС. Другие указывают, что из 101 разрыва ПКС в 37% они были изолированными, а в 30% сочетались с разрывами БКС. Лишь в 3% отмечены сочетание повреждения ПКС и недостаточность МКС. Когда малые степени повреждений (I степень) коллатеральных связок исключены, изолированные разрывы ПКС более распространены, чем сочетания травм ПКС и БКС, ПКС и МКС и ПКС и ЗКС.

Диагностика сочетанных повреждений связок КС затруднена и основана на данных физикального исследования, имидж-методов и артроскопии. Каждый из этих методов имеет свои ограничения, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Наиболее часто применяют физикальное исследование коллатеральных связок. МРТ дает информацию при повреждении коллатеральных связок, но по этим данным сложно дифференцировать повреждения II и III степени. Ведущую роль в этом отводят клиническому исследованию. При анализе полученных данных следует учитывать, какие именно движения в норме ограничивает исследуемая связка, помня, что существуют иные капсульно-связочные структуры, которые также выступают в качестве пассивных стабилизаторов. Так, ПКС обеспечивает 86% противодействия переднему смещению голени, если сгибание в коленном суставе составляет 25°. БКС ответственна за 78% противодействия вальгусной девиации и ротации голени, а комплекс ПКС и ЗКС в этом противодействии обеспечивает лишь 13%. Таким образом, существуют первичные и вторичные стабилизаторы КС.

Определить роль каждого из капсульно-связочных элементов сложно. Так, при сгибании на 5° БКС дает лишь 57% противодействия вальгусному отклонению голени, а при 25° - 78%, что связано с вовлечением в этот процесс заднемедиального отдела капсулы сустава при полном разгибании.

E.M. Wojtys (1990) приводит следующие данные о значимости различных капсульно-связочных структур при их клиническом тестировании. Тест Лахмана при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - ПКС - 85%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки. Симптом «заднего выдвижного ящика» при сгибании на 90°: первичный стабилизатор - ЗКС - 95%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки, заднемедиальный и заднелатеральный отделы капсульно-связочных структур. Отведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - БКС - 57%, вторичные - БКС и ПКС - 15%, заднемедиальный отдел капсульно-связочных структур - 17,5%. Этот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - БКС - 78%, вторичные - ЗКС и ПКС - 13%, медиальный отдел капсульно-связочных структур - 8%. Приведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 55%, вторичные - ПКС и ЗКС - 13%, латеральный отдел капсульносвязочных структур - 17%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 5%. Тот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 69%, вторичные - ЗКС и ПКС - 12%, латеральный отдел капсулы - 9%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 10%.

Тактика лечения изолированных разрывов коллатеральных связок сравнительно хорошо отработана. Ряд авторов сообщают, что из 74 профессиональных футболистов (64 с повреждением БКС и 10 - МКС) 73 вернулись к занятиям спортом без хирургического вмешательства. По данным других авторов, при II степени повреждения БКС одинаково хорошие результаты были получены как при консервативном, так и при оперативном лечении. При III степени повреждения БКС отдаленные исходы хуже, хороших и удовлетворительных всего 64%, но они также не различаются при оперативном и консервативном лечении. Проведено изучение отдаленных результатов при изолированном повреждении БКС. В течение 1,5 лет наблюдались пациенты после открытого сшивания при III степени повреждения БКС и после наложения на 6 нед гипсовой повязки. В первой группе было 94% отличных и хороших результатов, а во второй - 85%. Таким образом, большинство исследователей склоняются к консервативной тактике лечения изолированных повреждений БКС.

Были изучены результаты недельной иммобилизации шиной при повреждении коллатеральных связок у 24 футболистов. Нормальная стабильность коленного сустава в среднем восстанавливалась через 30 дней.

Ряд авторов указывают на то, что успешное консервативное лечение повреждений БКС возможно при интактной ПКС. Однако существует и другая точка зрения. Например, ряд исследователей сравнили результаты лечения 55 изолированных повреждений ПКС и 52 сочетаний повреждений ПКС и БКС. Первая группа была разделена на две подгруппы - хирургическое и нехирургическое лечение, вторая - также на подгруппы с оперативным восстановлением обеих связок и восстановлением только БКС. Наихудшие результаты получены в последней подгруппе.

Отдельные авторы после оперативной реконструкции только ПКС, без восстановления БКС, получили результаты, сопоставимые с группой, где была повреждена только ПКС.

По мнению ряда исследователей, при оперативном восстановлении ПКС создаются условия для восстановления БКС, так как ПКС - вторичный стабилизатор медиальной нестабильности. Подобной точки зрения придерживаются и другие, отмечая, что подобная тактика приемлема при II степени повреждения БКС, а при III степени - результаты лечения хуже. Средняя их оценка по шкале Лисхольма составляет 66 баллов.

По данным отдельных авторов, изолированные повреждения ПКС встречают чаще, чем их сочетание с разрывом БКС II и III степени или МКС. При подобных сочетаниях автор рекомендует производить реконструкцию ПКС. Не всегда показано хирургическое вмешательство при остром повреждении БКС, а при сочетании повреждения ПКС и МКС следует хирургически восстанавливать обе связки.

При так называемой хронической нестабильности КС диагностика значительно затруднена, так как на первичную травму наслаиваются вторичные изменения как капсульно-связочных, так и хрящевых структур. Для восстановления стабильности недостаточно одной реконструкции ПКС.

После менискэктомии в результате сужения суставной щели механическая ось нижней конечности смещается медиально, формируется варусная деформация КС, могут отмечаться псевдорасслабленность БКС, изменения суставного хряща. При структурной варусной деформации или при повреждении ПКС, МКС и структур латерального отдела сустава осевая нагрузка приходится на медиальный отдел, что ведет к растяжению МКС и заднелатеральных элементов. Развивается так называемая двойная варусная деформация, при которой увеличены варусная девиация и ротация голени, что можно выявить рентгенологически. Пациент отмечает неустойчивость при ходьбе и прыжках, что связано с недостаточностью МКС, латерального отдела капсулы и илиотибиального тракта, а отсутствие ПКС косвенно усиливает нестабильность.

Сочетание ранее указанных изменений с недостаточностью заднелатеральных структур называют «тройное варусное колено». В этом случае к отмеченным нарушениям добавляется переразгибание при стоянии и ходьбе. Для коррекции рекомендуют специальное ортезирование - ограничение варусной девиации и рекурвации голени. По мнению ряда авторов, при двойном варусном колене показаны оперативная реконструкция обеих связок и высокая остеотомия, а при тройном эти элементы следует дополнять реконструкцией заднелатеральных структур.

Сочетание повреждений капсульно-связочных структур с травмой суставного хряща хорошо описано в литературе. Отдельные авторы обнаружили 69% повреждений хряща при хронической недостаточности ПКС и 6% остеохондральных переломов. Другие сообщают о 20% хрящевых повреждений и 22% остеохондральных переломов.

При повреждении хряща рекомендуют до 6 нед разгрузки после реконструкции ПКС. При остеохондральных переломах разгрузка должна быть столь продолжительной, сколь это возможно.

В настоящее время известно, что дефекты хряща менее 1 мм заживают. Нет убедительных данных о том, что большие дефекты хряща при различных методах лечения восстанавливаются. Ряд авторов применяли абразивную артропластику и отметили обнадеживающие результаты. Фиброзный хрящ замещает дефект и может иметь вполне удовлетворительную функцию, но со временем происходит его дегенерация. В настоящее время продолжаются дебаты об эффективных способах лечения повреждений суставного хряща. Некоторые авторы показали, что через 36 мес после травмы у 66% пациентов не было клинических проявлений, в дальнейшем у 88% было улучшение. Некоторые авторы применяли при гонартрозе хирургическую артроскопию и через 5 лет отметили минимальные отличия в результатах - у 10 из 59 пациентов было ухудшение. Признано, что для образования фиброзного хряща требуются разгрузка и ограничение движений на 4-6 нед.

Остеохондральные переломы часто сопровождают повреждения ПКС, отдаленные результаты в этом случае отличаются от изолированных травм.

В историческом плане можно выделить несколько этапов в развитии хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При ретроспективном анализе клинического материала клиницисты отказывались от травматичных, неэффективных оперативных вмешательств, а наиболее надежные, малотравматичные, несложные в техническом исполнении методы операций получали распространение и развитие.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил Робсон (1903), применив при этом расщепление культи ЗКС для ее удлинения.

Наибольшего внимания заслуживает работа С.И. Грекова, который восстанавливал ПКС, используя в качестве аутотрансплантата широкую фасцию бедра и проводя его в двух внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Этот классический пример послужил основой для дальнейшего развития так называемых статических стабилизирующих операций на коленном суставе. Аналогичный принцип использовали Хей-Гроувс (1917), М.И. Ситенко (1927). Однако значительное число неудовлетворительных исходов ограничило возможность применения данного метода, что было обусловлено неудачным выбором материала для пластических целей.

В то же время весьма дискуссионным оставался вопрос о тактике лечения при повреждениях связок коленного сустава. Одни авторы были сторонниками консервативного направления, другие придерживались более радикальных взглядов, ратуя за проведение оперативного восстановления поврежденных связок. В результате дальнейшего исследования функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава было обосновано применение внесуставных способов оперативного лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава.

Хаузер (1947) предложил оригинальную методику внесуставной стабилизации коленного сустава при сочетанном повреждении ПКС и БКС, суть которой состояла в выкраивании порции из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в дистальном отделе с фиксацией его на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, а также в использовании порции связки надколенника, отсечении ее от надколенника и фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости.

А.М. Ланда (1947) восстанавливал ПКС с помощью аутотрансплантата из средней трети связки надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра, оставляя его прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проведя трансплантат через канал в большеберцовой и бедренной костях (восходящий тип пластики).

Одно из первых исследований, посвященных созданию активно-динамических методов стабилизации, - работа К. Линдеманна (1959). При разрыве ПКС он использовал для пластических целей несвободный аутотрансплантат из полусухожильной и тонкой мышц, проводя их позади медиального мыщелка бедренной кости и во внутрикостном туннеле большеберцовой кости с окончательной фиксацией в ней, что при напряжении данных мышц способствует ограничению смещения голени кпереди.

В это же время появились сообщения об аутопластическом способе восстановления ЗКС. Так, ряд авторов использовали для этих целей аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц с проведением их во внутрикостном туннеле в медиальном мыщелке бедренной кости и заднем отделе большеберцовой кости.

Большого внимания заслуживает работа Августина (1956), который предложил метод восстановления ЗКС с помощью создания так называемой динамической связки, используя для этого порцию связки надколенника, которую он отсекал от бугристости большеберцовой кости, но оставлял ее прикрепление к надколеннику. Аутотрансплантат проводился через жировое тело в полость сустава и во внутрикостном канале большеберцовой кости на ее переднемедиальную поверхность. В результате при сокращении четырехглавой мышцы бедра сформированный трансплантат ограничивал смещение голени кзади. В основу данного механизма стабилизации положена трансформация стабилизирующих сил - синергизм четырехглавой мышцы бедра и ЗКС.

Весьма оригинальную методику внесуставной пластики крестообразных и боковых связок предложил А.В. Каплан (1967), используя Х-образное проведение трансплантата в медиальном мыщелке бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Оперативные методы лечения повреждений бокового капсульно-связочного аппарата также получили широкое распространение. Так, А.М. Ланда (1947), М. Ланг (1951) использовали ушивание боковых связок при их разрыве с наложением П-образных и кисетных швов.

Транспозиция дистального или проксимального места прикрепления БКС в дальнейшем явилась одним из элементов в операциях О'Доннахью и Николаса.

Широкую фасцию бедра для пластики боковых связок использовали М.И. Ситенко (1927), В.Д. Чаклин (1939), А.В. Каплан (1967), А.В. Мальцев (1964), Кэмпбелл (1935) и др. В 1950-е гг. широко использовали дермальный лоскут для пластических целей при восстановлении боковых связок. Однако позднее из-за плохих прочностных характеристик данный материал был отвергнут.

Наиболее распространенный метод аутопластического восстановления БКС - операция Босуорта (1952). Сущность метода заключается в транспозиции сухожилий полусухожильной и тонкой мышц на медиальный мыщелок бедренной кости с фиксацией их в костной створке. Разработано большое количество модификаций этой операции, основанных на различных способах фиксации аутотрансплантата. Весьма интересно предложение Гельфета (1948), который дополнил операцию Босуорта перемещением места прикрепления связки надколенника на большеберцовой кости, тем самым устранив патологическую наружную ротацию голени. Однако проведенный нами биомеханический анализ двух предложенных методик с определением основных стабилизирующих сил показывает их несовместимость. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание давления в медиальном отделе надколеннико-бедренного сочленения.

Широкое распространение в клинической практике получила методика восстановления БКС по Эдвардсу (1920-1921), которая состоит в отсечении проксимального прикрепления сухожилия mm. semitendinosus et gracilis и фиксацию их к медиальному мыщелку бедренной кости.

Сухожилие двуглавой мышцы бедра для восстановления МКС также предложил использовать Эдвардс (1920).

Для этих же целей применяли аутолоскут из широкой фасции бедра с фиксацией к кости в дистальном отделе.

Помимо аутотканей для пластических целей использовали и различные алломатериалы. Основное их преимущество заключалось в отсутствии дополнительного разреза при заборе аутотрансплантатов.

Так, О.М. Мадыкенов (1974, 1981) сообщил о применении аллобрюшины для пластических целей, В.П. Аратский, В.Г. Дунаев (1972) - твердой мозговой оболочки для восстановления ПКС. Ткань мениска в качестве алломатериала при реконструкции ПКС применяли Л.Г. Школьников и соавт. (1964). Однако из-за плохих эластических свойств в настоящее время данный материал не используют. Гомосухожилия для пластических целей также применяли многие авторы.

Применение сухожильного аллотрансплантата для восстановления крестообразных связок коленного сустава отражено в большом числе публикаций.

Развитие химической технологии в начале 1950-х гг. привело к созданию синтетических пластических материалов для восстановительной хирургии коленного сустава. Использовались различные протезы крестообразных связок: тефлон, перлон, дакрон, капрон, лавсан, гризутен. Впервые применение лавсанового шнура для комбинированного восстановления ПКС и БКС описал Фавр (1953).

Работа Кэбота-Бо (1954) - первая, где сообщалось об укреплении фасциального аутотрансплантата нейлоновым шнуром. Кэбот (1957) использовал внесуставной принцип стабилизации для восстановления ПКС и БКС с помощью перлоновых нитей. О применении полиэтилена для пластических целей сообщил Кеннеди (1983). Однако Груд и Нойес (1976) показали неэффективность использования данного материала со значительным процентом неудовлетворительных исходов лечения.

В 1973 г. был предложен оригинальный протезный материал, состоящий в центре из полиарамидных волокон (высокая прочность), а вокруг располагался фторированный этилен-пропиленовый полимер, покрытый пропластом. Ряд авторов сообщили об использовании данного протеза у 110 пациентов. Удовлетворительные результаты лечения были получены только в 50% случаев.

Углеродистый материал для восстановления ПКС использовал Дженкинс (1978). В качестве теоретической основы применения данного материала для пластических целей было положено то, что углерод должен действовать как матричная решетка, активно прорастающая коллагеновой структурой за счет его фибробластостимулирующих свойств. Считалось, что данный материал имеет достаточные прочностные характеристики для раннего восстановления функции конечности в послеоперационном периоде.

Ряд авторов, изучая различные протезные материалы (политетрафторэтилен, полиэфир, углерод), пришли к выводу, что лучшие результаты дает использование углерода. Однако клинический опыт применения углерода противоречив.

Так, отдельные авторы указывают на то, что в отдаленном послеоперационном периоде частицы углерода присутствуют во всех отделах сустава. В случае экстраартикулярной стабилизации отмечалось разрушение кожи над подкожными углеродистыми лентами и нагноение. Отдельные авторы сообщили о том, что углерод обладает минимальной фибробластостимулирующей способностью при использовании для реконструкции крестообразных связок. Помимо указанных осложнений также отмечались разволокнение углеродистых лент и их разрывы во время имплантации. Ряд авторов, пытаясь снизить число осложнений, укутывали углеродный материал абсорбируемой покровной оболочкой. Для этих же целей американские ученые покрывали углеродистые имплантаты полимером полилактиковой кислоты и поликапролактаном.

Раш и Уэллс в 1986 г. на основании собственных исследований сделали вывод о целесообразности применения углерода только в целях укрепления ауто- и алломатериалов. Однако другие исследователи выявили плохие отдаленные результаты при усилении аутоткани углеродистым материалом.

В настоящее время углеродистый протезный материал применяют крайне редко и в основном только в Европе и Азии.

Ксенотрансплантаты были созданы путем пропитки бычьего коллагена глутаральдегидом, однако высокий процент осложнений (хронический синовит, разрыв имплантата, инфекционные осложнения) ограничил в дальнейшем применение данного материала в клинической практике.

В нашей стране о первом опыте применения синтетических протезных материалов сообщил М.В. Громов (1969). Наибольшее распространение в СССР получила лавсанопластика связочных элементов коленного сустава. Экспериментальному изучению, теоретическому обоснованию и внедрению в клиническую практику лавсанового материала для пластических целей посвящены работы Г.И. Лаврищевой и Н.И. Гургенидзе (1966), И.Р. Воронович (1966), З.С. Мироновой, Е.В. Богуцкой, Г.И. Меркуловой (1975, 1983), И.А. Мовшовича и В.Я. Виленского (1978). Результаты применения данного пластического материала освещены в значительном количестве работ отечественных исследователей. Однако в дальнейшем после повального увлечения лавсанопластическим восстановлением связок коленного сустава пришло и некоторое разочарование, выразившееся в том, что была доказана длительность процесса организации трансплантата в полости сустава, часто отмечались рецидивирующие выпоты, разрывы лавсановых протезов, резорбция костной ткани в области внутрикостных каналов и т.п. Это стало побудительным мотивом появления новых подходов к использованию синтетических протезных материалов. Все чаще данный материал стали использовать в сочетании с аутотканями. Р.И. Воронович (1966) отметил эффективность применения аллотканей с аутотрансплантатами. Использование лавсана в сочетании с аутоматериалами описывали Б.В. Церлюк (1964), Н.И. Гургенидзе (1966, 1973), А.И. Меринов (1967). Необходимо отметить, что синтетические материалы в основном применялись для пластического восстановления крестообразных связок, значительно реже для боковых связочных структур.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сгруппировать предложенные операции по восстановлению связок коленного сустава по следующим принципам:

• по локализации оперативного вмешательства - внесуставные, внутрисуставные, комбинированные;
• по виду используемого пластического материала - ауто-, аллотрансплантаты, в том числе синтетические.

Помимо широкого распространения в клинической практике синтетических материалов, в 60-70-е годы продолжались использование уже известных аутопластических способов стабилизации коленного сустава и разработка новых методов стабилизации. Джоунс (1963) для восстановления ПКС применил несвободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника, сухожильного растяжения надколенника и четырехглавой мышцы бедра с проксимальным отсечением и проведением в каналах большеберцовой и бедренной костей. Брюкнер (1960) модифицировал эту методику, отсекая аутотрансплантат от надколенника с костным фрагментом последнего. Другие авторы сообщили о хороших результатах применения метода Линдеманна для реконструкции ЗКС.

Ковальчук, Сегун и Рейно (1973) привели данные успешного использования способа Августина для восстановления ЗКС. Кеннеди и Грейнджер (1967) описали результаты применения операции Хея-Гроувса при пластике ЗКС. Брюкнер (1966), Лэм (1968) применили для пластических целей аутотрансплантат из порции связки надколенника с костным фрагментом и проведением его во внутрикостных каналах бедренной и большеберцовой костей.

Для восстановления связочного аппарата коленного сустава В.М. Хотимская (1973), С.П. Пудовиков и А.А. Алешин (1975) применили сухожилие полусухожильной мышцы.

Операция, предложенная Слокумом и Ларсоном (1968) для лечения антеромедиальной нестабильности I степени, заключается в выделении большой «гусиной лапки», перекруте ее на 180° и проксимально-вентральной транспозиции на большеберцовой кости. За счет этого усиливается медиально-ротационное воздействие сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость при увеличении ее сгибающего усилия. По нашему мнению, данная методика показана только как один из элементов оперативной стабилизации в основном для устранения патологической наружной ротации голени. Меньшее значение она имеет для коррекции патологической вальгусной девиации голени.

Николас (1973) предложил операцию при антеромедиальной нестабильности коленного сустава, состоящую из пяти этапов:

• отсечение БКС от проксимального прикрепления с костным фрагментом от внутреннего мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
• приведение голени при ее максимальной внутренней ротации и проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления БКС;
• транспозиция дорсомедиального отдела капсулы сустава дистальновентрально и фиксация его к переднему краю БКС;
• транспозиция большой «гусиной лапки» - операция Слокума-Ларсона ;
• перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистально и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы сустава.

В 1978 г. автором к описанным ранее этапам была добавлена аутопластика ПКС сухожилием полусухожильной мышцы с отсечением последней в проксимальном отделе и проведением ее в большеберцовой кости над латеральным мыщелком бедренной кости.

Данная оперативная методика - синтез нескольких уже известных способов с преобладанием активно-динамического механизма стабилизации. Однако производимое удаление неповрежденного внутреннего мениска крайне нежелательно, поскольку резко нарушается контроль за ротационными движениями и уменьшается ограничение медиального отклонения (девиации) голени относительно бедра.

ОДоннахью (1975), анализируя операцию Николаса, пришел к выводу, что нисходящий аутотрансплантат обладает лучшей васкуляризацией, поэтому отсечение БКС он предпочитал делать у места прикрепления на большеберцовой кости. Другое отличие данной операции - восстановление ПКС проводят свободным аутотрансплантатом из связки надколенника.

Исследование двух оперативных методик, проведенное Виттом и Виртом (1981), подтвердило преимущество операции О?Доннахью по сравнению с методикой Николаса.

Хьюгстон и Эйлерс (1973) предложили способ восстановления ЗКС аутотрансплантатом из медиальной порции сухожилия икроножной мышцы проксимальным его отсечением, проведением в сустав и выведением через внутрикостный туннель в медиальном мыщелке бедренной кости (восходящий тип пластики). Однако, по нашему мнению, данная методика весьма травматична, притом что стабилизирующие силы, возникающие в результате проведенной реконструкции, невелики и бывают недостаточны для ограничения заднего смещения голени.

Барфод (1971), Маккормик, Бэгг, Кеннеди (1976) проводили реконструкцию ЗКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия подколенной мышцы. Мы категорически отвергаем данное предложение, поскольку роль данного сухожилия в стабилизации коленного сустава весьма велика.

Макинтош (1974) при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляли и фиксировали на большеберцовой кости. Таким образом, проводилось восстановление связок при сочетанном повреждении ПКС и МКС.

Трилло и Шамбат (1979) при антеролатеральной нестабильности использовали медиально-дистальную транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Жерди. С нашей точки зрения, эта методика не имеет достаточного обоснования, поскольку при данном виде нестабильности наиболее часто травмируются МКС и tractus iliotibialis, т.е. те структуры, на которые рассчитывают авторы при транспозиции, и они расцениваются как неповрежденные.

Операция Элмсли-Трилло - один из вариантов внесуставной стабилизации коленного сустава при разрыве ПКС. Сущность данного предложения заключается в медиально-дистальной транспозиции связки надколенника без отсечения от места прикрепления на большеберцовой кости. Этим достигают усиления разгибательного аппарата c активно-динамическим механизмом стабилизации. Однако в ходе дальнейшей разработки и экспериментальных исследований было показано значительное увеличение ретропателлярного давления после проведения данной оперативной процедуры. Поэтому некоторые авторы применяли отсечение связки надколенника от места прикрепления с дополнительной фиксацией винтом при достаточном ее натяжении.

Эллисон (1979) предложил операцию с активно-динамическим механизмом стабилизации при антеролатеральной нестабильности. Эта внесуставная операция основана на использовании аутотрансплантата с широким основанием из илиотибиального тракта и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Жерди. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени. Однако наш клинический опыт использования данной операции позволяет сделать вывод о том, что данная методика показана лишь при II степени латерального компонента нестабильности. Это связано с тем, что точка приложения стабилизирующей силы расположена далеко от сустава и она не имеет значительной величины.

В.В. Никитин, Г.В. Юровская и Б.Ш. Минасов (1981) предложили оригинальную методику бесшовной аутопластики ПКС с использованием трансплантата из связки надколенника с костными фрагментами различной величины, которые при проведении застопоривались в разновеликих внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях.

Н.И. Царев и Ю.А. Сорокин (1977) укрепляли различные аутотрансплантаты капроновой нитью.

Пассл (1984) проводил реконструкцию ПКС трансплантатом из подошвенной мышцы.

Следует отметить, что разработка новых и применение уже известных синтетических протезных материалов для пластических целей продолжается. Так, нейлоновый протез использовал В.Р. Марыганов, капроновый шнур и лавсан - Д.Г. Берко, М.А. Пашкова, О.М. Мадыкенов, гризутен - Ю.А. Гегечкори, капрон - Н.И. Гургенидзе, полиэтиленовый протез - Шерлинг, дакрон - Шаи, Дайв, Обаниак. Вместе с тем, несмотря на большое число предложенных оперативных методов лечения, обилие пластического материала, процент неудовлетворительных исходов лечения в виде ограничения движений в суставе, послеоперационного синовита, рецидивов нестабильности оставался весьма высоким, что дало новый толчок к дальнейшему изучению функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава. В результате проведенных исследований стали появляться новые синтетические протезные материалы, совершенствуются уже известные ауто- и аллопластические методы стабилизации коленного сустава.

Наиболее распространенные и апробированные в клинической практике синтетические протезные материалы - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leeds-Keio.

В настоящее время все синтетические протезные материалы по выполняемым ими функциям можно разделить на три группы.

• I. группа - протезы. Этот имплантируемый материал служит для немедленного замещения связки, когда не требуется прорастания синтетического? протеза мягкими тканями и соответственно фибробластической реакции.

Преимущество данных протезов состоит в высоких прочностных характеристиках данных материалов с возможностью быстрого восстановления функции оперируемой конечности. К недостаткам относят возможность разрушения имплантатов в послеоперационном периоде.

• II. группа - матричная решетка. Этот синтетический материал используют для достижения длительного стабилизирующего эффекта, когда требуется медленное замещение протеза посредством хорошо организованного зрелого коллагена. Прочность фиксации имплантата и срок его службы не имеют большого значения по сравнению с протезами, так как в конечном итоге произойдет замещение решетки коллагеновой тканью. Преимущество решетки состоит в том, что она должна работать относительно короткий период времени. Ее прочность должна обеспечивать быстрый возврат функции сустава. Из недостатков необходимо отметить необходимость сильной фибробластической реакции для создания хорошо адаптированной коллагеновой структуры. При ее отсутствии происходит рецидив нестабильности коленного сустава.

• III. группа - укрепление (усиление) трансплантатов. Это синтетический материал, который используют для поддержания прочности аутоили аллотрансплантатов. Увеличение прочности может осуществляться в тканях с невысокими прочностными характеристиками или при частичном повреждении связочных структур. Однако более важна функция данных материалов для нормальной реакции заживления, так как процесс реваскуляризации и резорбции вызывает значительное ослабление трансплантатов, прежде чем повторная коллагенизация восстановит достаточную его прочность. Преимущество данных имплантатов состоит в том, что можно транспонировать недостаточно прочный материал, окончательную прочность он приобретает со временем. Данная функция имплантата необходима на короткий период времени, до достижения достаточной прочности аутоили алломатериалом (от 6 до 18 мес). Из недостатков надо отметить необходимость использования дополнительной коллагеновой ткани (ауто- и алло-), а также опасность разрушения имплантата внутри сустава даже после того, как его функция исчерпана.

Gore-Tex - политетрафторэтилен, используемый десятилетиями как сосудистый протез. В качестве протеза ПКС данный материал был сконструирован в виде непрерывной косички с просветами на концах. Данная связка имеет прочность от 4800 до 5000 Н. Тестируемая прочность натяжения показала, что ее показатели не снижаются после 73 млн циклов сгибания в суставе. Протез, состоящий из 75% воздуха (по объему) и фибрилла и имеющий толщину в среднем 16 мк, дает такую комбинацию длины волокон и пористости, которая позволяет активно прорастать костной ткани в сам протез. До конца 1980-х гг. было имплантировано 18 000 подобных связок. Однако после относительно благополучного периода стали возникать проблемы с увеличением частоты разрывов имплантата, часто рецидивирующими выпотами в суставе. Ряд авторов описали применение связок Gore-Tex у 35 пациентов, получив при этом 31 удовлетворительный результат лечения с полным возвратом к нормальной деятельности. В 4 случаях произошел разрыв протеза связки. Другие авторы обобщили пятилетний опыт применения Gore-Tex, получив 93% удовлетворительных результатов лечения, но в 22% случаев отмечены значительные осложнения, у 8 пациентов произошел разрыв имплантата. Феркель в 1989 г. опубликовал данные о 21 случае имплантирования связок Gore-Tex, получив при этом у 4 больных полный разрыв протеза. Из 82 пациентов, оперированных в одном госпитале, у четырех был получен разрыв протеза через 18 мес после операции. По некоторым данным, достигается 41% удовлетворительных результатов лечения, а в 16% случаев происходит разрыв связки. Некоторые авторы указывают на более значительный процент неудач при контрольном тестировании на КТ в отдаленном послеоперационном периоде. Ряд авторов описали пятилетний опыт применения Gore-Tex, показав при этом ухудшение результатов со временем с общей частотой неудач 17%. Другие также указывают на относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения при использовании протеза Gore-Tex.

Дакрон (полиэтиленэфирфтолат). Данный полиэфирный материал был предложен в 1950-е гг. В 1974 г. его использовали как сосудистый трансплантат. Для увеличения жесткости и прочности этот синтетический материал несколько раз подвергали модификациям, и в настоящее время он представляет собой вязаную велюровую трубку, состоящую из текстурированной и нетекстурированной пряжи, что способствует более быстрому прорастанию ткани. Прочность натяжения оценивают в 1045 Н. Опыт применения данного материала неоднороден. По сообщениям отдельных авторов, отмечают 75-85% удовлетворительных результатов лечения, однако при наличии таких осложнений, как выпот и боль. Другие авторы получили 71% удовлетворительных результатов лечения, а у 15% пациентов был восстановлен прежний уровень физической активности. Отдельные авторы на основании собственных исследований сделали вывод о том, что дакроновый протез хорошо переносится, но не приводит к нормальной функции.

LAD - сплетенный в косичку полипропилен с трехмерной структурой для репликации нормальных свойств ПКС. LAD на сегодняшний день - единственная структура, укрепляющая ауто- и аллоткани, применяемая в США. Прочность натяжения 8-миллиметрового протеза около 2000 Н. При циклической нагрузке отмечают потерю всего 9% прочности натяжения. Кеннеди (1983) первым использовал LAD в качестве усилителя ауто- и аллотрансплантатов и теоретически обосновал его применение как неабсорбируемого усилителя, помещенного параллельно в аутогенную ткань. Данный материал несет нагрузку, давая возможность созревания и гипертрофии аутоткани без рецидива подвывиха голени. Рот в 1985 г., сравнивая две группы пациентов в собственных исследованиях, получил 5 рецидивов нестабильности при использовании LAD в группе из 45 пациентов и 12 рецидивов нестабильности в группе из 38 пациентов без использования LAD. Наибольшее распространение LAD получил в конце 1980 - начале 1990-х гг. К настоящему времени имплантировано около 60 000 таких связок, причем 14 000 - в США. Однако точный механизм действия LAD до конца не ясен. Хэнли в 1989 г. в экспериментах на трупах выявил различную нагрузку на LAD и аутоткани. Так, при использовании сухожилия связки надколенника LAD брал на себя 25% общей нагрузки, при использовании сухожилия полусухожильной мышцы соответственно 45%. Это, безусловно, отражается на жесткости фиксации. Разделение нагрузки происходит во время имплантации и зависит от метода натяжения и последовательности фиксации.

Многие исследователи показали прогнозируемое ослабление всех аутотканей после имплантации как результат реваскуляризации, которая следует за частичной резорбцией аутотрансплантата. Ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация, и длится 9-12 мес, пока процесс реколлагенизации не приводит к прочности ткани, приближаясь к нормальной прочности ПКС. В этом временном промежутке трансплантат остается относительно уязвимым к излишней нагрузке. Данный вопрос весьма актуален, учитывая вероятность чрезмерно активной реабилитации в послеоперационном периоде.

Хотя отдельные авторы установили, что агрессивная реабилитация не влияла на стабильность, тем не менее нельзя давать нагрузку без защиты от стресса.

Таким образом, усиление ауто- и аллотрансплантатов приводит к большей стабильности коленного сустава, не влияя на прочность аутогенной ткани.

О положительных результатах применения LAD сообщают многие исследователи.

Leeds-Keio - единственная синтетическая структура, которая функционирует как матричная решетка. Она служит суперструктурой, вдоль которой коллаген должен расположиться и созреть, чтобы достичь длительной стабильности в коленном суставе. Данная синтетическая структура сконструирована совместно учеными японского университета Keio и университета Leeds в Англии. Это полиэфирное волокно, связанное в сетчатую структуру, которая имеет трубчатый компонент и периферический плоский компонент, прочность на разрыв - 2400 Н. Ряд авторов провели 14 реконструкций с использованием Leeds-Keio c хорошими отдаленными результатами лечения. Другие также сообщают о хорошем результате лечения с использованием связок Leeds-Keio. Однако данный материал используют только в Европе и Азии. Японские авторы также сообщили о хороших результатах использования Leeds-Keio, подчеркивая, что решетка должна помещаться под натяжением для стимуляции реорганизации новых коллагеновых волокон в параллельные, распрямленные трехмерные матрицы. Когда связка помещалась в ненагруженном состоянии, вновь образованная ткань оставалась несозревшей, высокоцеллюлярной и плохо организованной.

В настоящее время отмечают тенденцию к снижению активности использования синтетических протезов для пластических целей. В то же время всеобщее признание и широкое распространение получили аутопластические методы стабилизирующих операций.

О применении аутотрансплантатов из связки надколенника сообщают многие исследователи. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis также часто используют.

Ряд авторов сообщили о применении аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы бедра для восстановления ПКС. Другие в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС забирали порцию tractus iliotibialis. Большое количество исследовательских работ посвящено различным аутопластическим материалам. Основные вопросы, которые являются предметом дальнейшего изучения, - прочностные характеристики аутотрансплантатов, методы их фиксации. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis крепится на завершающем этапе операции бикортикальными винтами, аутотрансплантат из связки надколенника - винтами Куросаки.

Наибольшее предпочтение отдают аутотрансплантатам из связки надколенника, так как здесь возможны более надежная жесткая фиксация и ранняя реабилитация, что уменьшает послеоперационные осложнения (надколеннико-бедренный артроз, боль в переднем отделе сустава, синовит). С целью более жесткой фиксации костной части аутотрансплантата из связки надколенника разработаны специальные интерферентные винты Куросаки. Продолжается дальнейшее совершенствование ранее предложенных методов оперативного лечения повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава. Широко используют в настоящее время и аллопластические материалы при реконструктивных операциях на коленном суставе, а именно: порцию связки надколенника, порцию tractus iliotibialis. О применении аллотрансплантатов из ахиллова сухожилия сообщает ряд авторов.

Однако существует ряд проблем, ограничивающих применение данного типа материалов в клинической практике.

Во-первых, возможность передачи ряда тяжелых заболеваний от донора (ВИЧ, вирусные гепатиты и др.). В связи с этим совершенствуются методы стерилизации (глубокое замораживание, гамма-облучение). Но здесь также существуют определенные сложности, так как при такой стерилизации теряются прочностные и эластические свойства аллотрансплантатов.

Во-вторых, по-прежнему иногда встречают выраженную иммунологическую реакцию на аллотрансплантат.

Необходимо добавить, что в последнее время прослеживается явная тенденция при оперативном лечении сложных типов и видов нестабильности коленного сустава: помимо устранения основных составляющих патологического смещения голени относительно бедра подвергать оперативной коррекции менее значимые, но необходимые для достижения полной стабильности коленного сустава элементы капсульно-связочного аппарата.

Ряд авторов при постеролатеральной нестабильности производили выкраивание сухожилия m. biceps femoris с ревизией малоберцового нерва. Сухожилие отделялось от межмышечной перегородки и фиксировалось на латеральном мыщелке бедра винтом.

Однако все эти внесуставные операции мы рассматриваем как один из элементов в сложных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

Весьма интересна работа, в которой изложены методы оперативного лечения при хроническом повреждении заднебокового комплекса коленного сустава. МКС восстанавливают по общепринятому принципу - проведение аллотрансплантата из ахиллова сухожилия в двух поперечных внутрикостных каналах в головке малоберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости с достаточным перехлестом ткани трансплантата.

В дополнение к этому мобилизуются заднелатеральный отдел капсулы сустава и 1/2 часть сухожилия m. gastrocnemius, затем производят ее проксимальную транспозицию на бедро. Данный элемент оперативного вмешательства добавляют в том случае, если рекурвация голени составляет более 12?.

Заслуживают внимания работы отдельных авторов, которые подробно описали оперативные методы лечения при изолированном разрыве ЗКС и в случае сочетанного повреждения заднебоковых структур коленного сустава.

Рэдфорд в 1994 г. предложил оригинальный метод реконструкции ПКС двойным аллосухожилием. Особенности методики заключаются в производстве двух каналов в большеберцовой кости и одного канала в наружном мыщелке бедренной кости с двойным проведением трансплантата во внутрикостном канале и над верхушкой наружного мыщелка в заднем отделе бедренной кости. Таким образом, по мнению авторов, достигается хороший стабилизирующий эффект за счет максимального приближения к анатомическому строению ПКС.

Значительное распространение и широкое внедрение в клиническую практику ввиду явных преимуществ в последнее время получили стабилизирующие операции на коленном суставе с использованием артроскопической техники.

Отечественных публикаций, посвященных реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур КС и их последствиях, достаточно много. Наиболее подробно эта проблема рассматривается в работах З.С. Мироновой, А.Ф. Краснова, Г.П. Котельникова и А.Ф. Каптелина.

В монографиях А.Ф. Каптелина описана методика функциональной терапии при повреждениях менисков, но не даны особенности реабилитации при различных методах оперативного лечения (артроскопический и артротомический доступ). Там же приведена методика лечения при повреждениях капсулы КС, но нет ее особенностей в зависимости от локализации. В отношении восстановления функции при повреждениях связок лишь описана принципиальная схема при консервативной тактике лечения разрывов коллатеральных связок.

В книгах З.С. Мироновой даны общие установки для проведения реабилитационных мероприятий при различной локализации травм капсульно-связочных и хрящевых структур КС, но нет детального описания методики проведения функционального лечения.

В прочих отечественных публикациях практически не обсуждают проблему компенсации функции КС при повреждениях капсульно-связочных структур, дается та или иная схема лечения без четкого ее физиологического и биомеханического обоснования.

В иностранной литературе за последние 20 лет представление о реабилитации после реконструкции ПКС претерпело значительные изменения. Для купирования боли используют лед, продолжительные пассивные движения, мобилизацию, мышечную стимуляцию в течение 7-10 дней. Для восстановления амплитуды движений - активные, активные с помощью, пассивные циклические, мобилизующие упражнения (надколенниковый и бедренно-большеберцовый сустав) в течение 2-6 нед. Позднее рекомендуют тренировки на велосипеде, поднимание на ступеньку, тренировки с обратной связью в изокинетическом режиме, тренировки с лонжей, упражнения для мышц задней группы бедра, с сопротивлением, проприоцептивные программы ходьбы и бега. От цели вернуть к занятиям спортом через 6-8 мес в настоящее время большинство перешло к возвращению через год и более.

Раннюю энергичную реабилитационную программу начинают после 6-й недели. Многие изменения в ней связаны с научными находками, другие с пожеланиями пациентов и клиническими наблюдениями. Полная программа реабилитации должна занимать от 6 до 18 мес, пациент должен иметь мотивационную установку и активно принимать участие в процессе.

Иммобилизация оказывает негативное влияние на суставной хрящ и околосуставные ткани. Адгезивный процесс снижает эластичность соединительной ткани и может быть причиной контрактуры сустава и артрофиброза. Уменьшение нормальных движений и физиологических нагрузок может вызвать атрофию мышц от бездействия, дезорганизует процесс заживления, вызывает дегенеративные изменения в суставе и нервно-мышечное торможение. Движения раздражают коллаген и вызывают ответное заживление, которое является причиной удлинения, реорганизации и гипертрофии волокон трансплантата. В первой стадии воспаления (первые 10 дней после операции) дозированные линейные раздражения необходимы для ориентации и усиления коллагеновых волокон в трансплантате ПКС.

Иммобилизация также связана с нарушением нормального обмена веществ в КС. Ранние движения могут обеспечивать альтернативное питание ПКС до ее реваскуляризации. Считают, что продолжительные пассивные движения должны использоваться в раннем послеоперационном периоде.

Активные и пассивные упражнения, направленные на разгибание, начинают выполнять немедленно после операции, несмотря на то что при полном разгибании ПКС резко натянута, пассивное разгибание КС не должно вызывать большого переднего смещения и возникновения нагрузок на ПКС. Интенсивность программы реабилитации зависит от прочности трансплантата, способа его фиксации и определяется хирургом.

Если пассивные движения ограниченны и в крайних позициях ощущают жесткость, необходима мобилизация бедренно-большеберцового сустава в направлении сгибания. Манипуляции на КС под анестезией могут использоваться на 6-й неделе.

С использованием артроскопической техники уровень боли, связанной с артротомией, уменьшился. Боль после операции позднее, чем на 3-5-й день, требует внимания. Локализация, длительность, характер, интенсивность часто говорят о ее причине. Болезненный мышечный спазм может нарушать метаболизм в мышце, стимулируя боль и раздражая механорецепторы. Растяжение сустава часто вызывает циклические боли. Кроме того, боль может локализоваться в таких структурах, как связки, места соединения сухожилий и надкостницы, капсуле сустава. Слабость мышц нижней конечности после реконструкции ПКС обычно является основной причиной боли и припухлости. Поперечник мышц и их сила уменьшаются при иммобилизации.

Трансплантат ПКС больше всего подвергается стрессорной нагрузке между 45 и 0° при напряжении четырехглавой мышцы, что заставляет соблюдать осторожность при составлении программы укрепления мышц.

Мышечный контроль очень важен на ранней стадии реабилитации. Кроме того, припухлость и боль в суставе могут затруднить напряжение четырехглавой мышцы. Когда это отмечают, для восстановления навыка рекомендуют использовать простые упражнения, физиотерапию и биологическую обратную связь. Для предотвращения стрессовых нагрузок на ПКС выполняют упражнения без осевой нагрузки вначале от угла сгибания 45°. Тренировки мышц задней группы бедра также используются в ранние сроки, так как они способствуют заднему смещению голени относительно бедра.

Альтернативная и весьма популярная техника укрепления мышц - использование упражнений с закрытой кинематической цепью, которые рекомендуют выполнять сразу же после операции. Кинематическая цепь нижней конечности состоит из тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и сегментов между ними. Эта цепь закрыта, если конечность (стопа) находится в контакте с поверхностью, например при осевой нагрузке, или если стопа давит на что-либо. Теоретически эта система редуцирует переднее смещение голени за счет содружественного напряжения четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра в тех случаях, когда масса действует по оси, проходящей через сустав.

Когда стопа находится в контакте с полом, сгибательный момент действует на тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В ответ мышцы задней группы бедра (разгибатели бедра) напрягаются для стабилизации тазобедренного сустава и таза, четырехглавая мышца - для стабилизации КС и трехглавая мышца голени - для стабилизации голеностопного сустава. Напряжение мышц задней группы бедра имеет вторичный эффект - сгибание КС и в результате направленный назад вектор силы.

Четырехглавая мышца должна укрепляться в соответствии с выраженностью надколеннико-бедренной дисфункции, контролируя движения в КС, походку и в итоге получая полную функцию. Нужно учитывать, что напряжение четырехглавой мышцы от 0 до 70° может создавать силу, смещающую большеберцовую кость вперед. Подсчет величины этой нагрузки на ПКС при изолированном разгибании КС зависит от точки приложения, величины силы и угла в КС. Последние 30-45° разгибания - критическая зона, где существует риск нагрузки и растяжения ПКС. Некоторые авторы считают, что такой риск недопустим при реконструкции ПКС до полного заживления и перестройки, т.е. до года.

Методика исследования коленного сустава

Диагностика повреждений коленного сустава до настоящего времени сопряжена с множеством трудноразрешимых вопросов. Несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику КТ, МРТ, число диагностических проблем остается значительным, что, в свою очередь, ведет к тактическим и методическим ошибкам в лечении.

Для оценки функции коленного сустава используют традиционные клинические методы исследования: осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и сегментов нижней конечности, амплитуду пассивных и активных движений, оценку уровня функциональных притязаний пациента и т.п.; специальные клинические методы выявления повреждений менисков и связок, нестабильности, функциональной недостаточности околосуставных мышц, а также инструментальные: рентгенологические методы (КТ, УЗИ, рентгенография, МРТ и артроскопия); методы оценки функции: гониометрия, контрактурометрия, подография, ЭМГ, тонусометрия, динамометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, комбинированные тесты на выносливость по данным ЭМГ и динамографии. Для интегральной оценки функции мы рекомендуем разработанную нами схему комплексной оценки функционального состояния КС при повреждениях его капсульно-связочных структур и их последствиях. В связи с этим результаты большинства клинических и части инструментальных методов оценки состояния сустава удобно соотносить с размерностью шкал, которые необходимы для получения этого интегрального показателя.

Обследование пациента начинают с тщательного сбора анамнестических данных. Крайне важно определение механизма повреждения коленного сустава. Обращают внимание на отечность сустава и скорость нарастания отека. Так, гемартроз - диагностический признак разрыва ПКС, однако может быть и при трансхондральном переломе, и при повреждении менисков. Тяжелые травмы с разрывом капсулы сустава не всегда дают напряженный гемартроз из-за нарушения герметичности сустава. Однако он может возникнуть со временем. Быстрое нарастание гемартроза и наличие капель жира в пунктате говорят о внутрисуставном переломе.

Травматический синовит характеризует более медленное нарастание. Постоянные его рецидивы указывают на повреждение мениска или наличие внутрисуставного тела.

Крайне важны локализация боли, интенсивность, изменение выраженности в покое и при движениях.

Блокада сустава у молодых людей чаще возникает при повреждении менисков, а у пожилых - из-за наличия внутрисуставных тел. При значительном выпоте сустав также может блокироваться.

Обращают внимание на сопутствующую ортопедическую патологию, например плоскостопие, укорочение или деформацию нижней конечности, на индивидуальные особенности локомоторной активности - характер походки и хромоту. Дают оценку деформациям нижних конечностей, как в покое, так и при статической нагрузке (варусная, вальгусная, рекурвация).

При нестабильности коленного сустава больные отмечают чувство подкашивания в колене, словно оно скользит, уходит прочь, часто в сочетании с болевым синдромом. Подобные клинические проявления также характерны и для патологии надколеннико-бедренного сочленения. Следует помнить, что со временем пациенты приспосабливаются к данному состоянию, значительно ограничивая себя в физической активности.

Осмотр продолжают в положении лежа, сравнивая показатели больной и здоровой конечности.

Много информации можно почерпнуть при пальпации различных отделов сустава. Обязательно проводят исследование тазобедренного и голеностопного суставов.

Методика клинического исследования КС подробно описана в литературе. В связи с этим мы подробнее остановимся лишь на тех моментах, которые нуждаются в пояснении или уточнении.

Таблица 3. Шкала оценки болевого синдрома

Так, при сборе анамнеза следует выяснять характер болевого синдрома, ориентируясь на шкалу, приведенную в табл. 3.

В дальнейшем рекомендуют переходить к клиническим измерениям и их результаты также оценивать в баллах.

Измерение длины окружности бедра проводят на уровне нижней и средней трети. За индивидуальную условную норму принимают окружность здоровой нижней конечности в сантиметрах. Показатель больной конечности вычитают из него и учитывают разницу в сантиметрах. Затем полученный результат соотносят со шкалой выраженности гипотрофии мышц (табл. 4).

Таблица 4. Шкала оценки гипотрофии мышц

Показатель	Оценка в баллах
Гипотрофия отсутствует	5
Средняя (на 1-2 см)	3
Высаженная (более 2 см)	0

Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща

Для выявления клинических признаков повреждения менисков КС предложено множество различных тестов. Наиболее часто учитывают следующие: болезненность и инфильтрацию суставной щели, симптом «ладони» или «блокады», симптомы Мак-Марри, Штейнманна и Чаклина .

Для выявления клинических признаков патологии суставного хряща используют пассивные и активные движения надколенника и голени. При повреждении суставного хряща отмечают крепитацию и боль при выполнении пассивных или активных движений в том секторе, в котором происходит скольжение по патологически измененной хрящевой поверхности. Эти проявления дисфункции усиливаются при нагрузке, например надавливании на пассивно перемещаемый надколенник или смещение его в направлении той фасетки, поверхность которой повреждена. Аналогичное исследование проводят при активных движениях с противодействием в концентрическом или эксцентрическом режиме.

Выявление признаков повреждения связок и нестабильности

Полный разрыв связочных структур крайне редко происходит без сопутствующего повреждения других элементов коленного сустава. Подчас сложно выявить ведущее повреждение, так как тесная функциональная взаимосвязь всех структурных элементов определяет наличие сочетанной патологии практически во всех случаях.

Предложено множество клинических тестов для выявления различных повреждений и неполноценности капсульно-связочных структур КС. Мы рекомендуем использовать лишь те из них, которые наиболее информативны.

Для выявления повреждения или неполноценности коллатеральных связок - абдукционный и аддукционный тесты - пассивная вальгусная и варусная девиация голени. Их выполняют при различной сгибательной установке голени. Для оценки состояния самих связок - в положении сгибания голени под углом 30°, коллатеральных связок и заднебоковых стабилизирующих структур - в положении разгибания, в том числе и переразгибания, если есть гиперэкстензия.

При оценке результатов пассивного тестирования их следует сравнивать на больной и здоровой конечности, основываясь на градации, предложенной З.С. Мироновой и Хьюгстоном.

Для выявления повреждения или неполноценности передней крестообразной связки используют симптом «переднего выдвижного ящика» - пассивное смещение голени (переднее смещение) - также при различной сгибательной установке голени. Мы рекомендуем ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптома:

• I степень (+) - 6-10 мм;
• II степень (++) - 11-15 мм;
• III степень (+++) - более 15 мм.

Кроме того, симптом «переднего выдвижного ящика» следует оценивать при различной ротационной установке голени - 30° наружной или внутренней ротации.

Симптом Лахмана признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки. Считают, что он дает наибольшую информацию о состоянии ПКС при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсулярное противодействие переднезаднему смещению голени, а также при хронической нестабильности КС.

Симптом Лахмана выполняют в положении лежа на спине. Пациента просят расслабить мышцы обеих нижних конечностей. Одной рукой захватывают дистальный конец бедра, а другой - проксимальный конец голени. Коленный сустав сгибают до 15-20° и затем пассивно смещают голень в переднезаднем направлении. Оценку теста Лахмана проводят по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации:

• I степень (+) - 5 мм (3-6 мм);
• II степень (++) - 8 мм (5-9 мм);
• III степень (+++) - 13 мм (9-16 мм);
• IV степень (++++) - 18 мм (13-20 мм).

Стремясь унифицировать систему оценки, мы использовали аналогичную ранее описанной для симптома «переднего выдвижного ящика» трехстепенную градацию.

Симптом переднего динамического подвывиха голени тоже относят к симптомам, патогномоничным для несостоятельности ПКС. Тестирование проводят в положении лежа на спине, мышцы нижних конечностей должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другую располагают в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 30-40° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцовой кости, который устраняется при дальнейшем сгибании. Методика выявления симптома по Макинтошу выполняется в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой - вальгусную девиацию. При положительном тесте латеральная часть суставной поверхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди и при медленном сгибании КС до 30-40° происходит его обратное смещение. Хотя и считают, что симптом переднего динамического подвывиха голени патогномоничен неполноценности ПКС, он может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта, полном продольном разрыве медиального или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Активную пробу Лахмана можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом исследовании. При повреждении ПКС переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лежа на спине при полностью выпрямленных нижних конечностях. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув ее в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой конечности так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента и его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырехглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение ПКС. Для определения состояний медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.

Тест четырехглавой мышцы бедра проводят в положении сгибания КС до 90°, лежа на спине, стопу пациента прижимают к столу. Его просят выпрямить конечность и в этот момент внимательно следят за перемещением относительно бедра проксимальной части большеберцовой кости. При отрицательном тесте она смещается кзади на 0-2 мм. Если же имеется повреждение ЗКС, то голень будет уже находиться в заднем подвывихе, и при попытке больного разогнуть конечность в КС произойдет переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра. Считают, что данный тест можно использовать лишь при хронической нестабильности КС.

Симптом активного динамического подвывиха голени встречают нечасто, но некоторые больные могут самостоятельно его воспроизводить при сгибании голени под углом 80-90°. При сокращении мышц происходит переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра, что указывает на повреждение ПКС.

По данным ряда авторов, около 60% пациентов с заднелатеральной нестабильностью КС могут произвольно выполнить заднелатеральное смещение голени относительно бедра. Этот тест носит название «симптом активного заднелатерального выдвижного ящика». Он выполняется сидя на стуле. Напрягая m. biceps femoris и m. popliteus, пациент производит заднелатеральное ротационное смещение проксимальной части большеберцовой кости относительно бедренной.

Хьюгстон предложил еще один активный тест при заднелатеральной нестабильности КС. Он носит название «тест наружной ротационной рекурвации». Тестирование выполняют в положении лежа на спине. Обе стопы пациента фиксируют на столе. При напряжении мышц на больной стороне происходит наружная ротация проксимальной части большеберцовой кости и переразгибание с небольшой варусной девиацией голени. Тест оценивают как позитивный или негативный.

Помимо этого могут быть использованы и другие клинические симптомы. Однако они более специфичны для сопутствующей патологии КС и не определяют величину смещения голени. Так, для разрывов капсулы сустава показательны следующие симптомы.

• Тест наружной ротации-рекурвации. При увеличении наружной ротации голени и ее рекурвации возникает небольшая степень варусного отклонения голени. Положительный тест означает, что в процесс вовлечены ЗКС, МКС и заднелатеральный отдел капсулы сустава.
• Обратный тест латеральной смены точки опоры. Изначально задается 45° сгибания в коленном суставе, голень в положении фиксированной наружной ротации. Голень смещают кзади и латерально. При разгибании в суставе с приложением вальгусной силы голень со щелчком возвращается из подвывиха после преодоления угла в 20° сгибания. *При «+++» данного теста можно говорить о повреждении ЗКС, МКС, арочного комплекса. Ряд авторов предложили модификацию теста Лахмана, так называемый тест со свисающими ногами: пациент лежит на спине, голень свободно свисает с кушетки, бедро фиксируют одной рукой, другая производит выдвижение голени кпереди.
• Для повреждения ПКС характерен рывковый тест. В коленном суставе задают сгибание под углом 50° при внутренней ротации голени. Приложение вальгусной силы на проксимальный отдел большеберцовой кости и постепенное разгибание голени приводят к ее подвывиху при 30° сгибания, который устраняется при полном разгибании.
• Тест флексия-ротация - «передний выдвижной ящик». Данный симптом - комбинация рывкового теста и теста Лахмана. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью разогнут. Конечность приподнимают, что ведет к смещению бедра кзади и кнаружи, голень переходит в положение передненаружного подвывиха.

При повреждении ЗКС наиболее специфичны из всего многообразия предложенных тестов, по нашему мнению, следующие.

• Активный тест четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на спине, угол сгибания в коленном суставе 90°. Стопа фиксирована. При напряжении четырехглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
• Несколько аналогичных тестов (тест заднего прогиба, тест большого пальца, тест степени тяжести при экстензии) основаны на визуальной оценке уменьшения выпуклости бугристости большеберцовой кости, вогнутости контура проксимального отдела большеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью.
• Тест активной редукции заднего подвывиха голени. Пациент лежит на спине при 10-15° сгибания в суставе. При подъеме конечности на 2-3 см отмечают уменьшение заднего подвывиха голени.
• Тест пассивной редукции заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при подъеме конечности за пятку проксимальный отдел большеберцовой кости смещается кпереди.
• Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе под углом 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
• Симптом «заднего выдвижного ящика» в положении больного лежа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит ее задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.

Как уже указывалось, стабилизацию коленного сустава осуществляют за счет пассивных, относительно пассивных и активно-динамических элементов капсульно-лигаментарного аппарата коленного сустава. Цель инструментального исследования - объективная количественная оценка степени патологического смещения голени относительно бедра (Rijke A.M. et al., 1994).

Величина патологического смещения и его направление - основные для определения отдельных компонентов для различных вариантов нестабильности.

Ранее предпринималось множество попыток использовать инструментальное обследование для объективной оценки патологического смещения голени. Так, ряд авторов разработали аппаратную приставку (электрогониометр) для определения переднезаднего смещения и патологического варуса и вальгуса. Отдельные авторы использовали для этих целей специальное кресло и подставки для бедра и голени, что позволило измерять патологическую ротацию голени. Другие несколько модифицировали предыдущие предложения, применив устройство для фиксации стопы.

Некоторые авторы разработали и впоследствии модифицировали аппарат для измерения переднезаднего смещения голени, который фиксировался к конечности двумя ремнями. Сенсорные подушечки и возможность измерения прилагаемой силы позволили объективизировать полученные данные.

Позднее данное предложение было реализовано в виде переносной модели аппарата КТ-1000. Аналогичный принцип использовала корпорация Stryker.

Сотрудники фирмы FARO разработали компьютеризированную систему Genucom, в основе которой лежит использование шести степеней свободы движений в коленном суставе. Однако данная установка отличается значительной стоимостью, что ограничивает ее применение в широкой клинической практике.

Существуют определенные принципы инструментального тестирования методов нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жесткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц конечности, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу конечности, угол сгибания в коленном суставе.

В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем ее смещении происходит внутренняя ротация, при заднем - наружная. В противном случае величина переднезаднего смещения окажется меньше истинного значения. Для того чтобы получить максимальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить ее свободную ротацию.

Степень смещения зависит от величины прилагаемой силы, точки ее приложения и направления.

Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо располагать сенсорные датчики, строго ориентируясь на суставную щель, поскольку если они смещены дистально, то показания меньше истинного, если проксимально - то больше.

Обязательное условие объективной оценки - фиксация надколенника в межмыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка 25-30°. При врожденных и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания увеличивается до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе 30°, при задней - 90°.

Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый - при нагрузке 67 Н, второй - при 89 Н. Иногда для определения разрыва ПКС требуется приложение большей силы.

Ряд авторов определили значение ошибки показаний датчика: 0,39?0,25 мм (коэффициент корреляции 0,979).

В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм. Отдельные авторы указывали величину менее 3 мм как предел нормы.

Учитывают индекс передней податливости, т.е. разницу между смещением при 67 и 89 Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.

При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве ПКС.

Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.

В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должно проводиться по возможности одним врачом.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет по эхогенной структуре прижизненно изучать структуру мягких тканей, поверхности кости и хряща, а также по снижению эхогенности определять отек тканей и скопление жидкости в полости сустава или околосуставные образования.

УЗИ коленного суставов проводят в положении лежа. Нужно получить на экране монитора изображение, соответствующее модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через суставную щель. Датчик располагают на медиальной (абдукционный тест) или латеральной (аддукционный тест) поверхности сустава, центрируют по оси, которую мысленно проводят через большой вертел и наружную лодыжку (латеральный продольный срез) или малый вертел и внутреннюю лодыжку (медиальный продольный срез). При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется суставная щель.

При скоплении жидкости в полости сустава датчик устанавливают по продольной оси бедра на уровне верхнего полюса надколенника (передний верхний продольный срез), на линии, соединяющей нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости (передний нижний продольный срез), на линии, соединяющей верхний и нижний угол подколенной ямки.

Рентгенологическое исследование

Наиболее доступное исследование при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, их соотносят с результатами клинического обследования.

Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.

Для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно проводить при сгибании в 45°. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дистально, чем латеральный. Оценивают также высоту расположения надколенника.

При необходимости для определения оси конечности проводят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.

Для получения дополнительной информации о состоянии надколенникобедренного сочленения проводят аксиальные снимки надколенника, что позволяет проанализировать состояние суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.

Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы проводили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.

Крайне важно обращать внимание на кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Описан ряд рентгенологических симптомов, наблюдаемых в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.

Для хронической передней нестабильности коленного сустава характерны следующие рентгенологические признаки: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней бороздки мениска на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.

При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствуемся рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской. Существует прямая связь между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности коленного сустава, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств на травмированном суставе.

Магнитно-резонансная томография

ПКС в норме при МРТ - темная полоска сигнала низкой интенсивности. От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальное прикрепление находится антеролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.

ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией голени величиной 15-20°. Наружная ротация уменьшает артефакты и распрямляет ПКС в сагиттальной плоскости.

ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС.

Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представлена параллельными волокнами, то ПКС - скрученными.

Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон.

Полный разрыв ПКС диагностируют больше по косвенным данным: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве.

Диагностика разрывов ЗКС значительно легче. При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.

Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка.

Полные разрывы ЗКС хорошо определяются на МРТ или по отделению от костного прикрепления, или по дефекту в середине субстанции. В случае частичного разрыва ЗКС отмечают увеличение интенсивности ее сигнала, очаговое утолщение.

При повреждении БКС определяют низкосигнальную интенсивность полюса, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости.

Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсулярные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограниченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.

Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс часто вовлекаются сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы арочного комплекса.

Артроскопия

Это универсальный метод обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.

Наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждении менисков, суставного хряща, патологическом состоянии синовиальных складок и т.п.

Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможно провести объективное тестирование из-за болевого синдрома.

С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика - наиболее ценный метод обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.

Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые 2 нед) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более 3 нед, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.

При диагностической артроскопии, проводимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмыть сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.

При повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.

Вот почему в настоящее время диагностическую артроскопию проводят непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задача - выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.

Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами, в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее - мышечной слабости, до настоящего времени остается метод мануального мышечного тестирования (ММТ), предложенный еще в прошлом веке профессором Р. Ловеттом и в последующем модифицированный. Результаты ММТ всегда используют при выборе адекватной нагрузки при тренировке гипотрофичных мышц, выборе исходного положения и оценке результатов лечения.

ММТ дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц в определенном движении. Наиболее распространена градация, ориентированная на силу нормальной мышцы.

Результаты тестирования следует учитывать при составлении программы реабилитации, а для суммарной оценки функционального состояния околосуставных мышц следует ориентироваться на самый худший показатель и учитывать его в интегральной оценке функции сустава в соответствии со следующей шкалой (табл. 5).

Таблица 5. Шкала оценки функции сустава

Показатель	Оценка в баллах
Сила не снижена (5 баллов)	5
Снижена незначительно (3-4 балла)	3
Снижена значительно (2.5 балла и менее)	0

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. В связи с этим в комплекс тестов должны быть включены предложенные нами приемы так называемого активного тестирования.

• Активный симптом «переднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
  • в нейтральной позиции голени;
  • при наружной ротации голени;
  • при внутренней ротации голени.
• Активный абдукционный тест (отведение голени):
  • при выпрямленном колене (сгибание 0°);
  • при небольшом сгибании (30°).
• Активный аддукционный тест (приведение голени):
  • при выпрямленном колене (сгибание 0°);
  • при небольшом сгибании (30°).
• Активный тест Лахмана (симптом «переднего выдвижного ящика» при 15-20° сгибания в КС).
• Активный симптом «заднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
  • в нейтральной позиции голени;
  • при наружной ротации голени;
  • при внутренней ротации голени.

Оценку возможности активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени мы рекомендуем проводить в соответствии со шкалой, представленной в табл. 6.

Таблица 6. Оценка возможности активного устранения патологического смещения голени

Показатель	Оценка в баллах
Смещение голени устраняется полностью	5
Устраняется частично	3
Не устраняется	0

Важный показатель, характеризующий функциональное состояние околосуставных мышц, - выносливость при продолжительной статической и динамической работе.

Для оценки выносливости при статической работе следует использовать тест с удержанием до отказа от нагрузки стандартного груза 2,25 кг, фиксированного в нижней трети голени. Регистрируют время удержания голени с грузом в тестовой позиции, соответствующей наиболее ослабленной мышце, вначале на здоровой конечности и после 2 мин отдыха - на больной.

Для оценки выносливости при динамической работе используют аналогичный тест, но пациенту предлагают выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки.

За норму принимают показатели выносливости здоровой конечности. Затем результаты соотносят со шкалой, представленной в табл. 7.

Таблица 7. Шкала оценки выносливости конечности

Показатель	Оценка в баллах
Выносливость не снижена (80-100% нормы)	5
Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)	4
Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы!	3
Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок (20-40% нормы)	2
Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (<20% нормы)	1
Выполнение теста невозможно	0

Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводят с помощью угломера и ротатометра по стандартной методике гониометрии (ангулометрии), включенной в номенклатуру Международных стандартных ортопедических измерений (ISOM).

В отечественной ортопедический практике часто используют иную систему регистрации амплитуды движений в КС. При полном разгибании, когда ось бедра и голени совпадают и представляют собой прямую, угол сгибания принимают за 180°, а при сгибании он уменьшается до 30°.

Амплитуда сгибания и разгибания должна регистрироваться при выполнении как пассивных, так и активных движений, что позволяет выявлять функциональную недостаточность околосуставных мышц.

Для измерения ротации голени применяют ротатометр. Его фиксируют на голени в положении лежа на животе, укладывают голень на функциональную шину под углом 150°, после чего пациент производит активную наружную и внутреннюю ротацию голени, а затем те же движения выполняет пассивно.

Для учета подвижности при определении интегральной оценки функционального состояния сустава рекомендуют использовать тест с приседанием, соотнося результаты со шкалой, представленной в табл. 8.

Таблица 8. Шкала оценки теста с приседанием

Показатель	Оценка в баллах
Приседание свободное	5
Слегка затруднено	4
Затруднено - возможно с небольшой помощью рук, но не ограничено по амплитуде	3
Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено, но амплитуда более 90°	2
Возможно сгибание лишь до 90°	1
Невозможно	0

Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата используют глобальную ЭМГ с помощью поверхностных электродов. Регистрируют глобальную биоэлектрическую активность (БА) симметричных участков околосуставных мышц в состоянии покоя, при стандартном, дозированном и максимальном произвольном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния околосуставных мышц до и после лечения оценивают глобальную БА при максимальном напряжении на симметричных точках больной и здоровой конечности. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. При выполнении комбинированных усталостных тестов нагрузка строго дозируется, что контролируется по динамограмме.

Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.

Исследуют четырехглавую мышцу бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу бедра, полусухожильную, портняжную и икроножную мышцы.

Измерение упругости мышц проводят троекратно, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением. Измерения проводят до лечения и в динамике процесса восстановления или компенсации функции КС.

Кроме того, для учета полученных данных при определении интегрального показателя функционального состояния КС оценивают различия показателей тонуса мышц бедра на больной и здоровой стороне (прирост упругости). За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Вычисляют отношение показателей больной и здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со специальной шкалой (табл. 9).

Таблица 9. Прирост упругости

Показатель	Оценка в баллах
80-100% нормы (прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой конечности.	5
60-80% нормы	4
40-60% нормы	3
20-40% нормы	2
<20% нормы	1
Отсутствие различии между тонусом покоя и напряжения	0

Определение мышечной силы как физического качества до настоящего времени не унифицировано. Существуют такие понятия, как статическая и динамическая сила. Первую измеряют в изометрическом режиме, вторую - путем многократного подъема отягощений до утомления. Естественно, что такой способ оценки динамической силы неприемлем для больных с патологией опорно-двигательного аппарата, и в частности при повреждениях капсульно-связочных структур КС. Для оценки динамической силы проводят изокинетическое тестирование.

Традиционно для измерения мышечной силы используют ММТ, о котором уже было сказано. Метод прост и удобен в практической работе, но не лишен субъективности. Для научных целей рекомендуют использовать метод динамометрии с помощью реверсивных динамометров или динамографов, а также изометрическое тестирование на аппарате BIODEX (США).

При измерении силы датчик фиксируют на уровне нижней трети голени от оси вращения КС. Положение больного, установки бедра и голени зависят от тестируемой мышцы. По команде пациент в течение 5 с 3 раза максимально напрягает тестируемую мышцу по 1 с с последующим полным расслаблением. Перед измерением больного инструктируют и тренируют на здоровой конечности. После выполнения теста прибор регистрирует максимальное значение силы в килограммах.

Динамографию проводят по аналогичной методике, но выходной электрический сигнал с электронного регистрирующего блока подается на аналого-цифровой преобразователь, а затем в персональный компьютер, где обрабатывается с помощью программы. Это позволяет отслеживать изменение силы во времени в течение длительного периода и в последующем анализировать характер полученной кривой. При необходимости запись синхронизируют с другими показателями, например ЭМГ, что позволяет проводить комбинированные тесты.

Для учета в интегральной оценке функционального состояния КС определяют отношение силы наиболее ослабленной группы мышц на больной конечности к аналогичным показателям здоровой. За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со шкалой (табл. 10).

Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры. Стандартные протоколы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы - их силу, работоспособность и выносливость.

Таблица 10. Оценка силы околосуставных мышц

Показатель	Оценка в баллах
80-100 % нормы	5
60-80% нормы	4
40-60 % нормы	3
20—40 % нормы	2
<20% нормы	1
Измерение невозможно	0

Использование инструментальных тестов дает возможность объективно оценить силовые возможности мышц, их утомляемость, соотношение работоспособности антагонистов, диагностировать ряд повреждений капсульно-связочного аппарата КС. В частности, при патологии надколеннико-бедренного сочленения возникает М-образная вершина кривой работы разгибателей вследствие развития защитной реакции мышц в виде «сброса» мощности их сокращения. Тестирование на установке BIODEX в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.

При восстановлении стабильности КС, кроме указанных характеристик активных стабилизаторов, выявляемых с помощью изокинетических тестов, нас интересует также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого заключен в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основано на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.

Для повышения точности оценки способности активных стабилизаторов КС к координированным движениям используют модифицированный динамометрический тест, предложенный Ю.М. Уфляндом в 1965 г. Конечность пациента фиксируют в положении сгибательной установки голени под углом 120° и предлагают с максимальной силой разгибать ее в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).

Оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата КС и околосуставных мышц при повреждениях капсульно-связочных структур, чем применяемые ранее способы определения кинезиологического образа движений, так как в этом случае мышцы работают с минимальной нагрузкой, а как активные стабилизаторы КС, противодействующие патологическим смещениям голени, они выполняют значительно большую работу.

Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, используют комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее: одновременно устанавливают 3 стандартных накожных электрода на двигательные точки внутренней, наружной и прямой мышц бедра и записывают их биоэлектрическую активность. Всю информацию регистрируют по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.

В начале исследования одномоментно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Пациент удерживает напряжение разгибателя голени на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение уровня напряжения ниже заданного уровня.

Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц с использованием пакета программ ConAn.

При подографическом исследовании используют стандартный протокол, когда после установки датчиков пациент выполняет несколько шагов по подографической дорожке. В итоговом протоколе фиксируют основные характеристики ходьбы - общую длительность двойного шага, опору на пятку, стопу, носок, общее опорное время, перенос конечности, коэффициент ритмичности. Кроме того, определяют распределение опорной нагрузки на больную и здоровую конечность (в процентах).

Полученные данные используют для верификации хромоты при интегральной оценке функционального состояния КС и соотносят со шкалой, представленной в табл. 11.

Таблица 11. Шкала оценки функционального состояния крестообразных связок

Показатель	Оценка е баллах
Отсутствие хромоты при визуальной оценке. подография без отклонений от нормы	5
Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография без отклонении от нормы	4
Легкая постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,93-0,90	3
Умеренная постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,89-0,80	2
Выраженная хромота невозможность ходьбы без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0,80	1

Как уже отмечалось ранее, определенный элемент субъективизма всегда присутствует при оценке клинических данных обследования пациентов с нестабильностью крупных суставов. Интерпретация полученной информации зависит от уровня профессиональной подготовки исследователя, особенностей восприятия пациента и врача, а также ряда других факторов.

Первая рейтинговая шкала была предложена О?Доннахью в 1963 г., в основу которой была положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 г. ввел понятие рейтинговой системы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовали при оценке результатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Ларсон в 1974 г. разработал рейтинговую шкалу, состоящую из 100 пунктов, основываясь на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оценивалось следующими критериями: ходьба, бег, прыжки, приседания. Ряд авторов предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени в миллиметрах и определить связь между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Однако все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как обладали рядом недостатков и не учитывали весь комплекс субъективной и объективной информации о состоянии травмированного сустава.

Таблица 12. Шкала оценки эффективности хирургического вмешательства на крестообразных связках коленного сустава

В 1982 г. Лисхольм и Гилквист разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов, основываясь на предложении Ларсона, добавив тестирование нестабильности с учетом степени активности пациентов (табл. 12).

Тегнер и Лисхольм в 1985 г. модифицировали данную систему, введя шкалу активности и функциональную шкалу.

Нойес использовал собственную рейтинговую систему для оценки результатов консервативного лечения больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов, для функционального тестирования и уровня активности. Автор в 1989 г. модифицировал данную систему, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функции и окончательная рейтинговая шкала.

Шкала симптомов включала боль, отек, частичное или полное подкашивание в коленном суставе. Уровень спортивной активности определяли по сложности движений в культивируемом виде спорта и частоте участия в соревнованиях. Оценка функции включала 5 уровней: ходьба, подъем по лестнице, приседания, бег, прыжки. Для объективной оценки переднезаднего смещения использовалось измерение на аппарате КТ-1000. В окончательном виде рейтинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) не определяли, и общая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку, кроме одного показателя.

Лукьянов в 1987 г. разработал собственную модификацию рейтинговой системы на основе шкалы Лисхольма-Тегнера.

Для создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно-связочного аппарата коленного сустава был образован Международный комитет по документации обследования коленного сустава (IKDC), в который вошли 11 членов Американской ортопедической ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении капсульносвязочного аппарата КС. Целесообразно более подробно остановиться на этом.

• Движение - акт или процесс изменения положения, описываемый как скорость изменения данного положения.
• Смещение - изменение в положении между двумя точками, не учитывающее стандартный путь следования. Описывается как изменение в смещении или ротации (3 степени свободы).
• Смещение - движение жесткого тела, в котором все линии остаются параллельными их первоначальной ориентации. Описывают как движение большеберцовой кости по отношению к бедренной.
• Ротация - тип смещения или движения, при котором все точки движутся вокруг определенной оси (внутренняя, наружная, абдукция, аддукция, флексия, экстензия).
• Диапазон движений - это смещение между двумя границами движения для каждой степени свободы.
• Границы движения в коленном суставе - крайние положения движения, возможные для 6 степеней свободы.
• Ограничение движений - предельные углы, при которых начинаются и заканчиваются движения в суставе. Существует 12 вариантов ограничения движений (6 степеней свободы).
• Расслабленность - избыточная свобода в нормальном или аномальном движении.
• Нестабильность оценивают как симптом подкашивания или увеличение движения в суставе. Различают несколько уровней спортивной активности, а именно: профессиональный спорт, легкий рекреационный спорт, сильный рекреационный спорт. Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 гг. и включает 8 категорий или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая аномалия).

• 1-я группа - программа субъективной оценки состояния пациента, сравнение до травмы и операции и в настоящее время.
• 2-я группа оценивалась симптомами: боль, отек, частичное или полное подкашивание. Оценка проводилась на основе самого низкого уровня активности, при котором отмечается каждый из этих симптомов.
• 3-я группа включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой конечностью.
• 4-я группа предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава ( тесты Лахмана, абдукционный, аддукционный, КТ-1000 и т.п.).
• 5-я группа - оценивалась боль, ее интенсивность.
• 6-я группа включала оценку места взятия аутотрансплантата.
• 7-ю группу составляло рентгенологическое обследование.
• 8-я группа была представлена функциональными тестами (прыжки на одной конечности на определенное расстояние и т.д.).

Для оценки результатов лечения спортсменов широко используют рейтинговую шкалу Лисхольма.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что, сравнивая результаты лечения, используют различные методы оценки функционального состояния.

Как правило, оценочная шкала или чрезмерно субъективна, или перегружена объективными признаками. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней конечности. Ошибка при оценке одного из признаков приводит к существенному искажению конечного результата. В большинстве случаев дается лишь интегральная характеристика состояния сустава, которая не позволяет выявить причины нарушения функции как сустава, так и конечности в целом. В свою очередь, это затрудняет составление дифференцированной программы восстановления или компенсации функции сустава.

Для устранения этих недостатков С.П. Миронов использовал индексную систему оценки ряда показателей, присваивая каждому из них определенное значение в баллах, а в дальнейшем проводя подсчет интегрального показателя. Необходимо соблюдение ряда правил: равномерность шкалы балльной оценки, единообразие исчисления результирующего показателя, каждая из характеристик состояния сустава должна иметь несколько оцениваемых признаков. Тогда при ошибочном определении одного из них правильная оценка другого нивелирует общую ошибку. Каждый признак может иметь несколько градаций. Результирующее значение - интегральный индекс - среднее арифметическое значение всех изученных показателей.

В этой схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного о состоянии сустава. В ней использованы также и объективные признаки - гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др. Данная схема в большей степени ориентирована на совместную работу врача и больного, но может использоваться и для заочного анкетирования (телефонные опросы и т.п.). Разумеется, если пациент сам заполняет анкету, то из нее должны быть исключены данные о так называемых стрессорных тестах. Однако это мало искажает интегральную оценку, так как с помощью других признаков, косвенно оценивающих функциональное состояние сустава - ощущение неустойчивости, затруднения при выполнении нагрузки, уровень двигательной активности, обеспечивается достаточно высокая информативность.

Так, при ограничении разгибания в КС у больного могут быть неуверенность при ходьбе по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождается болевым синдромом, выпотом в суставе, ощущением неустойчивости, снижением двигательной активности и др.

В зависимости от функционального состояния КС каждому признаку выставляют определенный балл: 5, 4, 3, 2, 1 или 0; 5 баллов - при отсутствии патологических изменений, что соответствует компенсации функции; 3-4 балла - при умеренно выраженных изменениях, если состояние сустава субкомпенсировано; 2-0 баллов - при выраженных изменениях, если его состояние декомпенсировано.

В ряде случаев, если сложно обеспечить равномерность шкалы, присваивая признаку оценку 5, 4, 3, 2, 1 или 0, допустимо выделение меньшего числа градаций. Тогда, если при декомпенсации признак отсутствует, он получает оценку 0 (шкала может выглядеть так: 5, 3, 0) или, если при декомпенсации он минимален, - 1 (шкала - 5, 3, 1).

Конечная оценка состояния КС: интегральный показатель или средний балл равен частному от деления суммы баллов исследованных признаков на их число. При невозможности учета какого-либо признака средний балл вычисляют с учетом использованных признаков.

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики и при других патологических состояниях, например при гонартрозе без нестабильности КС. В связи с этим две группы признаков - нестабильность и состояние околосуставных мышц - должны быть исследованы обязательно и представлены хотя бы одним признаком из каждой группы, так как именно они выступают в качестве специфичных для оценки стабильности.

По величине среднего балла при оценке состояния КС мы выделили три группы больных, которые соответствуют трем уровням компенсации функции:

• компенсированная - >4 баллов;
• субкомпенсированная - 3-4 балла;
• декомпенсированная - <3 баллов.

Классификация повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава

Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную функциональную взаимосвязь капсульных, связочных (пассивных) и мышечных (активных) структур, обеспечивающих устойчивость (стабильность) КС. Роль отдельных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава остается в центре внимания многих специалистов. Ряд авторов считают, что без повреждения в области крестообразных связок хронической нестабильности не бывает. По нашим наблюдениям, устойчивость КС может нарушаться и без повреждения его пассивных стабилизаторов - в результате резкой гипотрофии мышц, например в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности сустава со временем может нарастать, оставаясь на прежнем уровне, уменьшаться или изменяться волнообразно.

К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности КС не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дисскуссий. Большинство из них основано на одном или двух системообразующих признаках: время, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер повреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв участка капсулы, связок и т.п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, сагиттальная) и т.д.

В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации Дежуара (1972) и Хьюгстона (1974), основанные на биомеханических данных, согласно которым при движениях в КС голень поворачивается относительно бедра вокруг определенного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноценности различных капсульно-связочных структур смещается в переднезаднем направлении и в сторону (латерально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнительного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ротации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.

В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра ротации. Нестабильность обусловлена недостаточностью механизмов противодействия патологическому смещению голени. В данном случае она обычно сопряжена с несостоятельностью передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.

При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг задневнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при которой отмечают недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, отклонению и ротации ее внутрь - передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.

При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного центра, что соответствует постеромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и наружу - вокруг передневнутреннего центра, что соответствует постеролатеральной нестабильности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несостоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в таких случаях одновременно отмечают переразгибание (рекурвацию), усиливающееся при нагрузке на сустав.

При несостоятельности большинства механизмов стабилизации КС голень смещается в переднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается вокруг задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное состояние соответствует передней глобальной нестабильности; задняя крестообразная связка еще выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы КС перестают полноценно выполнять свою функцию, то развивается тотальная нестабильность.

При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пассивное выдвижение голени вперед при полусогнутой конечности (рекомендуют сгибание около 120°) в пределах 5-10 мм оценивают как I степень смещения (+), до 15 мм - как II (++), более 15 мм - как III степень (+++). Аналогичным образом оценивают заднее смещение голени. Для оценки вальгусной (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение краев суставных поверхностей под нагрузкой (в миллиметрах). Существует множество тестов, используемых в диагностике нестабильности КС, однако для оценки степени ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравнивать с показателями здоровой конечности, что позволяет избежать ложноположительных результатов, например, при гипермобильности КС.

Попытки учесть роль активных стабилизаторов КС в классификации нестабильности предпринимались неоднократно. Так, Д. Шойлев (1986) выделяет группу повреждений капсульно-связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности пассивных стабилизаторов за счет активных. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников (1990) ввели понятия «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность, используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроскопические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности. Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными типами многоплоскостной нестабильности, не учтена возможность трансформации (в том числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенсированной форме не наблюдают гонартроза. Кроме того, избранные авторами для определения формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие патологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компенсированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опорной и локомоторной функции нижней конечности. Компенсированная форма нестабильности сустава - состояние, когда как при обычных условиях функционирования, так и при нагрузках сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и не совершают несвойственных им перемещений.

Следует отметить, что в течении патологического процесса могут быть более или менее продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется. Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность становится не постоянной, а возникает лишь в некоторых позициях или только при утомлении, т.е. принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую. Встречают и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится субкомпенсированной или декомпенсированной, например, вследствие гипотрофии мышц при иммобилизации конечности. В связи с этим для более полной характеристики нестабильности КС целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, стабильным и регрессирующим течением.

Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности КС - направление смещения суставной поверхности голени, т.е. тип нестабильности.

Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечности при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответствует объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных активных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика» буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» - буквой П (от латинского posterior), аддукционный тест (варусная девиация) - Л (латеральная), абдукционный тест (вальгусная девиация) - М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой, стоящей после соответствующей буквы.

При I степени наиболее характерен первый вариант - А1М1, другие не столь типичны. Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиация и наружная ротация голени в значительной мере могут нивелироваться при активном напряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдают после субтотального удаления заднего рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождает усиление расслабленности медиального отдела капсулы КС. Сочетание А1М0 отмечают при частичных повреждениях передней крестообразной связки или ее врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц и если целы оба мениска и БКС.

При II степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени, что и позволяет отнести их к той же II степени. Для этой степени типично значительное смещение голени вперед. При А1М3 переднее смещение минимально (+), но выраженная неполноценность медиальных стабилизаторов КС и превышающая начальную степень наружная ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабильности. При А3М1 смещение голени вперед очень велико, поэтому, хотя вальгусная девиация голени и ее наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относят ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II степени отмечают несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед, вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1М3 столь значительный медиальный компонент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска. При А3М1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крестообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например, БКС) после парциальных резекций внутреннего мениска.

Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А3М3. При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпенсированную и субкомпенсированную, а при I-II степени - и компенсированную форму. Однако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации нестабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при А3М3 не даст компенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При А3М2 усиленная тренировка мышцстабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня А3М1, что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиальным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном случае форма нестабильности КС существенно не изменится - она останется субкомпенсированной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину смещаемости голени в пределах «+», очень редко - «++», что недостаточно для полной компенсации.

При других видах сложной (многоплоскостной) нестабильности КС - антеролатеральном, постеролатеральном, постеромедиальном - возможность компенсации за счет активных стабилизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выраженности.

При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перспектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдают после удаления наружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встречают при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной тренировки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно сложнее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относят к компенсированной форме, при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсированной и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы при антеролатеральной нестабильности I степени отмечают редко.

Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали. Помимо смещения вперед и варусной девиации голени для нее характерна значительная патологическая внутренняя ротация голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компонент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если поврежден дискоидный наружный мениск. Вариант А3Л3 практически всегда относят к декомпенсированной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсированным, особенно если мениски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта в А1Л2, труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно - в А1Л1, т.е. снизить степень антеролатеральной нестабильности с II до I степени.

При постеромедиальной нестабильности КС I степени, проявляемой в вариантах П2М1 и П2М0, иногда встречают рекурвацию. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечают патологическую наружную ротацию голени, более выраженную в последних двух случаях, особенно если вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большинстве случаев компенсированная, в остальных - субкомпенсированная. При целенаправленной тренировке мышц обычно удается достичь компенсированной формы П1М0. Боковую составляющую М0 наблюдают при хорошем функциональном состоянии мышц. В этом случае при выпрямленной конечности вальгусной девиации голени в момент нагрузки практически нет, но при легком сгибании колена она возникает. Следует отметить, что после удаления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тренировки никогда не удается.

При постеромедиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного отклонения голени, выявляют увеличение наружной ротации ее и рекурвацию. Ротация наиболее выражена при вариантах П2М2, П2М3, П1М3, П3М2 и П3М3. Рекурвация наибольшая при П3М3 и П3М2, несколько меньше при П2М3 и П2М2, еще меньше (но больше, чем при любом из вариантов I степени) при П1М3. Варианты П3М3 и П3М2 практически во всех случаях относят к декомпенсированной форме. П2М2 и П2М3 обычно также бывают декомпенсированными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпенсированными. П1М3 и П3М1 в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1М3 обычно наблюдают после полного удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка, но задний отдел капсулы цел, а мышцы бедра значительно ослаблены. При П3М1 рекурвация может отсутствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восстановлены не полностью - фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне сгибательной контрактуры КС. После восстановления подвижности стабильность снижается.

При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическую внутреннюю ротацию отмечают только при варианте П1Л1. Обычно эта субкомпенсированная или компенсированная форма нестабильности имеет множество вариантов. Во всех случаях присутствуют патологическая внутренняя ротация голени и рекурвация. Они наиболее выражены в варианте П3Л3. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степени не бывает, субкомпенсированные наблюдают при П1Л2 и П2Л1.

В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечивающих активную стабилизацию КС, могут возникать клинические формы нестабильности, очень напоминающие посттравматическую капсульносвязочную. Обычно это различные варианты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильности III степени без повреждения капсульно-связочных структур не возникает.

Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения голени в одной плоскости, например передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других встречают комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситуации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, поскольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения.

Читайте также

• Коленный сустав
• Коленный сустав ребенка
• Анатомия коленного сустава
• Спортивная травма колена - лечение
• Хруст в коленях
• Тейпирование коленного сустава
• Ортезы для коленного сустава
• Массаж при растяжении связок суставов
• Массаж при повреждении менисков коленного сустава
• Переразгибание коленного сустава
• Разрыв связки надколенника
• Отрыв бугристости большеберцовой кости
• Разрыв мениска: симптомы и лечение
• Разрыв мениска у детей
• Рассекающий остеохондроз
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Латеропозиция надколенника
• Ущемление околонадколенниковой синовиальной складки
• Раздвоение надколенника
• Связки коленного сустава
  • Разрыв передней крестообразной связки
  • Разрыв передней крестообразной связки у детей
  • Разрыв задней крестообразной связки
• Боль в колене с передней стороны
  • Хондромаляция надколенника: симптомы и лечение
  • Подвывих и вывих надколенника
  • Вывих надколенника у детей
  • Тендинит собственной связки надколенника
• Боль в колене с внешней стороны
• Боль в колене после бега
• Растяжение связок колена (лечение)
• Нестабильность коленного сустава