Нарушение менструального цикла

Источник:
Эндокриная система, спорт и двигательная активность.
Перевод с англ./под ред. У.Дж. Кремера и А.Д. Рогола. - Э64
Издательство: Олимп. литература, 2008 год.

Энергетический баланс и связанные с занятиями физическими упражнениями нарушения менструального цикла: практические и клинические аспекты

Исторически сложилось так, что возможности двигательной активности для участия в ней женщины значительно возросли после принятия в США Титула (Свода законов) IX. В настоящий момент результаты проводившихся на протяжении более 30 лет исследований влияния занятий физическими упражнениями на женский организм и поведенческие особенности спортивного образа жизни привлекли внимание к таким специфическим для женщин проблемам, как здоровье скелетно-мышечной системы, вопросы поддержания массы тела и диеты, а также влияния физических нагрузок на менструальный цикл. Обращаясь к прошлому, можно отметить, что исследования влияния физических упражнений на скелетно-мышечную систему, а также вопросов, связанных с поддержанием массы тела и питания, начались вскоре после обнаружения нарушений репродуктивной функции, связанных с занятиями спортом. После первых сообщений, констатировавших значительное преобладание нарушений менструального цикла у спортсменок по сравнению с обычными женщинами (Erdelyi, 1962), другие многочисленные исследования подтвердили эти данные в конце 1970-х — начале 1980-х гг. (Feicht et al., 1978; Dale et al., 1979; Baker et al., 1981), будучи направленными преимущественно на проявления аменореи и задержку менархе у спортсменок, занимавшихся бегом на длинные дистанции (Feicht et al., 1978), и балетных танцовщиц (Frisch et al., 1980; Warren, 1980). Интересно, что в то время как Фриш и Ревел выдвинули предположение о зависимости наступления менархе от достижения критического уровня массы жировой ткани в организме (Frisch, Revelle, 1971), по наблюдениям Уоррена (Warren, 1980), изменения массы и состава тела не коррелировали с наступлением менархе у танцовщиц, резко прекращавших свои занятия вследствие травмы. Уоррен популяризовал точку зрения, согласно которой энергетические расходы или метаболическая стоимость физических упражнений может быть основной причиной нарушений регулярности менструального цикла у женщин, занимающихся спортом. Первая взаимосвязь между обусловленной физическими нагрузками аменореей и нарушением процесса образования костной ткани была установлена Дринкуотером и Канном (Drinkwater et al., 1984; Cann et al., 1984), которые обнаружили достоверно более низкое содержание минеральных веществ в костной ткани у женщин с аменореей, занимавшихся бегом. Впоследствии Дринкуотер (Drinkwater et al., 1990) показал существование достоверной взаимосвязи между минеральной плотностью костной ткани поясничного позвонка и характером менструаций у женщин, занимавшихся спортом. Авторитетный обзор, опубликованный в 1985 г. (Loucks, Horvath, 1985), способствовал утверждению значимости обусловленных физическими нагрузками нарушений менструального цикла как отдельной области исследований и осуществил на основе доступной информации синтез предположений о возможных механизмах взаимодействия между занятиями физическими упражнениями и репродуктивной функцией. Внимание исследователей было сфокусировано на потенциальном вкладе состава тела, особенностей тренировочного режима, характера питания, физических и психологических нагрузок в этиологию обусловленных физическими нагрузками нарушений менструального цикла. В 1987 г. было опубликовано сообщение о взаимосвязи между “нарушениями питания” и аменореей у балетных танцовщиц (Brooks-Gunn et al., 1987), а в 1991 г. была высказана мысль о том, что спортсменки в видах спорта, требующих аэробной выносливости, а также показательных видах спорта подвержены повышенному риску развития нарушений питания, вторичной аменореи и снижения плотности костной ткани (Wilmore, 1991). Вскоре после этого была определена женская спортивная триада, т. е. заболевание, включающее ограничение питания, нарушения менструального цикла и деминерализацию скелета (Yeager et al., 1993), которое впоследствии было описано в Заявлении о позиции (Position Stand), опубликованном Американским колледжем спортивной медицины (АКСМ) в 1997 г. (Otis et al., 1997).

Начиная с этого момента, признание значимости спортивной триады и необходимости более четкого определения ее компонентов, выяснения распространенности этого нарушения, его физиологических основ и клинических последствий направляли исследования взаимосвязи двигательной активности и регулярности менструального цикла, а также стимулировали пересмотр Заявления о позиции АКСМ 1997 г. В настоящее время представления о практических и клинических аспектах влияния двигательной активности на менструальный цикл у современной активной женщины должны включать более широкие взгляды на женскую спортивную триаду и, следовательно, признавать сложность взаимосвязей между отдельными ее компонентами. Для решения данной проблемы необходим мультидисциплинарный подход, который включает изучение поведенческих, физиологических, социально-культурных и медицинских перспектив. В этой главе представлена современная информация по практическим вопросам, имеющим отношение к влиянию физических нагрузок на менструальную функцию, а именно: выявлению, профилактике и лечению нарушений менструального цикла, исследованию причин предрасположенности отдельных лиц к нарушениям менструального цикла и рекомендации, направленные на восстановление нормальной менструальной функции. Кроме того, будут проанализированы клинические проблемы, причины которых кроются во взаимосвязи двигательной активности и нарушений репродуктивной функции. Сюда относятся влияние эндокринных изменений, связанных с нарушением менструального цикла, па способность к зачатию, здоровье скелета и, возможно, сердечно-сосудистой системы, а также ассоциация нарушений менструального цикла и ограничения рациона питания.

Нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой: определения и распространенность

Общая характеристика

Важные аспекты взаимосвязи между двигательной активностью и менструальным циклом были обнаружены посредством изучения описательных данных, анализа наблюдений, исследования различных групп населения и проспективных исследований с применением методов опроса и физиологических подходов. Наши современные представления заключаются в том, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, представлены в виде спектра дефектов лютеиновой фазы, ановуляции и аменореи различной тяжести. Прежде чем приступить к обсуждению определений и распространенности различных видов нарушений менструального цикла, следует обратить внимание на правильное использование терминологии. Термин “нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой” (exercise-induced menstrual disturbances) подразумевает тот факт, что нарушения менструального цикла имеют непосредственное отношение к двигательной активности или связанной с ней физической нагрузке как таковой. В противоположность такому представлению применение разнообразных экспериментальных подходов позволило получить доказательства того, что неадекватная энергетическая ценность рациона питания является одной из причин менструальных нарушений, связанных с двигательной активностью (Laughlin, Yen, 1996; Loucks et air, 1998; Williams, 1998; Williams et al., 2001b; De Souza et al., 2003), т. e. состояние дефицита энергии, возникающего вследствие дисбаланса между энергией, потребляемой с пищей и расходуемой в процессе занятий физическими упражнениями, является ключевым фактором начала подавления репродуктивной функции. В таком случае следует применять более подходящие термины, т. е. “ассоциированные с физической нагрузкой" или “имеющие отношение к физической нагрузке” нарушения менструального цикла. Поскольку оценки распространенности вторичной аменореи среди спортсменок значительно выше, чем у женщин с менее активным образом жизни (Drew, 1961), можно говорить о существовании корреляции между спортивной аменореей и занятиями двигательными упражнениями, однако эта взаимосвязь не обязательно является причинно-следственной.

Аменорея

У спортсменок аменорея является гипоталамической по своей природе и проявляется в виде пониженного уровня гонадотропинов и овариальных стероидов (Loucks, Horvath, 1985; Veldhuis et al., 1985). В литературе даются различные определения аменореи, однако консервативно это заболевание следует определять как отсутствие месячных на протяжении минимум трех месяцев, обусловленное клиническими нарушениями, связанными с хроническим дефицитом эстрогенов (Loucks, Horvath, 1985). Распространенность аменореи среди женщин, занимающихся спортом, составляет от 1 до 66 % (Feicht ct al., 1978; Dale et al., 1979; Schwartz et al., 1981; Sanborn ct al., 1982, 2000; Loucks, Horvath, 1985) и чаше всего это заболевание встречается в показательных видах спорта, таких, как гимнастика и фигурное катание и существенно превышает его распространенность у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни (2—5 %) (Drew, 1961; Petterson ct al., 1973).

Запаздывание менархе

Запаздывание менархе, или первичная аменорея, определяется как отсутствие менархе в возрасте 16 лет (Loucks, Horvath, 1985), часто отмечается у спортсменок в различных видах спорта, и особенно часто у занимающихся показательными видами спорта. Поздний возраст наступления менархе у девушек, занимающихся спортом, часто объясняют регулярными тренировочными занятиями без учета других факторов, которые, как известно, также могут влиять на рост и половое созревание организма подростка (Malina, 1994). Малина считает, что при условии адекватного питания девушек-подростков время наступления менархе в значительной мере зависит от наследственных факторов. Кроме того, этот показатель определяется также рядом других социальных и культурных особенностей, включая самостоятельный выбор занятий некоторыми видами спорта, такими, как гимнастика, фигурное катание и балет, где отбор спортсменов происходит по специфическим параметрам, взаимосвязанным с замедленным или поздним созреванием организма (Malina, 1994). Механизмы, связывающие эти факторы с поздним возрастом созревания, остаются неясными. После анализа данных нескольких исследований, посвященных изучению нарушений менструального цикла у спортсменок, средний возраст наступления менархе в группе спортсменок с аменореей оказался на один год больше (13 лет по сравнению с 12), однако в индивидуальных исследованиях эти различия оказались статистически недостоверными. По результатам исследований с участием человека (Warren, 1980), а также на животных (Cheung et al., 1997) время наступления пубертата определялось характером питания (Wade et al., 1996), и особенно, повышенной концентрацией лептина, оказывающего стимулирующее воздействие на процессы роста (Cheung ct al., 1997). Поскольку концентрации лептина позволяют провести границу между спортсменами с различным характером протекания менструального цикла (Laughlin, Yen, 1997; De Souza ct al., 2003) и наряду с этим существуют доказательства значения дефицита энергии в развитии нарушений менструального цикла (Williams et al., 2001а), можно предположить, что энергетическое состояние организма может играть роль в позднем наступлении менархе у спортсменок с аменореей, если занятия спортом начались до наступления пубертата.

Олигоменорея

Олигоменорея определяется как нерегулярный менструальный цикл с непостоянной продолжительностью от 36 до 90 дней (Loucks, Horvath, 1985). Ocновной причиной интереса к определению олигоменореи является непредсказуемый характер интервалов между менструациями. Учитывая такой непостоянный характер, эту разновидность нарушения менструального цикла достаточно сложно изучать, поэтому в отношении распространенности олигоменореи у спортсменов не существует никаких четких данных, за исключением наблюдений, что циклы с нерегулярной длиной чаще встречаются у женщин, занимающихся спортом (Loucks, Horvath, 1985), и олигоменорея как совокупность нарушений менструального цикла во многих исследованиях часто встречается в сочетании с аменореей (Gremion et al., 2001; Csermely et al., 2002; Cobb et al., 2003). В случае, когда существует возможность ежедневной оценки уровня гормонов, исследователи также использовали для определения аменореи исследования 3—4 или меньшего количества менструальных циклов (Cobb et al., 2003). Профиль изменений овариальных гормонов спортсменов с аменореей характеризуется нестабильной, непредсказуемой и предположительно неадекватной продукцией эстрадиола (Е2), тогда как определенный фолликул стремится занять доминирующее положение, а это приводит к тому, что овуляторный цикл происходит непредсказуемым образом.

Ановуляция

Ановуляция — отсутствие овуляции ооцита, обусловленное неадекватной секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ), вторичное по отношению к неадекватной стимуляции эстрогеном в фолликулярной фазе и очевидным отсутствием лютеинизации (Hamilton-Fairly, Taylor, 2003). Ановуляторные циклы характеризуются низкими уровнями Е2 и прогестерона Р4 на протяжении менструального цикла. Вместе с тем медики до сих пор не могут прийти к единодушному мнению в отношении специфических критериев подтверждения ановуляции (Malcolm, Cumming, 2003). Поскольку серийные ультразвуковые исследования с целью документации овуляции не всегда возможны, многие исследователи для подтверждения овуляции или ановуляции полагаются на ежедневные оценки уровня метаболитов овариальных стероидов и ЛГ в моче. С применением такого подхода были получены данные, свидетельствующие о том, что у женщин с регулярным менструальным циклом продолжительностью 26—32 дня, занимающихся двигательной активностью на рекреационном уровне, ановуляторные циклы наблюдаются в 16% случаев (De Souza ct al., 1998a). Сообщалось также об отсутствии овуляций у 32 % спортсменок-разрядниц в самых различных видах спорта, указывавших наличие регулярных менструаций с интервалом 26 — 32 дня (Williams et al., 2000). В большинстве случаев ановуляторные циклы по сравнению с аменореей характеризуются более высоким уровнем эстрогена, т. е. при ановуляторном цикле с большей вероятностью будет наблюдаться более высокая продукции Е2 в течение 30-дневного периода, чем за равный период времени у спортсменки с аменореей. В обоих упомянутых выше случаях отсутствие прогестерона из лютеинизированных клеток компенсирует действие эстрогена на некоторые ткани.

Дефекты лютеиновой фазы наблюдаются у женщин, применяющих двигательную активность с любым уровнем интенсивности, начиная от активных тренировок и заканчивая занятиями спортом с целью рекреации (Shangold et al., 1979; Ellison, Lager, 1986; Broocks et al., 1990; Beitins et al., 1991; Winters ct al., 1996; De Souza et al., 1998a; De Souza, 2003). У женщин с дефектами лютеиновой фазы яичниковая система функционирует на уровне, обеспечивающем овуляцию, но недостаточном для успешной имплантации яйцеклетки, поскольку последняя зависит от адекватного воздействия на эндометрий матки Р4 (Balash, Vanrell, 1987). Главными признаками дефектов лютеиновой фазы являются снижение выработки Р4 в лютеиновой фазе и укороченная лютеиновая фаза. Снижение выработки Р4 в лютеиновой фазе также рассматривается в качестве неадекватности или недостаточности лютеиновой фазы для описания плохого состояния эндометрия, вторичного по отношению к сниженному уровню Р.. Происходящее снижение уровня Р4 может быть обусловлено либо низким объемом выработки гормона, либо непродолжительным временем его секреции, поскольку оно происходит в условиях нормальной продолжительности менструального цикла — 26—32 суток (Jones, 1976; Balash, Vanrell, 1987). Другим проявлением дефектов лютеиновой фазы у спортсменов является сокращение продолжительности лютеиновой фазы до 10 дней или менее (Sherman, Korenman, 1974; Jones, 1976; De Souza, 2003). С клинической точки зрения недостаточность Р(> обусловленная дефектами лютеиновой фазы, становится причиной асинхронного роста фолликулов в последующем менструальном цикле, нарушения созревания овоцита и дифференцированной (внефазной) функции эндометрия. Все упомянутые факторы ассоциированы с низкой вероятностью фертильности в менструальном цикле и высокой вероятностью утраты зародыша, т. е. бесплодием и спонтанными абортами (Jones, 1976; Balash, Vanrell,1987). Важно понимать, что у женщин с дефектами лютеиновой фазы продолжают происходить овуляции, хотя у некоторых женщин они происходят только на 20-е сутки цикла (De Souza, 2003), что отражает короткую лютеиновую фазу, характерную для некоторых видов дефектов лютеиновой фазы. Данные о распространенности дефектов лютеиновой фазы среди женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, противоречивы и, по разным оценкам, этот показатель составляет 2 — 5 и 3—20 % для женщин с бесплодием (Balash, Vanrell, 1987; McNeely, Soules, 1988). У спортсменок дефекты лютеиновой фазы встречаются гораздо чаще (79 % случаев), чем у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, и представляют наиболее распространенное нарушение менструального цикла, ассоциированное с двигательной активностью (De Souza, 1998а). Важно отметить, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, наблюдаются не только у лиц, занимающихся соревновательным спортом, поскольку даже у женщин, занимающихся двигательной активностью с целью рекреации, наблюдаются с достаточно высокой частотой дефекты лютеиновой фазы (De Souza et al., 1998a). Более подробно с данными, относящимися к дефектам лютеиновой фазы у спортсменок, можно ознакомиться в обзоре Де Суз (De Souz, 2003).

Нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой: клинические аспекты

Бесплодие

Клиническим последствием аменореи и ановуляторных циклов, обусловленных физической нагрузкой, является временное бесплодие. Оно представляет собой явную проблему для женщины, которая хочет зачать ребенка. В случае аменореи отсутствие менструальных кровотечений заметно и женщина осведомлена о невозможности зачатия. Вместе с тем в случае спонтанного возобновления овуляции беременность становится возможной, поскольку овуляции не всегда предшествует возобновление менструаций. Ановуляторные циклы могут сопровождаться регулярными менструальными кровотечениями, происходящими через постоянный промежуток времени и поэтому в таком случае женщина не знает о невозможности зачатия. Эта ситуация резко отличается от нерегулярных менструальных циклов, показательных для олигоменореи, когда овуляция непредсказуема. Несмотря на сложность диагностики дефекты лютеиновой фазы могут быть наиболее распространенным нарушением, которое встречается у спортсменов и является в 10 % случаев причиной бесплодия и в 25 % случаев — причиной привычных абортов. Вместе с тем такое бесплодие обусловлено недостаточной выработкой Р., а не проблемами с овуляцией (Soules, 1988). У женщин, стремящихся зачать ребенка, снижение продолжительности секреции Р. или количества этого гормона в лютеиновой фазе коррелировало с низкой вероятностью оплодотворения в цикле (Jones, Madigal-Castro, 1970; Strott et al., 1970). Было установлено, что причиной бесплодия неясного происхождения в группе женщин по сравнению с их сверстницами из контрольной группы являются очень небольшие различия в уровне Р4 в лютеиновой фазе (Blacker et al., 1997). Не обнаружено никаких различий и количестве предовуляторных фолликулов, скорости роста фолликулов или их среднем диаметре перед разрывом, а также в образцах эндометрия (Blacker et al., 1997). Наряду с этим не выявлено никаких отличий в количестве Р4 в слюне, взятой для анализа в дни перед имплантацией яйцеклетки во время циклов, которые завершились успешным зачатием, и в случаях, когда зачатия не произошло. Основным фактором, определяющим вероятность зачатия в менструальном цикле, было нормальное прохождение фолликулярной фазы, поскольку вероятность зачатия была достоверно взаимосвязана с величиной концентрации Е2 в средней части фолликулярной фазы (Upson, Ellison, 1996). Проведенные исследования показывают, что малозаметные изменения характера протекания лютеиновой фазы и/или уровня Е2 в фолликулярной фазе могут оказывать влияние на способность к зачатию. В настоящий момент исследований способности к зачатию у женщин с дефектами лютеиновой фазы, занимающихся спортом, не проводится, однако значительная распространенность этого нарушения у женщин, использующих двигательную активность с целью рекреации, и спортсменок требует расширения исследований в данной области.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Из-за обнаруженного кардиопротекторного действия эстрогенов постоянный пониженный уровень Е2 у спортсменок с аменореей также может оказывать неблагоприятное воздействие на состояние сердечнососудистой системы. В клинике одним из ранних признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы является ослабление функции эндотелия, которое наблюдается за десятки лет до развития коронарной болезни сердца (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Показано, что развитие атеросклероза и других негативных явлений в сердечно-сосудистой системе ассоциировано с ослаблением функции эндотелия (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Наряду с этим развитие атеросклероза сопровождается физическими изменениями в эндотелии, а также снижением уровня оксида азота — важного релаксирующего фактора эндотелиального происхождения (Luscher, Barton, 1997).

Хорошо известно, что эстроген играет важную роль в эндотелийзависимом кровообращении при участии оксида азота и влияет на уровень холестерина и липопротеинов (Steinberg, 1987; Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Mendelsohn, Karas, 1999; Schahinger et al., 2000). Как таковой, гипоэстрогенизм взаимосвязан с эндотелийзависимыми нарушениями (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schahinger et al., 2000). Воздействие эстрогенов на функцию эндотелия, вероятнее всего, происходит при участии оксида азота, который, как известно, имеет важное значение в васкулярном контроле и во время реактивной гиперемии (Armour, Ralston, 1998; Arora et al., 1998; Ayres et al., 1998). Было показано, что геномные и негеномные эффекты эстрогена играют важную роль в стимуляции эндотелиальной синтазы оксида азота (endotelial nitric oxide synthase, eNOS), а также последующей продукции оксида азота и увеличении времени его полураспада (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002). В некоторых исследованиях высказываются предположения, что эстроген оказывает влияние на выделение оксида азота эндотелием кровеносных сосудов посредством процессов, повышающих биологическую доступность оксида азота (выделение) за счет стимуляции конститутивной синтазы оксида азота либо, наоборот, вследствие ингибирования выработки супероксиданионов (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002).

Наряду со снижением уровня эстрогена в одном из исследований было обнаружено ослабление эндотелийзависимого расширения сосудов уже через три месяца после наступления менопаузы (Celermajer et al., 1994). Нарушение функции эндотелия было продемонстрировало и через 1 педелю после менопаузы, вызванной путем хирургического вмешательства (Omnichi et al., 2003). Принимая во внимание столь быстрое ослабление эндотелий зависимой дилатации сосудов после менопаузы, наступившей как естественным путем, так и после хирургического вмешательства, логично возникает вопрос о влиянии клинической и субклин и ческой степени гипоэсгрогенизма у женщин с физически активным образом жизни.

По последним данным нашей лаборатории, у спортсменок с аменореей наблюдается ослабление периферического кровообращения, а но данным других исследователей — нарушение функции клеток эндотелия (Zeni-Hoch et al., 2003). Эти изменения состояния сердечно-сосудистой системы, вероятнее всею, являются результатом хронического гипоэстрогенизма. Таким образом, эти результаты свидетельствуют о том, что хронический гипоэстрогенизм может служить фактором предрасположенности молодых физически активных женщин и женщин, занимающихся спортом, к раннему или преждевременному развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы. К настоящему времени оценка влияния спортивной аменореи на функцию эндотелия была проведена лишь и двух исследованиях.

В одном из них проводили сравнительное изучение опосредованного кровотоком (эндотелийзависимого) расширения плечевой артерии у спортсменок с аменореей, женщин с олигоменореей и женщин с нормальным протеканием менструального цикла такою же возраста (Zeni-Hoch et al., 2003). Было установлено, что у спортсменок с аменореей функция эндотелия была на 80 % ослаблена по сравнению со спортсменками с олигоменореей или регулярным менструальным циклом. Беспокоит то, что нарушения эндотелийзависимой дилатации сосудов у спортсменок с аменореей сопоставимы по величине с нарушениями, наблюдающимися у здоровых женщин после наступления менопаузы (Blumel et al., 2003), и пациентов старшего возраста (60 + 2 года) с заболеваниями коронарной артерии сердца (Celermajer et al., 1992) после аналогичного опосредованного кровотоком стимула. В то же время в этих группах не обнаружено различий в степени эндотелийнезависимого расширения сосудов в ответ на прием нитроглицерина. Последние данные нашей лаборатории демонстрируют, что у спортсменок с аменореей наблюдается ослабленная реакция кровеносных сосудов в покое (2,2 +0,1 но сравнению с 4,8 + 0,4; р < 0,001) и пиковой ишемической реакцией (42,8 + 2,1 но сравнению с 52,9 + 2,0; р < 0,004) при оценке с использованием плетизмографии нижней конечности после наложения надувной манжеты (O’Donnel et al., 2004). У спортсменок с аменореей также наблюдается пониженная ЧСС в состоянии покоя лежа на спине (50,5 + 4,8 по сравнению с 58,8 + 1,9; р < 0,07) и пониженное систолическое артериальное давление в положении лежа на спине в покое (90,4 + 5,7 но сравнению с 106,8 + 2,0 мм рт. ст.; р < 0,004) но сравнению со своими сверстницами с нормальным протеканием менструального цикла. Учитывая известную взаимосвязь между эстрогенами и функцией сосудистой системы, наблюдаемое у спортсменок с аменореей ослабление кровообращения, вероятно, является последствием хронического гипоэстрогенизма. Эти результаты подтверждают изменения эндотелийзависимой дилатации сосудов, обусловленной величиной кровотока. Пониженные ЧСС и систолическое артериальное давление могут свидетельствовать об измененной автономной регуля)гии, подобно тому как это наблюдается у пациентов с нервной анорексией. Эти результаты указывают па существование дополнительной медицинской проблемы, ассоциированной с женской спортивной триадой, и являютя основанием для вывода о том, что гиноэстрогенизм у спортсменок с аменореей может стать причиной негативных изменений сердечно-сосудистой системы. Таким образом, при рассмотрении клинических последствий гипоэстрогенизма для молодых женщин с аменореей следует учитывать ею пагубное воздействие на сердечно-сосудистую систему, которое может новлечь за собой серьезные последствия в более зрелом возрасте. Поскольку состояние сердечно-сосудистой системы у этой группы молодых женщин вызывает серьезное беспокойство, необходимы дополнительные исследования.

Состояние костной системы

Хронический гипоэстрогенизм является главной причиной утраты костной ткани у женщин независимо от их возраста (Ott, 1994; Matkovic ct al., 1994). Хорошо известно, что хронический гипоэстрогенизм, сопутствующий наступлению менопаузы, — основная причина остеопороза у женщин (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002). У женщин, занимающихся спортом, как и у пациентов с анорексией, наблюдается хронический гипоэстрогенизм (Zipfcl ct al., 2001).

Гипоэстрогенизм влечет за собой вторичную аменорею у спортсменок, которая играет существенную роль в процессе разрушения костной ткани (Сапп et al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Matkovic ct al., 1994). Поскольку характер протекания менструальных циклов отражает особенности выработки Ej, при наиболее серьезных нарушениях менструального цикла отмечается наибольшее снижение выработки Е, которое взаимосвязано с еще более тяжелыми последствиями для костного аппарата. Для своевременного контроля неспособности набрать пиковую массу костной ткани или преждевременной утраты костной ткани следует стимулировать применение адекватных клинических диагностических критериев как при оценке с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual energy X-ray absorptiometry, DXA), т. с. использование показателя t-score (Ott, 1992; Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). О пониженной плотности костной ткани у спортсменок с аменореей неоднократно сообщали различные исследователи (Сапп et al., 1984; Drinkwaterct al., 1984, 1990; Markus ct al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tom ten et al., 1998; Gremion et al., 2001; Cscrmcly et al., 2002; Cobb ct al., 2003). У спортсменов с аменореей t-score чаще всего составляет от -1,0 до —2,5, что позволяет рассматривать их состояние как остеопению (Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). Клинический критерий остеопении ассоциирован со 100 %-м увеличением риска переломов костей и, очевидно, представляет собой долговременную проблему поддержания здоровья костной ткани у лиц с этим заболеванием. К числу клинических последствий низкой пиковой массы костной ткани или преждевременной утраты ее можно отнести повышенный риск стрессовых переломов, а также переломов бедренной кости и позвоночника (Carbon ct al., 1990; Otis ct al., 1997; Korpclaincn, 2001). Более того, если клинический критерий остеопороза развивается у спортсмена, то он подвержен даже более высокому риску переломов (Kanis, 2002). Аналогичные данные имеются и для женщин с недостатком Е,, обусловленным нервной анорексией. Поскольку уровень Е, в сочетании с генетическими факторами и характером питания определяет максимальную массу костной ткани (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002), нарушение регулярности менструального цикла, обусловленное тренировочными нагрузками, может приводить к снижению максимальной массы костной ткани по сравнению с нормой. Максимальная масса костной ткани является очень хорошим прогностическим показателем скорости утраты костной ткапи в период после наступления менопаузы, и ее большое значение позволит снизить риск переломов в старшем возрасте (Ott, 1990; Matkovic ct al., 1994; Kanis, 2002).

Тот факт, что спортсмены однозначно страдают от снижения плотности костной ткани, хорошо подтвержден документально (Сапп ct al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tomtcn ct ak,m 1998; Gremion et al., 2001; Csermcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Неоднократно сообщалось об очень низких показателях плотности костной ткани даже у спортсменок с олигоменореей (Tomtcn ct al., 1998; Gremion ct al., 2001; Cscrmcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). В одном из исследований спортсменок с олигоменореей плотность костной ткани поясничных позвонков составляла лишь 69 X от величины аналогичного показателя для группы женщин того же возраста с нормальным менструальным циклом (Cobb ct al., 2003). Снижение плотности костной ткани, которое наблюдается у спортсменок с аменореей, характеризуется значительной тяжестью и, вероятнее всего, является необратимым, поскольку восстановление регулярного менструального цикла сопровождается только незначительным увеличением плотности костной ткани и не позволяет достичь се нормальной максимальной массы (Drinkwatcr ct al., 1986; Jonnavithula ct al., 1993; Keen, Dinkwatcr, 1997). Даже применение оральных контрацептивов и других стратегий гормонального замещения не позволяют существенно повысить плотность костной ткани у спортсменок с аменореей и олигомснорссй (Camming, 1996; Fagan, 1998). Утверждается, что утрата костной ткани, наблюдаемая у спортсменок с аменореей, может быть сталь серьезной, что приводит к остеопорозным переломам еще до наступления менопаузы (Dugowson ct al., 1991).

На основании имеющихся данных распространенность остеопении у спортсменок с аменореей оценивается в диапазоне 1,4—50 % (Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Dugowson ct al., 1991; Rutherford, 1993; Young ct al., 1994; Lauder ct al., 1999; Pcttcrsson ct а|., 1999; Khan ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Важно осознавать, что клиническое состояние, характерное для остеопении, не обязательно сопровождается двумя другими компонентами спортивной триады (нарушения питания и аменорея). Это означает, что существование даже одной из этих проблем может сопровождаться снижением плотности костной ткани предположительно за счет нарушений, взаимосвязанных с различной степенью гипоэстрогенизма (Cobb et al., 2003). У 6 % спортсменок с олигоменореей и/или аменореей, занимавшихся бегом, t-scorе плотности костной ткани соответствовал значению, характерному для остеопороза, а у 48 % — характерному для остеопении (Cobb et al., 2003). В этом же исследовании было показано, что у 26 % женщин с регулярным менструальным циклом и некоторыми свидетельствами нарушения питания t-score плотности костной ткани соответствует значению остеопении. Специалисты в сфере спортивной медицины должны активно перейти на позицию, согласно которой существование даже одного из клинических проявлений женской спортивной триады может оказывать негативное долгосрочное влияние на здоровье спортсменок и женщин, занимающихся двигательной активностью.

Несмотря на то что двигательная активность обычно рассматривается как средство, предотвращающее снижение плотности костной ткани, отдельные исследования показывают, что у определенной части физически активных женщин даже при условии наличия регулярных менструальных циклов плотность костной ткани ниже нормальных показателей (Prior et al., 1990). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у спортсменок, занимающихся бегом на средние и длинные дистанции, дефекты лютеиновой фазы и ановуляторные циклы сопровождаются прогрессивной утратой костной ткани позвонков, и это ее снижение объясняется пониженным уровнем Р4 (Prior et al., 1990). Вместе с тем методологические проблемы, связанные с упомянутым исследованием, ограничивают возможность использования этих данных (De Souza ct al., 1997, 2003). К этим ограничениям относятся: а) несовершенство методов, использованных для диагностики дефектов лютеиновой фазы, к которым относятся оценка базальной температуры тела и отбор одиночных проб крови для анализа в фолликулярной и лютеиновой фазах как показателя состояния процесса овуляции, а также б) сбивающие с толку последствия объединения ановуляторных циклов с дефицитом Е, и циклов с дефектами лютеиновой фазы, поскольку ановуляторные циклы с большой долей вероятности имеют свои особенности выработки E2, отличающие их от овуляторных циклов с дефектами лютеиновой фазы и, следовательно, обладают несколько иным потенциалом воздействия на состояние костной ткани. В последующем данные этого исследования (Prior et al., 1990) безуспешно пытались воспроизвести другие группы ученых (Lindsay et al., 1978; Winters et al., 1996; De Souza etal., 1997; Waller etal., 1998; Lindsay, 1999). Более того, у женщин в период менопаузы прогести-ны, независимо от того, происходит их прием в сочетании с Е, или нет, не оказывают никакого независимого или аддитивного влияния на состояние костной ткани (Lindsay et al., 1978, 1999), т. е. имеющиеся данные не позволяют утверждать о каком-либо достоверном влиянии Рл или дефектов лютеиновой фазы на процессы утраты костной ткани. И если наблюдается снижение массы костной ткани, взаимосвязанное с такими нарушениями менструального цикла, обусловленными физической нагрузкой, как дефекты лютеиновой фазы или ановуляция, то они, вероятнее всего, являются результатом снижения уровня Е2.

Существуют сообщения о том, что независимо от достоверного свижения уровня Р4 у женщин с дефектами лютеиновой фазы, выполняющих физические нагрузки (отдельно от женщин с ановуляторными циклами), плотность костной ткани поясничных позвонков и бедренной кости сопоставима с таковой у женщин с овуляторными циклами, ведущих малоподвижный образ жизни, что свидетельствует об адекватном поддержании уровня Е2 на протяжении менструального цикла. Снижения плотности костной ткани у женщин с дефектами лютеиновой фазы, ведущих малоподвижный образ жизни, не удалось обнаружить и в процессе изучения их репродуктивного здоровья (Women’s Reproductive Health Study, Waller et al., 1998). При этом следует заметить, что в исследовании Де Суз у спортсменок с дефектами лютеиновой фазы, занимающихся бегом, был обнаружен достоверно более низкий уровень Е2 в фолликулярной фазе (De Souza et al., 1997). Пониженный уровень Е, в ранней фолликулярной фазе (2—5-е сутки) наблюдался даже у женщин с нормальной овуляцией, занимавшихся физическими упражнениями. Существуют также другие сообщения о пониженном уровне в ранней фолликулярной фазе у тренированных бегунов (Winters et al., 1996). Существенно, что эти исследователи выявили также, что у обследованных бегунов с пониженным уровнем Е2 в фолликулярной фазе плотность костной ткани спинных позвонков была понижена по сравнению с лицами контрольной группы, ведущими активный образ жизни. Несмотря па то что эти данные были статистически недостоверны при р < 0,074, что, вероятно, было результатом неадекватной статистической обработки, не следует пренебрегать их потенциальным физиологическим значением. Ограниченность упомянутых выше исследований состоит в том, что они были одноразовыми и обследованные выборки были недостаточными.

В процессе Мичиганского исследования состояния костной ткани (Michigan Bone Health Study, Sowers et ai., 1998a, 1998b) у 31 женщины с малоподвижным образом жизни, которые были несколько старше участвовавших в предыдущих исследованиях (средний возраст 37 лет), были обнаружены пониженная плотность костной ткани, а также наиболее низкий уровень Е2 в лютеиновой фазе, который определяли по результатам тщательного контроля двух менструальных циклов.

Таким образом, для получения окончательного ответа на важный вопрос о долгосрочных воздействиях дефектов лютеиновой фазы и ановуляции на плотность костной ткани необходимо проследить за состоянием женщин, занимающихся различными видами спорта, на протяжении нескольких лет, фиксируя одновременно характер менструальных циклов и уровень Е,. Вполне возможно, что женщины с ановуляторными циклами могут сталкиваться с более тяжелыми последствиями недостатка эстрогена, взаимосвязанного с этим нарушением менструального цикла, по сравнению с женщинами с овуляторными циклами и дефектами лютеиновой фазы.

Энергетический баланс и нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой: практические аспекты

Демографические данные

В отношении демографии нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, можно отметить, что наиболее часто аменорея встречается в тех видах спорта, где особую роль играет небольшая масса тела, например в фигурном катании, балете, беге на длинные дистанции и гимнастике. В то же время более поздние исследования показали наличие нарушений менструального цикла у женщин, занимающихся самыми различными вилами спорта (Erdelyi, 1962; Feicht et al., 1978; Dale et al., 1979; Schwartz et al., 1981; Sanborn et al., 1982; Loucks, Horvath, 1985). Аменорея, ассоциированная с занятиями спортом, обычно представляет собой диагноз методом исключения — для его постановки необходимо исключить другие возможные причины нарушения репродуктивной функции, а именно: беременности, избытка андрогенов, дисгенезии гонад, преждевременного нарушения функции яичников или нарушения функции гипофиза (Warren, 1996).

У физически активных девушек с отсутствием менархе даже при условии нормального роста и развития может наблюдаться первичная аменорея (Warren, 1996). Несмотря на то что исследований распространенности нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, в зависимости от возраста не проводилось, большая половая зрелость может предоставить определенную защиту от нарушения менструального цикла (Rogol et al., 1992). Большинство работ по изучению нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, выполнены с участием девушек подросткового возраста или женщин в возрасте после 20 лет. Не проводилось исследований расовых или этнических различий распространения или эндокринного проявления нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой. Характеристика особенностей организма, связанных с расовой принадлежностью, имеет важное значение, поскольку исследования женщин в период перед наступлением и при наступлении менопаузы обнаружили различия в концентрации некоторых половых гормонов у женщин европеоидной и негроидной рас (Manson et al., 2001; Reutman et al., 2002), а также значительную вариабельность при сопоставлении показателей у женщин нескольких рас (Randolph et al., 2003). Вместе с тем, поскольку с возрастом изменения уровня репродуктивных гормонов могут иметь различную направленность, а индекс массы тела имеет тенденцию к возрастанию (Randolph et al., 2003), исследования расовых отличий должны учитывать эти и другие факторы (курение, употребление алкоголя и уровень двигательной активности). Еще одним фактором, имеющим отношение к оценке расовых различий в распространенности нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, являются расовые и этнические различия в представлениях об идеальной фигуре и традиции, связанные с характером питания (White et al., 2003). Девушки негроидной расы могут быть в меньшей степени подвержены риску развития нарушений питания, поскольку у них значительно слабее проявляются негативные устремления, обусловленные определенными представлениями о размерах и форме фигуры по сравнению с девушками европеоидной расы (White et al., 2003).

Дефицит энергии в организме с практической точки зрения

ОГРАНИЧЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

О модуляции репродуктивной функции в зависимости от наличия в организме энергии у женщин с высоким уровнем двигательной активности свидетельствуют результаты краткосрочных и долгосрочных исследований на животных моделях и с участием человека (Bullen et al., 1985; Loucks, 1989; Williams et al., 1995; Laughlin, Yen, 1996; Wade et al., 1996; De Souza et al., 1998a; Loucks et al., 1998; Loucks, Thuma, 2003). Подавление репродуктивной функции в условиях недостатка энергии хорошо описано в работах, посвященных исследованиям на животных. Считается, что это адаптивная реакция организма, направленная на сохранение энергии для более жизненно важных процессов, таких, как поддержание клеточного метаболизма и движение, а также предотвращение энергетических затрат на беременность и лактацию (Wade et al., 1996). Основное различие заключается в том, что у современной женщины состояние дефицита энергии может быть следствием выбора сознательного ограничения потребления пищи до уровня ниже необходимого для компенсации энергетических расходов, связанных с двигательной активностью. Многочисленные исследования связывают нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, в частности аменорею, и достоверно более высокие оценки отношения к своему питанию при психометрическом анкетировании, что говорит о сознательном ограничении потребления калорий, ассоциированном со стремлением к изящной фигуре и снижению количества жировых отложений (Brooks-Gunn et al., 1987; Myerson et al., 1991; Wilmore et al., 1992; Laughlin, Yen, 1996; Lebenstedt et al., 1999; Warren et al., 1999). Кроме того, очень часто женщины ограничивают потребление жиров в рационе питания (Laughlin, Yen, 1996; Loosli, Ruud, 1998). При изучении не столь тяжелых форм нарушений менструального цикла, таких, как ановуляция или дефекты лютеиновой фазы, оценки отношения к питанию у лиц с этими заболеваниями также оставались более высокими по сравнению с женщинами с регулярным менструальным циклом (Lebenstedt et al., 1999).

Несмотря на существование достоверной взаимосвязи между проблемами массы тела, диеты и ограничения рациона питания, которые имеют отношение к нарушениям менструального цикла у женщин, занимающихся спортом, не следует считать, что любая спортсменка с нарушениями менструального цикла, обусловленными физической нагрузкой, сознательно ограничивает свой рацион питания. Во многих работах, где описаны гормональные аспекты нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, исследовали только лиц без нарушений питания (Loucks et al., 1989, 1992). Если спортсменка не ограничивает сознательно свой рацион питания, но при этом у нее все равно существует недостаток энергии в организме, логично возникает вопрос о возможном несоответствии физиологических сигналов к приему пищи энергетическим потребностям организма. Возможно, интенсивная двигательная активность изменяет у некоторых лиц уровень и/или чувствительность к физиологическим сигналам голода или насыщения либо оказывает влияние на когнитивные сигналы к приему пищи или ответную реакцию на прием пищи. В процессе выяснения возможного механизма недостаточного потребления пищи женщинами, занимающимися спортом, в одном исследовании было обнаружено, что изменения уровня желудочно-кишечного гормона холецистокинина (ССК) — пептида, который вырабатывается в кишечнике и отвечает за чувство насыщения, в ответ на потребление пищи с энергетической ценностью 500 ккал (2093 кДж) у женщин, занимающихся бегом на длинные дистанции, были менее выражены по сравнению с лицами, не занимающимися спортом (Hirschberg et al., 1994). Спортсмены также сообщали об усилении чувства голода (Hirschberg et al., 1994). Было показано, что в результате активной двигательной активности концентрация лептина — сигнала сытости — снижается только в случае снижения уровня доступной энергии в организме (Hilton, Loucks, 2000). В случае, когда энергетические затраты, связанные с физическими нагрузками, компенсируют возросшее потребление энергии с пищей, заметных изменений уровня лептина не происходит. У спортсменов с аменореей уровень лептина ниже, чем можно было ожидать на основании оценки количества жировой ткани в их организме (Laughlin, Yen, 1997).

Недавно проведено исследование взаимосвязи между нарушениями менструального цикла, обусловленными физической нагрузкой, и грелином — открытым в последние годы стимулятором выработки гормона роста (СТГ), который секретируется в желудке и стимулирует у человека чувство голода и потребление им пищи (Date et al., 2000). Как оказалось, грелин непосредственно взаимосвязан с регуляцией энергетического гомеостаза и, кроме того, является наиболее сильно-действующим из всех известных веществ, возбуждающих аппетит (Nakazato, 2001; Wren et al., 2001). Интересно, что в одной из экспериментальных работ интрацеребровентрикулярное применение грелина у крыс с удаленными яичниками было ассоциировано с подавлением волнообразного характера секреции ЛГ (Furuta et al., 2003). Таким образом, обнаружен вполне убедительный механизм, связывающий недостаток энергии в организме с подавлением регулярности менструальных циклов у женщин, занимающихся спортом. Это неудивительно, поскольку было установлено, что другие пептиды, секретируемые кишечником, такие, как ССК, галанин и пептид YY (PYY) (3—36), выявляются в головном мозге и обладают нейроэндокринным действием (Lopez, Negro-Vilar, 1990; Challis et al., 2003; Moran, Kinzig, 2004). Недавно появилось сообщение о том, что у молодых женщин снижение массы тела, обусловленное сочетанием соблюдения диеты и занятий физическими упражнениями, ведет к повышению уровня грелина в состоянии покоя, а изменения уровня грелина достоверно коррелируют с изменениями массы тела в этот период (Leidy et al., 2004). В другой работе нами проведена сравнительная оценка концентрации грелина у женщин, объединенных в группы на основании уровня двигательной активности и характера прохождения менструального цикла. Уровень грелина натощак оценивали в следующих группах женщин: с малоподвижным образом жизни и нормальными овуляциями; спортсменки с нормальными овуляциями; спортсменки с отсутствием овуляций или дефектами лютеиновой фазы; спортсменки с аменореей. Оказалось, что у спортсменок с аменореей уровень грелина натощак был достоверно выше по сравнению с другими группами (De Souza et al., 2004). Поскольку у спортсменок с аменореей в данном исследовании обнаруживались и другие эндокринные признаки дефицита энергии в организме, т. е. пониженный уровень трийодтиронина, инсулина, лептина, а также изменения содержания других метаболических гормонов, хотя масса тела при этом оставалась стабильной, создается впечатление, что физиологические сигналы, стимулирующие потребление пищи, реагировали должным образом на состояние дефицита энергии, тогда как другие сигналы, предположительно когнитивные по своей природе, предотвращали возвращение к нормальному энергетическому гомеостазу. Это согласуется с данными о повышенной концентрации грелина у лиц с анорексией (Otto et al., 2001). Что касается вопроса о том, как у женщин с физически активным образом жизни развивается дефицит энергии, то еще многое предстоит выяснить для определения факторов предрасположенности, позволяющих прогнозировать, кто из спортсменок будет сознательно ограничивать энергетическую ценность своего рациона питания наряду с участием в тренировочных занятиях, а кто просто не в состоянии увеличить потребление нищи или физиологически стимулирован к этому с целью удовлетворения энергетических потребностей своего организма.

ПРОГНОЗ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ПОТРЕБЛЕНИЯ И ЗАТРАТ ЭНЕРГИИ

Несмотря на прогресс в нашем понимании роли, которую дефицит энергии играет в этиологии нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, до сих пор еще не разработаны практические рекомендации в отношении оптимального сочетания потребления энергии с пищей и энерготрат, связанных с двигательной активностью, которые бы обеспечивали поддержание овуляции у женщин, занимающихся спортом. Хотя и считается, что женщины, занимающиеся спортом, не обязательно должны сокращать свой объем тренировок для предотвращения нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой. Для этого им, возможно, потребуется количественная оценка потребления энергии с пищей, а также энерготрат — только так они смогут определить, каким должен быть рацион, чтобы он компенсировал их энергетические расходы. Поскольку стремление добиться оптимальных спортивных показателей может заставить спортсменок ограничивать потребляемую с пищей энергию до минимума, который позволяет избежать утомляемости, и наряду с этим поддерживать регулярный менструальный цикл; им наверняка будет полезно знать, “как далеко они могут зайти”, не нанося при этом вреда своему репродуктивному здоровью. Во многих (Drinkwater et al., 1984; Marcus, 1985; Kaiscrauer et al., 1989), однако не во всех (Loucks, 1989; Wilmore et al., 1992) исследованиях, где оценку энергетической ценности потребляемой пищи у спортсменок с аменореей проводили путем самостоятельного учета, сообщается о том, что энергетическая ценность рациона питания была ниже, чем этого можно было ожидать, исходя из величины энерготрат, и ниже по сравнению со спортсменками без нарушений менструального цикла, тренировавшихся в аналогичных условиях. Поскольку для большинства лиц существует тенденция занижать энергетическую стоимость своего рациона питания, па основании результатов этих исследований достаточно сложно сформировать какие-либо практические рекомендации. Что касается подавления репродуктивной функции, обусловленного ограничением энергической ценности рациона питания, создается впечатление, что ни степень такого ограничения, ни абсолютные показатели энергетической ценности рациона питания не оказывают влияния на нейроны, вырабатывающие гонадолиберин. Это подтверждается результатами исследования, в котором непродолжительный дефицит энергии создавали, комбинируя в различном соотношении ограничение рациона питания и физические упражнения. Обнаруженное при этом подавление волнообразного характера секреции ЛГ зависело от величины дефицита энергии, независимо от того, был ли он обусловлен физическими нагрузками или ограничением рациона питания, либо и тем и другим (Loucks, Thuma, 2003). Кроме того, в исследованиях на обезьянах было показано, что при условии неизменной энергетической ценности рациона питания аменорея развивалась лишь за счет увеличения энергетической стоимости суточного объема физической нагрузки (Williams et а 2001а). Такая зависимость нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, от количества доступной энергии в организме вообще, а не от конкретного уровня потребления энергии с пищей или объема двигательной активности, представляет собой проблему, имеющую отношение к обнаружению и предотвращению нарушений менструального цикла у спортсменок. Это означает, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, могут возникать при разнообразных объемах физической нагрузки и/или суточного потребления энергии с пищей, и это препятствует использованию обоих показателей как исходных для оценки. Возможно, наибольший прогресс в реальной количественной оценке потребления энергии и энерготрат в связи с изменениями в репродуктивной системе был достигнут в работе Лукса (Loucks, Thuma, 2003). Был определен порог количества доступной энергии в организме, находящийся в диапазоне от 20 до 30 ккал (от 84 до 126 кДж) на 1 кг нежировой ткани в составе тела, при котором еще не наблюдается никаких изменений функции репродуктивной системы. Когда уровень доступной энергии сохранялся в пределах 20—30 ккал-кг"1 нежировой ткани тела наблюдалось ослабление волнообразного характера секреции ЛГ, который является показателем функции генератора пульсирующей секреции гонадолиберина. Важно отметить, что поскольку исходный уровень доступной энергии в организме составлял 45 ккал• кг-1 (188 кДж кг-1) нежировой ткани тела, эти данные показывают также, что снижение уровня доступной энергии на 33 % не влияет на волнообразный характер секреции ЛГ, т. е. женская репродуктивная система может выдержать значительное снижение уровня доступной энергии в организме, прежде чем будет инициировано изменение ее функции. Кроме того, результаты этого исследования показывают, что даже значительные энерготраты при величине двигательной активности до 840~'ккал (3516 кДж), что соответствует забегу на 13 км, не вызывают никаких изменений волнообразного характера секреции ЛГ. Вместе с тем еще предстоит показать, что величина порога, установленного Луксом в краткосрочных исследованиях, будет такой же в отношении изменений овуляции и регулярности менструального цикла при продолжительной двигательной активности. Кроме того, неизвестно, насколько концепция “порога свободной энергии” справедлива в отношении развития менее серьезных нарушений, таких, как дефекты лютеиновой фазы. Текущие исследования влияния количественно определенного энергетического дефицита, вызванного физической нагрузкой и ограничением рациона питания, на регулярность менструального цикла продолжаются и, возможно, в будущем они позволят сформулировать практические рекомендации для спортсменок и женщин с физически активным образом жизни.

ПРОГНОЗ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, НА ОСНОВАНИИ МАССЫ ТЕЛА И КОЛИЧЕСТВА ЖИРОВОЙ ТКАНИ В СОСТАВЕ ТЕЛА

Прогнозирование нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, было бы гораздо более простым, если бы изменения функции репродуктивной системы происходили при определенной массе тела и/или количестве жировой ткани в составе тела, как предполагали первоначально (Frisch, Revelle, 1971). В ходе одного из перспективных исследований двигательной активности на протяжении двух менструальных циклов было показано, что вероятность нарушений менструального цикла возрастает при снижении массы тела в среднем на -0,45 юсал (-1,88~'кДж) в неделю и -4,0 + 0,3 кг за время исследований (Bulen et al., 1985). Возможность использования этих показателей в качестве практических рекомендаций для женщин, приступающих к занятиям двигательной активностью, остается под вопросом, поскольку индивидуальных корреляций между величиной снижения массы тела и выраженностью нарушений менструального цикла обнаружено не было, в то же время наблюдали нарушения регулярности менструального цикла в группе лиц, у которых масса тела сохранялась стабильной. В других исследованиях было показано, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, выявляются у женщин с различной массой тела и количеством жировых отложений (Sanborn et al., 1987), а аменорея может возникать независимо от изменений массы тела (Williams et al., 2001а). Более того, изменения секреции половых гормонов, вызванные кратковременными изменениями энергетической ценности рациона питания, могут происходить без существенного снижения или увеличения массы тела (Bronson, 1986; Cameron, Nosbisch, 1991). И наконец, влияние снижения массы тела или уменьшения доли жировой ткани на репродуктивную функцию может зависеть или не зависеть от исходной величины жировых запасов (Alvero et al., 1998), и это говорит о том, что существует еще одна взаимосвязь, которую следует принимать во внимание. Таким образом, рекомендации спортсменкам в отношении ограничения снижения массы тела для предотвращения нарушений менструального цикла либо увеличения массы тела для возобновления регулярных менструаций не всегда являются надежными. Рекомендации в отношении предупреждения нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, сдела1тые на основании данных оценки массы тела, осложняются также существованием значительной индивидуальной вариабельности в снижении массы тела в ответ на определенный дефицит энергии (Ravussin et al., 2001).

НОРМАЛИЗАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, ПУТЕМ УВЕЛИЧЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ДОСТУПНОЙ ЭНЕРГИИ

К настоящему времени единственная немедицинская рекомендация, направленная на предотвращение и лечение аменореи, заключается в том, что спортсменкам следует сократить объем тренировочных занятий и увеличить энергетическую ценность рациона питания. Не существует никаких конкретных рекомендаций в отношении характера питания, и основанием для снижения объема тренировок может быть излишне консервативный подход, поскольку двигательная активность сама по себе, очевидно, не играет роли в возникновении спортивной аменореи. Количественное определение величины изменений доступной энергии, ассоциированных с индукцией нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, может оказаться более сложным по сравнению с определением величины изменений доступной энергии, необходимых для восстановления регулярного менструального цикла. Одной из причин является то, что исследователи документировали лечение аменореи у женщин, занимающихся спортом (Drinkwater et а!., 1986; Dueck et al., 1996; Kopp-Woodroffe ct al., 1999; Perkins etal., 2001; Zeni-Hoch ct al., 2003), более успешно по сравнению с индукцией аменореи при ограничении рациона питания и увеличении объема физической нагрузки (Williams et al., 2001а). На обезьянах, подвергавшихся физическим нафузкам с келью вызвать аменорею, было показано, что в отличие от индукции аменореи восстановление нормального менструального цикла (можно судить по наличию овуляции) обнаруживает линейную лозовую зависимость от увеличения количестна доступной энергии, т. е. у обезьян, получавших 163 и 181 % исходного количества энергии, потребляемой с пищей, восстановление репродуктивной функции происходило через 16 и 12 дней соответственно, а у двух обезьян, потреблявших 138 и 141 % энергии — через 57 и 50 дней соответственно (Williams et al., 2001b). Время в сутках, необходимое для восстановления, было обратно пропорциональным количеству дополнительной энергии, потреблявшейся с пищей каждой обезьяной (г = -0,97; р < 0,02). В противоположность отсутствию изменений массы тела во время индукции нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, при восстановлении овуляции и последующей менструации масса тела достоверно увеличивалась. Наблюдалась достоверная корреляция между массой тела в период аменореи и временем, необходимым для восстановления, т. с. у обезьян с меньшей массой тела восстановление происходило быстрее, чем у более тяжелых обезьян, однако не было никакой корреляции между величиной изменений массы тела и скоростью восстановления. В целом масса тела увеличивалась на 3 —11 %. Примечательно, что для восстановления регулярных менструаций у обезьян требовалось меньше времени, чем для того, чтобы у них развилась аменорея.

Несмотря на то что нормализация менструального цикла после аменореи у человека описана в ряде исследований, только в двух небольших работах предпринималась попытка контролируемого воздействия, состоящего в модификации листы и режима двигательной активности (Ducck et al., 1996; Корр-Woodroffe et al., 1999). Дьюк (Ducck et al., 1996) был первым, кто опубликовал результаты нормализации менструального цикла у спортсменок после изменения диеты и режима тренировочных занятий на период протяженностью 15 недель. Изменения заключались в увеличении суточного потребления энергии с пищей на 360 ккал (1507 кДж) и сокращения кратности тренировочных занятий до одного дня в педелю. Количество потребляемой с пищей энергии увеличивали за счет применения жидких добавок. Через 15-недель у участников исследований не произошло восстановления менструального цикла, несмотря па то, что масса тела у них увеличилась на 2,7 кг, а доля жировых отложений с 8 до 14 %. Это стало результатом изменения энергетического баланса в сторону позитивного — от -155 ккал (-648 кДж) в день в начале исследований до +683 ккал (+2855 кДж) в день в конце 15-недельного периода. Кроме того, наблюдалось увеличение уровня ЛГ в сыворотке крови на 148 %. Интересно, что восстановление менструального цикла у этих спортсменов с аменореей произошло через 3 месяца самостоятельного соблюдения данных условий питания и тренировочных занятий. Во втором исследовании (Корр-Woodroffc ct al., 1999) была предпринята попытка восстановления менструального цикла у четырех спортсменок с аменореей путем использования специальной диеты в течение 20 недель. Женщины, как и в предыдущем исследовании, получали дополнительную энергию 360 ккал (1507 кДж) в день в виде жидкой пищевой добавки; кроме того, им было предложено сократить кратность тренировок до одной в неделю. У троих из четырех участниц исследований произошло восстановление нормальной менструальной функции во время или вскоре после завершения восстановительной программы и снова это случилось, вероятнее всего, в результате нормализации энергетического баланса до +164—292 ккал (+686— 1222 кДж) в день. Четвертая спортсменка прекратила выполнение восстановительной программы, чтобы начать гормональное лечение в связи с низкой плотностью костной ткани. По результатам этих исследований, время до менструации после овуляции у этих трех женщин было от 13 до 24 недель. Изменения энергетического баланса, рассчитанные на основании представленных данных о потреблении энергии с пищей и энерготратах, составляли от +8 % до +16 %.

Результаты рассмотренных выше исследований предоставляют в настоящий момент наиболее значимую информацию о том, как можно добиться восстановления регулярных менструальных циклов у спортсменок с аменореей. Важное замечание в отношении восстановления регулярных менструаций с помощью изменения энергетического баланса заключается в том, что изменение диеты или режима двигательной активности, либо и то и другое, должно производиться с учетом собственных предпочтений женщины. Для некоторых лиц сокрав(ение количества тренировочных занятий может оказаться не столь приемлемым, как увеличение количества потребляемой с пищей энергии, а для других более предпочтительным будет использование их сочетания или только изменения тренировочного режима. При этом важное значение имеет тщательный контроль как тренировочного режима, так и диеты, поскольку у спортсменок существует тенденция к неосознанной компенсации увеличения потребления пищи путем увеличения кратности или продолжительности тренировок (Kopp-Woodroffe et al., 1999). В этой работе две из четырех спортсменок не придерживались полностью рекомендаций восстановительной программы в отношении сокращения количества тренировок.

Заключение и выводы

Нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, могут повлечь за собой тяжелые последствия для здоровья, и это обусловливает необходимость постоянных усилий, направленных на их выявление и предупреждение. Гипоэстрогенизм, вторичный по отношению к аменорее у женщин, занимающихся спортом, связан с утратой костной ткани и нарушением функции эндотелия сосудов. Степень, в которой менее серьезные нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, ассоциированы с изменениями функции костной ткани и сердечно-сосудистой системы, остается неясной, однако этот вопрос представляет собой сферу для будущих плодотворных исследований. Причины нарушений менструального цикла, обусловленных физической нагрузкой, еще окончательно не выяснены, однако установлена причинно-следственная связь между дефицитом энергии в организме и нарушениями менструального цикла. Создается впечатление, что восстановление нормальной менструальной функции зависит непосредственно от величины изменений количества доступной энергии, которые могут достигаться благодаря увеличению потребления пищи с возможным сокращением объема тренировочных занятий.

Читайте также

• Сохранение репродуктивного здоровья женщины при занятиях спортом
• Аменорея
• Гиперандрогения
• Триада женщин-спортсменок
• Недостаточность яичников
• Поликистоз яичников
• ПМС (предменструальный синдром) и спорт

Литература

• Alvero, Rv Kimzey, L., Sebring, N. et al. (1998) Effects of fasting on neuroendocrine function and follicle development in lean women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 83, 76 — 80. Armour, K.E. & Ralston, S.H. (1998) Estrogen upregulates endothelial constitutive nitric oxide synthase expression in human osteoblast-like cells. Endocrinology 139, 799—802.
• Arora, S., Veves, A., Caballaro, A.E., Smakowski, P.A. & LoGerfo, F.W. (1998) Estrogen improves endothelial function. Journal of Vascular Surgery 27(6), 1141 — 1146.
• Ayres, S., Baer, J., Subbiah, M.T. & Ravi, H. (1998). Exercised-induced increase in lipid peroxidation parameters in amenorrheic female athletes. Fertility and Sterility 69(1), 73 -77.
• Baker, E.R., Mathur, R.S., Kirk, R.F. & Williamson, H.O. (1981) Female runners and secondary amenorrhea: correlation with age, parity, mileage, and plasma hormonal and sex-hormone binding globulin concentrations. Fertility and Sterility 36, 183—187. Balash, J. & Vanrell, J.A. (1987) Corpus luteum insufficiency and infertility: a matter of controversy. Human Reproduction 2, 557—567. Beitins, I.Z., McArthur, J.W., Turnbull, B.A., Skrinar, G.S. & Bullen, B.A. (1991) Exercise induces two types of human luteal dysfunction: conformation by urinary free progesterone. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 72, 1350—1358.
• Blacker, CM., Ginsbuig, K.A., Leach, R.E., Randolph, J. & Moghissi, K.S. (1997) Unexplained infertility: evaluation of the luteal phase; results of the National Center for Infertility Research at Michigan. Fertility and Sterility 67(3), 437 — 442.
• Blumel, J.E., Castelo-Branco, C, Leal, T. et al. (2003) Effects of transdermal estrogens on endothelial function in postmenopausal women with coronary disease. Climacteric 6(1), 38— 44.
• Bronson, F.H. (1986) Food-restricted, preubertal, female rats: rapid recovery of luteinizing hormone pulsing with excess food, and full of pubetal development with gonadotropin-releasing hormone. Endocrinology 118, 2483 — 2487.
• Broocks, A., Pirke, K.M., Schweiger, U. et al. (1990) Cyclic ovarian function in recreational athletes. Journal of Applied Physiology 68(5), 2083 - 2086.
• Brooks-Gunn, J., Warren, M.P. & Hamilton, L.H. (1987) The relation of eating problems and amenorrhea in ballet dancers. Medicine and Science in Sports and Exercise 19(1), 41—44.
• Bullen, B.A., Skrinar, G.S., Beitins, I.Z. et al. (1985) Induction of menstrual disorders by strenuous exercise in untrained women. New England Journal of Medicine 312, 1349—1353.
• Cameron, J.L. & Nosbisch, C. (1991) Suppression of luteinizing hormone and testosterone secretion during short term food restriction in the adult male rhesus monkey (Macaca mulatta). Endocrinology 128, 1532-1540.
• Сапп, C.E., Mortin, M.C., Genant, H.K. & Jaffe, R.B. (1984) Decreased spine mineral content in amenorrheic women. Journal of the American Medical Association 251, 626—629.
• Carbon, R., Sambrook, P.N., Deakin, V. et al. (1990) Bone density of elite female athletes with stress fractures. Medical Journal of Australia 153, 373 — 376.
• Celermajer, D.S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? (1997) Journal of the American College of Cardiology 30(2), 325 -333.
• Celermajer, D.S., Sorensen, K.E., Gooch, V.M. et al. (1992) Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 340(8828), 1111 — 1115.
• Celermajer, D.S., Sorensen, K.E., Spiegelhalter, D.J. et al. (1994) Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women. Journal of the American College of Cardiology 24(2), 471—476.
• Challis, B.G., Pinnock, S B., Coll, A.P. et al. (2003) Acute effects of PYY3—36 on food intake and hypothalamic neuropeptide expression in the mouse. Biochemical and Biophysical Research Communications 311(4), 915—919.
• Cheung, C.C., Thornton, J.E., Kuiper, J.L. et al. (1997) Leptin is a metabolic gate for the onset of puberty in the female rat. Endocrinology 138, 855 — 858.
• Cobb, K.L., Bachrach, L.K., Greendale, G. et al. (2003) Disordered eating, menstrual irregularity, and bone mineral density in female runners. Medicine and Science in Sports and Exercise 35(5), 711—719.
• Csermely, Т., Halvax, L, Schmidt, E. et al. (2002) Occurrence of osteopenia among adolescent girls with oligo/amenorrhea. Gynecology and Endocrinology 2, 99—105.
• Cumming, D.C. (1996) Exercise-associated amenorrhea, low bone density, and estrogen replacement therapy. Archives of Internal Medicine 156, 2193-2195.
• Dale, E., Gerlack, D.H. & Wilhite, A.L. (1979) Menstrual dysfunction in distance runners. Obstetrics and Gynecology 54, 47 —53.
• Date, Y., Kojima, М., Hosoda, H. et al. (2000) Ghrelin, a novel growth hormone-releasing acylated peptide, is synthesized in a distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology 141, 4255 — 4261.
• De Souza, M.J. (2003) Menstrual disturbances in athletes: a focus on luteal phase defects. Medicine and Science in Sports and Exercise 35(9), 1553-1563.
• De Souza, MJ., Miller, B.E., Sequenzia, L.C. et al. (1997) Bone health is not affected by luteal phase abnormalities and decreased ovarian progesterone production in female runners. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 82, 2867 — 2876.
• De Souza, M.J., Miller, B.E., Loucks, A.B. et al. (1998a) High frequency of luteal phase deficiency and anovulation in recreational women runners: blunted elevation in follicle-stimulating hormone observed during luteal-follicular transition. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 83, 4220 —4232.
• De Souza, M.J., Miller B.E., Luciano, A.A. et al. (1998b) Letter to the editor. Ovulation and spine bone mineral density-author’s response. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 83(10), 3757-3758.
• De Souza, MJ., vanHeest, J.L., Demers, L. & Lasley, B.L. (2003) Luteal phase deficiency in recreational runners: evidence for a hypometabolic state. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88( 1), 337 — 346.
• De Souza, M.J., McConnell, H.J., O’Donnell, E., Lasley, B.L. & Williams, N.I. (2004) Fasting ghrelin levels in physically active women: relationship with menstrual disturbances and metabolic status. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 10(5), 433-448.
• Drew, F.L. (1961) The epidemiology of secondary amenorrhea. Journal of Chronic Disease 14, 396 — 401.
• Drinkwater, B.L, Nilson, K., Chesnut, C.H. et al. (1984) Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes. New England Journal of Medicine 311, 277 — 281.
• Drinkwater, B.L., Nilson, K., Ott, S. & Chestnut, C.H., 3rd. (1986) Bone mineral density after resumption of menses in amenorrheic athletes. Journal of the American Medical Association 256, 380 — 382.
• Drinkwater, B.L., Bruemner, B. & Chestnut, C.H., 3rd. (1990) Menstrual history as a determinant of current bone density in young athletes. Journal of the American Medical Association 263(4), 545-548.
• Dueck, C.A., Matt, K.S., Manore, M.M. & Skinner, J.S. (1996) Treatment of athletic amenorrhea with a diet and training intervention program. International Journal of Sports Nutrition 6, 24 — 40.
• Dugowson, C.E., Drinkwater, B.L. & Clark, J.M. (1991) Nontrau-matic femur fracture in an oligomenorrheic athlete. Medicine and Science in Sports and Exercise 23, 1323—1325.
• Ellison, P.T. & Lager, C. (1986) Moderate recreational running is associated with lowered salivary progesterone profiles in women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 154, 1000—1003.
• Erdelyi, G.J. (1962) Gynecological survey of female athletes. Journal of Sport Medicine and Physical Fitness 2, 174—197.
• Fagan, K.M. (1998) Pharmacologic management of athletic amenorrhea. Clinics in Sports Medicine 17, 327 —331.
• Feicht, C.B., Johnson, T.S., Martin, BJ. et al. (1978) Secondary amenorrhea in athletes. Lancet 2, 1145—1146.
• Frisch, R.E. & Revelle, R. (1971) Height and weight at menarche and a hypothesis of menarche. Archives of Disease in Childhood 46, 695- 701.
• Frisch, R.E., Wyshak, G. & Vincent, L. (1980) Delayed menarche and amenorrhea in ballet dancers. New England Journal of Medicine 303(1), 17-19.
• Furuta, М., Funabashi, Т., Kimura, F. (2003) Intro cerebroventricular administration of ghrelin rapidly suppresses pulsatile luteinizing hormone secretion in ovariectomized rats. Biochemical and Biophysical Research Communications 288(4), 780 — 785.
• Gremion, G., Rizzoli, R., Slosman, D., Theintz, G. & Bonjour, J.P. (2001) 01igo-amenorrheic long-distance runners may lose more bone in spine than femur. Medicine and Science in Sports and Exercise 33(1), 15-21.
• Hamilton-Fairly, D. & Taylor, A. (2003) Anovulation. BMJ (Clinical Research Ed.) 327(7414), 546 - 549.
• Hilton, L.K. & Loucks, A.B. (2000) Low energy availability, not the stress of exercise, suppresses the diurnal rhythm of leptin in healthy young women. American Journal of Physiology. Endocrinology and Metabolism 278(1), E43-E49.
• Hirschberg, A.L., Lindholm, C, Carlstrom, K. & Von Schoultz, B. (1994) Reduced serum cholecystokinin response to food intake in female athletes. Metabolism 43(2), 217—222.
• Jones, G.S. (1976) The luteal phase defect. Fertility and Sterility 27, 351-356.
• Jones, G.S. & Madigal-Castro, V. (1970) Hormonal findings in association with abnormal corpus iuteum function in the human: the lueal phase defect. Fertility and Sterility 21, 1 — 13.
• Jonnavithula, S., Warren, M.P., Fox, R.P. & Lazaro, M. (1993) Bone density is compromised in amenorrheic women despite return of menses: a 2-year study. Obstetrics and Gynecology 81(5), 669— 674.
• Kalserauer, S., Snyder, A.C., Sleeper, M. & Zierath, J. (1989) Nutritional, physiological, and menstrual status of distance runners. Medicine and Science in Sports and Exercise 21(2), 120—125.
• Kanis, J.A. (2002) Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 359, 1929—1936.
• Keen, A.D. & Drinkwater, B.L. (1997) Irreversible bone loss in former amenorrheic athletes. Osteoporosis International 7, 311 —315.
• Khan, K.M, Liu-Ambrose, Т., Sran, M.M. et al. (2002) New criteria for the female athlete triad syndrome? British Journal of Sports Medicine 36( 1), 10—13.
• Kopp-Woodroffe, S.A., Manore, M.M., Dueck, C.A., Skinner, J.S. & Matt, K.S. (1999) Energy and nutrient status of amenorrheic athletes participating in a diet and exercise training intervention program. International Journal of Sports Nutrition 9, 70 — 88.
• Korpelainen, R., Orava, S., Karpakka, J., Siira, P.& Hulkko, A. (2001) Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. American Journal of Sports Medicine 29(3), 304—310.
• Lauder, T.O., Williams, M.V., Campbell, C.S. et al. (1999) The female athlete triad: prevalence in military women. Military Medicine 164, 630—635.
• Laughlin, G.A. & Yen, S.S.C. (1996) Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in amenorrheic athletes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81, 4301—4309.
• Laughlin, G.A. & Yen, S.S.C. (1997) Hypoleptinemia in women athletes: absence of a diurnal rhythm with amenorrhea. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 82, 318—321.
• Lebenstedt, М., Platte, P. & Pirke, K. (1999) Reduced resting metabolic rate in athletes with menstrual disorders. Medicine and Science in Sports and Exercise 31(9), 1250—1256.
• Leidy, H.J., Gardner, J.K., Frye, B.R. et al. (2004) Circulating ghrelin is sensitive to changes in body weight during a diet and exercise program in normal weight young women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 89(6), 2659—2664.
• Lindsay, R. (1999) The lack of effect of progesterone on bone. Journal of Sports Medicine 44(2), 215—220.
• Lindsay, R., Hart, D.M., Purdie, D. et al. (1978) Comparative effects of oestrogen and a progesterone on bone loss in postmenopausal women. Clinical Sciences and Molecular Medicine 54, 193—195.
• Lipson, S.F. & Ellison, P.T. (1996) Comparison of salivary steroid profiles in naturally occurring conception and non-conception cycles. Human Reproduction 11(10), 2090— 2096.
• Loosli, A.R. & Ruud, J.S. (1998) Meatless diets in female athletes: a red flag. Physician and Sports Medicine 26(11), 45—48.
• Lopez, F.J. & Negro-Vilar, A. (1990) Galanin stimulates luteinizing hormone-releasing hormone secretion from arcuate nucleus-median eminence fragments in vitro: involvement of an a-adrenergic mechanism. Endocrinology 127(5), 2431 — 2436.
• Loucks, A.B. (1989) Alterations in the hypothalamic-pituitary-ovarian and thehypothalamic-pituitary-adrenal axes in athletic women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 68(2), 402 — 411.
• Loucks, A.B. & Horvath, S.M. (1985) Athletic amenorrhea: a review. Medicine and Science in Sports and Exercise 17(1), 56—72.
• Loucks, A.B. & Thuma, J.R. (2003) Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88, 297 —311.
• Loucks, A.B., Laughlin, G.A., Mortola, J.F. et al. (1992) Hypothaiamic-pituitary-thyroidal function in eumenorrheic and amenorrheic athletes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 75, 514—518.
• Loucks, A.B., Verdun, M. & Heath, E.M. (1998) Low energy availability, not stress of exercise, alters LH pulsatility in exercising women. Journal of Applied Physiology 84, 37—46.
• Luscher, T.F. & Barton, M. (1997) Biology of the endothelium. Clinical Cardiology 20(ll)(suppl.2), II-3-II-10.
• McNeely, MJ. & Soules, M.R. (1988) The diagnosis of luteal phase deficiency: a critical review. Fertility and Sterility 50, 1 —15.
• Malcolm, C.E. & Cumming, D.C. (2003) Does anovulation exist in eumenorrheic women? Obstetrics and Gynecology 102(2), 317— 318.
• Malina, R.M. (1994) Physical growth and biological maturation of young athletes. Exercise and Sport Science Reviews 22, 389— 433.
• Manson, J.M., Sammel, M.D., Freeman, E.W. & Grisso, J.A. (2001) Racial differences in sex hormone levels in women approaching the transition to menopause. Fertility and Sterility 75(2), 297—304.
• Marcus, R., Cann, C, Madvig, P. et al. (1985) Menstrual function and bone mass in elite women distance runners. Annals of Internal Medicine 102, 158—163.