Нарушения ритма сердца и спорт
Аритмии
Аритмии - это патологические изменения в генерации сердечных импульсов или их проведении, которые могут быть установлены при помощи ЭКГ. Нарушения генерации импульсов меняют синусный ритм. Синусовая тахикардия (А2): синусный ритм возрастает до 100 мин-1 или выше, например, из-за физического напряжения, тревоги, лихорадки (жара) (возрастает примерно на 10 ударов в минуту на каждый градус) или гипертиреоза. Синусовая брадикардия', сердечный ритм падает ниже 60 мин-1 (например, при гипотиреозе). В обоих случаях ритм является регулярным, тогда как при синусовых аритмиях он варьирует. В юности синусовые аритмии могут быть физиологическими и зависят от дыхания (сердечный ритм возрастает при вдохе и снижается при выдохе).
Эктопические водители ритма. Очаги в предсердии, атриовентрикулярном узле или желудочке могут инициировать ненормальные эктопические (смещенные) импульсы, даже когда имеет место нормальная (номотопная) генерация стимулов синоатриальным узлом (А). Быстрая разрядка импульса из предсердного центра может привести к предсердной тахикардии (множественные зубцы вместо нормального Р-зубца), при этом может индуцироваться трепетание желудочков на уровне 200 мин-1. К счастью, только каждый второй или третий стимул передается желудочкам, поскольку часть импульсов поступает в волокна Пурки-нье (самые продолжительные ПД) во время их рефрактерного периода. Таким образом, волокна Пуркинье работают как фильтр частоты импульсов. Повышенный уровень предсердных сокращений (до 350 мин-1) называется трепетанием предсердий, а все более высокие скорости сокращений - мерцанием (фибрилляцией) предсердий (до 500 мин-1). Стимуляция желудочков в этом случае нерегулярна (мерцательная аритмия). Желудочковая тахикардия является быстрой последовательностью импульсов, происходящих из желудочкового (эктопического) центра и начинающихся с экстрасистолы ОС) (БЗ; вторая ЭС). Сердце в результате не наполняется полностью, и ударный объем снижается. Желудочковая экстрасистолия может привести к фибрилляции желудочков (очень частые и некоординированные сокращения, Б4). Поскольку желудочки не могут транспортировать кровь, фибрилляция желудочков может привести к смерти.
Фибрилляция желудочков происходит в основном тогда, когда эктопический очаг возбуждается во время периода относительной рефрактерности предыдущего ПД (называемого периодом уязвимости - Т-зубец на ЭКГ). Потенциал действия, запускаемый во время этого периода, имеет меньший наклон, более низкую скорость проведения и более краткую продолжительность. Это приводит к новому возбуждению тех участков миокарда, которые уже были стимулированы (обратное распространение возбуждения). Фибрилляция желудочков может быть вызвана несчастным случаем с воздействием электричества и своевременной медициной достаточно надежно корректируется с помощью электрической дефибрилляции.
Экстрасистолы (ЭС). Распространение импульсов, проходящих из наджелудочкового (предсердного или нодального) эктопического центра к желудочкам, может нарушить их синусный ритм, что ведет к наджелудочковой (суправентрикулярной) аритмии. При предсердной экстрасистоле Р-зубец ЭКГ искривлен, тогда как комплекс QRS остается нормальным. Нодальные экстрасистолы ведут к ретроградной стимуляции предсердий, вследствие чего R-зубец становится отрицательным и либо маскируется комплексом QRS, либо появляется вскоре после него (Б1 справа). Поскольку синоатриальный узел часто разряжается суправентрикулярной экстрасистолой, интервал между R-зубцом экстрасистолы (Rэс) и следующим нормальным R-зубцом возрастает на время, которое необходимо стимулу для прохождения пути из очага к СА-узлу. Это - постэкстрасистолическая пауза. Интервалы RR следующие: RэсR > RR и (RRэс + RэсR) < 2 RR(Б1).
Желудочковые (или инфранодальные) экстрасистолы (Б2, 3) искажают комплекс QRS в экстрасистолу. Если синусный ритм достаточно слабый, ЭС будет вызывать сокращение желудочков между двумя нормальными сердечными ударами, это называется интерполяционной ЭС (Б2). Если синусовый ритм высокий, следующий стимул достигает желудочков, когда они еще рефрактерны после эктопического возбуждения. Сокращение желудочков, следовательно, блокируется до следующего стимула, что приводит к компенсаторной паузе, когда RRэс + RэсR = 2 RR.
Нарушения проведения импульса: АВ-блокада. АВ-блокада первой степени: пролонгированное, но в остальном нормальное проведение импульса в АВ-узел (сегмент PQ > 0,2 с); АВ-блокада второй степени: проводится только каждый второй (блокада 2:1) или третий (блокада 3:1) импульс. АВ-блокада третьей степени, импульсы не проводятся; может случиться внезапная остановка сердца [синдром Адама-Стокса, или обморок). При этом включаются желудочковые водители ритма (желудочковая брахикардия с нормальным предсердным ритмом возбуждения), что приводит к частичному или полному разъединению комплекса QRS и R-зубцы (Б5). Сердечный ритм падает до 40-55 мин-1, если АВ-узел действует как водитель ритма (В5), и даже до 25-40 мин-1, если включается (желудочковый) водитель ритма третьего порядка. В этом случае используются искусственные водители ритма.
Блокада ножек пучка Гиса: нарушение проводимости в ветви пучка Гиса. При этом происходят серьезные изменения QRS, поскольку поврежденная часть миокарда активируется его здоровой частью по аномальным путям.
Нарушения ритма сердца и спорт
Нарушения ритма и проводимости, угрожающие внезапной смертью: синдром WPW и врожденное удлинение интервала QT, существует множество нарушений ритма и проводимости, не опасных или почти не опасных для спортсмена и, следовательно, не требующих ограничения физической активности. Выраженная синусовая брадикардия, АВ-блокада 1 -й степени и 2-й степени типа Мобитц I (с периодами Венкебаха), мономорфные желудочковые экстрасистолы часто встречаются у здоровых спортсменов и нередко напрямую связаны с высокой физической тренированностью. Правда, в таких случаях все же необходимо обследование и регулярное наблюдение. Клиническая значимость аритмии зависит от ее типа и сложности, сопутствующих органических поражений сердца, желудочковой дисфункции или ишемии миокарда и изменения аритмии под влиянием физической нагрузки.
