== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща ==
Для выявления клинических признаков повреждения менисков КС предложено множество различных тестов. Наиболее часто учитывают следующие: болезненность и инфильтрацию суставной щели, симптом «ладони» или «блокады», симптомы Мак-Марри, Штейнманна и Чаклина .
Для выявления клинических признаков патологии суставного хряща используют пассивные и активные движения надколенника и голени. При повреждении суставного хряща отмечают крепитацию и боль при выполнении пассивных или активных движений в том секторе, в котором происходит скольжение по патологически измененной хрящевой поверхности. Эти проявления дисфункции усиливаются при нагрузке, например надавливании на пассивно перемещаемый надколенник или смещение его в направлении той фасетки, поверхность которой повреждена. Аналогичное исследование проводят при активных движениях с противодействием в концентрическом или эксцентрическом режиме.
=== Выявление признаков повреждения связок и нестабильности ===
Полный разрыв связочных структур крайне редко происходит без сопутствующего повреждения других элементов коленного сустава. Подчас сложно выявить ведущее повреждение, так как тесная функциональная взаимосвязь всех структурных элементов определяет наличие сочетанной патологии практически во всех случаях.
Предложено множество клинических тестов для выявления различных повреждений и неполноценности капсульно-связочных структур КС. Мы рекомендуем использовать лишь те из них, которые наиболее информативны.
Для выявления повреждения или неполноценности коллатеральных связок - абдукционный и аддукционный тесты - пассивная вальгусная и варусная девиация голени. Их выполняют при различной сгибательной установке голени. Для оценки состояния самих связок - в положении сгибания голени под углом 30°, коллатеральных связок и заднебоковых стабилизирующих структур - в положении разгибания, в том числе и переразгибания, если есть гиперэкстензия.
При оценке результатов пассивного тестирования их следует сравнивать на больной и здоровой конечности, основываясь на градации, предложенной З.С. Мироновой и Хьюгстоном.
Для выявления повреждения или неполноценности передней крестообразной связки используют симптом «переднего выдвижного ящика» - пассивное смещение голени (переднее смещение) - также при различной сгибательной установке голени. Мы рекомендуем ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптома:
*I степень (+) - 6-10 мм;
*II степень (++) - 11-15 мм;
*III степень (+++) - более 15 мм.
Кроме того, симптом «переднего выдвижного ящика» следует оценивать при различной ротационной установке голени - 30° наружной или внутренней ротации.
Симптом Лахмана признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки. Считают, что он дает наибольшую информацию о состоянии ПКС при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсулярное противодействие переднезаднему смещению голени, а также при хронической нестабильности КС.
Симптом Лахмана выполняют в положении лежа на спине. Пациента просят расслабить мышцы обеих нижних конечностей. Одной рукой захватывают дистальный конец бедра, а другой - проксимальный конец голени. Коленный сустав сгибают до 15-20° и затем пассивно смещают голень в переднезаднем направлении. Оценку теста Лахмана проводят по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации:
*I степень (+) - 5 мм (3-6 мм);
*II степень (++) - 8 мм (5-9 мм);
*III степень (+++) - 13 мм (9-16 мм);
*IV степень (++++) - 18 мм (13-20 мм).
Стремясь унифицировать систему оценки, мы использовали аналогичную ранее описанной для симптома «переднего выдвижного ящика» трехстепенную градацию.
Симптом переднего динамического подвывиха голени тоже относят к симптомам, патогномоничным для несостоятельности ПКС. Тестирование проводят в положении лежа на спине, мышцы нижних конечностей должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другую располагают в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 30-40° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцовой кости, который устраняется при дальнейшем сгибании. Методика выявления симптома по Макинтошу выполняется в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой - вальгусную девиацию. При положительном тесте латеральная часть суставной поверхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди и при медленном сгибании КС до 30-40° происходит его обратное смещение. Хотя и считают, что симптом переднего динамического подвывиха голени патогномоничен неполноценности ПКС, он может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта, полном продольном разрыве медиального или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.
Активную пробу Лахмана можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом исследовании. При повреждении ПКС переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лежа на спине при полностью выпрямленных нижних конечностях. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув ее в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой конечности так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента и его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырехглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение ПКС. Для определения состояний медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.
Тест четырехглавой мышцы бедра проводят в положении сгибания КС до 90°, лежа на спине, стопу пациента прижимают к столу. Его просят выпрямить конечность и в этот момент внимательно следят за перемещением относительно бедра проксимальной части большеберцовой кости. При отрицательном тесте она смещается кзади на 0-2 мм. Если же имеется повреждение ЗКС, то голень будет уже находиться в заднем подвывихе, и при попытке больного разогнуть конечность в КС произойдет переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра. Считают, что данный тест можно использовать лишь при хронической нестабильности КС.
Симптом активного динамического подвывиха голени встречают нечасто, но некоторые больные могут самостоятельно его воспроизводить при сгибании голени под углом 80-90°. При сокращении мышц происходит переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра, что указывает на повреждение ПКС.
По данным ряда авторов, около 60% пациентов с заднелатеральной нестабильностью КС могут произвольно выполнить заднелатеральное смещение голени относительно бедра. Этот тест носит название «симптом активного заднелатерального выдвижного ящика». Он выполняется сидя на стуле. Напрягая m. biceps femoris и m. popliteus, пациент производит заднелатеральное ротационное смещение проксимальной части большеберцовой кости относительно бедренной.
Хьюгстон предложил еще один активный тест при заднелатеральной нестабильности КС. Он носит название «тест наружной ротационной рекурвации». Тестирование выполняют в положении лежа на спине. Обе стопы пациента фиксируют на столе. При напряжении мышц на больной стороне происходит наружная ротация проксимальной части большеберцовой кости и переразгибание с небольшой варусной девиацией голени. Тест оценивают как позитивный или негативный.
Помимо этого могут быть использованы и другие клинические симптомы. Однако они более специфичны для сопутствующей патологии КС и не определяют величину смещения голени. Так, для разрывов капсулы сустава показательны следующие симптомы.
*Тест наружной ротации-рекурвации. При увеличении наружной ротации голени и ее рекурвации возникает небольшая степень варусного отклонения голени. Положительный тест означает, что в процесс вовлечены ЗКС, МКС и заднелатеральный отдел капсулы сустава.
*Обратный тест латеральной смены точки опоры. Изначально задается 45° сгибания в коленном суставе, голень в положении фиксированной наружной ротации. Голень смещают кзади и латерально. При разгибании в суставе с приложением вальгусной силы голень со щелчком возвращается из подвывиха после преодоления угла в 20° сгибания. *При «+++» данного теста можно говорить о повреждении ЗКС, МКС, арочного комплекса. Ряд авторов предложили модификацию теста Лахмана, так называемый тест со свисающими ногами: пациент лежит на спине, голень свободно свисает с кушетки, бедро фиксируют одной рукой, другая производит выдвижение голени кпереди.
*Для повреждения ПКС характерен рывковый тест. В коленном суставе задают сгибание под углом 50° при внутренней ротации голени. Приложение вальгусной силы на проксимальный отдел большеберцовой кости и постепенное разгибание голени приводят к ее подвывиху при 30° сгибания, который устраняется при полном разгибании.
*Тест флексия-ротация - «передний выдвижной ящик». Данный симптом - комбинация рывкового теста и теста Лахмана. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью разогнут. Конечность приподнимают, что ведет к смещению бедра кзади и кнаружи, голень переходит в положение передненаружного подвывиха.
При повреждении ЗКС наиболее специфичны из всего многообразия предложенных тестов, по нашему мнению, следующие.
*Активный тест четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на спине, угол сгибания в коленном суставе 90°. Стопа фиксирована. При напряжении четырехглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
*Несколько аналогичных тестов (тест заднего прогиба, тест большого пальца, тест степени тяжести при экстензии) основаны на визуальной оценке уменьшения выпуклости бугристости большеберцовой кости, вогнутости контура проксимального отдела большеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью.
*Тест активной редукции заднего подвывиха голени. Пациент лежит на спине при 10-15° сгибания в суставе. При подъеме конечности на 2-3 см отмечают уменьшение заднего подвывиха голени.
*Тест пассивной редукции заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при подъеме конечности за пятку проксимальный отдел большеберцовой кости смещается кпереди.
*Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе под углом 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
*Симптом «заднего выдвижного ящика» в положении больного лежа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит ее задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.
Как уже указывалось, стабилизацию коленного сустава осуществляют за счет пассивных, относительно пассивных и активно-динамических элементов капсульно-лигаментарного аппарата коленного сустава. Цель инструментального исследования - объективная количественная оценка степени патологического смещения голени относительно бедра (Rijke A.M. et al., 1994).
Величина патологического смещения и его направление - основные для определения отдельных компонентов для различных вариантов нестабильности.
Ранее предпринималось множество попыток использовать инструментальное обследование для объективной оценки патологического смещения голени. Так, ряд авторов разработали аппаратную приставку (электрогониометр) для определения переднезаднего смещения и патологического варуса и вальгуса. Отдельные авторы использовали для этих целей специальное кресло и подставки для бедра и голени, что позволило измерять патологическую ротацию голени. Другие несколько модифицировали предыдущие предложения, применив устройство для фиксации стопы.
Некоторые авторы разработали и впоследствии модифицировали аппарат для измерения переднезаднего смещения голени, который фиксировался к конечности двумя ремнями. Сенсорные подушечки и возможность измерения прилагаемой силы позволили объективизировать полученные данные.
Позднее данное предложение было реализовано в виде переносной модели аппарата КТ-1000. Аналогичный принцип использовала корпорация Stryker.
Сотрудники фирмы FARO разработали компьютеризированную систему Genucom, в основе которой лежит использование шести степеней свободы движений в коленном суставе. Однако данная установка отличается значительной стоимостью, что ограничивает ее применение в широкой клинической практике.
Существуют определенные принципы инструментального тестирования методов нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жесткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц конечности, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу конечности, угол сгибания в коленном суставе.
В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем ее смещении происходит внутренняя ротация, при заднем - наружная. В противном случае величина переднезаднего смещения окажется меньше истинного значения. Для того чтобы получить максимальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить ее свободную ротацию.
Степень смещения зависит от величины прилагаемой силы, точки ее приложения и направления.
Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо располагать сенсорные датчики, строго ориентируясь на суставную щель, поскольку если они смещены дистально, то показания меньше истинного, если проксимально - то больше.
Обязательное условие объективной оценки - фиксация надколенника в межмыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка 25-30°. При врожденных и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания увеличивается до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе 30°, при задней - 90°.
Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый - при нагрузке 67 Н, второй - при 89 Н. Иногда для определения разрыва ПКС требуется приложение большей силы.
Ряд авторов определили значение ошибки показаний датчика: 0,39?0,25 мм (коэффициент корреляции 0,979).
В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм. Отдельные авторы указывали величину менее 3 мм как предел нормы.
Учитывают индекс передней податливости, т.е. разницу между смещением при 67 и 89 Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.
При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве ПКС.
Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.
В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должно проводиться по возможности одним врачом.
=== Ультразвуковое исследование ===
УЗИ позволяет по эхогенной структуре прижизненно изучать структуру мягких тканей, поверхности кости и хряща, а также по снижению эхогенности определять отек тканей и скопление жидкости в полости сустава или околосуставные образования.
УЗИ коленного суставов проводят в положении лежа. Нужно получить на экране монитора изображение, соответствующее модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через суставную щель. Датчик располагают на медиальной (абдукционный тест) или латеральной (аддукционный тест) поверхности сустава, центрируют по оси, которую мысленно проводят через большой вертел и наружную лодыжку (латеральный продольный срез) или малый вертел и внутреннюю лодыжку (медиальный продольный срез). При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется суставная щель.
При скоплении жидкости в полости сустава датчик устанавливают по продольной оси бедра на уровне верхнего полюса надколенника (передний верхний продольный срез), на линии, соединяющей нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости (передний нижний продольный срез), на линии, соединяющей верхний и нижний угол подколенной ямки.
=== Рентгенологическое исследование ===
Наиболее доступное исследование при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, их соотносят с результатами клинического обследования.
Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.
Для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно проводить при сгибании в 45°. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дистально, чем латеральный. Оценивают также высоту расположения надколенника.
При необходимости для определения оси конечности проводят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.
Для получения дополнительной информации о состоянии надколенникобедренного сочленения проводят аксиальные снимки надколенника, что позволяет проанализировать состояние суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.
Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы проводили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.
Крайне важно обращать внимание на кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Описан ряд рентгенологических симптомов, наблюдаемых в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.
Для хронической передней нестабильности коленного сустава характерны следующие рентгенологические признаки: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней бороздки мениска на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.
При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствуемся рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской. Существует прямая связь между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности коленного сустава, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств на травмированном суставе.
=== Магнитно-резонансная томография ===
ПКС в норме при МРТ - темная полоска сигнала низкой интенсивности. От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальное прикрепление находится антеролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.
ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией голени величиной 15-20°. Наружная ротация уменьшает артефакты и распрямляет ПКС в сагиттальной плоскости.
ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС.
Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представлена параллельными волокнами, то ПКС - скрученными.
Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон.
Полный разрыв ПКС диагностируют больше по косвенным данным: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве.
Диагностика разрывов ЗКС значительно легче. При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.
Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка.
Полные разрывы ЗКС хорошо определяются на МРТ или по отделению от костного прикрепления, или по дефекту в середине субстанции. В случае частичного разрыва ЗКС отмечают увеличение интенсивности ее сигнала, очаговое утолщение.
При повреждении БКС определяют низкосигнальную интенсивность полюса, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости.
Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсулярные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограниченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.
Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс часто вовлекаются сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы арочного комплекса.
=== Артроскопия ===
Это универсальный метод обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.
Наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждении менисков, суставного хряща, патологическом состоянии синовиальных складок и т.п.
Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможно провести объективное тестирование из-за болевого синдрома.
С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика - наиболее ценный метод обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.
Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые 2 нед) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более 3 нед, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.
При диагностической артроскопии, проводимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмыть сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.
При повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.
Вот почему в настоящее время диагностическую артроскопию проводят непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задача - выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.
Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами, в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее - мышечной слабости, до настоящего времени остается метод мануального мышечного тестирования (ММТ), предложенный еще в прошлом веке профессором Р. Ловеттом и в последующем модифицированный. Результаты ММТ всегда используют при выборе адекватной нагрузки при тренировке гипотрофичных мышц, выборе исходного положения и оценке результатов лечения.
ММТ дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц в определенном движении. Наиболее распространена градация, ориентированная на силу нормальной мышцы.
Результаты тестирования следует учитывать при составлении программы реабилитации, а для суммарной оценки функционального состояния околосуставных мышц следует ориентироваться на самый худший показатель и учитывать его в интегральной оценке функции сустава в соответствии со следующей шкалой (табл. 5).
'''Таблица 5. Шкала оценки функции сустава'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сила не снижена (5 баллов)</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена незначительно (3-4 балла)</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена значительно (2.5 балла и менее)</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. В связи с этим в комплекс тестов должны быть включены предложенные нами приемы так называемого активного тестирования.
*Активный симптом «переднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
**в нейтральной позиции голени;
**при наружной ротации голени;
**при внутренней ротации голени.
*Активный абдукционный тест (отведение голени):
**при выпрямленном колене (сгибание 0°);
**при небольшом сгибании (30°).
*Активный аддукционный тест (приведение голени):
**при выпрямленном колене (сгибание 0°);
**при небольшом сгибании (30°).
*Активный тест Лахмана (симптом «переднего выдвижного ящика» при 15-20° сгибания в КС).
*Активный симптом «заднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
**в нейтральной позиции голени;
**при наружной ротации голени;
**при внутренней ротации голени.
Оценку возможности активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени мы рекомендуем проводить в соответствии со шкалой, представленной в табл. 6.
'''Таблица 6. Оценка возможности активного устранения патологического смещения голени'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Смещение голени устраняется полностью</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Устраняется частично</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Не устраняется</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Важный показатель, характеризующий функциональное состояние околосуставных мышц, - выносливость при продолжительной статической и динамической работе.
Для оценки выносливости при статической работе следует использовать тест с удержанием до отказа от нагрузки стандартного груза 2,25 кг, фиксированного в нижней трети голени. Регистрируют время удержания голени с грузом в тестовой позиции, соответствующей наиболее ослабленной мышце, вначале на здоровой конечности и после 2 мин отдыха - на больной.
Для оценки выносливости при динамической работе используют аналогичный тест, но пациенту предлагают выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки.
За норму принимают показатели выносливости здоровой конечности. Затем результаты соотносят со шкалой, представленной в табл. 7.
'''Таблица 7. Шкала оценки выносливости конечности'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Выносливость не снижена (80-100% нормы)</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)</p></td><td>
<p>4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы!</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок (20-40% нормы)</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (<20% нормы)</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Выполнение теста невозможно</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводят с помощью угломера и ротатометра по стандартной методике гониометрии (ангулометрии), включенной в номенклатуру Международных стандартных ортопедических измерений (ISOM).
В отечественной ортопедический практике часто используют иную систему регистрации амплитуды движений в КС. При полном разгибании, когда ось бедра и голени совпадают и представляют собой прямую, угол сгибания принимают за 180°, а при сгибании он уменьшается до 30°.
Амплитуда сгибания и разгибания должна регистрироваться при выполнении как пассивных, так и активных движений, что позволяет выявлять функциональную недостаточность околосуставных мышц.
Для измерения ротации голени применяют ротатометр. Его фиксируют на голени в положении лежа на животе, укладывают голень на функциональную шину под углом 150°, после чего пациент производит активную наружную и внутреннюю ротацию голени, а затем те же движения выполняет пассивно.
Для учета подвижности при определении интегральной оценки функционального состояния сустава рекомендуют использовать тест с приседанием, соотнося результаты со шкалой, представленной в табл. 8.
'''Таблица 8. Шкала оценки теста с приседанием'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Приседание свободное</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Слегка затруднено</p></td><td>
<p>4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Затруднено - возможно с небольшой помощью рук, но не ограничено по амплитуде</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено, но амплитуда более 90°</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Возможно сгибание лишь до 90°</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Невозможно</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата используют глобальную ЭМГ с помощью поверхностных электродов. Регистрируют глобальную биоэлектрическую активность (БА) симметричных участков околосуставных мышц в состоянии покоя, при стандартном, дозированном и максимальном произвольном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния околосуставных мышц до и после лечения оценивают глобальную БА при максимальном напряжении на симметричных точках больной и здоровой конечности. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. При выполнении комбинированных усталостных тестов нагрузка строго дозируется, что контролируется по динамограмме.
Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.
Исследуют четырехглавую мышцу бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу бедра, полусухожильную, портняжную и икроножную мышцы.
Измерение упругости мышц проводят троекратно, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением. Измерения проводят до лечения и в динамике процесса восстановления или компенсации функции КС.
Кроме того, для учета полученных данных при определении интегрального показателя функционального состояния КС оценивают различия показателей тонуса мышц бедра на больной и здоровой стороне (прирост упругости). За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Вычисляют отношение показателей больной и здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со специальной шкалой (табл. 9).
'''Таблица 9. Прирост упругости'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>80-100% нормы (прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой конечности.</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>60-80% нормы</p></td><td>
<p>4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>40-60% нормы</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20-40% нормы</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p><20% нормы</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отсутствие различии между тонусом покоя и напряжения</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Определение мышечной силы как физического качества до настоящего времени не унифицировано. Существуют такие понятия, как статическая и динамическая сила. Первую измеряют в изометрическом режиме, вторую - путем многократного подъема отягощений до утомления. Естественно, что такой способ оценки динамической силы неприемлем для больных с патологией опорно-двигательного аппарата, и в частности при повреждениях капсульно-связочных структур КС. Для оценки динамической силы проводят изокинетическое тестирование.
Традиционно для измерения мышечной силы используют ММТ, о котором уже было сказано. Метод прост и удобен в практической работе, но не лишен субъективности. Для научных целей рекомендуют использовать метод динамометрии с помощью реверсивных динамометров или динамографов, а также изометрическое тестирование на аппарате BIODEX (США).
При измерении силы датчик фиксируют на уровне нижней трети голени от оси вращения КС. Положение больного, установки бедра и голени зависят от тестируемой мышцы. По команде пациент в течение 5 с 3 раза максимально напрягает тестируемую мышцу по 1 с с последующим полным расслаблением. Перед измерением больного инструктируют и тренируют на здоровой конечности. После выполнения теста прибор регистрирует максимальное значение силы в килограммах.
Динамографию проводят по аналогичной методике, но выходной электрический сигнал с электронного регистрирующего блока подается на аналого-цифровой преобразователь, а затем в персональный компьютер, где обрабатывается с помощью программы. Это позволяет отслеживать изменение силы во времени в течение длительного периода и в последующем анализировать характер полученной кривой. При необходимости запись синхронизируют с другими показателями, например ЭМГ, что позволяет проводить комбинированные тесты.
Для учета в интегральной оценке функционального состояния КС определяют отношение силы наиболее ослабленной группы мышц на больной конечности к аналогичным показателям здоровой. За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со шкалой (табл. 10).
Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры. Стандартные протоколы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы - их силу, работоспособность и выносливость.
'''Таблица 10. Оценка силы околосуставных мышц'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка в баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>80-100 % нормы</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>60-80% нормы</p></td><td>
<p>4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>40-60 % нормы</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>20—40 % нормы</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p><20% нормы</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Измерение невозможно</p></td><td>
<p>0</p></td></tr>
</table>
Использование инструментальных тестов дает возможность объективно оценить силовые возможности мышц, их утомляемость, соотношение работоспособности антагонистов, диагностировать ряд повреждений капсульно-связочного аппарата КС. В частности, при патологии надколеннико-бедренного сочленения возникает М-образная вершина кривой работы разгибателей вследствие развития защитной реакции мышц в виде «сброса» мощности их сокращения. Тестирование на установке BIODEX в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.
При восстановлении стабильности КС, кроме указанных характеристик активных стабилизаторов, выявляемых с помощью изокинетических тестов, нас интересует также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого заключен в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основано на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.
Для повышения точности оценки способности активных стабилизаторов КС к координированным движениям используют модифицированный динамометрический тест, предложенный Ю.М. Уфляндом в 1965 г. Конечность пациента фиксируют в положении сгибательной установки голени под углом 120° и предлагают с максимальной силой разгибать ее в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).
Оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата КС и околосуставных мышц при повреждениях капсульно-связочных структур, чем применяемые ранее способы определения кинезиологического образа движений, так как в этом случае мышцы работают с минимальной нагрузкой, а как активные стабилизаторы КС, противодействующие патологическим смещениям голени, они выполняют значительно большую работу.
Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, используют комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее: одновременно устанавливают 3 стандартных накожных электрода на двигательные точки внутренней, наружной и прямой мышц бедра и записывают их биоэлектрическую активность. Всю информацию регистрируют по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.
В начале исследования одномоментно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Пациент удерживает напряжение разгибателя голени на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение уровня напряжения ниже заданного уровня.
Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц с использованием пакета программ ConAn.
При подографическом исследовании используют стандартный протокол, когда после установки датчиков пациент выполняет несколько шагов по подографической дорожке. В итоговом протоколе фиксируют основные характеристики ходьбы - общую длительность двойного шага, опору на пятку, стопу, носок, общее опорное время, перенос конечности, коэффициент ритмичности. Кроме того, определяют распределение опорной нагрузки на больную и здоровую конечность (в процентах).
Полученные данные используют для верификации хромоты при интегральной оценке функционального состояния КС и соотносят со шкалой, представленной в табл. 11.
'''Таблица 11. Шкала оценки функционального состояния крестообразных связок'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Оценка е баллах</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отсутствие хромоты при визуальной оценке. подография без отклонений от нормы</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография без отклонении от нормы</p></td><td>
<p>4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Легкая постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,93-0,90</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Умеренная постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,89-0,80</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Выраженная хромота невозможность ходьбы без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0,80</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
</table>
Как уже отмечалось ранее, определенный элемент субъективизма всегда присутствует при оценке клинических данных обследования пациентов с нестабильностью крупных суставов. Интерпретация полученной информации зависит от уровня профессиональной подготовки исследователя, особенностей восприятия пациента и врача, а также ряда других факторов.
Первая рейтинговая шкала была предложена О?Доннахью в 1963 г., в основу которой была положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 г. ввел понятие рейтинговой системы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовали при оценке результатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава.
Ларсон в 1974 г. разработал рейтинговую шкалу, состоящую из 100 пунктов, основываясь на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оценивалось следующими критериями: ходьба, бег, прыжки, приседания. Ряд авторов предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени в миллиметрах и определить связь между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Однако все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как обладали рядом недостатков и не учитывали весь комплекс субъективной и объективной информации о состоянии травмированного сустава.
[[Image:Sportmedicina86.jpg|250px|thumb|right|Таблица 12. Шкала оценки эффективности хирургического вмешательства на крестообразных связках коленного сустава]]
В 1982 г. Лисхольм и Гилквист разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов, основываясь на предложении Ларсона, добавив тестирование нестабильности с учетом степени активности пациентов (табл. 12).
Тегнер и Лисхольм в 1985 г. модифицировали данную систему, введя шкалу активности и функциональную шкалу.
Нойес использовал собственную рейтинговую систему для оценки результатов консервативного лечения больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов, для функционального тестирования и уровня активности. Автор в 1989 г. модифицировал данную систему, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функции и окончательная рейтинговая шкала.
Шкала симптомов включала боль, отек, частичное или полное подкашивание в коленном суставе. Уровень спортивной активности определяли по сложности движений в культивируемом виде спорта и частоте участия в соревнованиях. Оценка функции включала 5 уровней: ходьба, подъем по лестнице, приседания, бег, прыжки. Для объективной оценки переднезаднего смещения использовалось измерение на аппарате КТ-1000. В окончательном виде рейтинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) не определяли, и общая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку, кроме одного показателя.
Лукьянов в 1987 г. разработал собственную модификацию рейтинговой системы на основе шкалы Лисхольма-Тегнера.
Для создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно-связочного аппарата коленного сустава был образован Международный комитет по документации обследования коленного сустава (IKDC), в который вошли 11 членов Американской ортопедической ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении капсульносвязочного аппарата КС. Целесообразно более подробно остановиться на этом.
*Движение - акт или процесс изменения положения, описываемый как скорость изменения данного положения.
*Смещение - изменение в положении между двумя точками, не учитывающее стандартный путь следования. Описывается как изменение в смещении или ротации (3 степени свободы).
*Смещение - движение жесткого тела, в котором все линии остаются параллельными их первоначальной ориентации. Описывают как движение большеберцовой кости по отношению к бедренной.
*Ротация - тип смещения или движения, при котором все точки движутся вокруг определенной оси (внутренняя, наружная, абдукция, аддукция, флексия, экстензия).
*Диапазон движений - это смещение между двумя границами движения для каждой степени свободы.
*Границы движения в коленном суставе - крайние положения движения, возможные для 6 степеней свободы.
*Ограничение движений - предельные углы, при которых начинаются и заканчиваются движения в суставе. Существует 12 вариантов ограничения движений (6 степеней свободы).
*Расслабленность - избыточная свобода в нормальном или аномальном движении.
*Нестабильность оценивают как симптом подкашивания или увеличение движения в суставе. Различают несколько уровней спортивной активности, а именно: профессиональный спорт, легкий рекреационный спорт, сильный рекреационный спорт. Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 гг. и включает 8 категорий или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая аномалия).
*1-я группа - программа субъективной оценки состояния пациента, сравнение до травмы и операции и в настоящее время.
*2-я группа оценивалась симптомами: боль, отек, частичное или полное подкашивание. Оценка проводилась на основе самого низкого уровня активности, при котором отмечается каждый из этих симптомов.
*3-я группа включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой конечностью.
*4-я группа предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава ( тесты Лахмана, абдукционный, аддукционный, КТ-1000 и т.п.).
*5-я группа - оценивалась боль, ее интенсивность.
*6-я группа включала оценку места взятия аутотрансплантата.
*7-ю группу составляло рентгенологическое обследование.
*8-я группа была представлена функциональными тестами (прыжки на одной конечности на определенное расстояние и т.д.).
Для оценки результатов лечения спортсменов широко используют рейтинговую шкалу Лисхольма.
Нередко приходится сталкиваться с тем, что, сравнивая результаты лечения, используют различные методы оценки функционального состояния.
Как правило, оценочная шкала или чрезмерно субъективна, или перегружена объективными признаками. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней конечности. Ошибка при оценке одного из признаков приводит к существенному искажению конечного результата. В большинстве случаев дается лишь интегральная характеристика состояния сустава, которая не позволяет выявить причины нарушения функции как сустава, так и конечности в целом. В свою очередь, это затрудняет составление дифференцированной программы восстановления или компенсации функции сустава.
Для устранения этих недостатков С.П. Миронов использовал индексную систему оценки ряда показателей, присваивая каждому из них определенное значение в баллах, а в дальнейшем проводя подсчет интегрального показателя. Необходимо соблюдение ряда правил: равномерность шкалы балльной оценки, единообразие исчисления результирующего показателя, каждая из характеристик состояния сустава должна иметь несколько оцениваемых признаков. Тогда при ошибочном определении одного из них правильная оценка другого нивелирует общую ошибку. Каждый признак может иметь несколько градаций. Результирующее значение - интегральный индекс - среднее арифметическое значение всех изученных показателей.
В этой схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного о состоянии сустава. В ней использованы также и объективные признаки - гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др. Данная схема в большей степени ориентирована на совместную работу врача и больного, но может использоваться и для заочного анкетирования (телефонные опросы и т.п.). Разумеется, если пациент сам заполняет анкету, то из нее должны быть исключены данные о так называемых стрессорных тестах. Однако это мало искажает интегральную оценку, так как с помощью других признаков, косвенно оценивающих функциональное состояние сустава - ощущение неустойчивости, затруднения при выполнении нагрузки, уровень двигательной активности, обеспечивается достаточно высокая информативность.
Так, при ограничении разгибания в КС у больного могут быть неуверенность при ходьбе по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождается болевым синдромом, выпотом в суставе, ощущением неустойчивости, снижением двигательной активности и др.
В зависимости от функционального состояния КС каждому признаку выставляют определенный балл: 5, 4, 3, 2, 1 или 0; 5 баллов - при отсутствии патологических изменений, что соответствует компенсации функции; 3-4 балла - при умеренно выраженных изменениях, если состояние сустава субкомпенсировано; 2-0 баллов - при выраженных изменениях, если его состояние декомпенсировано.
В ряде случаев, если сложно обеспечить равномерность шкалы, присваивая признаку оценку 5, 4, 3, 2, 1 или 0, допустимо выделение меньшего числа градаций. Тогда, если при декомпенсации признак отсутствует, он получает оценку 0 (шкала может выглядеть так: 5, 3, 0) или, если при декомпенсации он минимален, - 1 (шкала - 5, 3, 1).
Конечная оценка состояния КС: интегральный показатель или средний балл равен частному от деления суммы баллов исследованных признаков на их число. При невозможности учета какого-либо признака средний балл вычисляют с учетом использованных признаков.
Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики и при других патологических состояниях, например при гонартрозе без нестабильности КС. В связи с этим две группы признаков - нестабильность и состояние околосуставных мышц - должны быть исследованы обязательно и представлены хотя бы одним признаком из каждой группы, так как именно они выступают в качестве специфичных для оценки стабильности.
По величине среднего балла при оценке состояния КС мы выделили три группы больных, которые соответствуют трем уровням компенсации функции:
*компенсированная - >4 баллов;
*субкомпенсированная - 3-4 балла;
*декомпенсированная - <3 баллов.
== Классификация повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава ==
