700
правок
Спорт-вики — википедия научного бодибилдинга
Изменения
→Реабилитация при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов
*[[Лабораторная диагностика в спорте]]
*[[Тестирование общей физической работоспособности]]
*[[Современные проблемы здоровья у детей]]*[[Сердце и спорт]] == Функциональные особенности Сердечно-сосудистая_система_и_спорт#Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде|Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы детей и подростков ==в пубертатном периоде]]
*[[Физическая_работоспособность#Общая физическая работоспособность у детей и подростков|Общая физическая работоспособность у детей и подростков]]
*[[Аэробная производительность детей и подростков#Аэробные потенции организма у детей и подростков|Аэробные потенции организма у детей и подростков]]
*[[Этапы спортивного отбора]]
*[[Возраст детей для допуска к занятиям в различных видах спорта]]
*[[Сохранение репродуктивного здоровья женщины при занятиях спортом]]
**[[Аменорея]]
**[[Гиперандрогения]]
*[[Триада женщин-спортсменок]]
*[[Недостаточность яичников]]
**[[Поликистоз яичников]]
*[[Медицинское обеспечение спортсменов инвалидов]]
*Физическая культура <- '''добавить раздел в начало статьи про мед обеспечение'''**[[Медицинское обеспечение оздоровительной физической культуры]]**[[Оценка физической подготовленности]]*[[Физическая_работоспособность]] == Методы определения уровня общей физической работоспособности у людей среднего и пожилого возраста ==**[[Двигательные режимы в системе оздоровительной физической культуры]]**[[Планирование программы тренировок по физической культуре]]***[[Интенсивность физических нагрузок]]**[[Дозирование физических нагрузок при занятиях физической культурой]]*[[Медицинское обеспечение спортивных соревнований]]*[[Спортивные мероприятия в условиях гор]]*[[Тренировка и соревнования в условиях высоких и низких температур]]*[[Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические осложнения в спорте]]*[[Циркадные ритмы и спорт]]*[[Допинговый контроль]]*[[Спортивная диетология]] + кф*[[Восстановление после тренировок]] == Средства и методы восстановления после физических нагрузок ==**[[Душ после тренировки]]**[[Ванна после тренировки]]**[[Баня и сауна после тренировки]] **[[Тепловая камера]]*[[Этапы спортивной подготовки]] Добавить в начало введение про этапы. == Применение фармакологии на этапах спортивной подготовки ==**[[Допинг и спортивная фармакология для развития выносливости]] **[[Допинг и спортивная фармакология для развития силы]] **[[Допинг и спортивная фармакология для развития скорости]] *[[Аптечный допинг]] +кф в начале*[[Заболевания и повреждения локтевого сустава при занятиях спортом]]*[[Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов]]*[[Нестабильность локтевого сустава]]*[[Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча]]*[[Тракционный апофизит]]*[[Деформирующий артроз локтевого сустава]]*[[Травма коленного сустава]]*[[Нестабильность коленного сустава]]*[[Боль в спине]]*[[Лечение боли в спине]]*[[Спортивная реабилитация]]*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата ]]*[[Лечебная гимнастика]]*[[Реабилитация спортсменов при вывихах плеча]]*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях локтевого сустава]]*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях коленного сустава]]*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях голеностопного сустава]]*[[Реабилитация при болях в спине]] + разбить большие статьи на подстатьи
<small>интенсивность физических нагрузок - отдельная статья</small>
*Журавлевой Антонине Ивановне - д-ру мед. наук, проф. кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Российской медицинской академии последипломного образования
== Оценка состояния здоровья при допуске к занятиям спортом Список литературы ==Первоочередной задачей спортивной медицины является реализация максимально эффективной в диагностическом и экспертном плане процедуры оценки состояния здоровья юных и взрослых атлетов при их допуске к занятиям спортом*Буровых А. На сегодняшний день она представляется отечественным специалистам следующим образом: *диагностировать заболевания и патологические состояния, отнесенные к общепринятым противопоказаниям к занятиям спортом и физической культурой; *целенаправленно (путем проведения при наличии соответствующих показаний дополнительного обследования) диагностировать хронические заболевания и патологические состояния, которые могут стать причиной внезапной смерти при выполнении физических нагрузок (гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии отхождения коронарных сосудов, синдромы предвозбуждения желудочков, Бругада , удлиненного Q-T, слабости синусового узла и дрН.); *оценить степени риска при наличии пограничных состояний с учетом специфики вида спорта; *прогнозировать состояние здоровья Методика использования различных типов бани в процессе направленной системе спортивной тренировки определенных физических качеств (при этом должны учитываться патологическая наследственная предрасположенность, степень вероятности скрытой патологии, перенесенные ранее заболевания и травмы и т.п.); *тщательно выявлять очаги хронической инфекции и хронические заболевания; *рекомендовать перед допуском к занятиям спортом их лечение и обеспечить контроль его результатов. Перечень основных заболеваний и патологических состояний, препятствующих допуску к занятиям спортом (Макарова Г.А., Краснов А.Б., 2000), приведен ниже. Этот документ составлен на основании: а) Требования к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел, средние училища и медицинские колледжи, учебные заведения, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, б) Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие и средние физкультурные учебные заведения (Комитет по физической культуре и спорту при Совете министров СССР, Управление научноУчебно-исследовательской работы и учебных заведений, М.,1971), в) Перечень заболеваний, препятствующих отбору для поступления в общеобразовательные школы спортивного профиля, ДЮСШ, центры подготовки резервов большого спорта (Мотылянская Р.Е. и др., 1988)<ref>Мотылянская Р.Е., Велитченко В.К., Перминов Л.М. и др. Медицинские аспекты спортивного отбораметодическое пособие. -М.Омск: ОГИФК, 19881979. - 86 66 с.</ref>. '''I*Дидур М. Все острые и хронические заболевания в стадии обострения''' '''IIД. Особенности физического развития''' #Резко выраженное отставание в физическом развитии, препятствующее выполнению упражнений и нормативов, предусмотренных учебными программами; резкая диспропорция между длиной конечностей и туловищаНедопинговые фармакологические средства спортивной медицины.#Все виды деформаций верхних конечностей, исключающие или затрудняющие возможность выполнения различных спортивных упражнений.#Выраженная деформация грудной клетки, затрудняющая функционирование органов грудной полости- СПб.#Выраженная деформация таза, влияющая на статику тела или нарушающая биомеханику ходьбы2002.#Укорочение одной нижней конечности более чем на 3 см, даже при полноценной походке; выраженное искривление ног внутрь (Х-образное искривление) или наружу (О-образное искривление) при расстоянии между внутренними мыщелками бедренных костей или внутренними лодыжками большеберцовых костей свыше 12 см (только для взрослых)С. '''III43. Нервно-психические заболевания. Травмы центральной и периферической нервной системы'''#Психотические и непсихотические психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга. Эндогенные психозы: шизофрения и аффективные психозы*Дубровский В. Симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологииИ. Лица, имеющие легкое кратковременное астеническое состояние после острого заболевания, допускаются к занятиям спортом после полного излечения.#Реактивные психозы и невротические расстройства. Лица, имевшие острые реакции на стресс, нарушения адаптации и незначительно выраженные невротические расстройства, характеризующиеся Реабилитация в основном эмоциональноволевыми и вегетативными нарушениями, допускаются к занятиям спортом после полного излечения.#Умственная отсталость.#Эпилепсия.#Инфекционные, паразитарные, вирусные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) и их последствияспорте. Поражения головного и спинного мозга при общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях и их последствия (явления астенизации, нейроциркуляторная дистония, стойкие рассеянные органические знаки).#Травмы головного и спинного мозга и их последствия.#Сосудистые заболевания головного и спинного мозга и их последствия (субарахноидальные, внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, транзиторная ишемия мозга и др.). Лица с редкими обмороками подлежат углубленному обследованию и лечению. Диагноз «нейроциркуляторная дистония» устанавливается только в тех случаях, когда целенаправленное обследование не выявило других заболеваний, сопровождающихся нарушениями вегетативной нервной системы. Даже при наличии редких обмороков подобные лица не могут быть допущены к занятиям единоборствами, сложнокоординационными, травмоопасными и водными видами спорта.#Органические заболевания ЦНС (дегенеративные, опухоли головного и спинного мозга, врожденные аномалии и другие нервно-мышечные заболевания).#Заболевания периферической нервной системы (включая наличие объективных данных без нарушения функций).#Травмы периферических нервов и их последствия (включая легкие остаточные явления в форме незначительно выраженных нарушений чувствительности или небольшого ослабления мышц, иннервируемых поврежденным нервом).#Последствия переломов костей черепа (свода черепа, лицевых костей, в том числе нижней и верхней челюсти, других костей) без признаков органического поражения ЦНС, но при наличии инородного тела в полости черепа, а также замещенного или незамещенного дефекта костей свода черепа.#Временные функциональные расстройства после острых заболеваний и травм центральной или периферической нервной системы, а также их хирургического лечения. Лица, перенесшие закрытую травму головного и спинного мозга при инструментально подтвержденном отсутствии признаков поражения ЦНС могут быть допущены к занятиям спортом не ранее чем через 12 мес после полного излечения (не рекомендуются травмоопасные виды спорта). '''IV. Заболевания внутренних органов''' #Врожденные и приобретенные пороки сердца.#Ревматизм, ревматические болезни сердца (ревматический перикардит, миокардит, ревматические пороки клапанов). Неревматические миокардиты, эндокардитыМ. Другие болезни сердца: кардиомиопатии, органические нарушения сердечного ритма Физкультура и проводимостиспорт, пролапс клапанов (II степень и выше, I степень - при наличии регургитации, миксоматозной дегенерации клапанов, нарушений сердечного ритма, изменений на ЭКГ)1991. '''Занятия спортом противопоказаны при:'''#частых желудочковых экстрасистолах;#трепетании и мерцании предсердий;#полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;#пароксизмальных и хронических рецидивирующих наджелудочковых и желудочковых тахикардиях;#синдромах удлиненного Q-T, CLC и WPW, провоцирующих нарушения ритма;#синдроме слабости синусового узла ;#АВ-блокаде II степени типа Мобитц 2 и АВ-блокаде III степени ;#значительных неспецифических изменениях реполяризации, свойственных миокардиодистрофии III степени208 с. #Лица, перенесшие неревматические миокардиты без исхода в миокардиосклероз, при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости, на фоне высокой толерантности к физической нагрузке могут быть допущены к занятиям спортом через 12 мес после полного выздоровления*Иорданская Ф.#Ишемическая болезнь сердца (ИБС) А.#Нейроциркуляторная дистония (гипертензивного, гипотензивного, кардиального или смешанного типов) Мониторинг функциональной подготовленности юных спортсменов - допускаются условно. Принципы экспертной оценки при пограничных состояниях кардиологического профиля приведены в гл. 3.#Хронические неспецифические заболевания легких и плевры, диссеминированные болезни легких нетуберкулезной этиологии (включая заболевания, сопровождающиеся даже незначительными нарушениями функции дыхания).#Бронхиальная астма. При отсутствии приступов в течение пяти лет и более, но сохраняющейся измененной реактивности бронхов допуск к занятиям отдельными видами резерва спорта возможен высших достижений (не рекомендуются виды спорта, направленные на развитие выносливости, зимние виды спорта, а также виды спорта, занятия которыми проходят в залах этапы углубленной подготовки и связаны с использованием талька, канифоли и т.п.).#Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с нарушениями функции пищеварения и частыми обострениями в анамнезе. Лица с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, находящиеся в течение 6 лет в состоянии ремиссии (без нарушений функции пищеварения), могут быть допущены к занятиям спортом (не рекомендуются виды спорта, направленные на развитие выносливости).#Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая аутоиммунный гастрит и особые формы гастритов (гранулематозный, эозинофильный, гипертрофический, лимфоцитарный), болезни желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника, со значительными и умеренными нарушениями функций и частыми обострениями. Лица с геликобактерным гастритом могут быть допущены к занятиям спортом после соответствующего лечения. Лица с хроническими гастритами и гастродуоденитами с незначительными нарушениями функции и редкими обострениями, а также дискинезиями желчевыводящих путей с редкими обострениями могут быть допущены к занятиям спортом.#Хронические заболевания печени (включая доброкачественные гипербилирубинемииспортивного совершенствования), цирроз печени.#Болезни пищевода (эзофагит, язва - до полного излечения; кардиоспазм, стеноз, дивертикулы - при наличии значительных и умеренных нарушений функции)М.#Хронические заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический первичный пиелонефрит, нефросклероз, нефротический синдром, первично-сморщенная почка, амилоидоз почек, хронический интерстициальный нефрит и другие нефропатии).#Пиелонефрит (вторичный), гидронефроз, мочекаменная болезнь. Инструментальное удаление или самостоятельное отхождение одиночного камня из мочевыводящих путей (лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) без дробления камней мочевыделительной системы, мелкие (до 0,5 см) одиночные конкременты почек и мочеточников, подтвержденные только ультразвуковым исследованием (УЗИ): Советский спорт, без патологических изменений в моче, одноили двусторонний нефроптоз I стадии не являются противопоказанием к занятиям спортом.#Системные заболевания соединительной ткани2011.#Заболевания суставов - ревматоидный артрит, артриты, сочетающиеся со спондилоартритом, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз, метаболические артриты, последствия инфекционных артритов. Перенесшие реактивный артрит 142 с полным обратным развитием могут быть допущены к занятиям спортом через 6 мес после полного излечения.#Системные васкулиты*Иорданская Ф.#Болезни крови и кроветворных органовА. Лица, имеющие временные функциональные расстройства после несистемных болезней крови, допускаются к занятиям спортом после полного излеченияЮдинцева М.#Стойкие изменения состава периферической крови (количество лейкоцитов менее 4,0×109/л или более 9,0×109/л, количество тромбоцитов менее 180,0×109/л, содержание гемоглобина менее 120 г/л)С.#Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной Мониторинг здоровья и родственных тканей: лимфофункциональная подготовленность высококвалифицированных спортсменов в процессе учебно-, миело-, ретикулосаркомы, лейкозы, лимфозы, лимфогранулематоз, парапротеинемические гемобластозы (включая состояния после хирургического лечения, лучевой тренировочной работы и цитостатической терапии)соревновательной деятельности.#Острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а также полученная ранее при аварии или случайном облучении доза излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз (в соответствии с нормами радиационной безопасности - 76/87)М.#Эндокринные болезни, расстройства питания и обмена веществ (простой зоб, нетоксический узловой зоб, тиреотоксикоз: Советский спорт, тиреоидит, гипотиреоз, сахарный диабет, акромегалия, болезни околощитовидных желез, надпочечников, подагра, ожирение II-III степени). '''V2006. Хирургические заболевания''' #Болезни позвоночника и их последствия (спондилез и связанные с ним состояния, болезни межпозвонковых дисков, другие болезни позвоночника, выраженные нарушения положения позвоночника в сагиттальной плоскости: кифоз рахитический, кифоз туберкулезный, болезнь Шейерманна-Мау, болезнь Кальве; сколиотическая болезнь, явления выраженной нестабильности). Лица 184 с нефиксированным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка) и начальными признаками межпозвонкового остеохондроза с бессимптомным течением могут быть допущены к занятиям симметричными видами спорта.#Последствия переломов позвоночника, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, таза, сопровождающиеся нарушениями функций*Макарова Г.#Болезни и последствия повреждений аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов: облитерирующий эндартериит, аневризмы, флебиты, флеботромбозы, варикозная и посттромботическая болезнь, слоновость (лимфедема), варикозное расширение вен семенного канатика (средней и значительной степени выраженности); ангиотрофоневрозы, гемангиомыА.#Хирургические болезни и поражения крупных суставов, костей и хрящей, остеопатии и приобретенные костно-мышечные деформации (внутрисуставные поражения, остеомиелит, периостит, другие поражения костей, деформирующий остеит и остеопатии, остеохондропатии, стойкие контрактуры суставов, другие болезни и поражения суставов, костей и хрящей). При болезни Осгуда-Шляттера вопрос о возможности допуска к занятиям спортом решается индивидуально.#Застарелые или привычные вывихи Фармакологическое обеспечение в крупных суставах, возникающие при незначительных физических нагрузках.#Дефекты или отсутствие пальцев рук, нарушающие функции кисти.#Дефекты или отсутствие пальцев стопы, нарушающие полноценную опороспособность, затрудняющие ходьбу и ношение обуви (обычной и спортивной). За отсутствие пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава. Полное сведение или неподвижность пальца считается как его отсутствие.#Плоскостопие и другие деформации стопы со значительными и умеренными нарушениями ее функций. При наличии плоскостопия II степени на одной ноге и плоскостопия I степени на другой ноге заключение выносится по плоскостопию II степенисистеме подготовки спортсменов. Лица с плоскостопием I степени, а также II степени без артроза в таранно-ладьевидных сочленениях могут быть допущены к занятиям спортом.#Грыжа (паховая, бедренная, пупочная)Краснодар, другие грыжи брюшной полости2001. Расширение одного или обоих паховых колец с явно ощущаемым в момент кольцевого обследования выпячиванием содержимого брюшной полости при натуживании - до полного излечения. Небольшая пупочная грыжа, предбрюшинный жировик белой линии живота, а также расширение паховых колец без грыжевого выпячивания при физической нагрузке и натуживании не являются противопоказанием к занятиям спортом.#Геморрой 133 с частыми обострениями и вторичной анемией, выпадением узлов II-III стадии. Рецидивирующие трещины заднего прохода.#Лица, перенесшие оперативные вмешательства по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, вен семенного канатика, геморроидальных вен, трещин заднего прохода, могут быть допущены к занятиям спортом, если по истечении одного года после операции отсутствуют признаки рецидива заболевания и расстройств местного кровообращения.#Выпячивание всех слоев стенки прямой кишки при натуживании.#Последствия травм кожи и подкожной клетчатки, сопровождающиеся нарушениями двигательных функций или затрудняющие ношение *Медицинские средства восстановления спортивной одежды, обуви или снаряженияработоспособности / Под ред.#Неокрепшие рубцы после операций и повреждений, по своей локализации затрудняющие выполнение физических упражнений; рубцы, склонные к изъязвлению; рубцы, спаянные с подлежащими тканями и препятствующие движениям в том или ином суставе при выполнении физических упражненийН.#Заболевания грудных железД.#Злокачественные новообразования всех локализацийГраевской.#Доброкачественные новообразования - до полного излеченияМ. Лица, имеющие временные функциональные расстройства после хирургического лечения доброкачественных новообразований, допускаются к занятиям спортом после полного излечения1983. '''VI. Травмы и заболевания ЛОР-органов''' #Болезни и повреждения гортани, шейного отдела трахеи, сопровождающиеся даже незначительными нарушениями дыхательной и голосовой функций.#Искривление носовой перегородки 107 с выраженным нарушением носового дыхания (операция в подобных случаях проводится в возрасте не моложе 15 лет).#Болезни наружного уха - до полного излечения.#Заболевания евстахиевой трубы - до полного излечения*Платонов В.#Гнойный одноили двусторонний эпитимпанит или мезатимпанит во всех формах и стадияхН.#Стойкие остаточные явления перенесенного отита (стойкие рубцовые изменения барабанной перепонки, наличие перфорации барабанной перепонки).#Отосклероз, лабиринтопатия, кохлеарный неврит и другие причины глухоты или стойкого понижения слуха на одно или оба уха (в норме на оба уха восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии 6 м, минимально допустимое снижение этого расстояния до 4 м).#Нарушение проходимости евстахиевой трубы и расстройство барофункции уха.#Вестибулярно-вегетативные расстройства, даже в умеренно выраженной степени.#Заболевания придаточных пазух носа - до полного излечения.#Деформации и хронические изменения Общая теория подготовки спортсменов в состоянии тканей носа, полости рта, глотки, гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушениями дыхательной функцииолимпийском спорте.#Болезни верхних дыхательных путей (полипы полости носа, аденоиды, декомпенсированная форма хронического тонзиллита) - до полного излечения. Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом принято понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями (2 и более в год), наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, быстрая утомляемость, вялость, недомогание, изменения со стороны внутренних органов), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит). К объективным признакам хронического декомпенсированного тонзиллита относятсяКиев: выделение гноя или казеозных пробок из лакун при надавливании шпателем на миндалину или при ее зондировании, грубые рубцы на небных миндалинах, гиперемия и отечность небных дужек и сращение их с миндалинамиОлимпийская литература, наличие в подэпителиальном слое нагноившихся фолликулов, увеличение лимфатических узлов по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидных мышц.#Озена.#Полное отсутствие обоняния (аносмия)1997.#Лица, имеющие временные функциональные расстройства после обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, их травм и хирургического лечения, допускаются к занятиям спортом после полного излечения. '''VII. Травмы и заболевания глаз'''#Лагофтальм, заворот век и рост ресниц по направлению к глазному яблоку (трихиаз), вызывающий постоянное раздражение глаз; выворот век, нарушающий функцию глаза, сращение век между собой или 583 с глазным яблоком, препятствующее или ограничивающее движение глаз и нарушающее функцию зрения, хотя бы одного глаза.#Птоз века, нарушающий функцию зрения одного или обоих глаз*Уэйнберг Р.#Упорное неизлечимое слезотечение вследствие заболевания слезных путейС.#Хронические заболевания конъюнктивы, роговицы, увеального тракта и сетчатки воспалительного или дегенеративного характера с частыми обострениями.#Заболевания зрительного нерва.#Атрофия зрительного нерва.#Выраженная врожденная и приобретенная (в том числе травматическая) катаракта.#Помутнение, деструкция стекловидного тела.#Врожденные и приобретенные дефекты развития оболочек глаза, нарушающие функцию зрения.#Афакия.#Изменения на глазном дне.#Состояния после проникающего ранения глаза.#Инородное тело в глазе, не показанное к извлечению.#Ограничение поля зрения одного или обоих глаз более чем на 20?Гоулд Д.#Нарушения двигательного аппарата глаз.#Выраженный нистагм глазного яблока при значительном снижении остроты зрения.#Содружественное косоглазие более 20? - вопрос о допуске решается индивидуально.#Нарушения цветоощущения - вопрос о допуске решается индивидуально в зависимости от специфики избранного вида Основы психологии спорта.#Аномалии рефракции: общий вариант - острота зрения: а) менее 0,6 Д на оба глаза (без коррекции); б) не менее 0,6 Д на лучший и 0,3 Д на худший глаз (без коррекции).#При дальнозоркости вопрос о занятиях физической культурой и спортом решается в зависимости от остроты зрения и возможности пользоваться коррекциейкультуры. Небольшим степеням дальнозоркости, как правило, свойственна высокая (без коррекции) острота зрения: 1,0 или 0,9-0,8 Д. При подобной остроте зрения и дальнозоркости небольших степеней возможны занятия всеми видами спорта. Люди, имеющие дальнозоркость +4,0 Д и выше, при снижении относительной остроты зрения, когда коррекция является обязательной, могут быть допущены к занятиям только теми видами спорта, где допустимо использование очков. При этом очки должны быть легкими, прочно фиксированными, обладать высокими оптическими свойствами, а в летнее время иметь желто-зеленые светофильтры. В случае дальнозоркости высоких степеней (выше +6,0 Д), которая обычно встречается при микрофтальме с тенденцией к возникновению отслойки, занятия спортом противопоказаны. При дальнозорком и близоруком астигматизме слабых степеней и относительно высокой остроте зрения возможны занятия всеми видами спорта. '''VIII. Стоматологические заболевания'''#Нарушения развития и прорезывания зубовКиев: отсутствие 10 и более зубов на одной челюсти или замещение их съемным протезомОлимпийская литература, отсутствие 8 коренных зубов на одной челюсти, отсутствие 4 коренных зубов на верхней челюсти с одной стороны и 4 коренных зубов на нижней челюсти с другой стороны или замещение их съемными протезами1998.#Челюстно-лицевые аномалии, другие болезни зубов и их опорного аппарата, болезни челюстей со значительными и умеренными нарушениями дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной и речевой функций.#Болезни твердых зубов, пульпы и периапикальных тканей, десен и пародонта, слюнных желез, языка и слизистой полости рта, не поддающиеся лечению. '''IХ. Кожные и венерические заболевания''' #Инфекции и другие воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки, трудно поддающиеся лечению; распространенные формы хронической экземы, диффузный нейродермит 335 с распространенной лихенификацией, пузырчатка, герпетиформный дерматит, распространенный псориаз, распространенная абсцедирующая и хроническая язвенная пиодермия, ограниченные и часто рецидивирующие формы экземы, диффузный нейродермит с очаговой лихенификацией кожного покрова, дискоидная красная волчанка, фотодерматиты.#Другие болезни кожи и подкожной клетчатки: хроническая крапивница, рецидивирующий отек Квинке , ограниченная склеродермия.#Болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), включая ВИЧ-инфицирование*Brukner P.#Сифилис и другие венерические болезни: третичный, врожденный сифилис; первичный, вторичный и скрытый сифилис при замедленной негативации классических серологических реакцийKhan K. Лица с первичным, вторичным, скрытым сифилисом, гонореей и другими венерическими болезнями (мягкий шанкр, лимфатическая лимфогранулема, паховая гранулема, негонококковые уретриты) могут быть допущены к занятиям спортом после проведения контроля излеченности и снятия с диспансерного учетаClinical Sports Medicine.#Микозы: актиомикоз, кандидоз внутренних органов, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикозные инфекции, споротрихоз, хромомикоз, мицетомы. Лица, страдающие дерматофитиями, вызванными грибами Chapter 12 (микроспорум, эпидермофития, трихофитонwith Mary Kinch and Andrew Lambart), могут быть допущены к занятиям спортом после проведения контроля излеченности и снятия с диспансерного учета. '''XPrinciples of Rehabilitation. Заболевания половой системы''' #Заболевания мужских половых органов (гиперплазия, воспалительные и другие болезни предстательной железы; водянка яичка, орхит и эпидидимит; гипертрофия крайней плоти и фимоз; болезни полового члена; водянка яичка или семенного канатика; нахождение обоих яичек в брюшной полости или паховых каналах; другие болезни мужских половых органов) со значительными и умеренными нарушениями функций- 3rd ed. При наличии заболеваний, поддающихся консервативному или оперативному лечению, - до их полного излечения.#Воспалительные заболевания женских половых органов (вульвы, влагалища, бартолиниевых желез, яичников, маточных труб, матки, тазовой клетчатки, брюшины) McGraw- до полного излечения.#Выраженное варикозное расширение вен в области вульвы.#Крауроз вульвы.#Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.#Выраженные нарушения положения женских половых органов.#Резко выраженные или сопровождающиеся нарушением функций пороки развития и недоразвитие женской половой сферы (выраженный инфантилизм органов), гермафродитизм.#Опущение или частичное выпадение женских половых органов.#Стойкие нарушения менструальной функции. '''XI. Инфекционные заболевания''' #Инфекционные и паразитарные болезни: кишечные инфекции, бактериальные зоонозы, бактериальные и вирусные болезни, в том числе передаваемые членистоногими, болезни, вызываемые хламидиями, риккетсиозы и другие болезни, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечениюHill Professional, включая временные функциональные расстройства после острых инфекционных и паразитарных болезней2008. При наличии положительных серологических или аллергологических реакций (Райта, Хеддельсона, Бюрне) без клинических проявлений бруцеллеза вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально. Носительство поверхностного (австралийского) антигена вирусного гепатита В является основанием для детального обследования с целью исключения скрыто протекающего хронического заболевания печени. Лица, переболевшие вирусным гепатитом, брюшным тифом, паратифами, при отсутствии у них нарушений функций печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут быть допущены к занятиям спортом, но не ранее чем через 6 мес после окончания стационарного лечения (не показаны виды спорта, направленные на развитие выносливости).#Туберкулез органов дыхания: легких, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, в том числе неактивный при малых остаточных изменениях после перенесенного заболевания, включая спонтанно излеченный туберкулез. Наличие единичных мелких петрификатов в легких или внутригрудных лимфатических узлах не является противопоказанием к занятиям спортом.#Туберкулез внегрудной локализации: периферических и брыжеечных лимфатических узлов, перикарда, брюшины, кишечника, костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, других органов. Лица с неактивным туберкулезом органов дыхания и внегрудных локализаций, т.е. при отсутствии признаков активности после завершения лечения в течение 5 лет, снятия с диспансерного учета и отсутствии любых остаточных изменений, могут быть допущены к занятиям спортом.#Лепра. Противопоказания к занятиям спортом с учетом степени их контактности с позиции зарубежных специалистов приведены в таблP. 2174-1197.[[Image:Sportmedicina2.jpg|250px|thumb|right|Таблица 2*Chulvi-1Medrano I. Противопоказания к занятиям соревновательными видами спорта с позиции зарубежных специалистов (Дункан Мак, LLana-Дугалл Дж. и дрBelloch S., 1998)]] ''Примечания к таблPerez-Soriano P. 2Water Immersion as a Post-1effort Recovery Factor:'' КонтактA Systematic Review /столкновение: бокс, хоккей на траве, американский футбол, хоккей на льду, лакросс, боевые виды, родео, европейский футбол, борьба. Ограниченный контакт/удар: бейсбол, баскетбол, велосипедный спорт, прыжки в воду, легкоатлетические прыжки (в высоту, с шестом, тройной), гимнастика, верховая езда. Напряженный неконтакт: аэробика, восхождения, танцы, фехтование, легкоатлетические метания (диск, копье, ядро), спортивная ходьба (соревнования)Journal of Physical Education and Sport. Умеренно напряженный неконтакт: бадминтон, керлинг, бег в разминочном темпе, настольный теннис. Ненапряженный неконтакт: стрельба из лука, гольф, стрелковый спорт, спортивная ходьба. == Особенности медикобиологического обеспечения детского и юношеского спорта ==== Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе развития общества ==Ухудшение состояния здоровья подрастающего поколения в последние десятилетия вызывает особую озабоченность специалистов. Медицинская статистика убедительно свидетельствует о том, что состояние здоровья детей неуклонно ухудшается. Так, в России за период с 1990 по 2000 г. среди детей в возрасте до 14 лет число случаев анемии выросло в 1,3 раза, болезней эндокринной и костно-мышечной системы - в 1,5 раза, аллергических состояний, болезней системы кровообращения и злокачественных опухолей - в 1,3 раза2009. Только 10% выпускников школ можно считать здоровыми, 50% имеют морфофункциональную патологию, 40% - хронические заболевания. У каждого второго школьника определяют сочетание нескольких хронических заболеваний. За период обучения в школе число детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата возрастает в 1,5-N 23(2 раза, аллергическими болезнями - в 3 раза, близорукостью - в 5 раз. Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечают в подростковом возрасте (15-17 лет). Именно в этой возрастной группе наблюдают самый значительный рост общей заболеваемости (в 1991-1995 ггP. 28- в 1,3 раза)40.== Фармакологическое обеспечение спортсменов высокой квалификации ==Особого внимания в настоящее время заслуживает дисплазия соединительной ткани, клинико'''Фармакология спорта''' -морфологические признаки которой необычайно обширныпрежде всего фармакология здорового человека. Кроме поражения опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, диффузное нарушение соединительной ткани может обусловить патологию органов зрения, развитие паховых и диафрагмальных грыж, аномалии желче- и мочевыводящих путей, дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки. В 10% случаев встречают также поражение легких - спонтанный пневмоторакс, врожденное недоразвитие одной из долей легкого, поликистоз, эмфизему, двусторонние бронхоэктазы. Возросло в последние годы и число людей с различными аномалиями других органов и систем организма, особенно гепатобилиарной (в частности, желчного пузыря и желчевыводящих путей - дистопия желчного пузыря, его гипоплазия, деформации, аномалии желчевыводящих протоков) и мочевыделительной. Определенные аномалии последней считают факторами, предрасполагающими Она позволяет расширить возможности приспособления к возникновению почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии. В частности, при поликистозе, подковообразной почке, удвоении мочевыводящих путей пиелонефрит встречают в 7-10 раз чаще, чем у людей, не имеющих подобных аномалий. С начала 90-х годов XX в. отмечают стремительный, более чем в 3 раза, рост заболеваемости и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией. С одной стороны, указанные тенденции характеризуют улучшение качества диагностики, с другой - изменение структуры патологии с увеличением числа тяжелых, инвалидизирующих форм заболеваний, что подтверждено данными многочисленных клинических исследований. Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей в возрасте до 14 лет уровень смертности от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне. Большинство случаев смерти детей приходится на органические поражения сердца и сосудов, все большее значение приобретают жизнеугрожающие аритмии. Артериальная гипертензия, сердечные аритмии, кардиомиопатии и даже атеросклерозчрезвычайно большим нагрузкам спорта высших достижений, которые начинаются в детстве, прогрессируют и часто служат причиной инвалидности в среднем возрасте. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду граничат с тем что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца возможностями спортсмена и бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний. Отмечен ежегодный рост числа детей с врожденными пороками сердца, метаболическими нарушениями в миокарде. Эти изменения, естественно, должны привести к пересмотру существующих приоритетов в научно-практических медицинских программах. Как показано многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями, одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей в настоящее время занимают нарушения сердечного ритма. Медикосоциальное значение аритмий определяют их распространенностью, склонностью к хроническому течению, повышенным риском внезапной смерти при их возникновении, высокой частотой инвалидизации и в то же время возможностью полного восстановления нормального вождения ритма при своевременной и правильной коррекции. Проблемы жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти неразрывно связаны, так человека как непосредственной причиной последней служат асистолия или фибрилляция желудочковбиологического вида. Нарушения ритма в большей или меньшей степени могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, аритмогенной кардиомиопатии, сосудистого коллапса Своевременное и сердечной недостаточности. В патогенезе жизнеугрожающих состояний при аритмияхадекватное применение фармакологических препаратов помогает достичь собственного рекордного результата, сопряженных с наиболее высоким риском внезапной смерти, имеет значение интенсивность и длительность провоцирующей стрессовой ситуации. Роль физической нагрузки или повышенного эмоционального возбуждения особенно очевидна у детей с синдромом удлиненного интервала Q-T и тахикардиями, когда определяют прямую связь между провоцирующим фактором и развитием жизнеугрожающей аритмии. Нередко на фоне нарушения ритма наступает различная по продолжительности потеря сознания. При этом у большей части детей отмечают преимущественное влияние на развитие симптомов физической или эмоциональной нагрузки. Особую роль играют внезапность и сила воздействия раздражителя, а также состояние стресслимитирующих системкоторый может стать рекордом мира.
В современных условиях необходимо говорить об изменившемся морфогенезе определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и характере течения патологического процесса в гастродуоденальной зонеустранить. Типичные для кислотозависимых состояний органов гастродуоденальной зоны синдромы Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (болевойнапример, метилдопа, пропранолол, диспептический и астеновегетативныйрезерпин) далеко не всегда манифестируют, нередко присутствуют стертые, малосимптомные формы заболеваний. В то же время наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуоденита в детском возрастеособенно опасны тем, часто с их трансформацией в язвенную болезнь в последующемчто депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Примерно у 30% больныхЧтобы избежать отрицательных последствий, особенно с нодулярными формами хронического гастрита врачу следует предупреждать спортсмена о возможных симптомах и гастродуоденита, при катамнестическом наблюдении самому проявлять настороженность в течение 2-3 лет воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трансформируются в деструктивные и язвенныеэтом отношении.
'''Таблица 117. Частота различных болезней органов мочевой системы, по данным исследования 13 регионов Российской ФедерацииПреимущества врачебного фармакологического консультирования спортсмена''' (на 1000 детского населения)
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Нозологическая формаМероприятие</p></td><td><p>ЧастотаСпортсмен имеет консультанта</p></td></tr><tr><td><p>Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит</p></td><td><p>18.0</p></td></tr><tr><td><p>Гломерулонефрит</p></td><td><p>3.3</p></td></tr><tr><td><p>Дисметаболическая нефропатия, включая нефролитиаз</p></td><td><p>1.4</p></td></tr><tr><td><p>Тубулоинтерстициальный нефрит</p></td><td><p>1.0</p></td></tr><tr><td><p>Анатомические аномалии органов мочевой системы</p></td><td><p>1.3</p></td></tr><tr><td><p>Прочие</p></td><td><p>4.0</p></td></tr><tr><td colspan="2"><p>В том числе</p></td></tr><tr><td><p>Семейные, морфологически Спортсмен не уточненные нефропатии</p></td><td><p>0.20</p></td></tr><tr><td><p>Наследственный нефрит (синдром Альпорта)</p></td><td><p>0.17</p></td></tr><tr><td><p>Дисплазия почек</p></td><td><p>0.17</p></td></tr><tr><td><p>Тубулопатии</p></td><td><p>0.18</p></td></tr><tr><td><p>Нефрит при геморрагическом васкулите</p></td><td><p>0.09</p></td></tr><tr><td><p>Лекарственные нефропатии</p></td><td><p>0.06</p></td></tr><tr><td><p>Нефрит при системных болезнях соединительной ткани</p></td><td><p>0.06</p></td></tr><tr><td><p>Гемолитико-уремический синдром</p></td><td><p>0.01</p></td></tr></table> По данным некоторых авторов, инфекцию мочевой системы встречают в возрасте детей до 11 лет с частотой 1,1% у мальчиков и 3% - у девочек. Согласно другим авторам врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% всех случаев врожденных аномалий различных органов и систем. Обычно эти пороки разделяют на три группы. Первая группа - летальные, когда отсутствие почек или их тяжелая дисплазия приводит к неблагоприятному исходу в течение первых дней-месяцев жизни ребенка. Вторая - основным клиническим синдромом оказывается обструктивный пиелонефрит. Третья - когда аномалию определяют случайно при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании. В нефрологической клинике частота анатомических аномалий почек при различных нефропатиях составляет 33,5%. При рентгеноконтрастном исследовании, проведенном у детей, страдающих эконефропатией с гематурией, практически у всех определяют анатомические аномалии мочевой системы. В большинстве своем это органные стигмы дизэмбриогенеза, но у отдельных больных - подковообразная почка, удвоение почек. У трети пациентов имеется сочетание нескольких аномалий развития. По данным клинических наблюдений, вторичный обструктивный пиелонефрит - наиболее частый вариант микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (табл. 2). При этом очень часто основой для развития пиелонефрита оказывается не только обструктивная уропатия, но и метаболические расстройства у ребенка. '''Таблица 2. Структура инфекций мочевой системы''' (по данным клиники нефрологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава Россйской Федерации за 1996-1998 гг.) <table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><td rowspan="2"><p>Нозологическая форма</p></td><td colspan="2"><p>Количество больных</p></td></tr><tr><td><p>абсолютное</p></td><td><p>%</p></td></tr><tr><td><p>Пиелонефрит:</p></td><td><p>328</p></td><td><p>92,7</p></td></tr><tr><td><p>обструктивный</p></td><td><p></p></td><td><p>38.0имеет консультанта</p></td></tr>
<tr><td>
<p>метаболическийМотивация результативности</p></td><td><p>Получает дополнительные мотивы, которые ведут к победе</p></td><td><p>25.5Функционирует в заданных рамках установок тренера</p></td></tr>
<tr><td>
<p>обструктивно-метаболическийПланирование подготовки</p></td><td><p>Умеет планировать собственную программу при стандартном (повторяющемся) тренировочном процессе</p></td><td><p>36.5Надеется на указания тренера</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Инфекция мочевыводящих путей, включая циститВосстановление</p></td><td><p>23Имеет возможность получить современные наиболее эффективные средства, избежать допинга</p></td><td><p>7.3Применяет только стандартную коррекцию</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ВсегоЮридическая безопасность</p></td><td><p>351Минимизация опасности фармакологической коррекции и допинга</p></td><td><p>100Нет гарантий</p></td></tr>
</table>
== Список литературы ==
*Автандилов АМиронов С.ГП., Александров АЦыкунов М.А., Кисляк О.АБ. Основы реабилитации спортсменов и др. Рекомендации по диагностике, лечению артистов балета при повреждениях и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. заболеваниях опорно- 2003двигательного аппарата. - ТМ. 6, 1998. - № 3 . - С. 24-38; Т. 6. - № 4. - С. 43-5399 с.*Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) // Российский медицинский журнал. - 1997. - № 9. - Миронов С. 559-565.*Аникин В.ВП., Курочкин Орлецкий А.А. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 2. - С. 17-19.*Белоконь Н.АК., Кубергер Цыкунов М.Б. Болезни сердца и сосудов у детейПовреждения связок коленного сустава. - М.: МедицинаЛесар, 19871999. - Т. 2. - 480 208 с.*Белоусов ЮМиронов С.ВП. Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы, Бурмакова Г. - http://wwwМ.gastroscan.ru/literature/authors/1934.*Бельгов А.Ю. Соединительнотканные дисплазии сердечно-сосудистой системыПовреждения локтевого сустава при занятиях спортом. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. - 2003. - 48 с.*Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий) // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1996. - Прил. 61.*Виленская Т.Е. Физическое воспитание детей младшего школьного возраста. - Ростовна-Дону: Феникс, 2006. Лесар- 256 с.*Виноградова Л.В.Арт, Бахраха И2000.И. Детская спортивная медицина. - Ростов-на-Дону. - Феникс, 2007. - 320 192 с.*Детская спортивная медицина / Под редМиронова З. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.*Епифанов ВБаднин И.А., Прокопьев Н.Я. Сколиозы: Лекция для студентов. Повреждения и заболевания опорно- М., 1992. - 20 с.*Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультурадвигательного аппарата у артистов балета. - М.: Медицина, 19931976. - 432 178 с.*Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000Миронова З. - Т. 45. - № 1. - С. 24-29.*Кисина В.И. Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, у детей: клинические аспекты, диагностика и лечение // Лечащий врач. - 2004. - № 5 . - С. 22-26.*Коровина Н.А., Тарасова А.А., Творогова ТМорозова Е.М. и др. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей // Лечащий врач. - 2005. - № 4 . - С. 57-59.*Локтев С.А. Легкая атлетика в детском и подростковом возрастеСпортивная травматология. - М.: Советский Физкультура и спорт, 20071976. - 402 152 с. *Макарова ГНовиков Ю.АО. Справочник детского спортивного врача: клинические аспектыДорсалгии. - М.: Советский спортМедицина, 20082001. - 440 160 с. *Моисеев ВСпортивные травмы.С. Кардиомиопатии Клиническая практика предупреждения и миокардиты (достижения и перспективы) лечения // КардиологияПод ред. - 1996П. - Т. 36Ренстрема. - № 8. - P. 74-85Киев. *Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 19972003. - 584 470 с.*Северный А.АСтужина В., Киреева И.П., Баландина Т.А. Вегетативно-сосудистая дистония у детей Повреждения и подростков: психопатологические и терапевтические аспекты // Вестник аритмологии. заболевания опорно- 2000. - № 18. - С. 54-56.*Сулимова Т.Г. Особенности тестирования и оценки физической работоспособности двигательного аппарата у детей и подростковпри занятиях спортом: Автореф. дис. ... канд. биол? д-ра мед. наук. - КраснодарМ., 1997. - 25 с2000.*Травин Ю.Г., Кошелева А.Л.Шкалы, Сячин В.Д., Упир Н.Г., Чернов С.С. Система отбора тесты и спортивной ориентации юных бегунов. - М.опросники в медицинской реабилитации: ГЦОЛИФК, 1980. - 44 с.*Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей Руководство для врачей и их коррекция медицинских работников // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 3. - С. 138-142Под ред.*Хавкин А.ИН.Беловой, Бельмер С.ВО., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии // Справочник педиатраЩепетовой. - 2006. - № 2. - С. 17-32. == Недостаточность яичников и особенности ее клинической картины у спортсменок ==В современной гинекологии недостаточность яичников рассматривают во взаимосвязи с гипергонадотропной, нормогонадотропной и гипогонадотропной функциями центральных звеньев регуляции репродуктивной системы. Эти термины не обозначают конкретных заболеваний, но их используют в качестве предварительных диагнозов, в известной мере определяющих методы дальнейшего обследования и лечения. Каждый из них включает целый ряд нозологических форм, различающихся по причинам, клиническим признакам, прогнозу и подходам к лечению.=== Гипергонадотропная недостаточность яичников === Под гипергонадотропной недостаточностью яичников понимают количественный недостаток фолликулов, вплоть до их полного отсутствия, при котором циклическая деятельность яичников становится невозможной. Дефицит фолликулов может быть врожденным, но специфические клинические признаки возникают лишь в пубертатном периоде. Примером естественного гипергонадотропного состояния служит период постменопаузы. Общими признаками всех форм гипергонадотропной недостаточности яичников считают снижение концентрации эстрадиола и повышение содержания гонадотропинов [лютропина и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)] в крови. Среди клинических симптомов нередко присутствует первичная аменорея и задержка полового развития. В случае обнаружения повышенного содержания гонадотропных гормонов при вторичной аменорее больные, как правило, указывают на своевременное наступление менархе. Это свидетельствует о том, что нормальный возраст наступления менструаций не исключает грубых патологических изменений яичников. Яичники, лишенные гамет, не могут в нормальном количестве синтезировать стероидные гормоны. Ниже перечислены причины развития гипергонадотропных состояний. *'''Аномальный кариотип.''' Чаще всего его формирование связано с аномалиями половых хромосом. Возможны следующие варианты: тестикулярная феминизация (46 XY), синдром Шерешевского-Тернера (45 X0), мозаичные (45 X, 46 XX, 47 XXX) и смешанные (например, 45 X, 46 XY, 47 XXY) формы дисгенезии гонадМ. Дисгенезия гонад может быть следствием структурных аномалий хромосомы X: утраты части длинного или короткого плечаАнтидор, изохромосомы по длинному или короткому плечу и др2002. Дисгенетические гонады обычно представлены соединительнотканными тяжами. Количество фолликулов в яичниках может варьировать от нормального до полного отсутствия, что, в свою очередь, манифестирует неизмененной репродуктивной функцией, вторичной или первичной аменореей. Классическая моносомия 45 Х0 характеризуется типичными внешними признаками (низкорослость, крыловидные кожные складки на шее и др.) Присутствие в кариотипе хромосомы Y может приводить к асимметрии в строении гонад, при этом одна из них представлена дисгенетическим семенником. В этом случае обычно отсутствуют низкорослость и другие стигматы, характерные для чистой дисгенезии. С практической точки зрения чрезвычайно важно, что присутствие хромосомы Y или ее части в хромосомном наборе резко повышает риск малигнизации дисгенетических гонад. Прогрессирующая вирилизация может оказаться симптомом гормонально активной опухоли. При первичной аменорее хромосомные аберрации обнаруживают примерно у 70% больных, но вторичная аменорея также нередко оказывается следствием хромосомных аномалий. Недостаточностью яичников сопровождаются некоторые хромосомные заболевания, связанные с аутосомами (например, синдром Дауна ). При дисгенезии гонад в 20% случаев отмечают неполное развитие молочных желез и в 8% - однократные или повторные менструации, что нередко приводит к отсрочке начала обследования на неопределенный срок, в течение которого могут произойти необратимые изменения костной ткани. Продолжительность периода сохраненной менструальной функции пропорциональна числу интактных фолликулов. Беременность, наступившая у женщин с количественными или структурными аномалиями половых хромосом, лишь в 30% случаев заканчивается рождением здорового ребенка. Поскольку центральным звеном патогенеза всех форм гипергонадотропной первично-яичниковой недостаточности служит дефицит эстрогенов, у девочки нарушается формирование вторичных половых признаков и скелета. Могут возникать симптомы, характерные для климактерических расстройств (астения, раздражительность, депрессия, приливы, лабильность пульса и АД, атрофический кольпит и др.)448с. *'''Моногенные и полигенные наследственные аномалии'''Шойлев Д. К агенезии или гипоплазии гонад приводит галактоземия, наследуемая по аутосомнорецессивному типуСпортивная травматология. Описаны формы аутосомно-доминантно София: Медицина и аутосомнорецессивно наследуемой дисгенезии гонад в сочетании с аномалиями развития глазных щелей или нейросенсорной глухотой. Помимо этого, существуют формы патологических изменений яичников, характеризующиеся наследственной предрасположенностью.*'''Инфекционное, токсическое и радиационное поражение гонад'''. Недостаточность яичников могут вызвать прием цитостатических средств, овариоэктомия и резекция яичников.*'''Аутоиммунный оофорит.''' Как правило, он сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и манифестирует вторичной гипергонадотропной аменореей.*'''Синдром резистентных яичников характеризуется возникновением первичной или вторичной гипергонадотропной аменореи у женщин с сохраненнымфизкультура, но функционально неактивным фолликулярным аппаратом яичников1986.''' Среди причин этого заболевания выделяют секрецию гипофизом биологически неактивных гонадотропинов, нарушение рецепции ФСГ гранулезными клетками, ферментативные нарушения (например, дефицит α-гидроксилазы, при котором нарушается синтез эстрогенов) и др.*'''Гонадотропинсекретирующая аденома гипофиза'''. '''Обследование и ведение больных'''. Любая форма задержки полового развития, первичная, вторичная аменорея и нарушения менструального цикла требуют обязательного определения в крови содержания ФСГ и лютропина. Во всех случаях обнаружения повышенной концентрации гонадотропных гормонов необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования. Выполняют УЗИ органов малого таза, кариотипирование, лапароскопию 192 с биопсией гонад, рентгенографию области турецкого седла и определяют содержание антиовариальных антител. Существуют следующие принципы лечения гипергонадотропной яичниковой недостаточности. *Оперативное удаление гонад с целью предотвращения их злокачественного перерождения у больных, в хромосомном наборе которых была обнаружена хромосома Y или ее фрагменты.*Формирование вторичных половых признаков последовательным назначением эстрогенов и прогестагенов.*Устранение эстрогенного дефицита с помощью заместительной гормональной терапии. Целесообразно назначать минимальные дозы эстрогенов в сочетании с прогестагенами с учетом конкретных клинических симптомов.*При аутоиммунном оофорите менструальный цикл иногда можно восстановить с помощью назначения глюкокортикоидов.*Хирургическое удаление или лучевая терапия аденомы гипофиза.==== Гипергонадотропная недостаточность яичников у спортсменок ==== Особенности этого состояния у женщин, занимающихся профессиональным спортом, состоят в его исключительной распространенности среди этой категории пациенток и применяемых диагностических алгоритмах. Определенные фенотипические признаки при некоторых видах хромосомных нарушений (высокий рост, маскулинные черты и др.) могут служить критерием отбора девочек в спортивные группы, а в дальнейшем способствовать достижению более высоких спортивных результатов. В связи с этим до введения в Олимпийскую программу обязательного прохождения так называемого секс-контроля (кариотипирования) всеми участницами соревнований чемпионками нередко становились люди, имеющие смешанную форму дисгенезии гонад или тестикулярную феминизацию. В настоящее время такие патологические изменения у профессиональных спортсменок исключены. Остальные виды гипергонадотропной недостаточности яичников среди них регистрируют с той же частотой, что и в популяции, а более частое развитие первичной и вторичной аменореи объясняют другими причинами. Несмотря на то что среди причин задержки полового развития и аменореи у спортсменок доминирует гипоталамическая дисфункция, чрезвычайно важно помнить и о возможности существования гипергонадотропной первично-яичниковой недостаточности, поэтому прежде всего следует исключить это более тяжелое нарушение.=== Гипогонадотропная недостаточность яичников === '''Гипогонадотропная недостаточность яичников''' - группа состояний, различных по этиологии и клиническим признакам и характеризующихся нарушением созревания фолликулов и снижением продукции гормонов в яичниках вследствие недостаточной гонадотропной стимуляции. Повреждение репродуктивной системы может происходить на уровне гипофиза, гипоталамуса или надгипоталамических структур ЦНС. *'''Гипофиз'''.**'''Первичный гипопитуитаризм''' - тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности. Изолированный недостаток гонадотропных гормонов обнаруживают чрезвычайно редко. Обычно нарушается несколько тропных функций. Один из наиболее грозных симптомов - вторичная надпочечниковая недостаточность. Ниже перечислены возможные причины подобного нарушения.**'''Послеродовой ишемический некроз'''. Необходимо учитывать, что гипопитуитаризм возникает при повреждении не менее 70% ткани гипофиза.**'''Послеоперационный гипопитуитаризм''', частота развития которого не превышает 3-4% и зависит от операционного доступа, размера и локализации аденомы. Гипопитуитаризм, развившийся после лучевой терапии, считают основным отдаленным осложнением (через 10 лет - в 50% случаев).**Разрыв ножки гипофиза вследствие черепно-мозговой травмы.**Гранулематозное или аутоиммунное поражение гипофиза.**Синдром пустого турецкого седла.**Опухоль гипофиза. В связи с характерным анамнезом и клиническими признаками диагностика, как правило, не представляет затруднений. В неясных случаях можно провести пробу с тиролиберином или Гн-РГ. В ответ на их введение не происходит достаточного подъема концентрации соответствующих гормонов в крови. Лечение должно быть комплексным и направленным на компенсацию утраченных функций периферических эндокринных желез. *'''Гипоталамус и надгипоталамические структуры ЦНС.'''**Органические поражения гипоталамуса (аплазия и гипоплазия его отдельных участков, опухоли, воспалительные заболевания, черепно-мозговые травмы, разрыв сосудистых аневризм, гидроцефалия и др.). Признаками поражения гипоталамуса считают нарушения циркадных ритмов, пищевого поведения и терморегуляции, развитие несахарного диабета и атипичной гемианопсии. У большинства больных с изолированной гонадотропной недостаточностью установить органическую причину поражения гипоталамуса не удается.**Врожденная ольфакторно-генитальная дисплазия.**Хронические заболевания (особенно ЖКТ).**Расстройства пищевого поведения (нервная анорексия).**Депрессия.**Психоэмоциональный стресс.**Тяжелые физические нагрузки.**Прием лекарственных препаратов. Диагностика гипоталамической дисфункции не представляет труда. Тщательно собранный анамнез и полноценное физикальное обследование позволяют предположить наиболее вероятную причину нарушения. В крови обнаруживают низкую концентрацию лютропина, ФСГ, эстрадиола и прогестерона. Этиотропное лечение направлено на устранение факторов, приведших к психоэмоциональному стрессу или снижению массы тела. Нередко в нем принимает участие психиатр. Патогенетическим лечением считают устранение гипоэстрогении и восстановление физиологических взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарноовариальной системе с помощью назначения эстрогенных и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. ==== Гипогонадотропная недостаточность яичников у спортсменок ==== В то время как в общей популяции гипогонадотропная аменорея составляет 15-40% всех случаев аменореи, у спортсменок этот показатель превышает 90% и отражает высокую частоту гипоталамической дисфункции. Если повреждающий фактор спортивных тренировок начал действовать до наступления полового созревания, то нередко возникает задержка полового развития. Кроме того, недостаточная секреция гонадотропинов возможна и при таких менее выраженных нарушениях менструального цикла, как олигоопсоменорея, и даже при регулярных менструациях. Основными причинами нарушения гипоталамической функции у женщин-спортсменок принято считать дефицит жировой ткани и массы тела, психологический стресс и дефицит поступления энергии на фоне повышенных энергозатрат. Наиболее яркую клиническую картину отмечают при развитии ранее описанного синдрома «триада женщины-спортсменки», когда на фоне расстройств пищевого поведения и длительной аменореи прогрессирует остеопороз. Также существуют стертые формы недостаточности яичников, такие как хроническая ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы на фоне сохраненного ритма менструаций, представленные широким спектром нарушений менструального цикла. Если женщина планирует беременность, то основной жалобой может быть бесплодие или привычное невынашивание. Расстройство овуляции и недостаточность лютеиновой фазы - самые распространенные признаки недостаточности яичников у спортсменок, но, к сожалению, в большинстве случаев их диагностируют поздно. У 42% женщин с регулярным менструальным циклом, подверженных умеренным физическим нагрузкам, можно обнаружить недостаточность лютеиновой фазы, а у 16% - ановуляторные циклы, что в 4-5 раз превышает общепопуляционные показатели. Как известно, подобные нарушения в дальнейшем могут препятствовать реализации репродуктивной функции женщины, имеют системные последствия и обладают онкогенным потенциалом. === Нормогонадотропная недостаточность яичников === Синдром, включающий ряд различных по этиологии, патогенезу и клиническим признакам состояний. Нормальное содержание гонадотропинов при различных формах яичниковой недостаточности обнаруживают почти у всех женщин с сохраненным менструальным циклом и у значительной доли пациенток с аменореей. Факторы, приводящие к гипогонадизму, можно подразделить на внеовариальные и овариальные. К первой группе относят гиперпролактинемию (15%), избыточную массу тела (13,4%), дефицит массы тела (12,5%), надпочечниковую (8,4%) и овариальную (12%) гиперандрогенемию, первичный гипотиреоз (3%) и гипоталамическую недостаточность секреции Гн-РГ (менее 1%). ''Поражения на овариальном уровне возникают при развитии нижеперечисленных состояний.'' *Нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность (19,2%). При этой форме овариальной недостаточности гипоталамо-гипофизарная регуляция функции яичников не нарушена, но существует дефект секреции эстрадиола доминантным фолликулом. Вторичные половые признаки развиты нормально, менархе может наступить несколько позже, чем у здоровых девушек, а основным симптомом чаще всего бывает ановуляция на фоне олигоопсоменореи или аменореи. Прекращению менструаций могут способствовать стрессовые факторы или снижение массы тела.*Хронический неспецифический сальпингоофорит (11,2%)*Генитальный эндометриоз (4,5%). Клиническими признаками нормогонадотропной недостаточности яичников могут быть различные нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодие, гирсутизм и лакторея. В процессе обследования нередко обнаруживают поликистоз яичников. Лечение зависит от того, какое заболевание лежит в основе яичниковой недостаточности. Для преодоления ановуляции и бесплодия используют антиэстрогенные препараты (кломифен). Перспективным считают кратковременное импульсное введение агонистов Гн-РГ под гормональным и эхографическим контролем за ростом фолликула. При обнаружении влияния внеовариальных факторов лечение должно быть направлено на их устранение. Кроме того, требуется восстановление нормальной массы тела. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды, при синдроме поликистозных яичников - эстроген-гестагенные препараты, синтетические агонисты Гн-РГ и антиандрогены, а при первичном гипотиреозе - тиреоидные гормоны. Повышенную концентрацию пролактина корректируют с помощью агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин). Применение эстриола патогенетически обоснованно при нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности, поскольку препарат способствует физиологическому процессу развития фолликула и не приводит к гиперстимуляции яичников. === Поликистоз яичников === В настоящее время принято считать, что '''поликистоз яичников (ПКЯ)''' - гетерогенное заболевание, характеризующееся изменением секреции гонадотропинов, хронической ановуляцией, бесплодием и гиперандрогенией. Установлено, что ПКЯ обнаруживают у 68% женщин с гирсутизмом. Начало заболевания раннее, нередко - с менархе. Расстройство прогрессирует во времени. Наиболее характерны нарушения менструального цикла с задержками менструаций от нескольких дней и недель до нескольких месяцев, вплоть до развития аменореи. Могут возникать как скудные, так и обильные менструации, в том числе маточные кровотечения. В 1982 гЦыкунов М. Б.И. Железнов представил макроскопическую и микроскопическую картину ПКЯ: *склероз белочной оболочки с утолщением капсулы яичника;*гиперплазия стромы яичников;*кистозная атрезия фолликулов;*гиперплазия тека-ткани (нередко - с лютеинизацией) кистозно-атрези рующих ся фолликулов. Под термином «поликистозные яичники» принято понимать клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- и аменореей, в сочетании с повышением продукции лютропина и тестостерона на фоне нормальной или сниженной концентрации ФСГ. У женщин с ПКЯ отмечают резистентность к инсулину различной степени выраженности, повышение частоты развития сахарного диабета 2-го типа, а также нарушение липидного обмена. Существование перечисленных факторов риска часто сочетается с ожирением, более выраженным в верхней части туловища и в области плечевого пояса, а также потемнением кожи и возникновением сосочковой меланодермии (черный акантоз) в областях, подверженных повышенному потоотделению. В подмышечных впадинах, паховых областях, участках под молочными железами, а также на задней поверхности шеи происходит потемнение, утолщение и гипертрофия кожных складок. Так как ПКЯ отличается хроническим течением, это заболевание относят к факторам риска развития атеросклероза и гормонозависимых опухолей. '''Поликистозные яичники разделяют на:''' *первичные (болезнь ПКЯ, яичниковая форма);*вторичные (синдром ПКЯ). '''Болезнь ПКЯ (синдром Штейна-Левенталя )''' - генетически обусловленное нарушение, развивающееся вследствие нарушения синтеза эстрогенов из андрогенов (яичниковая гиперандрогения) и не приводящее к росту фолликулов (кистозная атрезия антральных фолликулов). '''Синдром ПКЯ надпочечникового происхождения''' - врожденная форма адреногенитального синдрома, представленная преждевременным половым развитием гетеросексуального типа. Развивается вследствие торможения нормального развития яичников в предпубертатном возрасте под влиянием высокой концентрации андрогенов надпочечников. '''Синдром ПКЯ центрального происхождения''' развивается в результате инфекционных заболеваний, интоксикации, эмоционального стресса и беременности, Реабилитация спортсменов при этом нарушается ритм выделения гонадотропин-рилизинг гормона и выброс лютропина из клеток передней доли гипофиза. При болезни ПКЯ в яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фолликулогенеза, а вследствие нейрообменных нарушений могут возникать ановуляция, гипертрихоз и ожирение. Основной макроскопический признак ПКЯ - их двустороннее увеличение в 2-6 раз. В яичниках располагаются множественные кистозно-атретические фолликулы. Их поверхность сглаживается, уплотняется и утолщается, а на капсуле находятся древовидно ветвящиеся сосуды. Утолщенная капсула не позволяет яичникам овулировать. В патогенезе этого состояния ведущее место отводят нарушению выделения рилизинг-фактора лютропина (нарушается почасовой режим его продукции). Импульсы следуют чаще, что приводит к выделению лютропина в повышенном количестве, при этом продукция ФСГ снижается. Последний стимулирует ароматазу яичников, которая участвует в трансформации тестостерона в эстрогены. Поскольку эстрогенов недостаточно, то по механизму обратной связи происходит стимуляция гипоталамических структур, которые начинают выделять рилизинг-фактор лютропина в еще большем количестве. Таким образом, патологический круг замыкается, продуцируется больше андрогенов, и организм вместо эстрогенов насыщается андрогенами, что манифестирует гипертрихозом и отсутствием овуляции. При болезни Штейна-Левенталя усиливается внегонадный синтез эстрогенов, в частности в жировой ткани. Существующие эндокринные нарушения могут приводить к развитию гиперпластических процессов в эндометрии, в том числе к возникновению рака тела матки. '''Клинические признаки болезни ПКЯ:''' двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз, первичное бесплодие, аменорея, олигоменорея или ациклические кровотечения, увеличение массы тела, гипертрихоз и бесплодие. При '''синдроме ПКЯ надпочечникового происхождения''' отмечают признаки вирилизации, гипопластичные молочные железы, гипертрихоз и асимметричные, незначительно увеличенные яичники, хотя возможны овуляция и беременность. Регистрируют также олигоменорею и ациклические кровотечения при нормальной массе тела. '''Клинические признаки синдрома ПКЯ центрального происхождения:''' нарушения менструального цикла (от аменореи до ациклических кровотечений), вторичное бесплодие, специфическое ожирение с преимущественным отложением жира в области плечевого пояса и нижней половины живота, множественные вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные нарушения. В диагностике ПКЯ большое значение имеет определение концентрации гормонов в крови (значительное повышение содержания тестостерона, 17-оксипрогестерона и дегидроэпиандростерона). При надпочечниковом происхождении андрогенов и их метаболитов и приеме дексаметазона концентрация указанных гормонов снижается на 70-75%. Для диагностики нарушения применяют УЗИ. При надпочечниковой форме обнаруживают увеличение (максимально - при болезни ПКЯ), асимметрию и мультифолликулярность яичников, множество атретических фолликулов, а также неравномерное утолщение капсулы и гиперплазию стромы. '''Принципы лечения.''' Лечение направлено на восстановление овуляции и профилактику рака тела матки. Существуют консервативные и оперативные методы лечения. При бесплодии его задача - достижение овуляции и беременности. К консервативным методам лечения относят назначение гестагенов, комплексных эстроген-гестагеновых препаратов и средств с антиандрогеновым эффектом (при гирсутизме). Они позволяют стимулировать овуляцию, провести коррекцию метаболических нарушений и снизить массу тела. Если через 9 мес эффекта от проводимого лечения нет, то рекомендуют оперативное лечение: клиновидную резекцию яичников лапароскопическим доступом, декапсуляцию, электроили термокоатеризацию. При синдроме ПКЯ надпочечникового происхождения лапароскопия как метод лечения неэффективна. ==== Нормогонадотропная недостаточность яичников у спортсменок ==== Нарушения репродуктивной функции у спортсменок, сопровождающиеся нормальной концентрацией гонадотропинов в крови, в подавляющем большинстве случаев обусловлены либо гиперандрогенией надпочечниковой этиологии, либо неадекватным потреблением калорий и снижением массы тела. Существуют две различные точки зрения на причины высокой распространенности гиперандрогении среди спортсменок. С одной стороны, в ответ на воздействие физической нагрузки может активизироваться гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковая система, в результате чего возрастает содержание андрогенов, особенно дегидроэпиандростерона сульфата. Хроническое повышение концентрации последнего или его повторные «острые» выбросы способны нарушать развитие фолликула, что, в свою очередь, приводит к ановуляции и аменорее. Такой механизм нарушения репродуктивной функции описан у пловцов. С другой стороны, высокая концентрация андрогенов способствует увеличению мышечной массы и тем самым служит некоторым преимуществом в тех видах спорта, где силовые качества считают важнейшей детерминантой успеха. В связи с этим гипер андрогения (как правило, вследствие врожденного адреногенитального синдрома) - критерий, по которому проводят естественную и искусственную «селекцию» в профессиональном спорте. Нормогонадотропная недостаточность яичников у спортсменок может развиться под влиянием тех же факторов, что и гипогонадотропная форма. К таковым относят снижение массы тела, неполноценное питание, расстройства пищевого поведения и психоэмоциональный стресс (см. выше). Клинические признаки и отдаленные последствия зависят от степени угнетения гипоталамической секреции Гн-РГ, тяжести и продолжительности гипоэстрогении.=== Системные последствия недостаточности яичников у спортсменок === Диагностика функциональных изменений в центральных механизмах регуляции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы в клинической репродуктологии, к сожалению, представляет особую сложность. В то же время при несвоевременном обнаружении гормональной недостаточности возможно развитие тяжелых нарушений репродуктивного здоровья (бесплодие, невынашивание беременности, онкологические заболевания) и системных последствий (остеопороз, сердечнососудистые заболевания). Как известно, за период полового созревания накапливается 48% скелетной массы, и дальнейший ее прирост продолжается до достижения возраста 30 лет. У спортсменок с задержкой полового развития этот процесс нарушен. Пролонгирование гипоэстрогенного состояния способствует более позднему закрытию зон роста, и минерализация костей задерживается. Если в период полового созревания по тем или иным причинам нарастание костной массы замедляется или останавливается, то в дальнейшем женщина никогда не достигнет пиковых значений плотности костной ткани, а ее потеря в перименопаузальном периоде начнется на фоне изначально пониженной плотности. При потере костной массы степень риска возникновения патологических переломов даже у юных спортсменок может достигать критических показателей. По данным проспективных наблюдений, климактерический синдром у женщин, в молодые годы профессионально занимавшихся спортом, характеризуется большей частотой возникновения, более тяжелым течением и ранним (преждевременным) развитием остеопороза. Это связано с тем, что возрастная атрофия яичников начинается на фоне уже имеющейся недостаточности. Как правило, к моменту менопаузы такие женщины имеют достаточно длительный период гипоэстрогении. У многих из них в анамнезе есть указания на задержку полового развития повреждениях органов движения иопоры /или нарушения менструального цикла. В настоящее время существуют убедительные данные о том, что преждевременное развитие остеопороза в молодые годы необратимо даже на фоне полноценного лечения. Оценка минеральной плотности костей у спортсменок показала, что ее значимое снижение можно наблюдать уже через 6 мес вторичной аменореи. У 50% женщин с нервной анорексией обнаружено значительное (до 2σ) отклонение минеральной плотности костей от нормы. Гипоэстрогения приводит к повышению активации новых единиц, ремоделирующих костную ткань, с одновременной утратой как соединительнотканных, так и минеральных элементов. Кроме того, снижение концентрации эстрогенов вызывает снижение активности 1α-гидроксилазы в почках, что ведет к нарушению продукции кальцитриола. Недостаточное поступление в организм кальция, белков и витамина D с пищей ускоряет развитие и усугубляет течение остеопороза. Обсуждают также роль в метаболизме костной ткани прогестерона, различных факторов роста и лептина. Наибольшие изменения отмечают в поясничных позвонках, в то время как трубчатые кости в меньшей степени подвержены влиянию гипоэстрогенных состояний. В литературе описаны клинические наблюдения, в которых минеральная плотность костей у спортсменок в возрасте 20-23 лет соответствовала таковой у женщин в возрасте 60-70 лет. Парадокс состоит в том, что физические упражнения признаны одним из важнейших остеопротективных факторов, и, казалось бы, потери костной массы у спортсменок не должно быть. Действительно, в норме при регулярных физических нагрузках отмечают повышение костной плотности кортикального слоя функционально активных участков скелета (нижние конечности у легкоатлеток, фигуристок, балерин, позвонки у гребцов). Тем не менее при выраженном недостатке эстрогенов положительный эффект от физических упражнений нивелируется, и начинаются процессы резорбции кости, приводящие к остеопорозу. Как известно, с хроническим недостатком эстрогенов нередко связано развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Эстрогены обладают протективным влиянием на сосуды и сердце, во много раз снижая риск развития атеросклероза вследствие благоприятного влияния на обмен холестерина, липопротеидов, прямого уменьшения сосудистой резистентности и воздействия на репарацию поврежденной сосудистой стенки. Именно поэтому частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний возрастает у женщин после наступления менопаузы. Физические нагрузки per se также препятствуют развитию атеросклероза. Поскольку оценить результат влияния двух разнонаправленных факторов (гипоэстрогении и физических нагрузок) на состояние сердечно-сосудистой системы спортсменок сложно, достоверные данные по этой проблеме в литературе отсутствуют. Повышенный риск развития онкологических заболеваний матки и молочных желез вследствие относительного или абсолютного недостатка прогестерона при нарушениях функций яичников связывают с эстрогенной стимуляцией тканеймишеней. Тем не менее убедительных данных о повышении онкологической заболеваемости среди женщин-спортсменок нет. == Принципы диагностики недостаточности яичников у женщин-спортсменок ==После исключения хромосомно-генетических и органических нарушений и беременности, а также обнаружения признаков гипогонадотропной недостаточности яичников, имеющей непосредственную связь с физическими нагрузками, можно установить диагноз спортассоциированной аменореи и начать соответствующее лечение и профилактику отдаленных последствий. '''Для «триады женщины-спортсменки» весьма характерны следующие признаки:''' *жалобы на слабость, утомляемость, нерегулярные менструации или аменорею, боли в костях и нарушение осанки;*объективно - сухость кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, при выраженных расстройствах пищевого поведения - брадикардия, аритмия, гипотензия, гипоплазия матки и молочных желез;*при частой искусственно вызываемой рвоте - нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия), анемия, метаболический алкалоз, а при аменорее - снижение концентрации лютропина, ФСГ, эстрогенов и прогестерона (возможно повышение содержания тестостерона и кортизола);*эхографически - признаки ановуляции, гипоплазии внутренних половых органов;*рентгенологически - отставание костного возраста от паспортного, снижение σ (параметра стандартного отклонения). Показатели денситометрии от -1 до -2,5 следует рассматривать как доклиническую форму остеопении, а отклонение σ более -2,5 свидетельствует о высоком риске возникновения переломов. Ниже перечислены основные принципы диагностики «триады» и других репродуктивных расстройств и их последствий у спортсменок. *Как можно более раннее обнаружение факторов риска, а не ярких клинических симптомов. Это связано с тем, что при развитии остеопороза высокой степени не всегда удается достичь желаемых показателей костной плотности даже при проведении комплексного лечения. Это обстоятельство автоматически определяет пациентку в группу риска дальнейшего тяжелого течения климактерического синдрома и постменопаузального остеопороза. Более того, выраженный остеопороз нередко приводит к инвалидизации даже юных спортсменок. *Активное определение расстройств пищевого поведения и аменореи. Сама пациентка может не сообщить врачу об использовании ею нежелательных методов коррекции массы тела. Зачастую она считает похудание и аменорею весьма желанными состояниями. Кроме того, она может опасаться того, что назначенное лечение или восстановление менструального цикла повлияют на ее спортивные результаты, а также находиться в подавленном состоянии и не доверять врачу. '''Целенаправленный подход к выделению групп риска. Следует учитывать следующие факторы:'''*вид спорта;*время максимально напряженных тренировочных режимов (период предсоревновательной подготовки);*высокий уровень спортивного мастерства с повышенными требованиями к себе;*начало тренировок в предпубертатном возрасте;*низкая масса тела и ее значительные колебания в течение последнего года;*чрезмерная озабоченность процессом питания, существование запретных продуктов и др.;*особенности гинекологического анамнеза (возраст наступления менархе, нарушения менструального цикла, бесплодие);*частые переломы в анамнезе, боли в костях, сколиоз и др. Обнаружение каких-либо из перечисленных факторов риска должно направить диагностический поиск на прицельное определение расстройств пищевого поведения, репродуктивных нарушений и остеопороза. *Вовлечение в диагностический процесс максимального числа женщин, занимающихся спортом. Оптимальные условия для скрининга создают во время медицинских осмотров накануне тренировочного года и/или соревнований. Именно поэтому становится очевидным, что основную роль в диагностике репродуктивных и связанных с ними расстройств у спортсменок выполняют врачи Избранные лекции по спортивной медицине.*Установление окончательного диагноза спортассоциированной аменореи должно происходить только после того, как будут исключены такие причины аменореи, как беременность, хромосомные нарушения или аномалии развития, опухоли или прием лекарственных препаратов. Гипоталамическая форма аменореи - диагноз исключения. При обнаружении нарушений репродуктивной функции женщину следует направить на консультацию к гинекологу.*Слаженность работы врачей различных специальностей, преемственность на этапах диагностики, лечения и реабилитации, а также последующего диспансерного наблюдения. Это возможно только при знании указанного нарушения, понимании опасности его последствий и соблюдении принципов охраны репродуктивного здоровья каждой женщины. Диагноз устанавливают на основании данных активного опроса, осмотра, антропометрии, физикального и гинекологического исследования, а также результатов инструментальных и лабораторных методов исследований. == Принципы реабилитации репродуктивной системы женщин-спортсменок ==Исходя из особенностей патогенеза, коррекция нарушений репродуктивной функции и их системных последствий у женщин-спортсменок должна быть основана на восстановлении гипоталамической регуляции и ликвидации гипоэстрогении. Достичь этого эффекта можно различными способами. Важно создать такой баланс между снижением нагрузок и повышением калорийности питания, чтобы полностью окупались энергетические затраты. В каждом случае индивидуально подбирают сочетание режима и диеты. При обнаружении признаков хронического стресса необходимо создание благоприятной психологической атмосферы. Лечебный план должен обязательно включать помощь психиатра (психолога) и диетолога. Для успешного лечения огромное значение также имеет участие членов семьи, тренеров и инструкторов - самых близких спортсменкам людей. Их понимание и поддержка могут быть решающими в успехе любого лечения. Восстановление идеальной массы тела должно происходить постепенно - на 200-400 г в неделю. Поскольку минерализация костей связана с количеством потребляемого кальция и его биодоступностью, необходимо обеспечить достаточное поступление его (1500-2000 мг) и витамина D (400 МЕ). Повышение массы тела на 1-2 кг или снижение объема и интенсивности физических нагрузок на 10% довольно часто оказывается достаточным для восстановления репродуктивной функции. Тем не менее многие пациентки считают неприемлемым сокращение тренировочного графика или повышение энергетической ценности рациона, опасаясь потерять спортивную форму. Кроме того, к сожалению, иногда даже при полном соблюдении всех рекомендаций восстановления гормонального баланса и детородной функции не происходит, а плотность костной ткани остается сниженной или продолжается ее дальнейшее снижение. Именно поэтому очень важно своевременно решить вопрос о необходимости назначения заместительной гормональной терапии. '''Заместительное гормональное лечение половыми гормонами назначают в следующих случаях:''' *длительность аменореи более 6 мес;*существование остеопении и, тем более, остеопороза;*ановуляторные циклы с сохраненным или нарушенным ритмом менструаций;*неэффективность проводимого негормонального лечения в течение 6 мес;*потребность в надежных методах контрацепции. Выбор препаратов, их дозы и длительность приема определяют индивидуально. Можно использовать (особенно в пубертатном периоде) схемы лечения, принятые для гипоэстрогенных состояний у женщин в перименопаузе (например, по 0,625 мг эстрадиола с 1-го по 25-й день менструального цикла и по 10 мг медроксипрогестерона с 16-го по 25-й день с последующим перерывом в течение семи дней). В репродуктивном возрасте дозы натуральных гормонов, принимаемых по таким схемам, могут оказаться недостаточными, и нарастание костной массы задерживается. Кроме того, подобные лекарственные средства не обеспечивают контрацептивный эффект. Потеря костной массы тесно связана с продолжительностью аменореи и, к сожалению, не полностью обратима. Именно поэтому чрезвычайно важно в как можно более короткие сроки восстановить двухфазный менструальный цикл с целью минимизации костных потерь и предупреждения осложнений, связанных с остеопенией и остеопорозом. В настоящее время «золотым стандартом» заместительной гормональной терапии у женщин в репродуктивном возрасте следует считать применение комбинированных оральных контрацептивов. На фоне их приема восстанавливается регулярный ритм менструальноподобных выделений, нормализуется гормональный баланс и происходит постепенное нарастание костной массы. Для спортсменок особую актуальность приобретают такие неконтрацептивные свойства комбинированных оральных контрацептивов, как облегчение симптомов альгодисменореи, предменструального синдрома, уменьшение объема кровопотери во время менструации и возможность вызвать отсрочку менструального кровотечения, если это необходимо в связи с соревнованиями. Есть сообщения о том, что, независимо от вида физической нагрузки спортсменки, указанные препараты сохраняют свое лечебное и протективное действие, не снижая в то же время их спортивные достижения. Тем не менее для пациентокспортсменок очень характерно самовольное прекращение гормонального лечения и развитие рецидивов недостаточности яичников. Чаще всего это обусловлено опасениями по поводу возможного отрицательного влияния (в том числе на спортивные результаты) гормональных препаратов или возникновения спонтанных менструаций. Достоверных данных о действии такого рода в доступной литературе нет. Известно, что женщины-спортсменки завоевывали медали и устанавливали рекорды в любые фазы менструального цикла, независимо от того, принимали они комбинированные оральные контрацептивы или нет. В то же время понятно, что любой из компонентов «триады», безусловно, снижает работоспособность и качество жизни спортсменок, при этом следует учитывать метаболические эффекты половых гормонов, имеющие для них принципиальное значение. Во-первых, при выполнении физической нагрузки половые стероиды вследствие воздействия на процессы глюконеогенеза, синтеза и распада гликогена и способности к мобилизации свободных жирных кислот оказывают углеводсберегающий эффект. Поскольку именно углеводы - главный энергетический субстрат для работающих мышц, есть основания полагать, что половые гормоны в составе комбинированных оральных контрацептивов в определенной степени способствуют выполнению длительной физической работы, требующей выносливости. Во-вторых, у спортсменок, принимающих половые горомоны, отмечена меньшая болезненность и усталость мышц после тяжелых нагрузок, что может быть связано с некоторым снижением концентрации лактата и аммиака в крови. Если пациентка желает забеременеть, то может быть регомендовано применение кломифена или препаратов Гн-РГ, но перед их назначением необходимо восстановление массы тела и снижение интенсивности физических нагрузок. == Факторы риска и группы повышенного риска ==Было замечено, что число спортсменок с нарушениями репродуктивной функции различается в зависимости от вида спорта, степени спортивного мастерства, объема и характера физических нагрузок. Так, олиго- и аменорея чаще развивается: *во время максимально напряженных тренировочных режимов в период предсоревновательной подготовки;*у спортсменок высокого класса с повышенными требованиями к себе;*у лиц, начавших тренироваться в предпубертатном возрасте;*у женщин с низкой массой тела. Это позволило выделить группы повышенного риска по развитию «триады». В них вошли женщины: *имеющие длительные тренировки на выносливость (бег на длинные дистанции, плавание);*занимающиеся видами спорта, в которых неотъемлемыми требованиями к спортсменке служат ее внешние данные (фигурное катание, гимнастика);*занимающиеся видами спорта, требующими ограничения массы тела (конный спорт, гребля). На спортсменок из вышеперечисленных групп сознательно или косвенно оказывают давление тренер и окружающие, в результате чего создается психологическая установка на победу любой ценой. Это заставляет женщин снижать массу тела, несмотря на возможные последствия для здоровья. Как было сказано ранее, расстройства репродуктивной функции могут возникать и в тех видах спорта, где силовые качества считают более важными, чем внешние данные или низкая масса тела (единоборства, тяжелая атлетика, отчасти плавание и гребля). В этом случае классическую «триаду» со всеми ее компонентами регистрируют реже, тогда как различные симптомы недостаточности яичников - не менее часто. Возможно, что для указанной группы риска большую роль играет гиперандрогения, нежели пониженное содержание эстрогенов. == Прогноз ==Коррекция рациона и объема нагрузок в большинстве случаев приводит к естественному восстановлению менструальной функции, хотя иногда для этого может потребоваться не менее 6 мес. Нередко сохраняется аменорея. Назначение заместительной гормональной терапии, и особенно приема комбинированных оральных контрацептивов, в большинстве случаев позволяет добиться восстановления ритма менструальноподобных выделений и повышения плотности костной массы. Снижение минеральной плотности костей может иметь очень серьезные последствия. Степень остеопении широко варьирует, но через три года аменореи наступает уже необратимое снижение костной массы. Исследования показывают, что при восстановлении менструальной функции костная плотность начинает увеличиваться, но через несколько месяцев темп прироста снижается, а затем минеральная плотность костей стабилизируется на уровне, не достигающем возрастной нормы. Выраженные расстройства пищевого поведения повышают общую заболеваемость и даже смертность среди спортсменок. == Профилактика =='''Задача врача''' - ранняя диагностика и лечение репродуктивных расстройств, что имеет огромное значение в профилактике осложнений. Особое внимание следует уделить молодым девушкам, поскольку ускоренный темп формирования костей в период полового созревания очень важен для всей их дальнейшей жизни. '''Основной метод профилактики''' - просвещение. Для раннего распознавания и предупреждения развития репродуктивных нарушений необходимы совместные усилия инструкторов, тренеров, родителей, спортсменов и врачей. Повышение информированности родителей, тренеров и спортсменок о потенциальном вреде расстройств репродуктивной функции может предупредить развитие опасных для жизни и здоровья осложнений. В ходе обследования пациенток следует предупредить о необратимом характере снижения костной массы, возникающем уже после 3 лет аменореи. Документальное подтверждение факта снижения костной плотности может укрепить согласие женщины на изменение рациона и тренировочного режима и убедить ее начать заместительное гормональное лечение. Возможно его назначение в качестве профилактики остеопении, в том числе и в период перименопаузы. == Список литературы ==*Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Ма нухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1088 с.*Неоперативная гинекология. - 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 632 с.*Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей / Под ред. Ю.А. Гуркина. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 696 с.*Гинекологическая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Р.А. Манушарова, Э.И. ЧеркезоваПоляева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 280 с.*Эндокринная гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. - Киев: Заповгг, 2003. - 300 сТ.*Детская гинекология: Справочник (Библиотека практикующего врача) / Под ред. Л.Б. Маркина, Э.Б. Яковлева1. - Киев: Знания, 2007С. 153- 476 с169.
== Источники ==
<references/>