== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава ==
Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использованием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совершенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее проводить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.
Как уже указывалось ранее, трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делят на ауто-, аллотрансплантаты и синтетические. Биомеханические свойства трансплантатов определяют:
*прочностные характеристики, а именно конечная прочность, т.е. величина максимальной нагрузки, при которой он разрушается;
*структурные свойства комплексного трансплантата, зависящие от жесткости трансплантата и определяющиеся кривой деформации нагрузки;
*материальные свойства трансплантата, т.е. из какой ткани он состоит, что определяет кривая стресс-растяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон;
*скорость нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.
Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, не самый лучший, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов. Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению. Другое свойство - эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям.
Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплантата, большинство его структур будут испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает способность выполнять стабилизирующую функцию.
Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем это 1700 Н. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показатели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, масса тела, профессиональная деятельность, спортивная активность пациента и др.
Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используют различные аутотрансплантаты.
Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяли многие авторы, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis. Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов, следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра. Несмотря на то что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis - фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат - более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.
Ряд авторов сообщают об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколенника в виде переломов и отрывов.
Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в надколеннико-бедренном суставе, бывают в обоих случаях. Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus iliotibialis.
Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия трансплантата m. semitendinosus.
При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдали надколеннико-бедренный артроз. Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение давления в надколеннико-бедренном сочленении на меньшую площадь контакта, т.е. оно возрастает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплантата из связки надколенника.
Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала возможность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.
При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдают предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% прочности ПКС.
Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации. Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции составляет 51% прочности ПКС; 15 мм толщины центральной порции - 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной порции - 70% прочности ПКС. Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).
*Аутотрансплантат связки надколенника:
**центральная часть - 168%;
**медиальная часть - 159%.
*Сухожилие m. semitendinosus - 70%.
*Сухожилие m. gracilis - 49%.
*Дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) - 44%.
*Fascia lata (16 мм) - 36%.
Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве заместителей поврежденных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на животных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется перилигаментарная ткань, которая появляется к 1-му месяцу после операции и служит основным источником питания в процессе клеточной пролиферации. Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности. Процесс реваскуляризации трансплантата в дальнейшем повышает его устойчивость к аутолизу, т.е. к агрессивному воздействию синовиальной среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной диффузии, а не от реваскуляризации.
Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуют определенные особенности течения процесса его адаптации в суставе, которые называются лигаментизацией. Гистологические изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой, грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоистую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении целлюлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных волокон овальной формы.
Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотрансплантатов в различные сроки после реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактивная фиброзная ткань. Некоторые авторы показали, что через 7,5 года отмечают хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не выявляют процесс реваскуляризации. Другие отметили продолжение процесса трансформации коллагеновых волокон через 16 мес после операции. Сообщают также о быстрой коллагеновой организации после операции.
Наиболее исчерпывающее исследование, подводящее итог всему вышесказанному, - работа Руграфа, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций.
Нормальная гистологическая картина связки надколенника:
*фибробласты;
*коллагеновый характер построения;
*отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.
Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.
*I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 мес после операции):
**неизмененный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;
**ацеллюлярная коллагеновая ткань;
**неоваскулярная сеть;
**гиперцеллюлярные области с большим количеством фибробластов.
*II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2 до 12 мес):
**значительно выраженные фибробласты;
**увеличение метаболической активности среды фибробластов;
**увеличение неоваскулярности;
**низкий процент зрелого коллагена;
**непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.
*III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 мес):
**снижение количества ядер;
**созревание коллагена;
**уменьшение васкулярности.
*IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 мес):
**очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;
**очень малое число фибробластов;
**нет формирования новых сосудов.
Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные во временном аспекте этапы. Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремоделирования.
Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том, что возможны разрывы в связке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра.
В то же время следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно также использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.
Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минимален операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгибательного аппарата коленного сустава.
Однако существуют очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недостаточная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального восстановительного лечения. Аутотрансплантаты из tractus iliotibialis обладают рядом недостатков: прочностные характеристики составляют 50% нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда и больший процент плохих отдаленных результатов лечения. В случае антеролатеральной нестабильности использование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению патологического варусного отклонения голени.
Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериалы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis, широкая фасция бедра.
По данным ряда авторов, биомеханические, биохимические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данными аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие, более важные свойства - биологические.
Так, отдельные авторы показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструкции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в результате иммунной реакции. Другие также показали увеличение диаметра внутрикостных туннелей при аллопластическом способе восстановления ПКС.
Некоторые авторы сообщали о гуморальных и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов. Другие обнаруживали синовиальные антитела, что вело к лизису трансплантата. Экспериментально показаны аналогичные данные, что регистрировалось увеличением внутрикостных туннелей по рентгенограммам. Часть авторов не отметили подобного явления при использовании аналогичных пластических материалов. По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом, который используют для обработки аллотрансплантатов. Отмечен тот факт, что при выраженной иммунной реакции происходило лизирование аллотрансплантата.
Однако самой большой проблемой, значительно сдерживающей распространение аллопластических методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.
Так, сообщают о возможном переносе ВИЧ и гепатита. Поэтому разработаны жесткие требования по отбору доноров аллопластического материала и принципы его обработки.
Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этиленоксид, гамма-облучение). Но при этом большинство авторов подчеркивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате применения вышеуказанных методов стерилизации.
Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда технических сложностей мы не применяем алломатериалы.
Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур.
В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического материала, существует значительное количество сообщений об использовании синтетических протезов. Однако в большей степени прослеживается тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и аллотрансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.
В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструкции крестообразных связок. Несмотря на то что синтетические материалы обладают хорошими прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора трансплантата, имеются и отрицательные моменты при их использовании. Синтетические протезы - жесткие, неэластичные, что не прощает любого, даже небольшого смещения топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает или резорбция костной ткани, или разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в создаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной поверхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей, где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности.
Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в суставе разрушающих ферментов, и это становится причиной рецидивирующего синовита.
Отмечено также увеличение числа инфекционных осложнений после использования синтетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование неинертных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплантатов, когда протезный материал помещают внутрь аутоили аллотканей и он не контактирует с внутрисуставными синовиальными структурами.
== ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У СПОРТСМЕНОВ ==
