== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У СПОРТСМЕНОВ ==
Прогрессивный рост профессиональных нагрузок, усложнение двигательных элементов требуют от организма спортсмена использования дополнительных резервных возможностей. По данным ряда авторов, выявляется тенденция к увеличению частоты дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата, и в частности позвоночника. Частота поражения поясничного отдела позвоночника у спортсменов превалирует над частотой поражения других его отделов и составляет 67%. Болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника значительно снижает спортивную работоспособность, ухудшает профессиональные результаты и нередко служит причиной временной нетрудоспособности.
Причины пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) многообразны: патологические изменения в мышцах этой области, связках, межпозвонковых дисках, суставах, телах и дужках позвонков, а также местные нарушения микроциркуляции. Свободные нервные окончания, которые могут быть болевыми рецепторами, выявлены во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. И хотя поясничный двигательный сегмент единое целое, все же спортивная и профессиональная специализация обусловливает преимущественное поражение той или иной структуры.
В частности, чрезмерная осевая нагрузка на позвоночник в основном вызывает изменения в подсистеме межпозвонковый диск-тело позвонка.
Классический пример - тяжелая атлетика. При правильной технике поднятия штанги атлет удерживает позвоночник в прямом положении. Вследствие этого осевая нагрузка равномерно распределяется на все отделы диска и межпозвонковые суставы. При нарушении техники (сгибание позвоночника в момент отрыва штанги от пола или его переразгибание при выталкивании штанги над головой) значительно меняется соотношение нагружаемых поверхностей поясничных позвонков, резко увеличивается давление на единицу их площади.
При сгибании позвоночника в момент поднятия груза передние отделы позвоночного столба испытывают нагрузку, в 10-15 раз превышающую поднимаемый вес. Переразгибание позвоночника приводит к перегрузке задних отделов поясничного отдела позвоночника. Нагрузка при этом превышает массу штанги в 4,8 раза. Упражнения с поднятием тяжестей обязательны в тренировочном процессе большинства видов спорта. Многие спортсмены, кроме тяжелоатлетов, недостаточно владеют техникой поднятия тяжестей и постоянно перегружают позвоночник.
Длительное пребывание тела в положении сгибания способствует перегрузке передних отделов позвоночного столба. Например, нагрузка на поясничный отдел конькобежца превышает массу тела спортсмена в 3,1 раза.
Нагрузки сначала вызывают адаптивные реакции, направленные на восстановление биохимической структуры матрикса пульпозного ядра. Выражением репаративной активности на внутриклеточном уровне служат гипертрофия хондроцитов и гиперплазия их ядерного аппарата. Гипертрофированные клетки проявляют большую жизнеспособность при воздействии разрушающих биомеханических нагрузок на ткань, более активны в синтезе глюкозаминогликанов.
Однако при дальнейшем действии механического фактора и достижении некоторого порогового уровня нагрузки наступает срыв адаптационного гомеостаза. Предъявляемые к хондроцитам запросы со стороны нуждающегося в постоянном и интенсивном обновлении основного вещества неизбежно превышаются. При напряженном синтезе многие вновь образуемые молекулы глюкозаминогликанов сохраняют признаки биохимической незрелости; на фоне усиленной деградации коллагена II типа синтезируется проколлаген I типа; отмечается полиплоидизация хондроцитов. Изменение качественного состава коллагенового каркаса матрикса с преобладанием коллагена I типа, а также снижение полимеризации глюкозаминогликанов приводят к дистрофическим изменениям. Межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия незначительных, в том числе и физиологических, нагрузок.
Повторные микротравмы приводят к снижению резистентности замыкательных пластинок тел позвонков, образованию в них микропереломов и микроразрывов с субхондральным пролабированием тканей межпозвонкового диска. Следствие нарушения архитектоники трабекулярной кости тел позвонков - интраспонгиозное продвижение тканей диска с образованием внутрикостных грыж Шморля . Такую потерю вещества диска сопровождает дальнейшая прогрессирующая диффузная дегенерация элементов диска, его фибротизация и «естественная» стабилизация позвоночного сегмента.
Поражение фиброзного кольца (дистрофические изменения, частичные повреждения внутренних волокон), особенно заднего его отдела, приводят к раздражению возвратного нерва, что и определяет болевой синдром при люмбалгии. Продолжение нагрузок ведет к повышению внутридискового давления, и пульпозное ядро, смещаясь, давит на задние отделы фиброзного кольца. Постепенно формируется протрузия диска. При выпячивании в позвоночный канал боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм обусловлены натяжением задней продольной связки и раздражением твердой мозговой оболочки. Признаки заинтересованности корешков спинномозговых нервов возникают при протрузиях диска в область латеральных карманов. Как правило, при этом отмечают иррадиацию боли в одну из нижних конечностей. Воздействие резких чрезмерных нагрузок приводит к повреждению наружных волокон фиброзного кольца, выпячиванию фрагмента пульпозного ядра за пределы диска с образованием экструзии. При отделении этого фрагмента от основной части диска формируется секвестр, который может смещаться в позвоночном канале.
Ряд авторов указывают, что первые проявления остеохондроза связаны с сегментарной нестабильностью, в основе которой лежит потеря амортизационных и эластических свойств пульпозного ядра за счет уменьшения соответствующего объема жидкости и утраченной способности удерживать ее в нужном количестве. Этому способствует снижение показателей некоторых аминокислот, в частности тирозина. Активность тирозина связана с состоянием гормонального фона и степенью кровоснабжения структур позвоночника и неврогенных ганглиев.
Несоответствие между нагрузками (статическими и динамическими) и морфологическими возможностями пояснично-крестцового отдела приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям уже в молодом возрасте. Согласно данным различных авторов, поясничный остеохондроз наблюдают у 27-85% всех спортсменов. В этом плане убедительны исследования воздействия чрезмерной нагрузки на позвоночник. Сравнивались МРТ двух равных во всех отношениях групп - спортсменов и людей, спортом не занимающихся. Различной степени дегенеративные изменения дисков были обнаружены у 75% спортсменов и у 31% неспортсменов. При этом установлено, что уменьшение высоты диска, изменение конфигурации тела позвонка при снижении интенсивности сигнала у спортсменов, скорее всего, свидетельствуют о дегенеративных, чем об адаптивных, изменениях.
Другие структуры, которые часто поражаются при занятиях спортом и хореографией, - межпозвонковые суставы.
Наибольшее значение для их перегрузки имеет усиленный поясничный лордоз, как врожденная деформация, так и сформировавшийся в результате тренировок и повторных микроповреждений связочного аппарата. При этом статическая и динамическая нагрузки перемещаются на фасеточные суставы. В местах взаимного контакта суставных поверхностей возникают очаги некроза хряща, что является пусковым моментом дистрофического процесса в суставе.
Фасеточные суставы, особенно их заднемедиальные отделы - самые иннервированные структуры позвоночника. С начала ХХ в. их идентифицируют как возможный источник боли, они являются предметом многочисленных исследований, включая репродукцию боли путем введения гипертонического раствора. Несмотря на сомнения некоторых авторов относительно роли межпозвонковых суставов в возникновении ПКБС и достоверности фасеточного синдрома как клинического диагноза, инъекции анестетиков в дугоотростчатые суставы и последующее достоверное уменьшение болевых проявлений доказывают патофизиологическую значимость дегенерации суставов позвоночника в этиологии поясничной боли. По определению Л.Д. Сака, фасеточный синдром - дорсалгия, источником ноцицепции которой выступает межпозвонковый сустав. Он выделяет следующие клинические формы фасеточного синдрома: синдром дорсалгии, синдром Эпштейна , синдром спинального стеноза, синдром фораминального стеноза. Последние три формы, по сути, формы спондилоартроза. Они обусловлены выраженными дегенеративными изменениями межпозвонковых суставов, приводящими к тяжелым неврологическим последствиям и требующими оперативного вмешательства.
Термину «фасеточный синдром» соответствует синдром дорсалгии, когда изменения в суставах зачастую еще не выявляют рентгенологически или они не настолько значительны, чтобы привести к воздействию на нервные корешки.
Можно выделить следующие варианты фасеточного синдрома.
Синовит, гемартроз - частый источник острой поясничной боли. Вызывается частичным повреждением или ущемлением обильно иннервируемой суставной капсулы и ее синовиальной оболочки в результате резкого движения, чаще разгибания позвоночника в сочетании с вращением. И хотя существуют анатомические структуры, препятствующие ущемлению капсулы межпозвонкового сустава, при высокоамплитудных движениях они оказываются несостоятельными. Постепенно нарастающий отек сустава и развивающийся синовит способствуют увеличению объема суставной полости. В результате этого ущемление капсулы может самопроизвольно устраниться. Однако в последующем при неадекватной нагрузке возможны повторные ущемления капсулы.
Блокада. Межпозвонковые суставы могут блокироваться внутрисуставными телами, менискоидами. Механическая блокада относительно безболезненна. Позвоночник пациента вдруг становится фиксированным в положении бокового сгибания. Попытки выпрямиться затруднительны, часто это происходит через «прохрустывание» сустава.
Ущемление жировых подушек. При утолщении капсулы сустава и кистозном перерождении жировых подушек последние также могут ущемляться с болевым синдромом умеренной интенсивности. Это происходит при одновременном сгибании вперед и ротации и выпрямлении из данного положения. Симптомы локальны с минимальной иррадиацией в область крыла подвздошной кости, ягодицу. Вследствие раздражения ноцицепторов наблюдают локальное напряжение мышц. Подобные повреждения межпозвонковых суставов делают их менее устойчивыми к повторным травмам, которые сопровождают гемартроз и синовит.
Нестабильность фасеточных суставов, рецидивирующая дисторсия - следствие повторных повреждений капсулы сустава и внутрисуставных структур. При резких движениях возможен подвывих сустава. Смещение суставных поверхностей относительно друг друга даже на 1 мм приводит к возникновению мощной афферентной импульсации, рефлекторному спазму паравертебральных мышц, закреплению дисторсии сустава. Это состояние сопровождает болевая реакция, характерна отраженная боль.
Тугоподвижность. Со временем нестабильность сменяет тугоподвижность суставов. В большинстве случаев тугоподвижные суставы малоболезненны и зачастую выявляются при обследовании позвоночника по поводу других причин. Сегментарное ограничение определяют при пассивных движениях. При оперативных вмешательствах обнаруживают многочисленные рубцовые внутрисуставные спайки. Тугоподвижность фасеточных суставов сочетается с адаптивным укорочением мышц спины, что ведет к нарушению микроциркуляции и дегенерации диска.
Нестабильность и тугоподвижность межпозвонковых суставов относят уже к их хронической дисфункции, приводящей к дальнейшим дегенеративнодистрофическим изменениям и развитию спондилоартроза. Боль обычно локализована паравертебрально, распространяется в область подвздошной кости и ягодицы, в тяжелых случаях по задней поверхности бедра, иногда и голени. Вследствие рефлекторного напряжения мышц возможен ложноположительный симптом Ласега.
Ряд авторов при исследовании материала иссеченных при операциях по поводу грыж диска фасеточных суставов обнаружили изменения хряща, подобные выявляемым при хондромаляции надколенника. Чаще всего встречали локальный через всю толщу некроз хряща или потерю хряща с обнажением субхондральной кости. Интересно, что рентгенологическая картина при этом в большинстве случаев оставалась нормальной.
Хроническая перегрузка суставного хряща ведет к его истончению, «изъеденности», растрескиванию, фрагментации, образованию внутрисуставных тел, которые могут периодически «заклинивать» сустав. Замыкающие кортикальные пластинки компенсаторно уплотняются (субхондральный склероз), затем образуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры суставных отростков на неполноценный хрящ. В некоторых случаях указанная саногенная перестройка суставных отростков переходит в патологическую, когда краевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих корешков спинномозгового нерва и его сосудов.
В.А. Радченко выделяет два патофизиологических механизма болевого синдрома при патологии межпозвонковых суставов. Дегенеративные изменения в суставе приводят к раздражению медиальных веточек задней ветви спинномозгового нерва. Гиперплазия суставных отростков, в свою очередь, приводит к сужению межпозвонковых отверстий с последующей компрессией спинномозговых нервов.
Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова с помощью КТ выявили образование остеофитов, распространяющихся в медиальном направлении. Это может служить причиной корешковой боли, а увеличение верхнего суставного отростка приводит к сужению позвоночного канала в латеральном отделе и формированию стеноза корешкового канала.
Довольно частая причина ПКБС у спортсменов - стрессовые переломы межсуставной части дуги позвонка с одной или обеих сторон. Споры о том, что спондилолиз - врожденный дефект или приобретенное состояние, решаются в пользу последнего, по крайней мере, у спортсменов.
По данным литературы, в общей популяции спондилолиз встречают в 3,5-6,0% случаев. У спортсменов частота спондилолиза в несколько раз превышает распространенность этой патологии в общей популяции. Особенно предрасположены представители тех видов деятельности, при которых требуется переразгибание позвоночника или разгибание с ротацией. Наиболее часто спондилолиз возникает при акробатических элементах в гимнастике, прыжках в воду, бросках в водном поло, атакующих ударах в волейболе, плавании стилями брасс и баттерфляй, защитных блокирующих подкатах в футболе. Эти нагрузки могут значительно усиливаться боковым сгибанием при разогнутом позвоночнике, как бывает, например, при боковых сальто у гимнастов, когда масса нижних конечностей приводит к форсированному переразгибанию поясничного отдела. Частота спондилолиза у прыгунов в воду достигает 63%, у гимнастов - 32%. Все эти цифры отражают встречаемость данной патологии у элитных спортсменов, однако спондилолиз может встречаться у всех атлетов с поясничной болью.
Ряд авторов приводят данные о выявлении спондилолиза у 11% гимнасток подросткового возраста (показатель, в 4 раза больший, чем у девочек, не занимающихся спортом) и появлении дефекта дуги позвонка после ранее нормальных рентгенограмм.
У артистов балета спондилолиз встречают в 2 раза чаще, чем в общей популяции, и по частоте приближается к таковой в гимнастике, причем наиболее часто поражается дуга IV поясничного позвонка.
Большой риск возникновения стрессового перелома дуги позвонка у прыгунов с шестом. В связи с тем, что в последние годы этим видом легкой атлетики стали заниматься и женщины, частота спондилолиза, по-видимому, еще более увеличится.
Спондилолиз чаще наблюдают у юных спортсменов. Это обусловлено тем, что у них дуга позвонка тонкая, не достигает максимальной прочности, и межпозвонковый диск мало сопротивляется срезающим силам.
Распространенность спондилолиза среди мужчин и женщин примерно одинакова, тогда как спондилолистез чаще встречают у женщин.
И если у мужчин основная причина возникновения дефекта дуги позвонка - чрезмерная по своей амплитуде нагрузка на поясничный отдел позвоночника, то у женщин, кроме этого, имеется ряд дополнительных факторов, также способствующих развитию спондилолиза. Прежде всего это недостаточное питание во избежание увеличения массы тела, что обычно наблюдают в балете, художественной гимнастике. Неадекватная калорийность не покрывает энергетические затраты. Имеется связь сниженной массы тела с низкой костной плотностью. Кроме того, высокие нагрузки ведут к позднему менархе, следовательно, к недостатку эстрогенов, что также является причиной снижения костной плотности.
Чаще всего спондилолиз возникает в нижнепоясничных позвонках. Биомеханический анализ показал, что повторная механическая нагрузка, даже ниже максимальной, при циклических сгибании и разгибании приводит к усталостному перелому дуги. Клинические данные свидетельствуют, что даже при нормальной дуге позвонка она выступает в качестве места концентрации напряжения, не сравнимого по интенсивности и продолжительности с обычной нагрузкой.
Кроме того что поясничный отдел позвоночника подвергается повышенной нагрузке, существуют еще и анатомические предпосылки к возникновению спондилолиза. Как показало исследование особенностей оссификации дуг позвонков у плодов человека, в нижнепоясничных позвонках центры оссификации дуг располагаются в межсуставной части, а в верхнепоясничных центр оссификации смещен в ножку дуги. Энхондральное окостенение дуг верхнепоясничных позвонков начинается раньше и приводит к равномерной трабекулизации и формированию кортикального слоя. В нижнепоясничных позвонках окостенение начинается позже, а формирующаяся система трабекул и кортикального слоя неравномерна в зоне межсуставной части дуги позвонка. Авторы считают этот факт подтверждением теории о возникновении спондилолиза как усталостного перелома в наиболее слабом участке дуги.
Существует несколько теорий возникновения спондилолиза:
*трофобластическая;
*теория одной травмы;
*теория множественной травмы и т.д.
На основании анализа литературных данных, особенностей кинематики позвоночника при спортивных движениях патогенез развития спондилолиза у спортсменов можно представить следующим образом.
Hесмотря на то что многие пациенты связывают возникновение характерных симптомов с определенной травмой, чаще с избыточным переразгибанием позвоночника, на рентгенограммах перелом дуги сразу не определяется. Экспериментальное исследование на трупах показало отсутствие перелома дуги даже при воздействии значительной силы. Повторные аналогичные нагрузки приводят к микропереломам, а также провоцируют нарушения кровоснабжения, возникает зона перестройки костной ткани - зона резорбции в наименее мобильной части дуги позвонка, а именно в перешейке, в последующем дефект дуги позвонка становится видимым на рентгенограммах. Ряд авторов различают раннюю, прогрессирующую и терминальную стадии дефекта дуги позвонка. Раннюю стадию характеризует локальная резорбция кости или волосовидный дефект, определяемый рентгенологически. В зоне формирующегося дефекта при МРТ определяют отек губчатой кости. В прогрессирующей стадии определяют широкий дефект с возможными костными фрагментами. Склеротические изменения указывают на терминальную стадию.
О значительных трофических нарушениях в области спондилолиза свидетельствуют наблюдения, при которых отсутствовали признаки регенерации в пораженной дуге позвонка в течение длительного времени. В противоположной же дуге и ножке отмечали реактивный склероз и даже их гипертрофию. Необычная реакция отражает физиологический ответ на нестабильность. Это предположение было подтверждено биомеханическим исследованием ряда исследователей: у пациентов с односторонним спондилолизом, продолжающих активные занятия спортом, в результате аккумуляции нагрузки (особенно ротации в сочетании с осевой нагрузкой) в области неповрежденной дуги развивается реактивный склероз или же возникает стрессовый перелом этой дуги. При рентгенологическом исследовании в ранней стадии спондилолиза реактивный склероз контралатеральной дуги еще не определяется. Он становится видимым в прогрессирующей стадии заболевания. Эти клинико-рентгенологические наблюдения свидетельствуют об усилении нагрузки на контралатеральную дугу, приводящую к склерозу или стрессовому перелому.
Наиболее благоприятно полное восстановление костной структуры в зоне перестройки, т.е. полное выздоровление, которое иногда наблюдают при полном прекращении спортивной нагрузки и длительном щадящем режиме.
Однако в связи с тем, что спондилолиз возникает в зоне костной перестройки, в большинстве случаев на фоне дисплазии с возможным смещением фрагментов, заживление при продолжающейся нагрузке достаточно проблематично. Кроме того, в зоне спондилолиза зачастую формируется центральная синовиальная полость, окруженная фиброзной или фиброхрящевой тканью различной плотности, соединяющаяся с верхним фасеточным суставом (чаще) этого же позвонка. Впервые это было замечено при рентгеноконтрастном исследовании и при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу спондилолизного спондилолистеза. Авторы полагают, что именно этим объясняется отсутствие признаков регенерации в зоне спондилолиза, и возникает необходимость в некоторых случаях оперативного вмешательства. Ряд авторов в своих наблюдениях также не отметили обратного развития зоны дефекта. Авторы считают, что заживления спондилолиза так же трудно ожидать, как поверить в возможность воссоединения смежных концов дужки в зоне spina bifida. На это указывают и другие авторы: спондилолиз имеет тенденцию персистировать, тогда как усталостные переломы других локализаций обычно срастаются путем образования костной мозоли. Однако, по данным отдельных исследователей, в большинстве случаев при I стадии все-таки достигается полное сращение, при II стадии - только в половине случаев. В терминальной стадии восстановление дефекта практически невозможно. Вероятность заживления выше при одностороннем дефекте, при дефекте в дуге IV поясничного позвонка по сравнению с дугой V поясничного позвонка и при расположении дефекта ближе к телу позвонка.
Более частый исход перестроечного процесса дуги позвонка - стабилизация процесса, выражаемая в образовании замыкающей пластины по краям дефекта. Согласно данным гистологического исследования ткани из области длительно существующего спондилолиза установлено, что дефект дуги заполнен соединительной тканью, сходной по строению с нормальной связкой. Очевидно, что рубцовая ткань в области перелома дужки под влиянием механической нагрузки метапластически превращается в связку. В ее толще, кроме того, определялись мелкие костные фрагменты, наличие которых также свидетельствует о приобретенном характере спондилолиза как перелома с переходом в ложный сустав. Иммунохимическое исследование выявило наличие невральных элементов в связке и вокруг, что подтверждает предположение, что эта связка может быть источником боли. Были обнаружены тельца Паччини, Гольджи, Руффини, а также тонкие безмиелиновые волокна, отвечающие за ноцицепцию. Степень иннервации была различной у разных пациентов в зависимости от давности дефекта и степени организации связки.
При хорошей компенсации мышечно-связочного аппарата и отсутствии дегенеративных изменений межпозвонковых дисков эта фаза довольно долго может обеспечить устойчивое функциональное благополучие. При нагрузках, превышающих компенсаторные возможности, происходит развитие дегенеративно-дистрофического процесса в соответствующем межпозвонковом диске. Основываясь на изучении отдаленных результатов наблюдения больных со спондилолизом в сроки до 45 лет, ряд авторов обнаружили, что односторонний спондилолиз не приводит к спондилолистезу, смещение позвонка кпереди характерно для юных спортсменов 9-13 лет с двусторонним спондилолизом, активно занимающихся спортом. Исходя из этих данных, становится важным своевременное и адекватное лечение одностороннего спондилолиза. В противном случае при продолжающихся нагрузках может возникнуть стрессовый перелом контралатеральной дуги, что значительно повышает риск развития спондилолистеза. По окончании роста позвонка скорость смещения уменьшается, что обусловлено дегенерацией межпозвонкового диска и фасеточных суставов.
По данным отдельных авторов, в 8,9% случаев пояснично-крестцовый болевой синдром обусловлен патологией связок пояснично-крестцовой области.
При занятиях хореографией, а также видами спорта, при которых выполняют форсированные, превышающие обычную амплитуду движения в поясничном отделе позвоночника (чаще всего это ротация, наклоны вперед и в сторону), в связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой) возникают микронадрывы, микрокровоизлияния. Микронадрывы замещает рубцовая ткань. В области кровоизлияний могут откладываться соли кальция, также развивается рубцовая ткань. Со временем эти изменения накапливаются, прочность связок уменьшается, что способствует развитию сегментарной нестабильности и болевому синдрому. В большей степени это относится к пояснично-подвздошной связке (ППС), что обусловлено ее анатомическим расположением - обе (правая и левая) связки, как вожжи, удерживают поясничный отдел позвоночника в вертикальном положении. Изучению стабилизирующей функции ППС посвящены работы многих авторов.
Крестцово-бугорная и крестцово-остистые связки оказывают менее выраженное влияние на стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника, хотя они также участвуют в этом, так как фиксируют крестец.
Аналогичные дистрофические процессы происходят и в остистых связках, достаточная прочность которых также играет значительную роль в поддержании стабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника, с развитием их лигаментопатии или межостистого синдрома (лигаментоза, синдром Баструпа ). Чаще всего в литературе очень бегло рассматривают вопросы повреждений остистых связок, и только как сопутствующие повреждения при переломо-вывихах позвонков. А.Е. Дмитриев в 1972 г. в экспериментальном исследовании установил, что остистые связки могут повреждаться изолированно при значительной как сгибательной, так и разгибательной нагрузке. При разгибании позвоночника происходят раздавливание межостистых связок, частичные надрывы надостистых связок и кровоизлияния. При сгибательном механизме повреждения надостистой связки возникают только при одновременном повреждении межостистых. Это объясняют не только большей механической прочностью, но и большим запасом эластичности, позволяющим надостистой связке оставаться неповрежденной при сгибательном механизме травмы, когда увеличивается расстояние между остистыми отростками и разрываются межостистые связки. Следует отметить, что кровоизлияние распространяется и на соседние уровни. Учитывая богатую иннервацию связочного аппарата, образующиеся гематомы могут обусловливать соответствующую клиническую картину даже без наличия крупных дефектов в межостистых связках.
Известно, что непосредственно в зоне повреждения связки вначале развиваются некротические процессы. Затем в течение первых 1-2 мес с момента травмы образуется грануляционная ткань, состоящая из молодых фибробластов, которые активно синтезируют протеогликаны и коллаген III типа. И только через 3-5 мес регенерат образует сходство с плотной соединительной тканью. Однако спортсмены и артисты балета приступают к своим профессиональным занятиям гораздо раньше этого срока. В результате кумуляции повторных травм развиваются дистрофические процессы: жировая дегенерация, фрагментация, некроз коллагеновых волокон, гиалинизация, кальцификация, пролиферация кровеносных сосудов, образование кист.
В дополнение к ПКБС, наблюдаемому при патологии этих связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника, развивается характерный для каждой связки псевдорадикулярный синдром.
Особую роль в развитии пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов играет наличие синдрома гипермобильности суставов. В основе его патогенеза лежит наследственная особенность структуры основного соединительнотканного белка - коллагена, приводящая к большей, чем в норме, его растяжимости. Считают, что этот синдром - генетически детерминированное заболевание с доминантным характером наследования, проявление системной дисплазии. Обычно диспластический синдром дает возможность участвовать в сферах деятельности, где гипермобильность суставов дает определенное преимущество (танцы, балет, акробатика). Одновременно отмечают и особую чувствительность к физическим нагрузкам, подверженность частым травмам. Начало клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов может быть отмечено в любой период жизни, однако физические перегрузки при занятиях спортом или балетом способствуют более раннему дебюту болевого синдрома. При первом обращении может не обнаруживаться какая-то определенная причина, но со временем развиваются морфологические изменения в наиболее нагружаемом отделе скелета.
Предрасполагающие факторы в развитии патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника - различные варианты развития этого отдела как проявление общей дисплазии. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что многие аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в течение многих лет могут не обнаруживать симптомов заболевания. В ряде случаев это является причиной недооценки их патологического значения. Авторы указывают, что при множественных аномалиях развития пояснично-крестцового отдела позвоночника происходит взаимно ускоряющий процесс дегенерации как костной основы позвоночного сегмента, так и окружающих тканей, когда каждая из аномалий по-своему отягощает заболевание. Это приводит к асинхронным движениям суставов и сочленений позвоночника. При одиночных аномалиях изменения наступают медленнее с периодически возникающей люмбалгией. Толчком к проявлению последствий как одиночных, так и множественных аномалий могут быть чрезмерная физическая нагрузка, переохлаждение, микро- и макротравма. Наиболее значимы незаращения дуг позвонков, аномалии тропизма фасеточных суставов, наличие переходного позвонка, асимметрия поперечных отростков.
Не только вид профессиональной деятельности определяет преимущественное поражение определенного элемента ПДС. На биомеханику движений поясничного отдела позвоночника влияют и особенности строения пояснично-крестцового сочленения. При этом выделяют три типа.
*1-й тип - нормальный или «средний»: тело V поясничного позвонка имеет незначительно выраженную клиновидность и хорошо развитые поперечные отростки. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками наклонен на 40-50° к горизонтальной плоскости, высота его меньше, чем диска между IV и V поясничными позвонками. При таком варианте чаще возникают функциональные блокады в позвоночном двигательном сегменте V поясничного и I крестцового позвонков.
*2-й тип - «ассоциированный»: тело V поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки развиты слабее. Наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками к горизонтальной плоскости составляет 15-30°. Высота диска между V поясничным и I крестцовым позвонками больше, чем между IV и V поясничными позвонками. Это способствует развитию нестабильности в сочленении между V поясничным и I крестцовым позвонками.
*3-й тип - «перегруженный»: тело V поясничного позвонка имеет выраженную клиновидную форму, наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками по отношению к горизонтальной плоскости составляет 50-70°. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет незначительную высоту. При таком строении обычно перегружаются пояснично-крестцовые дугоотростчатые, тазобедренные и коленные суставы. Характерны функциональные блокады пояснично-крестцовых ПДС, а также неоартрозы между остистыми отростками поясничных позвонков.
В зависимости от выявленных особенностей строения пояснично-крестцового сочленения можно прогнозировать характер возможной дисфункции позвоночника в результате значительных нагрузок.
Раннее начало занятий спортом также способствует возникновению патологических изменений поясничного отдела позвоночника. В разных видах спорта сроки развития патологических изменений различные, что, вероятно, связано с неодинаковой степенью травматизации элементов позвоночного сегмента. Раннее появление болевого синдрома наблюдалось у тяжелоатлетов в среднем через 1,9 года после начала занятий. В других видах спорта ПКБС возникал в среднем через 3-4 года.
Немаловажный фактор, способствующий развитию дегенеративнодистрофических изменений во всех элементах ПДС, - ишемия, возникающая при утомлении, повреждении или рефлекторном спазме паравертебральных мышц. При этом возникает раздражение относимых к симпатической нервной системе остеорецепторов, которые реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах с развитием болевого синдрома. Выраженность последнего возрастает при ухудшении кровообращения кости. В последующем изменения охватывают надкостницу, вовлекают мышцы, которые отвечают еще более выраженным рефлекторным напряжением. Со временем болевая импульсация увеличивается, вовлекаются соответствующие позвонкам нервы, распространяя боль на периферию.
Ряд авторов, изучая развитие перестроечных процессов в телах позвонков в зависимости от характера нарушения кровотока, установили, что нарушение артериального сегментарного кровотока приводит к перестройке костной ткани по типу атрофии кости. Нарушение ее венозного сегментарного кровотока приводит к остеопластическим процессам с увеличением костных структур.
Питание аваскулярной ткани межпозвонковых дисков, осуществляемое осмотическим путем, полностью зависит от кровоснабжения смежных тел позвонков. При хронической недостаточности кровоснабжения тел позвонков возникают грубые нарушения метаболизма в межпозвонковом диске, что приводит к постепенной гибели ткани студенистого ядра и замещению ее фиброзной тканью. Длительное нарушение обмена приводит к появлению патологической подвижности в позвоночном сегменте. Травматическое повреждение костных замыкательных пластинок и хрящевой зоны роста ведет к активным остеогенным процессам, что способствует формированию костного сращения между телами смежных позвонков и изменению биомеханики всего сегмента.
Таким образом, на основании изложенного можно сделать вывод о том, что дегенеративно-дистрофические изменения в элементах позвоночного двигательного сегмента у спортсменов развиваются аналогично процессам, происходящим у людей, спортом не занимающихся. Однако в силу ряда факторов - физической перегрузки, превышения нормальной амплитуды движений в позвоночнике, метаболических нарушений и т.д. эти процессы начинаются в более молодом возрасте, сопровождаясь выраженными морфологическими изменениями. Наблюдаемая тенденция к ранней профессиональной специализации и интенсификации нагрузок приводит к возникновению пояснично-крестцового болевого синдрома уже у юных спортсменов и учащихся хореографических училищ с несформированными структурами позвоночника.
=== Лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов ===
Задача лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов заключается в устранении боли и предотвращении ее рецидива в самые кратчайшие сроки, а также полноценном восстановлении функциональных возможностей для того, чтобы пациент приступил к тренировкам или сценической деятельности без каких-либо ограничений.
При ПКБС в большинстве случаев проводят консервативное лечение, но при этом зачастую отсутствует дифференцированный подход в зависимости от вида патологии, профессиональной деятельности и т.д. Кроме того, спортсмен или артист балета, боясь потерять профессиональную форму, пытается лечиться без прекращения основной деятельности. В большинстве случаев это переводит заболевание в разряд хронических с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями всех элементов позвоночного столба.
При лечении ПКБС на всех стадиях и при всех вариантах заболевания широко применяют медикаментозные средства. Наиболее часто в повседневной врачебной практике используют анальгетики, НПВП. С целью уменьшения застойных явлений в корешках при радикулитах проводят дегидратационную терапию в сочетании с аминофиллином и ганглиоблокирующими средствами, а также препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Отмечают эффективность использования миорелаксантов, особенно при выраженных мышечно-тонических проявлениях заболевания. Активно применяют средства, влияющие на тканевый обмен, использование которых оказывает положительное действие на процессы регенерации.
Широкое применение в лечении боли в спине нашли различные медикаментозные блокады, которые дифференцируют в зависимости от места введения и целевого назначения. В литературе описаны эпи- и перидуральные блокады, инфильтрация паравертебральных тканей в области дуг позвонков и поперечных отростков, симпатические блокады, внутрикостное введение анестетиков, внутри-и околосуставные блокады фасеточных суставов. Также широко используют введение анестетиков в миофасциальные триггерные точки. Наиболее часто в качестве анестетика используют прокаин, который оказывает рефлекторно-анальгетическое и ганглиоблокирующее действие, способствуя улучшению кровообращения в позвоночно-двигательном сегменте, и уменьшает мышечный спазм. Многими авторами отмечено усиление анальгетического эффекта при добавлении к прокаину глюкокортикоидов - гидрокортизона, бетаметазона. Существуют сообщения об успешном применении аутогемоновокаиновых блокад при нейрогенных болевых синдромах, нейромышечных блокад с толперизоном, которые наиболее эффективны у больных с микроциркуляторными нарушениями в нижних конечностях.
Неотъемлемая часть комплексного лечения пояснично-крестцового болевого синдрома - физиотерапия вследствие обширных возможностей воздействия на ведущие звенья патогенеза и активации саногенетических реакций, положительного влияния на организм в целом, отсутствия аллергических реакций, меньшей частоты и выраженности побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, применение физиотерапии благоприятно сказывается на состоянии регулирующих систем организма, вегетативной нервной системы.
Для купирования болевого синдрома используют электрофорез анестетиков, импульсные токи: СМТ, переменное низкочастотное электромагнитное поле, дарсонвализацию, лазеротерапию, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение, ультразвуковую терапию или фонофорез гидрокортизона, криотерапию.
Противовоспалительным и болеутоляющим действием обладает лазерное излучение. Оно также нормализует нарушения микроциркуляции, активизирует трофические процессы в очаге воспаления, уменьшает отек тканей, стимулирует процессы регенерации в нервной ткани, оказывая благоприятное влияние на восстановление возбудимости, и способствует замедлению дальнейшей дегенерации хрящевой ткани. По мнению ряда авторов, недостаток наружного применения лазера - воздействие лазерного облучения не непосредственно на очаг поражения, а на сегментарную или рефлекторную зону, при этом происходит рассеивание лазерного излучения в различных направлениях и в связи с этим снижение терапевтического эффекта. Во избежание этого предлагают перидуральное применение лазера: больным с пояснично-крестцовым болевым синдромом в перидуральное пространство через заднее крестцовое отверстие I крестцового позвонка или межостистый промежуток вводят иглу-проводник для лазерного световода, через который осуществляют облучение гелий-неоновым лазером. Мощность воздействия 1,5-2,0 мВт, время воздействия до 30 мин. Автор указывает на сокращение сроков лечения пациентов ПКБС и уменьшение количества применяемых лекарственных средств.
Наиболее универсальное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, лежащее в основе интенсификации всех клеточных процессов, - стимуляция микроциркуляции как за счет новообразования сосудов в зоне репарации, так и включения в циркуляцию резервных микрососудов вдали от зоны репарации.
Ряд авторов сообщают об эффективности сочетанного применения фитолазерофореза лекарственных растений (ятрышника, девясила, грецкого ореха) и низкоэнергетического лазерного излучения до 30 мВт у спортсменов при корешковых проявлениях поясничного остеохондроза. В спорте высших достижений хорошо зарекомендовал себя лазерофорез янтарной кислоты, применяемый при хронической усталости мышц спины и болевом синдроме, и гиалуроновой кислоты - при диагностированных микротравмах. Преимущество лазерофореза перед электрофорезом заключается в отсутствии продуктов электролиза.
По мнению некоторых авторов, наиболее эффективно использование у спортсменов в остром периоде люмбалгии или в ближайшие сроки после травмы магнитолазерных процедур. В условиях физкультурного диспансера проводят сочетание внутрисосудистой квантовой модификации крови и наружной лазероили магнитолазерной терапии. При этом отмечено значительное сокращение сроков восстановления спортивной работоспособности.
Методы, направленные на устранение гемодинамических нарушений, - магнитотерапия, импульсная терапия, особенно интерференцтерапия, которые нормализуют патологически измененный тонус магистральных артерий и капиллярного русла. Также улучшают микроциркуляцию, уменьшают спазм сосудов и снижают чувствительность нервных окончаний дарсонвализация и ультратонотерапия. Усиливает локальный кровоток и лимфоток низкочастотная вибрация (до 50 Гц), при этом происходит одновременная активация трофики тканей и снижение мышечного тонуса. Магнитотерапия оказывает хороший эффект при напряжении симпатического тонуса у больных с вегетативными нарушениями.
Наиболее выраженным стимулирующим действием на регенеративные процессы обладают ультразвук и ультрафонофорез лекарственных веществ, положительно влияющие на трофические и адаптационные функции организма, оказывающие рассасывающий, противовоспалительный, спазмолитический, фибролитический, гипосенсибилизирующий, а также анальгетический эффекты. Причем специфичность действия ультрафонофореза зависит от фармакологического действия вводимого лекарственного вещества. Так, фонофорез гидрокортизона целесообразнее применять при асептико-воспалительном механизме вертебрального синдрома, а электрофорез аминофиллина или ганглефена - при сосудистых нарушениях и явлениях периферического ангиоспазма, при корешковой же патологии наиболее оправданно введение ацетилсалициловой кислоты.
Ультразвук - наиболее патогенетически обоснованный метод лечения при миофасциальных триггерных точках. Он способствует восстановлению эластичности коллагеновых и фиброзных структур мышцы, ее микроциркуляции, проницаемости клеточных мембран, а также снижению порога чувствительности ее рецепторов. Кроме того, эффективны такие виды терапии, как чрескожная электронейростимуляция, метод тканевого электрофореза, охлаждение или прогревание мышцы.
По мнению ряда авторов, основная причина поясничного болевого синдрома - нарушение кровообращения в телах позвонков. Известная сосудистая терапия малоэффективна, так как сосуды костной ткани не реагируют на спазмолитики. Автором установлено, что электрический ток - хороший раздражитель для костной ткани. Сущность метода тканевой электростимуляции заключается в подведении низкочастотного электрического тока непосредственно к остистому отростку позвонка с использованием иглы-электрода, что приводит к купированию болевого синдрома, следовательно, улучшению метаболических и репаративных процессов. С помощью тканевой реографии и полярографии показано улучшение микроциркуляции в теле позвонка. Особенно эффективен метод тканевой электростимуляции при мышечно-тонических синдромах. В результате изучения эффективности этого метода лечения у 11 тыс. пациентов установлено, что полное устранение рефлекторных болей достигается у 90-92% больных, сроки лечения сокращаются в 2,5 раза по сравнению с традиционными лечебными мероприятиями. Некоторые авторы рекомендуют добавлять воздействие электрического тока в миофасциальные триггерные точки, которые в большинстве случаев инактивируются после однократной процедуры.
В лечении ПКБС важное место занимает гидротерапия, которая нормализует функции регулирующих систем организма и адаптационных механизмов, способствующих ликвидации патологического процесса и активации саногенетических реакций. Также улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливается обмен веществ и оказывается противовоспалительное действие.
К специфическим методам лечения относят и лечебную гимнастику, которая способствует улучшению микроциркуляции, стабилизации позвоночника за счет укрепления мышечной системы, оказывает благотворное влияние на все уровни центральной нервной и эндокринной систем. Вследствие широкого спектра влияния, отсутствия отрицательного побочного действия и возможности длительного применения лечебную гимнастику можно использовать на всех стадиях заболевания. Некоторые авторы считают, что прекращение профессиональных занятий неблагоприятно воздействует на организм спортсмена или артиста балета, поэтому с самого начала лечения необходимо применение таких физических упражнений, которые в той или иной степени заменили бы на время лечения привычную для спортсмена физическую деятельность. При этом наряду с лечебной гимнастикой необходимо вводить элементы спорта и балета с целью профессиональной реабилитации и раннее применение физических упражнений для непораженных отделов позвоночника и конечностей. Особое место занимает тренировка с БОС, при которой пациент сознательно управляет восстановлением той или другой группы мышц. Ориентиром при этом служит управляемый параметр: амплитуда огибающей ЭМГ, момент вращения и т.д. Для улучшения функционального состояния мышц, стабилизирующих позвоночник, проводят селективную тренировку тонических двигательных волокон методом функционального биоуправления с использованием изокинетических режимов установки BIODEX в режиме тренинга с обратной связью по моменту вращения. Лечение проводят в сочетании с криотерапией охлажденным воздухом, электростатической стимуляцией, а также биорезонансным воздействием на пораженные структуры.
Для усиления действия гимнастики ее сочетают с массажем, эффект которого обусловлен не только непосредственным механическим воздействием на ткани, но и нейрогуморальными и рефлекторными реакциями со стороны различных систем по типу моторно-висцеральных рефлексов, приводящих к нормализации тонуса кровеносных и лимфатических сосудов, повышению тонуса и эластичности мышц, улучшению их сократительной функции.
В последние годы в комплексном лечении функциональных нарушений локомоторной системы нашли широкое применение различные методики мануальной терапии, начиная с «жестких» ударных и заканчивая, по определению А.А. Скоромца, «изящными». К последним относят миофасциальное расслабление, постизометрическую релаксацию мышц (ПИР), мышечно-энергетические и краниосакральную техники. Мануальная терапия в общем комплексе лечебнореабилитационных мероприятий направлена на устранение патобиомеханических проявлений, развитие компенсаторных саногенетических механизмов и коррекцию неоптимального двигательного стереотипа.
Наибольший эффект отмечен при сочетании мануальной и иглорефлексотерапии. В настоящее время накоплен большой опыт применения рефлексотерапии при лечении дорсалгии. Акупунктура оказывает регулирующее, стимулирующее и нормализующее действие на функциональное состояние и реактивность различных систем организма, адаптационно-трофическую функцию и обменные процессы, влияет на сосудистый тонус, улучшает микроциркуляцию, способствует улучшению церебрального и периферического кровотока, расслабляет спазмированные мышцы. Применяют самые разнообразные методики рефлексотерапии: классическую акупунктуру, микроиглотерапию, электропунктуру, лазеро-, аурикуло-, манус- и подопунктуру.
При выраженной корешковой боли показана тракционная терапия, приводящая к уменьшению мышечно-тонического синдрома, способствующая расширению межпозвоночных отверстий, снижающая внутридисковое давление и уменьшающая протрузию диска.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставляет подумать об оперативном лечении.
С 1934 г., когда Микстер и Барр опубликовали свою классическую работу о повреждениях межпозвонковых дисков, грыжи поясничных дисков рассматривались как наиболее частая причина поясничной боли. В течение многих лет при безуспешности консервативного лечения применялось оперативное вмешательство. В последнее время в связи с нежелательными последствиями хирургического лечения (развитие рубцовой ткани в области операции, нестабильность) значительно усилился интерес к малотравматичным чрескожным вмешательствам.
Микрохирургический подход при лечении грыж позвоночных дисков начали применять с 70-80-х годов XX в. Многие авторы пытались развивать альтернативные методы, чтобы вытеснить классические консервативные методы лечения, но избегая при этом больших хирургических вмешательств. Сначала был предложен хемонуклеолиз, затем были разработаны методы чрескожной эндоскопической и механической нуклеотомии. Следующим этапом была разработка автоматизированной отсасывающей нуклеотомии. Ближайшие результаты после подобных оперативных вмешательств были хорошими у большинства пациентов. Однако почти во всех сообщениях отмечают, что отдаленные результаты после подобных вмешательств всегда хуже ближайщих. И, что важно для спортсменов, эти операции не всегда гарантировали восстановление профессиональной работоспособности. В связи с этим необходимо отметить большой вклад Эшера и Чу, разработавших в 1986-1987 гг. и впервые применивших на практике метод чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков (ЧЛДД). Эта операция, выполняемая пункционным методом, лишена основных недостатков открытого оперативного вмешательства, более щадящая по сравнению с другими чрескожными операциями.
В результате воздействия пульсирующего лазерного излучения происходит вапоризация (испарение, высушивание) ткани диска. При этом образуется вапоризационный дефект, имеющий форму эллипса, объемом 50-65 мм3 в пульпозном ядре, на 70% состоящем из воды. Это приводит к снижению внутридискового давления, вызывающего грыжу, примерно на 40-50% и уменьшению размеров дискового выпячивания. В результате освобождаются сдавленные нервные корешки. Это доказано многочисленными экспериментальными исследованиями.
В частности, ряд авторов провели эксперимент на 18 интактных дисках свежих трупов с использованием неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм. В пульпозное ядро вводилась игла, две другие фиксировались в фиброзном кольце. Внутридисковое давление регистрировалось трижды: перед воздействием лазера, во время воздействия и после. Кроме того, у 4 пациентов во время проведения открытой дискэктомии также осуществлялось воздействие лазера на диск и регистрировалось внутридисковое давление. Падение давления in vitro составило 55,6%, in vivo - 43,8 %. Аналогичные результаты получены и другими авторами в экспериментах на дисках собак.
Кроме непосредственного воздействия на пульпозное ядро, лазер вызывает денатурацию белка и дегидратацию в зоне, прилегающей к лазерному пучку, что приводит к дальнейшему сокращению диска в течение 8 нед после ЧЛДД. Это наблюдение основано прежде всего на клинических данных. Примерно 5% пациентов, у которых не происходило немедленного избавления от боли, отмечали значительное уменьшение болевого синдрома в течение 2-8 нед.
И вдобавок, при воздействии лазерного импульса наблюдают эффект сжатия коллагеновых волокон фиброзного кольца без их повреждения, что также способствует уменьшению размеров протрузии диска. Однако этот эффект наблюдают только под воздействием неодимового лазера. При использовании гольмиевого лазера для вапоризации эффект сжатия не возникает.
Иными словами, при ЧЛДД наряду со снижением внутридискового давления уменьшается и давление вне диска, оказываемое на корешковые и ноцицептивные структуры.
В течение многих лет проводились испытания различных видов и параметров лазера на трупных дисках и дисках животных.
Например, были протестированы на свиных дисках четыре различные лазерные системы и разные виды оптических волокон.
*Лазер с длиной волны 1,064 и 1,032 мкм Nd:YAG (неодимий:иттрийалюминий-гранат) с 600-мкм полыми волокнами и торцевой заточкой кончика световода.
*Лазер Nd:YAG с длиной волны 1,064 мкм с 600-мкм силиконовыми волокнами и матовыми полусферическими наконечниками.
*Лазер КТР/532 (калий-титан-фосфат) с 600-мкм полыми волокнами.
*Лазер двуокиси углерода с длиной волны 10,6 мкм и так называемыми волноводами, используемыми для световой трансмиссии.
Анализ полученных вапоризационных дефектов показал, что зона поражения, получаемая при помощи лазера Nd:YAG-1,032, имеет неправильную форму; микроскопический анализ обнаружил тонкую некротическую оболочку вокруг зоны выпаривания, возникающую после воздействия энергии свыше 500 Дж. Аналогичный результат получен и при использовании лазера КТР/532. Лазеру СО2 требуется меньшее время воздействия и меньше энергии для выпаривания ядерной пульпы, однако в момент исследования для этого вида лазера практически не было оптимального проводника волн, что приводило к непредсказуемости эффекта. При использовании лазера Nd:YAG-1,064 затрачивают больше времени для выпаривания дефекта такого же объема, но действие его более щадящее.
Кроме того, было отмечено преимущество световодов с полусферическими наконечниками по сравнению с имеющими торцевую заточку в связи с более равномерным излучением.
Результаты экспериментального исследования воздействия лазерной энергии на ткань межпозвонкового диска свидетельствуют о том, что после выпаривания диска процессы его дегенерации с замещением ткани диска фиброзной тканью с включениями гиалинового хряща резко ускоряются. Поэтому ожидать эффект от данного вида оперативного лечения протрузии диска можно только на начальных стадиях хондроза позвоночного сегмента, когда степень дегидратации диска невелика. Очевидно, что при наличии разрыва задней продольной связки и выхода секвестрированных масс диска в эпидуральное пространство лазерная декомпрессия диска не принесет облегчения больному.
Положительная черта ЧЛДД - сохранение стабильности двигательного сегмента. Это было доказано экспериментальными биомеханическими исследованиями, при которых проводилось испытание фрагментов позвоночника трупов после лазерного выпаривания дисков на специальной установке в режиме сжатия, изгиба и кручения.
Ряд авторов проводили миелографию до и после ЧЛДД c использованием неодимового лазера. При этом они обнаружили сморщивание диска и декомпрессию спинального канала с улучшением циркуляции спинномозговой жидкости.
Важным остается вопрос о термическом воздействии лазера на структуры позвоночника. В этом плане представляют интерес экспериментальные исследования некоторых авторов. Они воздействовали лазером на диски трупов, и одновременно термопара помещалась в спинномозговой канал и в область межпозвонкового отверстия. Было обнаружено, что минимальная для вапоризации пульпозного ядра энергия - 1000 Дж не приводит к повышению температуры в спинномозговом канале и в области межпозвонковых отверстий.
Вопрос о судьбе термического повреждения замыкательной пластинки тела позвонка остается открытым: в некоторых случаях кость быстро восстанавливается без клинических симптомов, однако в ряде случае наблюдают явления спондилита. Результаты экспериментального исследования ряда авторов на трупных дисках с использованием различных видов лазера обнадеживают: вокруг верхушки оптического волокна за пределами радиуса 6-7 мм температура была ниже 50 ?C, т.е. повреждение ткани было обратимым.
Для определения разовой дозы лазерной нагрузки при проведении пункционной лазерной нуклеотомии, учитывая индивидуальные различия морфологических изменений оперируемых дисков, применяют контроль проводимости с помощью миниатюрного кондуктометрического датчика, введенного в пульпозное ядро. Это дает возможность, опираясь на объективные данные, решать вопрос об изменении режима лазерной энергии, продолжении или завершении операции.
Необходимо отметить, что за рубежом быстро оценили преимущества лазерного воздействия на межпозвонковые диски при их протрузиях. Имеются многочисленные публикации, свидетельствующие о тысячах прооперированных подобным образом больных с отличными и хорошими результатами. В последнее время ЧЛДД стали применять и в России. В нашей стране наибольший опыт применения лазерной вапоризации диска при лечении протрузий поясничных дисков был представлен Л.Д. Саком в 2000 г. - 350 пациентов, причем хорошие результаты составили 86%.
Расширяются показания к этому оперативному вмешательству. Предлагают использовать ЧЛДД для вапоризации секвестрированных грыж с целью профилактики отделения секвестра, при синдроме оперированного позвоночника, начальных проявлениях синдрома конского хвоста, как последнее мероприятие перед оперативным вмешательством.
Японские исследователи в течение 5 лет, начиная c 1994 г., выполнили 1100 ЧЛДД с использованием гольмиевого лазера. Они отмечают преимущества этой операции: быстрое возвращение к бытовой деятельности, отсутствие интраоперационных повреждений нервов и послеоперационного периневрального фиброза. Недостатки - ограниченные показания, относительно медленное обратное развитие симптоматики, рентгеновское облучение во время операции, трудности при пункции диска между V поясничным и I крестцовым позвонками.
В последнее время в ряде клиник стали применять эндоскопический контроль при выполнении ЧЛДД для повышения безопасности процедуры и уменьшения времени экспозиции рентгеновского облучения.
Другая частая причина ПКБС у спортсменов - фасеточный синдром, синдром межпозвонковых суставов. Только в начальных стадиях этого заболевания могут помочь традиционные методы консервативного лечения (физиопроцедуры, НПВП и т.д.). В большинстве случаев наиболее эффективный метод лечения фасеточного синдрома - обезболивающие блокады. Одни предпочитают внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов без анестетика, другие считают более эффективными инъекции глюкокортикоидов в сочетании с анестетиком. Причем многие авторы считают, что преимуществ внутрисуставных инъекций перед околосуставными нет: поскольку капсула сустава богато иннервирована, паракапсулярные блокады дают аналогичный результат. Однако, по мнению ряда авторов, околосуставные блокады межпозвонковых суставов все-таки предпочтительнее. Дело в том, что вокруг фасеточного сустава имеется большое количество ноцицептивных вегетативных образований (в том числе ветвей синувертебрального нерва Люшки), которые играют основную роль в формировании многообразных рефлекторных синдромов спондилоартроза. Согласно данным литературы продолжительный положительный эффект от внутри- и околосуставных блокад наблюдают только у 20-30% пациентов, в то время как временное уменьшение боли происходит у 50-68% пациентов.
Денервация межпозвонкового сустава как средство успешной борьбы с болевым синдромом описана Рисом. Он использовал технику пересечения длинным тонким скальпелем чувствительных ветвей, идущих к суставу, и сообщил о достижении положительного результата в 99,8% случаев. Однако неясно, насколько эффективна была денервация, так как скальпель имел недостаточную длину, и им можно было произвести только миофасциотомию. Применялись и другие методы воздействия на межпозвонковые суставы и иннервирующие их нервы. Описывают периартикулярные инъекции фенола в глицероле, этанола, спирт-прокаинового раствора, открытое рассечение и иссечение капсулы сустава, электро-, термокоагуляцию, воздействие холодом, лазерным лучом.
Химическая деструкция основана на способности нейролитиков (например, абсолютный спирт, фенол) вызывать денатурацию белков аксонов и периферических кровеносных сосудов, что лежит в основе анальгезирующего действия. Однако при выполнении химической деструкции трудно прогнозировать объем зоны разрушения, так как нейролитики могут распространяться за пределы патологически измененной области.
Из-за плохой управляемости малопригодны и электро-, и термокоагуляция. Криоаналгезия - более точный метод, но имеет существенный недостаток: кратковременность эффекта. В большинстве случаев через 3-6 мес наступает рецидив. Кроме того, для проведения криокоагуляции приходится использовать очень большие иглы-криозонды. Хирургическая деструкция требует оперативного вмешательства.
Начало использования радиочастотной энергии в медицине относят к середине 20-х годов ХХ в., когда Кушинг разработал основные параметры радиочастотного воздействия для электрохирургии. Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении токов ультравысокой частоты через биологические ткани. За счет контроля температуры воздействия возможна селективная деструкция необходимых нервных волокон.
Исследования ряда авторов показали обратимость изменений в миелинизированных и немиелинизированных нервных волокнах, наступивших в результате теплового воздействия. Это подтверждают и эксперименты на животных. Установлено, что воздействие температуры 80 ?С ведет к обратимым повреждениями нервных волокон.
На первых порах отдавалось предпочтение внутрисуставному введению электродов, позднее чаще стали прменять параартикулярную технику радиочастотной деструкции медиальной веточки задней ветви спинального нерва. Это обусловлено объективными трудностями внутрисуставного введения иглы вследствие сужения суставной щели при спондилоартрозе, аномалиий тропизма и т.д.
О.В. Акатов и соавт. обобщили опыт применения радиочастотной деструкции суставных нервов у 76 больных со спондилоартрозом. Через 8 лет после операции у 70% пациентов отмечен отличный результат, у 18,3% боль уменьшилась на 50%, неудовлетворительный результат констатирован у 11,7% пациентов. А.М. Черкашов сообщает о лечении методом радиочастотной денервации 59 пациентов с фасеточным синдромом. Через месяц положительный эффект отмечен в 95% случаев. Однако со временем результаты операции ухудшаются вследствие реиннервации. При необходимости манипуляцию можно повторить. На это указывают и другие авторы.
При выявлении у спортсмена в поясничном отделе спондилолиза и спондилолистеза I-II степени лечение, согласно данным многих авторов, должно быть консервативным.
При определении лечебной тактики при спондилолизе ряд авторов считают необходимым учитывать величину люмбосакрального угла и степень переднего смещения. Люмбосакральный угол измеряют в градусах кифоза между V поясничным позвонком и задней стенкой крестца. Для измерения выбирают верхний край V поясничного позвонка в связи с тем, что при явлениях дисплазии у пациентов нижняя пластинка закруглена. В норме этот угол равен 90-110°. Если угол меньше 90°, крестец считают вертикальным, если более 100° - горизонтальным. При вертикальном крестце деформация всегда прогрессирует и люмбосакральный угол увеличивается со временем. При горизонтальном крестце деформация зачастую не прогрессирует. В этих случаях рекомендуют консервативное лечение: отдых, ношение ортезов, упражнения. При купировании боли ортез снимают и возобновляют нормальную активность. Рентгенологическое обследование показано ежегодно для выявления признаков прогрессирования. При отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуют хирургическое лечение.
Для прогнозирования исхода весьма полезны данные сцинтиграфии. Согласно исследованиям ряда авторов при отрицательной сцинтиграмме рентгенологически определяемый дефект дуги позвонка является старым, затянувшимся фиброзной тканью. При наличии дефекта и положительной сцинтиграфии речь идет о недавнем повреждении и достаточно активном метаболизме, следовательно, о благоприятных условиях для регенерации.
По мнению отдельных авторов, цели консервативного лечения при спондилолизе и спондилолистезе заключаются в:
*устранении поясничной и иррадиирующей боли, а также явлений вторичного пояснично-крестцового радикулярного синдрома;
*стабилизации или, возможно, реституции дефекта в межсуставной части дужки, создании условий, предупреждающих развитие или прогрессирование листеза;
*восстановлении профессиональной работоспособности.
При обнаружении спондилолиза у спортсмена или артиста балета в подростковом возрасте ограничение значительной активности, иногда постельный режим в большинстве случаев могут способствовать заживлению стрессового перелома. Фиксацию поясничного отдела позвоночника осуществляют корсетом или антилордотическим брейсом сроком на 3-6 мес. Ряд авторов сообщают о рентгенологических признаках сращения у 18% пациентов - артистов балета с симптоматическим спондилолизом и спондилолистезом I степени - путем применения бостонского брейса. Его устанавливают на 0° лордоза для разгрузки задних элементов и уменьшения срезывающих сил. Брейс смоделирован таким образом, чтобы боковые отделы туловища были свободны для большей подвижности при занятиях лечебной гимнастикой. Пребывание в брейсе - до 23 ч в сутки. Во время ношения брейса осуществляют укрепление мышц живота и проводят растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра.
Ряд авторов в результате консервативного лечения пациентов с симптоматическим спондилолизом и применения различных методик тренировок - укрепление сгибателей или разгибателей пришли к выводу, что при данной патологии предпочтительны упражнения на усиление сгибателей. В связи с этим был предложен вариант фиксирующего брейса, ограничивающего разгибание и позволяющего сгибание позвоночника. Другие авторы, наоборот, считают, что для восстановления мышечного баланса при спондилолизе необходимо осторожное растягивание m. iliopsoas и выполнение упражнений для укрепления мышц спины.
После уменьшения боли разрешают упражнения на поясничное сгибание и укрепление мышц живота без брейса. Нагрузки постепенно увеличивают, пределом являются болевые ощущения. При отсутствии боли и полной спортивной активности возможно постепенное освобождение от брейса, но не ранее чем через 4 мес после начала лечения и при наличии положительной рентгенологической динамики. Продолжительность пребывания в брейсе уменьшают постепенно на час в неделю. Возвращение к активным спортивным занятиям разрешают через 6-9 мес. При этом значительное число авторов считают, что в фиксирующем брейсе возможно продолжение спортивных и профессиональных занятий, но без болевых ощущений.
При установлении спондилолиза после периода полового созревания маловероятно, что произойдет костное сращение. У этих спортсменов возможно безболезненное возвращение в спорт при образовании фиброзной спайки, но при постоянном ношении брейса. Если не происходит сращения через 6 мес, сомнительно, что это вообще произойдет.
В определении показаний к хирургическому лечению спондилолиза и спондилолистеза все авторы единодушны: это поясничная боль и/или боль в конечности, не поддающаяся консервативному лечению, спондилолиз на фоне дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, опасность прогрессирования деформации.
Отдельные авторы указывают на необходимость строгого отбора пациентов со спондилолизным спондилолистезом для оперативного лечения. Согласно некоторым клиническим наблюдениям после хирургического вмешательства - заднелатерального спондилодеза - по поводу I-II степени спондилолистеза удовлетворительный результат отмечают в 67%, тогда как после консервативного лечения - в 79% случаев. Ряд авторов считают, что смещение позвонка менее 25% не должно ограничивать спортивную активность, запрещают лишь поднятие тяжестей. При смещении более 25% необходимо исключить контактные виды спорта и деятельность с высокой степенью риска травмирования позвоночника.
Ряд авторов при болезненном спондилолизе и отсутствии выраженных дегенеративных изменений межпозвонкового диска восстанавливают дугу позвонка с использованием трансплантата из остистого отростка. Oстеосинтез дефекта дуги позвонка показан пациентам моложе 25 лет, так как пациенты более старшего возраста имеют большую степень дегенерации диска.
Луис дополняет подобную операцию фиксацией пластиной собственной конструкции в виде бабочки. Сращение получено в 95,7% и облегчение боли в 86% случаев без серьезных осложнений. Четыре пациента без признаков перелома дуги были подвергнуты профилактической операции, заключавшейся в резекции вышележащей фасетки. У старших пациентов с симптоматическим спондилолизом целесообразно выполнение классического заднебокового межпоперечного остеосинтеза с использованием костного трансплантата.
Некоторые авторы при безуспешности консервативного лечения у пациентов - представителей игровых и контактных видов спорта применяют костную пластику дефекта дуги костным трансплантатом из крыла подвздошной кости с последующей фиксацией сегмента проволокой, проведенной вокруг поперечных отростков позвонка. Фиксацию поясничного отдела позвоночника осуществляют сначала в жестком ортезе (3 мес), затем в мягком (3 мес), после чего разрешают легкий бег. Возобновление спортивных тренировок в полном объеме - через 12 мес после операции. У всех пациентов достигают консолидации дефекта. По мнению авторов, показание к данной операции: возраст пациента моложе 40 лет, отсутствие дегенерации диска и неврологической симптоматики, смещение позвонка менее 25%.
В последнее время появились приспособления, позволяющие фиксировать минимальное количество позвонков и уменьшающие степень смещения. Перспективно использование эндоскопической техники для остеосинтеза дефекта дуги позвонка, например канюлированными винтами.
Спортсмены и артисты балета после операции могут приступить к профессиональным занятиям через 12 мес после полной консолидации, восстановления движений в позвоночнике и мышечной силы.
Повреждение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной, крестцово-остистой, остистых) редко рассматривают как самостоятельную патологию. Как уже указывалось, обычно повреждения или дегенеративные изменения их считают сопутствующими, зачастую не требующими специального лечения.
У спортсменов возможно изолированное поражение этих связок и формирование самостоятельного клинического синдрома.
При лечении патологии связок наряду с традиционными физиопроцедурами проводят курсы мануальной терапии, которые, однако, ведут к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в связках. Это объясняют тем, что лигаментопатию связок пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее часто наблюдают при диспластическом синдроме, общей гипермобильности суставов и слабости связочного аппарата.
Наиболее действенное терапевтическое средство - обезболивающие блокады в места прикрепления связок, где в большом количестве расположены болевые рецепторы. В результате их инактивации открывается путь для последующей физиотерапии.
При повторных травмах межостистых связок, а также при синдроме Баструпа применяют инъекции склерозирующих растворов которые, вызывая микронекрозы, способствуют разрастанию грубой фиброзной ткани и тем самым стабилизации двигательного сегмента. Эти растворы содержат 40% раствор декстрозы, глицерол, водорастворимые рентгеноконтрастные вещества.
Местное введение глюкокортикоидов только усугубляет патологический процесс, снимая болевые ощущения на очень короткое время.
Иногда возникает необходимость оперативного лечения изолированных повреждений остистых связок. А.Е. Дмитриев считает, что одновременное повреждение надостистой и межостистой связок в функционально подвижных отделах позвоночника, а также повреждение межостистых связок в нижнепоясничном отделе, где в 95% случаев отсутствует надостистая связка, - показание к оперативному лечению. У 13 пациентов с патологией этих связок в поясничном отделе он провел пластику разорванных межостистых связок лавсановым шнуром, а пластику надостистой связки - дубликатурой из листка фасции, подшитой к 3-4 остистым отросткам.
В последнее время появились сообщения об использовании межостистого синтетического имплантата, вводимого в область несостоятельной остистой связки после ее иссечения. Этот имплантат не только замещает поврежденную связку и предупреждает развитие сегментарной нестабильности, но и вследствие расклинивающего эффекта способствует уменьшению осевой нагрузки на межпозвонковые диски и фасеточные суставы. Эта малоинвазивная методика представляется нам достаточно перспективной в связи с тем, что повреждения и лигаментопатии остистых связок возникают чаще, чем их диагностируют. Вследствие неадекватного лечения развивается сегментарная нестабильность, приводящая к дегенеративным изменениям элементов позвоночного двигательного сегмента.
Большое внимание при лечении таких больных отводят лечебной гимнастике. Ношение корсета в большинстве случаев противопоказано, оптимальным считают формирование собственного мышечного корсета. Немаловажное значение имеют анализ динамического стереотипа, приведшего к перегрузке и несостоятельности связок, и его коррекция.
Таким образом, для купирования пояснично-крестцовой боли используют широкий спектр средств как консервативного, так и хирургического лечения. Необходимо отметить отсутствие дифференцированного подхода к консервативному лечению различных вариантов ПКБС. В настоящее время не сформулированы четкие показания к применению у спортсменов многих современных методов терапевтического воздействия (локальной озонотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой терапии, чрескожных малоинвазивных вмешательств - лазерной вапоризации дисков и радиочастотной деструкции фасеточных нервов). Не изучена эффективность дифференцированных программ реабилитации при консервативном и оперативном лечении пояснично-крестцовой боли у спортсменов с высоким уровнем функциональных притязаний. Продолжаются поиски новых более эффективных методов лечения, способствующих быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению профессиональной работоспособности.
=== Клинико-неврологическое исследование поясничнокрестцового синдрома у спортсменов ===
Основные жалобы пациентов с ПКБС - боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, локальная или с иррадиацией в нижние конечности. Большое значение имеет анализ болевых ощущений. Уточняют характер боли (ноющая, тянущая, сжимающая, стреляющая, сопровождаемая парестезиями или без них и т.д.), ее локализация (распространение по дерматомам или миосклеротомам). Выясняют положение туловища и конечностей, при котором болевой синдром усиливается или уменьшается. Уточняют динамику болевого синдрома от момента возникновения до настоящего времени, эффективность проводимых лечебных мероприятий, причины обострений.
Объективное обследование пациентов играет важную роль в установлении характера и локализации патологического процесса в позвоночном двигательном сегменте.
Больного осматривают спереди, сзади, сбоку, стоя, сидя, лежа, обращают внимание на походку и осанку.
Из аномалий развития наиболее существенны для появления поясничной боли укороченная конечность, плоскостопие, греческая ступня (II палец на стопе длиннее I пальца). Обращают также внимание и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Выявляемая при этом даже незначительная асимметрия тела может способствовать возникновению поясничной боли в связи с биомеханическими особенностями нагрузки на структуры позвоночника при высоком уровне физической активности.
В положении стоя проводят визуальную оценку конфигурации позвоночника в покое и при движениях туловища.
Особое значение имеет форма поясничного отдела позвоночника. Поясничный лордоз может быть уплощен, сглажен или даже смениться кифозом, что часто бывает при грыжах поясничных дисков. Это является компенсаторным механизмом, обеспечивающим уменьшение грыжевого выпячивания диска, что, в свою очередь, уменьшает давление на заднюю продольную связку и прилежащий нервный корешок. Углубление поясничного лордоза, удлинение его с распространением на нижнегрудной отдел позвоночника наблюдают как при патологии (например, при пояснично-бедренной разгибательной ригидности), так и в норме у гимнастов, артистов балета. В последних случаях он является результатом тренировок.
Так называемый функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника возникает в результате воздействия дискового выпячивания на нервный корешок. При этом может быть гомо-, гетеролатеральный боковой наклон туловища и альтернирующий (характерно для грыжи диска IV-V поясничных позвонков). Данная реакция организма способствует уменьшению компрессии нервного корешка. Наклон туловища исчезает в положении лежа, что обусловлено расслаблением преимущественно поясничной мышцы. Структурный сколиоз у спортсменов встречают редко. Обычно наблюдаемые искривления поясничного отдела позвоночника можно отнести к нарушениям осанки. Они возникают в результате неравномерной нагрузки на нижние конечности, например у гребцов на каноэ, прыгунов в высоту, длину и т.д., приводящей к перекосу таза. Эти изменения, как правило, выражены незначительно и склонны к самопроизвольной коррекции и стабилизации.
При осмотре обращают внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними отмечают при смещении позвонков в переднезаднем направлении или дисторсии межпозвонковых суставов.
Увеличение расстояния между остистыми отростками может быть обусловлено повреждением межостистой связки. Если при этом имеется выстояние одного или двух остистых отростков с образованием локального кифоза, это свидетельствует об изменениях, развившихся в переднем отделе позвонка (апофизит или передняя грыжа диска, компрессия тела позвонка).
Оценивают рельеф мышц спины. Мышечные валики, выступающие по бокам от срединной борозды, - напряженные мышцы, фиксирующие патологически измененный участок позвоночника. Мышечный спазм длинных разгибателей спины всегда более выражен на стороне протрузии диска.
В положении больного лежа на спине обращают внимание на уровень стояния передней верхней ости подвздошной кости, стояние лонных костей, длину нижних конечностей. Вынужденное положение при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника - на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. Невозможность лежать на боку может свидетельствовать о патологии одноименного крестцово-подвздошного сочленения.
В положении больного лежа на животе отмечают отклонения остистых отростков, уровень стояния задних верхних остей подвздошных костей, состояние крестца.
Выявленные нарушения затем целенаправленно уточняют в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц.
Исследование движений проводят в положении больного стоя и сидя. При этом определяют момент возникновения боли, ее характер, локализацию, иррадиацию. Кроме того, визуализируют сегменты, не участвующие в движениях.
В норме наклоны вперед осуществляют за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника и сгибания в тазобедренных суставах. При ряде патологических состояний лордоз при наклонах вперед сохраняется.
Сгибание в поясничном отделе позвоночника уменьшается при дискорадикулярном конфликте, обусловленном грыжей диска, а также при нестабильности позвоночника.
При увеличении поясничного лордоза уменьшается разгибание позвоночника. Фасеточный синдром (спондилоартроз) также приводит к ограничению разгибания и возникновению боли. Болезненность при наклонах в здоровую сторону характерна для фасеточного синдрома, в больную - для перестроечного процесса в области дуги позвонка.
Возможности ротационных движений в позвоночнике оценивают сначала при вращении туловища. Уменьшение амплитуды движений и возникновение боли при этом обусловлено фасеточным синдромом верхнего поясничного отдела позвоночника, патологией верхних поясничных позвонков или дисков.
Боль, возникающая при ротации таза, свидетельствует об изменениях межпозвонковых суставов нижнепоясничного отдела позвоночника или заинтересованности ППС.
При исследовании подвижности позвоночника в положении сидя исключают из движений таз. Если ограниченные в положении стоя движения восстанавливаются в положении сидя, значит, ПКБС обусловлен патологией крестцово-подвздошного сочленения (КПС). При дискорадикулярном конфликте ограничение движений во всех направлениях сохраняется.
Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, состояние КПС.
Ряд авторов считают, что болезненность одного остистого отростка позволяет предполагать поражение вышележащего диска; болезненность двух остистых отростков указывает на поражение диска, находящегося между ними.
Постукивание по остистым отросткам вызывает изолированную болезненность при протрузии диска, переломах тел позвонков или их разрушении вследствие воспаления или опухоли.
Западение и болезненность в межостистых промежутках свидетельствует о повреждении межостистых связок.
Пальпацию межпозвонковых (дугоотростчатых, фасеточных) суставов осуществляют путем глубокой пальпации паравертебральных точек.
Проводят тестирование связок таза (ППС, КБС, КОС), остистых связок, межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, грушевидных и других мышц поясничной области и таза, мышц, патология которых также сопровождается пояснично-крестцовым болевым синдромом. Описание диагностических тестов приведено в соответствующих разделах.
Выявление двигательных и чувствительных нарушений при поражении поясничных корешков имеет большое топико-диагностическое значение. При неврологическом обследовании обязательно проверяют коленный и ахиллов рефлекс, проводят тесты, выявляющие поражение седалищного и бедренного нервов и спинномозговых корешков.
Симптом поднятия выпрямленной конечности (ПВН). Этим приемом достигают натяжения седалищного нерва, что позволяет обнаружить поражение последнего. Обследующий поднимает прямую конечность больного, лежащего на спине. Если при поднимании конечности до 90° боль не возникает, тест считают отрицательным. Однако наличие боли необязательно означает, что тест положительный. Для правильной оценки этого теста следует принять во внимание несколько моментов. При подъеме от 0 до 35° седалищный нерв еще не затрагивается, поэтому жалоба на боль в этом случае свидетельствует о патологии бедра, конечности, КПС или же аггравации. Натяжение седалищного нерва и поясничнокрестцовых корешков происходит в диапазоне 35-70°. Нарастание или усиление боли в нижней части спины (с иррадиацией или без нее) на этой стадии исследования считают признаком поражения нерва или корешка (например, при грыжевом выпячивании, сужении межпозвонкового отверстия). Выше 70° начинает сгибаться поясничный отдел позвоночника, поэтому боль в этом случае означает патологический процесс в суставах данной области. Боль или напряжение, возникающие во время ПВН только в конечности, - обычно результат растяжения мышц, поэтому их не следует интерпретировать как положительный тест. Для повышения точности теста при появлении боли в спине в отрезке дуги 35-70° обследующий плавно опускает конечность до исчезновения боли. Затем сгибает голеностопный сустав. Если боль при этом возникает вновь, она обусловлена натяжением седалищного нерва, и тест расценивают как положительный.
Динамика этого симптома в течение дня может помочь отличить экструзию с секвестрацией от протрузии. В первом случае результаты теста не меняются. При протрузии диска они зависят от предшествующего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске увеличивается, и угол поднятия прямой конечности тоже увеличивается до 50-70°. В положении стоя через 1-2 ч жидкости становится меньше, и угол опять уменьшается до 30-50°.
Было проведено исследование диагностической ценности симптома ПВН. Боль оценивали в покое, ночью, при кашле. Выделяли три категории потребления анальгетиков: без таковых, периодическое, регулярное. Регистрировалась также переносимость нагрузки (ходьбы). Анализ выявил почти линейную корреляцию между положительным симптомом ПВН и болью ночью, в покое, при кашле и ограничением физической нагрузки из-за боли. Регулярное потребление анальгетиков было более частым у пациентов с выраженным симптомом ПВН. Положительный симптом ПВН в раннем послеоперационном периоде прогнозирует неудачный исход операции. Таким образом, тест ПВН - важный объективный признак поражения седалищного нерва.
Симптом Ласега . Этим термином называют несколько проб, однако основная из них - сгибание бедра до 90° на стороне клинических проявлений. При этом коленный сустав изначально находится в согнутом положении. Соответственно седалищный нерв и корешки не натянуты, поэтому жалоба на боль в этом случае - признак заболевания бедра или аггравации. Когда же боль возникает при разгибании согнутого коленного сустава, тест считают положительным, и он имеет то же значение, что и ПВН.
Симптом Вассермана - проба на растяжение бедренного нерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз лежащего на животе пациента, а другой разгибает на 10-20° его бедро, поднимая конечность и держа ее в области голеностопного сустава. Это движение натягивает бедренный нерв. Возникающая при этом боль по передней поверхности бедра и в паховой области указывает на поражение на уровне II-IV поясничных позвонков.
Информативны также тесты, указывающие на заинтересованность оболочек и корешков.
Симптом Брудзинского . У лежащего на спине с выпрямленными ногами больного врач пассивно сгибает шею. Положительный результат проявляется болью в спине и спонтанным сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах для ослабления напряжения твердой мозговой оболочки и нервных корешков.
Проба Наффцигера . У лежащего на спине больного сдавливают яремные вены на 10 с и просят его покашлять. В результате повышения давления в позвоночном канале при наличии грыжи диска возникает боль, которая нередко иррадиирует вдоль зоны иннервации седалищного нерва.
Точная локализация корешкового поражения возможна по следующим критериям.
*Для поражения корешка 4 поясничного спинномозгового нерва (диск между III-IV поясничными позвонками) характерны:
**боль по передневнутренней поверхности бедра и коленного сустава, внутренней поверхности голени;
**гипестезия в области латеральной поверхности нижней трети бедра и коленного сустава, переднемедиальной поверхности голени до большого пальца;
**периферический парез четырехглавой мышцы бедра;
**нарушение сгибания и внутренней ротации голени, супинации стопы;
**выпадение коленного рефлекса.
*Для поражения корешка 5 поясничного спинномозгового нерва (диск между IV-V поясничными позвонками) характерны:
боль и парестезия в поясничной и ягодичной областях, латеральной поверхности бедра и голени, тыле стопы и большом пальце;
**гипестезия переднелатеральной поверхности голени, тыла стопы, I, II, III пальцев;
**парез длинного разгибателя большого пальца стопы;
**гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы;
**нарушение тыльного сгибания большого пальца - больному сложно стоять на пятке с разогнутой стопой;
**выпадения рефлексов не наблюдают;
**формирование гомолатерального сколиоза (наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка).
*Для поражения корешка 1 крестцового спинномозгового нерва (диск между V поясничным и I крестцовым позвонками) характерны:
**боль в ягодичной области, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке, по латеральному краю стопы;
**гипестезия - наружная поверхность голени, латеральная лодыжка, IV и V пальцы;
**гипо или атрофия с формированием периферического пареза, которые наблюдают в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы;
**нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, пронации стопы;
**затруднение при стоянии на пальцах (парез большеберцовой группы мышц);
**болезненные судороги икроножных мышц;
**выпадение ахиллова рефлекса;
**формирование гетеролатерального сколиоза (наклон туловища в больную сторону, при котором уменьшается натяжение корешка).
*Для поражения корешка 2 крестцового спинномозгового нерва характерно:
**боль ноющего характера в области тазобедренного сустава;
**гипестезия задней поверхности бедра до подколенной ямки.
*Для поражения корешков 3-5 крестцовых спинномозговых нервов характерно:
**анестезия аногенитальной зоны;
**нарушения функции тазовых органов.
Дискогенные радикулиты наиболее часто проявляются ирритативными симптомами (боль, парестезии, болезненные судороги икроножных мышц). Грубые симптомы выпадения функции нейронов (преобладание чувствительных симптомов над двигательными, нарушение функции тазовых органов) указывают на присоединение ишемического поражения как самих спинномозговых корешков, так и вещества спинного мозга. У спортсменов в период активной деятельности это встречают чрезвычайно редко, в основном у представителей силовых видов спорта с достаточно продолжительным профессиональным стажем. Тем не менее при неврологическом обследовании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом надо учитывать вероятность возникновения ишемии спинномозговых корешков. Наиболее часто ишемии подвержены корешки 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов. При этом развивается парез в соответствующих миотомах. При радикулоишемии 5 поясничного спинномозгового нерва невозможно тыльное сгибание стопы. При ходьбе наблюдают степпаж. В отличие от неврита малоберцового нерва при радикулоишемии паретичными становятся и ягодичные мышцы, что выявляют в положении больного лежа на спине, когда он активно прижимает конечность к постели, а врачу удается легко ее поднять. Радикулоишемию 1 крестцового спинномозгового нерва сопровождает паралич икроножной мышцы, походка приобретает черты штампующей. Также выявляют парез ягодичных мышц.
Радикулоишемия развивается при компрессии как «действенной» корешковой артерии, так и крупной корешковой вены. По данным А.А. Скоромца возможно дифференцировать артериальную и венозную радикулоишемию уже по клиническим данным без спинальной селективной ангиографии. При компрессии или спазме корешковой артерии паралич миотома развивается остро, как правило, резко уменьшается или исчезает предшествовавшая интенсивная боль корешкового типа. Затруднение оттока по крупной корешковой вене приводит к гиперемии и гипоксическому отеку не только соответствующего спинномозгового корешка, но и задней поверхности ряда сегментов спинного мозга. В таких случаях парезы миотома сам пациент замечает не всегда (их выявляет врач при исследовании силы мышц), интенсивность боли изменяется мало и всегда выявляют укорочение вибрационной чувствительности (менее 6-7 с).
Сколиоз при радикулоишемических синдромах встречают реже, чем при типичных корешковых синдромах, где частота его, по данным разных авторов, доходит до 95%.
Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источником болевой импульсации бывают рецепторы фиброзного кольца, связок и мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, капсулы межпозвонковых суставов. Развивается так назывемый псевдорадикулярный синдром, имеющий рефлекторную природу и отличный от компрессионного синдрома. Основные отличия отраженной боли от радикулярных следующие:
*иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам;
*боль не опускается до стопы, чаще всего доходит только до коленного сустава;
*по характеру боль ноющая глубокая, достаточно интенсивная;
*чувствительные, двигательные расстройства нехарактерны;
*сухожильные рефлексы сохранены;
*гипотрофии мышц не наблюдают;
*рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться развитием миофасциальных болевых синдромов, при которых в болезненных спазмированных мышцах появляются триггерные точки, также имеющие определенную зону отраженных болей.
=== РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ===
Важное место в обследовании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом занимают лучевые методы диагностики.
Данные обзорной спондилографии поясничного отдела позволяют исключить онкологическую, воспалительную, травматическую и неспецифическую патологию, уточнить дегенеративно-дистрофическую природу заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать спондилолиз, спондилолистез, нарушение тропизма суставов, количество позвонков, ряд других аномалий этой области, стеноз позвоночного канала.
Исследование проводят в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости применяют дополнительные укладки и функциональные пробы, позволяющие более детально разобраться в сущности патологического процесса.
Полученные рентгенограммы анализируют по следующим параметрам:
*форме поясничного лордоза;
*деформации поясничного отдела позвоночника;
*аномалиям развития поясничного отдела позвоночника;
*признакам остеохондроза;
*признакам спондилоартроза;
*стабильности позвоночного сегмента.
Для определения функциональной характеристики двигательных сегментов или отделов позвоночника применяют функциональное исследование.
==== Функциональное рентгенологическое исследование ====
Методика исследования. Функциональное рентгенологическое исследование позвоночника осуществляют в положении больного лежа на боку при максимальном сгибании и разгибании позвоночника.
В нормальных условиях функциональное исследование в положении усиленного сгибания показывает, что все смежные участки тел позвонков сближаются своими передними отделами, и высота дисков в этих зонах уменьшается в среднем на 1/4; задние смежные участки и остистые отростки отделяются друг от друга. Таким образом, межпозвонковые диски в переднем отделе подвергаются сжатию, в заднем - растяжению. В положении усиленного разгибания на рентгенограммах наблюдают обратное соотношение.
При функциональном исследовании поясничного отдела, даже в норме, возможны смещения позвонков в переднезаднем направлении относительно друг друга до 2 мм.
Функциональные пробы в различных положениях изменяют соотношения в истинных суставах, нивелируют физиологические изгибы позвоночника в зависимости от характера пробы (сгибание или разгибание) - удлиняют или укорачивают их. Так, например, при усиленном сгибании поясничного отдела грудной кифоз распространяется на верхний поясничный отдел; в положении усиленного разгибания, наоборот, верхняя граница поясничного лордоза достигает даже уровня IX-X грудных позвонков.
Нарушения нормальной функции двигательного сегмента независимо от этиологического фактора в рентгеновском изображении выявляют в виде двух взаимно противоположных состояний:
*нестабильности, гипермобильности;
*адинамии, вплоть до полной фиксации.
О разболтанности, гипермобильности свидетельствует большее, чем в норме, сближение смежных (передних, задних или боковых) участков тел позвонков, смещение задних краев тел позвонков и расширение суставных щелей межпозвонковых суставов. Это происходит в результате врожденной слабости окружающего связочного аппарата и капсулы межпозвонковых суставов. Гипермобильность - многоуровневое поражение. При смещении тел позвонков более чем на 2 мм речь идет о нестабильности данного двигательного сегмента вследствие нарушения буферных свойств диска или наличия дефекта дуги позвонка.
Ряд авторов различают две качественно различные фазы смещений позвонков - функциональную и фазу необратимых смещений. В функциональной фазе смещение носит динамический характер и вне нагрузки восстанавливается соотношение тел позвонков. При накоплении же дегенеративно-дистрофических изменений в тканях двигательного сегмента возникает фаза необратимого смещения. При этом независимо от характера пробы получается идентичный результат - смещение стойко фиксировано, и ни в одном из положений функционального исследования не удается восстановить нормальные соотношения между элементами двигательного сегмента.
Адинамия двигательного сегмента - состояние, противоположное нестабильности, заключается в резком ограничении диапазона движений, а иногда и полном исчезновении их (в рентгеновском изображении отсутствует разница в высоте межпозвонкового диска при выполнении функциональных проб). Наличие только функционального блока при отсутствии других признаков дегенеративнодистрофического процесса - первый признак поражения межпозвонковых дисков при остеохондрозе вследствие потери тургора пульпозного ядра. Функциональный блок, обусловленный дисторсией или подвывихом фасеточного сустава, определяют по следующим компонентам: ротации и боковому наклону тела позвонка, смещению тела позвонка кзади, ограничению движений в сегменте на переднезадних рентгенограммах при наклонах туловища в стороны.
При определении ротационного компонента на рентгенограммах в переднезадней проекции учитывают следующие ориентиры: точку слияния дужек, центры вогнутости латеральных границ тел позвонков. Измеряя расстояние от точки слияния дужек к центрам вогнутости латеральных границ тел позвонков, фиксируют широкую сторону, которая является стороной ротации тела позвонка. Кроме того, присутствуют такие признаки ротации, как лучшее просматривание суставной щели, укорочение поперечного отростка, изменение линии Хедли - линии наружного контура межпозвонкового сустава, имеющей плавный характер.
О боковом наклоне тела позвонка свидетельствует наличие угла между линиями, проведенными через нижний край вышележащего и верхний край нижележащего позвонков.
Смещение вышележащего позвонка кзади определяют в боковой проекции.
При интерпретации функциональных рентгенограмм первостепенное значение приобретает точное определение характера дисфункции: нестабильность или же адинамия с исходом в функциональный блок.
Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях не всегда позволяет выявить все изменения в позвоночных сегментах, особенно в межпозвонковых суставах и межсуставных участках дуг позвонков. Это происходит вследствие проекционных искажений, возникающих в результате несовпадения плоскости спондилолиза или суставной щели фасеточного сустава с ходом рентгеновского луча. В связи с этим во всех сомнительных случаях проводят дополнительное исследование в проекциях 3/4.
==== Рентгенография в проекциях 3/4 ====
Методика исследования. Для выявления спондилолиза V поясничного позвонка пациента укладывают на бок, располагая туловище под углом 15-30° к столу рентгеновского аппарата, а при дефекте в дуге на уровне III-IV поясничных позвонков - под углом 45°.
При этом получают раздельное изображение суставных отростков с прилежащей частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположена ближе к пленке. Суставные щели межпозвонковых суставов при этом исследовании чаще всего расположены по ходу центрального луча и также хорошо визуализируются. Они направлены косо сверху вниз и кнутри.
Рентгеновские снимки, выполненные в косых проекциях, у ряда пациентов - основные в диагностике спондилолиза. При этом появляется возможность судить о величине и характере дефекта дуги, примерной давности его и вторичных изменениях в прилежащих суставных отростках позвонков и дужках. Обращают внимание на так называемый «признак шотландской собаки», когда дефект дуги определяют как воротник (ошейник) вокруг шеи собаки. Тонкую щель спондилолиза можно наблюдать при статических нарушениях - гиперлордозе поясничного отдела или усилении грудного кифоза. У пациентов с острой травмой этот дефект узкий с неровными краями, при длительно существующем дефекте и образовании ложного сустава края сглажены и закруглены. Ширина дефекта зависит от величины резорбции кости после перелома и степени спондилолистеза. При диспластическом спондилолистезе без спондилолиза фасеточные суставы V поясничного позвонка находятся в переднем подвывихе по отношению к суставам I крестцового позвонка. При продолжении соскальзывания дуга истончается, выглядит как «растянутая ириска» - признак «борзой». Ножки могут казаться удлиненными, что также способствует дальнейшему переднему подвывиху тела позвонка.
При рентгенологическом исследовании с использованием укладок в 3/4 можно выявить спондилолиз и на других уровнях, уточнить, имеется ли дефект дуги с одной или с обеих сторон.
Существует большое число публикаций, в основном зарубежных авторов, в которых описывают рентгенологические изменения позвоночника у спортсменов с пояснично-крестцовым болевым синдромом, как следствие часто повторяемых чрезмерных нагрузок.
Однако накопленный в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО опыт обследования и лечения этого контингента больных, а также данные литературы указывают на отсутствие четкой корреляции между выраженностью рентгенологических изменений и тяжестью клинической картины заболевания.
==== Сцинтиграфия ====
Метод радионуклидного исследования опорно-двигательного аппарата (сцинтиграфия) широко применяют в травматолого-ортопедической практике для диагностики опухолей, ложных суставов, минерального обмена костной ткани при деформирующем артрозе, для изучения регенерации переломов и т.д.
Часто повторяемая однотипная чрезмерная нагрузка приводит к изменениям в костной ткани. На первых этапах кость адекватно реагирует на нагрузку. Признаки функциональной перестройки костной ткани включают утолщение кортикального слоя и стенок гаверсовых каналов. Однако со временем при продолжающейся нагрузке происходит срыв адаптационных механизмов, и равновесие между процессами резорбции и создания костной ткани смещается в сторону остеокластических реакций - возникает патологическая перестройка костной ткани. Существует ряд работ, посвященных изучению этих процессов с помощью радионуклидного исследования при спондилолизе.
Однако другие области пояснично-крестцового отдела позвоночника, где возможна перестройка костной ткани в результате спортивной деятельности, а именно крылья подвздошных костей в области прикрепления ППС или тела верхнепоясничных позвонков, не были предметом изучения с помощью этого метода.
Изображение перестроечного процесса в виде очага гиперфиксации радиофармпрепарата или, наоборот, гипофиксации его характеризуют повышение или снижение метаболических процессов. Сцинтиграфия может быть положительной уже через 5-7 дней после травмы, приводящей к микропереломам, невидимым на обычных рентгенограммах. Позднее радионуклидное исследование позволяет следить за динамикой репаративных процессов и уточнить время возобновления профессиональных занятий. Согласно данным литературы это исследование не показано при длительности поясничного болевого синдрома более года или при отсутствии болевого синдрома.
При всей своей информативности радионуклидное исследование недостаточно специфично, так как при гиперфиксации препарата трудно определить тип репаративного остеогенеза (патологическая или функциональная перестройка). Необходимо учитывать данные других методов исследования.
В последнее время разрабатывают новую методику изучения стрессовых переломов - однофотонную эмиссионную КТ (ОЭКТ), сочетающую в себе сцинтиграфию и КТ. Ряд авторов считают, что простое радионуклидное исследование ограничено в своей информативности из-за наложения структур позвоночного столба одна на другую. ОЭКТ исключает эти проблемы и улучшает контрастность изображения
С помощью ОЭКТ изучены изменения, развивающиеся при спондилолизе. Отмечено, что при остром спондилолизе определяют повышение активности, затем она снижается. Развитие спондилолистеза приводит к повышению активности, но очаг гиперфиксации радиофармпрепарата располагается кпереди, и изображение его менее четкое.
Показания к проведению радионуклидного исследования у спортсменов с ПКБС включают процессы, происходящие с костной перестройкой:
*спондилолиз;
*апофизит верхнепоясничных позвонков;
*тракционный апофизит в области прикрепления ППС на крыле подвздошной кости.
==== Компьютерная томография ====
К одним из весьма информативных методов диагностики генеза боли в спине относят КТ. Метод аксиальной КТ играет огромную роль в диагностике патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Обладая высокой разрешающей способностью, КТ выявляет ткани, отличающиеся друг от друга по плотности на 0,5%. С помощью КТ диагностируют врожденные, травматические, дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливают степень сдавления спинного мозга. При дегенеративных поражениях КТ позволяет выявить причины сужения позвоночного канала, в том числе за счет дисковых выпячиваний и изменений в суставах.
КТ позволяет определить положение и распространенность выпадающего диска, выраженность его дегенеративных изменений, причину компрессии спинного мозга и нервных корешков. КТ используют в послеоперационном периоде с целью выявления повторного пролапса, геморрагии, рубцовой ткани.
В настоящее время широко внедряют новые методики и модификации КТ. Применение метода трехплоскостного изображения предоставляет возможность воссоздания объемной реконструкции изучаемых структур с использованием поперечных, коронарных и сагиттальных сканограмм, сканирования с высокой разрешающей способностью аппарата, уменьшения дозы облучения и т.д. Ряд авторов указывают на ограниченные возможности КТ при исследовании спондилолиза, так как не всегда плоскость сканирования совпадает с плоскостью дефекта дуги позвонка. При значительном смещении тела позвонка возникают трудности в интерпретации томограмм из-за увеличения поясничного лордоза и аномальных соотношений фрагментов позвонка. Дисковое пространство между V поясничным и I крестцовым позвонками наклонено каудально, поэтому трудно получить удовлетворительное изображение. У таких пациентов полезна сагиттальная реконструкция для определения степени спинального стеноза и взаимоотношений остатков дуги с телом I крестцового позвонка.
Существуют работы, в которых проводят сравнительную оценку эффективности КТ и миелографии. Авторы указывают на преимущества КТ, которая является неинвазивным методом, и зачастую при КТ ионизирующая доза меньше, чем при миелографии. Точность КТ при поражениях дисков и стенозе позвоночного канала составляет 97%, тогда как точность миелографии - 89%.
Более информативно комплексное исследование КТ в сочетании с миелографией. Она позволяет четко определить взаимоотношение измененных межпозвонковых дисков, дурального мешка и спинного мозга. При этом, как и при традиционной миелографии, возможно определение блока циркуляции ликвора.
Субдуральное введение контрастного вещества помогает отличить свободный фрагмент секвестрированной грыжи межпозвонкового диска от таких аномалий, как расширенная оболочка спинального корешка или объединенный спинальный корешок, а также от интрадуральных опухолей.
Недостатки этого исследования включают: инвазивность, возможность развития аллергических реакций, неврологические расстройства у больных с блоком циркуляции спинномозговой жидкости, постпункционный менингизм. Ряд авторов считают, что сочетание КТ и миелографии предпочтительно только при спинальном стенозе.
Показания к проведению КТ в нашей работе:
*уточнение данных, полученных при выполнении традиционных рентгенологических методик;
*длительное, более 2 мес, течение заболевания с выраженным псевдорадикулярным синдромом без эффекта от проводимой терапии;
*наличие синдрома радикулопатии в клинической картине болезни;
*необходимость исключения опухолевого, травматического или воспалительного поражения позвоночника.
Абсолютных противопоказаний к проведению КТ нет. Относительные противопоказания к этому исследованию - беременность, клаустрофобия, поражения ионизирующим излучением в анамнезе.
Касаясь вопроса анатомической интерпретации КТ поясничного отдела позвоночника, необходимо отметить, что задняя продольная связка на уровне диска шире, чем на уровне середины тела позвонка, где она отделена от костной ткани венозными сплетениями. Толщина задней продольной связки не должна превышать 2 мм, желтой связки - 3 мм. Латеральные отделы желтой связки прикреплены к верхневнутренней части задних отделов суставной капсулы межпозвонковых суставов и ограничивают верхний суставной карман, который может увеличиваться при воспалительных процессах.
Позвоночный канал состоит из центральной зоны и боковых корешковых карманов. Центральная зона сформирована поочередно фиксированными и подвижными сегментами. На уровне фиксированных сегментов измеряют переднезадний размер позвоночного канала, который при нормально сформированном позвоночнике должен превышать 15 мм без существенного значения пола, возраста и конституции. При размерах канала менее 10 мм его рассматривают как первично абсолютно узкий. На уровне подвижных сегментов открываются боковые каналы. Каждый из них делится на три части: междисково-суставное пространство; боковой карман, узкая часть которого на уровне верхнего края дуги не должна быть менее 5 мм; непосредственно межпозвонковое отверстие, в краниальной части которого расположен нервный корешок. В нижней части межпозвонкового отверстия находятся жировая ткань и вены. Уровень формирования корешков вариабелен. При коротком мешке твердой мозговой оболочки с высоким отхождением корешка 1 крестцового спинномозговго нерва возможна ошибочная диагностика грыжи V поясничного и I крестцового позвонков. Высота формирования корешков может быть асимметрична, как и длина их паутинной оболочки, которая в норме составляет в среднем 7-8 мм. Арахноидальная киста корешка на томограммах проявляется «толстым корешком», что затрудняет диагностику. Слитное формирование корешков 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов может имитировать объемное образование в боковом канале. Эпидуральная жировая ткань обусловливает контрастность изображения на томограммах. Исчезновение переднебоковой части этой ткани требует поиска радикулярной или дуральной компрессии. При отсутствии грыжи диска дегенеративные изменения в суставах могут являться ведущими в возникновении корешковой боли.
Хорошо визуализируется компрессия корешка в его канале в промежутке от уровня II-III до уровня IV-V поясничных позвонков при сагиттальной реконструкции, а на уровне с V поясничного до I крестцового позвонка - при аксиальных срезах. Необходима правильная трактовка данных КТ при компрессиях корешка фораминальной локализации, дифференциации грыжи диска от фиброзных изменений атипично расположенных корешков, межпозвонковых ганглиев или неврином. При мигрирующих грыжах КТ срезы через 1 см позволяют отдифференцировать экструзию пульпозного ядра от свободного мигрирующего фрагмента, который обычно локализован в боковом кармане и задерживается нервным корешком.
При анализе полученных томограмм обращают внимание на:
*наличие смещения тела позвонка (кпереди-кзади, уровень, величина смещения);
*позвоночный канал (размеры канала в миллиметрах, наличие стеноза - центрального латерального или фораминального, его причина - протрузия диска, артроз фасеток, утолщение задней продольной или желтой связок, врожденное сужение);
*состояние костных структур позвоночника: тел позвонков, дуг, суставных, поперечных, остистых отростков, характер изменений (посттравматический, воспалительный, деструктивный);
*состояние замыкательных пластинок позвонков, наличие субхондрального склероза, остеофитов, узелков Шморля;
*состояние межпозвонковых суставов;
*состояние межпозвонковых дисков (протрузия, экструзия, наличие секвестра - их размеры), признаки дегенерации или воспаления.
Для уточнения диагноза в ряде случаев выполняют мультисрезовую спиральную КТ. Главная отличительная особенность данного вида исследования - возможность сканирования единым блоком позвоночника на большом протяжении (несколько позвоночных сегментов). Затем проводят трехмерную реконструкцию исследуемого отдела позвоночника в различных плоскостях. Это значительно увеличивает степень разрешения визуализации, помогает детализировать костную структуру тел позвонков, дуг, выявлять мальформации и посттравматические деформации исследуемых структур. В частности, при пространственной реконструкции можно с большей степенью точности определить величину переднего или заднего смещения тела позвонка, чем при функциональном рентгенологическом исследовании.
При характеристике изменений фасеточных суставов следует руководствоватся классификацией А.Ю. Васильева и Н.К. Витько, которые различают три степени спондилоартроза.
*Синдром суставных поверхностей (субхондральный остеосклероз суставных отростков, неравномерность суставной щели, субхондральные эрозии).
*Синдром гиперплазии суставных отростков (увеличение размеров суставных концов, расширение суставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, образование экзостозов).
*Синдром морфологической декомпенсации (значительное увеличение суставных концов, их деформация с кистовидной перестройкой, выраженная дисконгруэнтность суставных поверхностей, в ряде случаев с подвывихом, расширение суставной щели или признаки анкилоза).
==== Магнитно-резонансная томография ====
МРТ также относят к высокоинформативным методам лучевой диагностики. С помощью данного метода можно усилить контрастность изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканых образований.
Преимущества МРТ заключены в том, что она позволяет избежать лучевой нагрузки и введения контрастных веществ, получить изображения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста по всей длине, а также «срезы» позвоночника и спинного мозга в любой плоскости. С помощью МРТ можно установить степень дегенерации пульпозного ядра межпозвонкового диска, наличие грыжевого выпячивания. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляют при сочетанном применении МРТ, позволяющей лучше визуализировать мягкотканые образования, и КТ, при которой более четко различают костные структуры.
Более перспективна разработанная в последнее время методика МРТ с контрастированием (внутривенно вводят парамагнетики - гадопентетовую кислоту, гадолиниум? и др.). Она помогает отдифференцировать пролапс диска от его протрузии и, кроме того, выявить секвестры диска. Последнее поколение аппаратов позволяет проводить реконструкцию сегмента практически в любой плоскости. При этом появляется возможность оценить гидратацию дисков, состояние эпидуральной жировой клетчатки, отдифференцировать адгезивные процессы в ней от дисковых выпячиваний. Метод чувствителен к воспалительным, опухолевым и сосудистым новообразованиям.
Интересно исследование ряда авторов, проведенное на здоровых волонтерах. В 36% была выявлена протрузия или даже экструзия дисков. Из этого следует, что полученные при МРТ данные могут быть использованы как показание к операции только при соответствии клинико-рентгенологической картине.
Показание к проведению этого исследования - наличие корешковых болей у пациентов с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Противопоказано проведение МРТ у пациентов с металлическими имплантатами, сердечной патологией, особенно при наличии водителя ритма, и при клаустрофобии.
Для точной интерпретации полученных томограмм учитывают сведения относительно изображений структур позвоночника в норме и при патологии. При МРТ различные ткани дают разный по интенсивности сигнал. Кортикальная кость, связки, фиброзное кольцо и сухожилия темного цвета. Мышцы, жидкость, пульпозное ядро имеют промежуточную среднюю интенсивность сигнала. Жировая ткань дает высокоинтенсивный (светлый) сигнал.
Анатомия позвоночника хорошо определяется на сагиттальных проекциях. Нормальное пульпозное ядро с относительно высоким содержанием воды светлее фиброзного кольца, определяемого спереди и сзади, и кортикальной кости.
Дегидратация межпозвонкового диска приводит к его дегенерации, следствие этого - постепенное сужение дискового пространства и снижение обычной интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях. Высота диска уменьшается, и стираются грани между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. При дальнейшей дегенерации диска образуются мелкие, заполненные жидкостью трещины, выявляемые в виде линейных участков с высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных томограммах. Впоследствии в диске могут образоваться газ и отложения кальция. Дегенерированный диск темного цвета, его бывает трудно отличить от прилежащих замыкательных пластинок. Замечено, что высота диска обратно пропорциональна степени его дегенерации.
Протрузия диска на МРТ - выпячивание в позвоночный канал ядерного материала, окруженного темным контуром - связкой, так называемый «симптом зубной пасты». Контур дискового выпячивания четкий на Т2-взвешенных томограммах, когда он определяется на фоне гиперинтенсивного ликвора. Задняя продольная связка имеет вид гипоинтенсивной линии, лежащей между задним контуром грыжи и ликвором.
При экструзии и образовании свободных секвестров те из них, которые прилежат к дисковому пространству, имеют округлую форму. Если они мигрируют, то принимают овальную форму. Свободные фрагменты лучше определяются на Т2-взвешенных томограммах. Отчетливо визуализируется дефект темного края фиброзного кольца у пациентов с экструзией диска. При этом не всегда диски с грыжевым выпячиванием дегенеративно изменены.
На Т1-взвешенных томограммах грыжа по силе сигнала может быть близкой к задней продольной связке и переднему субарахноидальному пространству, что затрудняет точное определение ее размеров.
На аксиальных проекциях те же самые критерии патологии, что и при КТ.
Первоначально производят сагиттальные томограммы в режиме Т2 и Т1 с толщиной среза 3-4 мм. Затем выполняют аксиальные Т2- и Т1-взвешенные томограммы на уровне выявленных изменений.
При комплексной оценке сагиттальных и аксиальных изображений МРТ-срезов улучшается выявление выпячиваний дисков кзади. При применении добавочной косой проекции лучше выявляется патология в области межпозвонковых отверстий.
Для оценки степени дегенерации диска на Т2-взвешенных изображениях следует ориентироваться на классификацию Буирски.
*I. степень. Уменьшение интенсивности сигнала, протрузия от 3 до 5 мм, но без уменьшения высоты диска.
*II. степень. Значительное уменьшение интенсивности сигнала с потерей высоты диска, протрузия 6-8 мм.
* III. степень. Отсутствие сигнала, значительное уменьшение высоты диска, протрузия или экструзия >8 мм.
==== Ультразвуковое исследование ====
В диагностике дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника до настоящего времени остается актуальной проблема поиска эффективной и безопасной методики неинвазивного бесконтрастного исследования. Определенное место здесь занимает эхография. Существует достаточное, с каждым годом увеличивающееся число работ, посвященных ультразвуковой диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков. В нашей стране наибольшее число работ по эхографии позвоночника было выполнено в г. Челябинске. В частности, были определены средние величины размеров дисков и позвоночного канала. Эти данные приведены в табл. 13.
'''Таблица 13. Размеры межпозвонковых дисков, позвоночного и корешковых каналов'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Межпозвонковый</p>
<p>диск</p></td><td>
<p>Высота межпозвонкового диска</p></td><td>
<p>Толщина ФК</p></td><td>
<p>Переднезадний размер позвоночного канала</p></td><td>
<p>Размеры корешковых каналов</p></td></tr>
<tr><td>
<p>L1-L2</p></td><td>
<p>8.40±0.12</p></td><td>
<p>9.30±0.13</p></td><td>
<p>14.46±0.23</p></td><td>
<p>8.85±0.10</p></td></tr>
<tr><td>
<p>L2-L3</p></td><td>
<p>8.78±0.13</p></td><td>
<p>9.27±0.17</p></td><td>
<p>14.45±0.25</p></td><td>
<p>8,89±0.11</p></td></tr>
<tr><td>
<p>L3-L4</p></td><td>
<p>9.12±0.17</p></td><td>
<p>9.10±0.16</p></td><td>
<p>14.91±0.27</p></td><td>
<p>9.00±0.13</p></td></tr>
<tr><td>
<p>L4-L5</p></td><td>
<p>11,33±0,21</p></td><td>
<p>9.30±0.12</p></td><td>
<p>14,89±0.26</p></td><td>
<p>9.20±0.12</p></td></tr>
<tr><td>
<p>L5-S1</p></td><td>
<p>9.28±0.44</p></td><td>
<p>9.50±0.15</p></td><td>
<p>14.61 ±0.29</p></td><td>
<p>9.50±0,08</p></td></tr>
</table>
Критерии степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были разработаны Л.Г. Плехановым. Автор выделяет четыре типа структурных изменений межпозвонковых дисков.
*1-й тип - умеренные структурные изменения межпозвонковых дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).
*2-й тип - структурные изменения диска, характерные для типа 1, в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения.
*3-й тип - структурные изменения диска, характерные для типа 2, в сочетании с грыжей диска, проявляющейся сужением и/или асимметричной деформацией позвоночного канала.
*4-й тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности, вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение высоты диска).
О.Ю. Новиков при обследовании 456 пациентов с дискорадикулярным конфликтом выделил следующие ультразвуковые признаки задних грыж межпозвонковых дисков.
*Уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала. При этом корешковые рукава остаются интактными, их симметричность сохраняется. Такие изменения характерны для медианных грыж межпозвонковых дисков.
*Асимметрия корешковых рукавов. Переднезадний размер корешкового рукава на стороне поражения при этом уменьшается более чем на 3 мм, определяется боковая деформация позвоночного канала на стороне, соответствующей патологически измененному корешку. Эти эхографические признаки соответствуют парамедианной грыже межпозвонкового диска.
*Асимметрия корешковых рукавов, вызванная деформацией одного из них на стороне грыжевого выпячивания; позвоночный канал при этом остается интактным. Такие изменения характерны для заднебоковых грыж межпозвонковых дисков.
*Достоверность сонографии при исследовании дистрофических поражений межпозвонковых дисков достаточно высока - по данным литературы, она составляет до 91% сравнительно с результатами рентгенографии позвоночника. Ряд авторов указывают на преимущество УЗИ перед МРТ, при которой невозможно провести функциональное исследование в положении сгибания и разгибания; что касается КТ и дискографии, то они являются инвазивными методами, связаны с воздействием на пациента рентгеновского излучения и, кроме того, более трудоемки, чем эхография.
Методика УЗИ постоянно совершенствуется. Так, из двух дополнительных паравертебральных проекций при заднем доступе выявляют изменения остистых отростков, дужек и межпозвонковых суставов, полностью подтвержденные данными рентгенологического исследования. Для визуализации позвоночного канала на уровне диска сканирование осуществляют последовательно справа и слева через пространство между остистыми и суставными отростками в горизонтальной плоскости с использованием микроконвексного или фазированного электронного датчика для кардиологических исследований в положении наибольшего сгибания туловища пациента вперед. Последний способ проведения УЗИ с успехом можно применять при непрозрачности дисков (спондилез, костные блоки), беременности, поражении грудного отдела позвоночника.
Большой интерес представляют исследования кровотока при различных патологических изменениях. Ряд авторов изучали кровоток поясничного отдела позвоночника при различных проявлениях остеохондроза. По их данным, рефлекторные неврологические синдромы не влияют на кровоток. При корешковососудистых и компрессионных синдромах кровоток на уровне поражения не регистрируют. Это ведет к застойным процессам в эпидуральном пространстве и развитию отечного эпидурита, еще больше нарушающего кровоток и усугубляющего ишемию корешка.
Ряд работ посвящен изучению мышц при их повреждениях, а также при воспалительных заболеваниях. Однако единичными остаются работы, касающиеся ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Травматическим повреждениям мышечно-связочного аппарата при ушибах, подвывихах позвонков посвящено исследование ряда авторов, которые считают, что эхографическое исследование мягкотканого компонента позвоночника на ранних стадиях заболеваний и повреждений позволяет или выявить дегенеративнодистрофические изменения, не прибегая к дорогостоящим и инвазивным диагностическим процедурам, или провести дифференцированный отбор больных для дальнейших исследований.
В нашем исследовании показанием для проведения УЗИ являлось наличие ПКБС. Абсолютных противопоказаний к эхографии нет.
При ультрасонографии определяют следующие параметры:
*высоту диска, измеряемую между наиболее выступающими контурами замыкательных пластинок тел позвонков в сагиттальной плоскости;
*размеры диска (переднезадний, боковой, при необходимости косые) и его форму;
*толщину фиброзного кольца в заднем отделе диска, измеряемую в правой и левой парамедианной области при горизонтальном сканировании;
*структуру фиброзного кольца и пульпозного ядра (визуальная оценка однородности, сравнение эхогенности дисков на разных уровнях);
*переднезадний размер позвоночного канала, измеряемый между задним контуром диска и передним контуром желтой связки;
*ширину корешковых каналов, измеряемую в самых узких их участках симметрично справа и слева;
*наличие, размеры, расположение выпячиваний диска.
Исследование связочного аппарата позвоночника проводят в положении больного на животе. После нанесения контактного геля датчик передвигают в продольном направлении. При этом хорошо визуализируются остистые отростки и остистые связки. Наличие признаков несостоятельности этих связок - показание к функциональному обследованию с увеличением кифоза обследуемой области путем подкладывания валика под живот или принятия пациентом коленнолоктевого положения с выгибанием позвоночного столба. Длину остистых связок измеряют от наиболее выступающих точек верхнего и нижнего контура соседних остистых отростков в состоянии покоя и при функциональных пробах.
Ультразвуковая визуализация связок таза возможна только в области дистального прикрепления ППС к крылу подвздошной кости и на ее протяжении, проксимального прикрепления КБС и КОС к крестцу. При этом оценивают эхогенность связок, наличие дефектов и рубцовых изменений.
При получении оптимальных ультразвуковых изображений связок в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определяют наличие сосудов в визуализируемых структурах. Затем переключением в режим энергетического допплеровского картирования детектируют сосуды с минимальными скоростями кровотока и, наконец, при помощи импульсной допплерографии дифференцируют сосуды с артериальным и венозным спектрами с последующей количественной обработкой кривых скоростей кровотока.
Эхография - высокоинформативный диагностический метод патологических состояний межпозвонковых дисков, тел позвонков, связок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данный метод исследования имеет ряд преимуществ перед рентгенографией и существенно дополняет ее. Ультразвуковое исследование неинвазивно и проводится в реальном масштабе времени, может быть неоднократно применено в процессе лечения для оценки его эффективности, обладает простотой, доступностью и относительной дешевизной.
=== ТЕРМОГРАФИЯ ===
Дистанционную инфракрасную термографию достаточно широко применяют при заболеваниях и повреждениях мягких тканей опорно-двигательной системы, суставов, сосудов, периферических нервов. Об этом свидетельствуют многочисленные работы в нашей стране и за рубежом. Тем не менее исследований, посвященных изучению термографии при заболеваниях позвоночника и окружающих мягких тканей, недостаточно и результаты их противоречивы.
Механизмы, контролирующие кожную температуру в норме и патологии, включают влияние васкуляризации поверхностных тканей, их иннервации, а также метаболизма и теплообмена. Нейрогенные механизмы обусловлены влиянием симпатической нервной системы на кожное кровоснабжение, а также сенсорных волокон, выделяющих нейропептиды - вазодилататоры. Однако нельзя считать изменения на термограмме, например, при радикулопатии следствием прямой компрессии или раздражения симпатических волокон, так как преганглионарные симпатические нервы не выходят через межпозвонковые отверстия ниже уровня I-II поясничных позвонков. Их вовлечение обусловлено активацией или торможением соматосимпатического рефлекса. Некоторые авторы подчеркивают, что немиелинизированные чувствительные С-волокна могут способствовать расширению сосудов при болевых синдромах вследствие секреции вазоактивных веществ и действия их на гладкую мускулатуру сосудов (вещество Р и др.). Этим можно объяснить повышение теплопродукции в поясничной области и конечности при острой патологии, но это не объясняет снижение теплопродукции в дерматомах конечностей, особенно в хронических случаях. Последнее происходит преимущественно за счет сужения периферических сосудов в результате активации вазомоторного соматосимпатического спинального рефлекса.
Ряд авторов изучали термоизображения спины и конечностей как в норме, так и у пациентов с радикулопатиями. Они отметили, что сторона корешкового повреждения не может быть точно определена с помощью термографии, так как повышение теплопродукции чаще связано с острой патологией, а снижение - с хронической радикулопатией.
Исходя из представленных литературных данных, можно считать, что данные термографии неспецифичны и должны соотноситься с клинической картиной.
У здоровых людей термоизображение характеризует неоднородность распределения температур по поверхности тела. Вместе с тем наблюдают определенную симметричность зон повышенного и пониженного теплоизлучения относительно средней линии тела. При патологии отмечают термоасимметрию за счет появления очагов гиперили гипотермии как в области болезненного очага, так и в отдалении от него. При этом имеют значение анатомическая локализация этих очагов, их размер, форма, структура, степень гиперили гипотермии. Оценивают не только центральный очаг нарушения теплоизлучения, но и изменение термотопографии на периферии. Наряду с качественным анализом термоизображений проводят и количественный. В основе его лежит сравнение температуры в болезненном очаге с температурой окружающих тканей, симметричных относительно средней линии тела участков, а также с данными контроля (показатели здоровых людей или референтные температуры непораженных участков).
Термография эффективна для оценки характера микроциркуляции, ее регуляции со стороны периваскулярной иннервации тканей, модифицирующей термографическую картину при болевых синдромах. Поэтому она незаменима для исследования кровоснабжения тканей, состояния соматосимпатического рефлекса, наблюдения в динамике (переход острой фазы в хроническую), оценки эффективности лечения. Она имеет преимущества перед другими методами исследования вследствие своей безболезненности и неинвазивности.
=== ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА ===
С целью изучения особенностей минерального обмена костной ткани у спортсменов с перестроечными переломами дуг и апофизитами тел верхних поясничных позвонков и оценки возможности медикаментозной коррекции выявленных нарушений проводят исследование гомеостаза кальция.
Процессы перестройки (спондилолиз, апофизиты верхнепоясничных позвонков) чаще развиваются в возрасте 15-19 лет, т.е. до завершения формирования пика костной массы.
Определение показателей проводят спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе:
*общий кальций в сыворотке крови и суточной моче путем реакции с о-крезоловым комплексоном;
*неорганический фосфор путем реакции с молиборатом в сильнокислой среде с образованием фосфомолиборатного комплекса;
*щелочная фосфатаза кинетическим методом.
Выявленная остеопения свидетельствует о том, что в патогенезе перестроечных переломов дуг поясничных позвонков у части спортсменов может быть нарушение метаболизма костной ткани, а именно остеопороз. Эти данные дают основание считать, что в комплексной терапии обязательно следует использовать препараты, влияющие на метаболизм костной ткани и гомеостаз кальция.
=== БИОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ===
Подвижность позвоночника при его патологии нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание. Для измерения подвижности позвоночника требуются специальные приборы: угломеры, ротатометры. В практической деятельности часто используют линейные измерения с помощью сантиметровой ленты.
Для определения амплитуды движений измеряют расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до крестца в положении стоя. При максимальном сгибании вперед в норме это расстояние увеличивается на 5-6 см, при наклоне назад уменьшается на 5-6 см.
При наклоне в стороны измеряют расстояние от гребня подвздошной кости до расположенной над ним точкой XII ребра. В норме при наклоне в соответствующую сторону это расстояние уменьшается на 5-6 см.
Амплитуду ротационных движений соотносят с расстоянием от верхнего угла ромба Михаэлиса до мечевидного отростка грудины, которое уменьшается в норме на 5-6 см при вращении туловища в соответствующую сторону.
Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее мышечной слабости, до настоящего времени остается метод ММТ.
Важный показатель, характеризующий функциональное состояние мышц, - выносливость к продолжительной статической и динамической работе.
Для оценки выносливости к статической работе проводят пробы со стандартной нагрузкой в виде тестовых физических упражнений. Так, для тестирования мышц спины (мышц-разгибателей) больному предлагают в положении лежа на животе разогнуть туловище, положив руки на голову. При удовлетворительном физическом развитии время удержания туловища на весу составляет не менее 3 мин, при хорошем - более 5 мин. Для тестирования мышц брюшной стенки (мышцсгибателей) предлагают удержание нижних конечностей под углом 30° в положении лежа на спине или туловища с руками на затылке при согнутых коленях и фиксированных стопах. Время удержания поз у людей с удовлетворительным физическим развитием - 1,5-2 мин, а при хорошем - более 3 мин.
В обычной практике, как правило, пробы с динамической нагрузкой для мышц туловища не используют, но для спортсменов это очень важная характеристика их функционального состояния.
Тестирование выносливости к динамическим нагрузкам проводят с помощью стандартных динамических упражнений с заданным ритмом и амплитудой движений до отказа от нагрузки. Подсчитывают время выполнения пробы или число выполненных движений.
Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.
Исследование проводят в положении больного лежа на животе. Измерения упругости паравертебральных мышц проводят трижды, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении в симметричных точках с обеих сторон. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением (показатель эффективности сокращения мышц). Для определения симметричности поражения мышц используют коэффициент асимметрии тонуса мышц в покое и при максимальном напряжении, который оценивают цифровым отношением показателей на больной и здоровой стороне. Измерения проводят до лечения, в динамике процесса восстановления или компенсации функции позвоночника. При этом существенное значение имеет изменение мышечного тонуса как ответ на лечебные мероприятия.
Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры, например аппарат системы BIODEX (США).
Конструктивно BIODEX состоит из двух модулей: 1) перемещаемой по направляющим с тарированной шкалой платформы с креслом для фиксации пациента и перемещаемой перпендикулярно ей станины для крепления силовой установки; 2) блока управления силовой установкой (контроллер) и собственно силовой установки, соединенных с персональным компьютером. Процедура тренировки или тестирования отдельного звена кинематической цепи заключается в следующем: пациент располагается в кресле, с помощью ремней фиксируют туловище к специальной насадке, закрепленной на оси силовой установки. Ось поясничнокрестцового сустава совмещают с осью силовой установки. Металлический рычаг насадки ориентируют параллельно позвоночнику. В зависимости от задач тестирования электродвигатель силовой установки оказывает сопротивление движению позвоночника либо обеспечивает его пассивное перемещение. Все параметры записывает и обрабатывает персональный компьютер.
При всех вариантах пояснично-крестцовой боли наблюдают пологий характер кривой с плато вместо остроконечного пика на максимуме нагрузки разгибателей спины. При некоторых вариантах вертеброгенной боли, например при положительных симптомах ПВН и Наффцигера, момент вращения плавно увеличивается, а затем резко уменьшается, что находит отражение в характере кривой. При дискорадикулярных конфликтах, сопровождаемых боковым наклоном позвоночника, картина аналогичная, но значения момента вращения существенно ниже. При патологии пояснично-подвздошных связок картина иная. Момент вращения быстро увеличивается до значений, регистрируемых в норме, а затем, когда связки натягиваются, отмечают резкое падение, затем вновь подъем. Это отражается в виде специфичной М-образной кривой. Подобную картину наблюдают и при спондилоартрозе.
При подостром болевом синдроме наблюдают быстрое нарастание момента вращения с последующим резким сбросом. При этом отмечают преобладание мышц-разгибателей. В процессе лечения вследствие уменьшения боли и восстановления функциональных возможностей мышц возрастает амплитуда мышечного сокращения, ликвидируется мышечный дисбаланс с преобладанием уже мышц брюшной стенки.
Тестирование в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.
При восстановлении функции позвоночника у спортсменов, кроме характеристик, выявляемых с помощью изокинетических тестов, определяют также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основаны на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.
Для повышения точности оценки способности выполнять координированные движения применяют модифицированный динамометрический тест Уфлянда . Таз и поясничный отдел позвоночника пациента фиксируют в положении небольшого кифозирования (сгибания под углом 30°). Спортсмену предлагают с максимальной силой разгибать позвоночник в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).
Учитывая, что точность силовой дифференцировки характеризует состояние проприоцепторного аппарата (мышечные веретена, контролирующие степень растяжения, сухожильные органы, отслеживающие напряжение мышц, и др.), полагаем, что оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата элементов позвоночного столба при различных его патологических состояниях.
==== Комбинированные тесты ====
Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, можно использовать комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее, одновременно устанавливают стандартные накожные электроды на двигательные точки мышц - сгибателей и разгибателей туловища и записывают их биоэлектрическую активность. Вся информация регистрируется с помощью электромиографа по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.
В начале исследования одновременно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Спортсмен удерживает напряжение мышцразгибателей на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение интенсивности напряжения ниже заданного уровня. Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц, например с использованием пакета программ ConAn.
Основной метод, характеризующий функциональное состояние сегментарнопериферического нейромоторного аппарата, - электронейромиография (ЭМГ). Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считают локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимущество данной методики заключается в возможности качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность (БА) поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата. Тем не менее глобальная или поверхностная ЭМГ как метод, более простой в исполнении, безболезненный, неинвазивный, имеет более широкое распространение в практике спортивной травматологии и ортопедии. ЭМГ - адекватная методика исследования функционального состояния периферических нервов и мышц, оценка состояния которых весьма важна для коррекции обнаруженных изменений.
Регистрируют интегральную биоэлектрическую активность симметричных участков мышц спины в состоянии покоя и при максимальном напряжении мышц (проба «ласточка»), при стандартном, дозированном и произвольном максимальном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния мышц до и после лечения оценивают БА паравертебральных мышц правой и левой стороны при максимальном напряжении. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. Комбинированные усталостные тесты выполняют в процессе лечения для контроля функционального состояния мышц. В частности, проба на выносливость паравертебральных мышц: при утомлении мышцы наблюдают уменьшение числа осцилляций (с 50-60 до 30 Гц) и увеличение их амплитуды. В процессе лечения выносливость мышц увеличивается.
== Консервативное лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов ==
