Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.
== Реабилитация спортсменов при травматических вывихах плеча ==
Принято выделять три этапа в лечении травматического вывиха плеча: вправление, иммобилизацию и восстановление функции плечевого сустава.
ЛФК при травматическом вывихе плеча следует назначать с первых дней после вправления. Выделяют три периода: активизацию функции мышц в период иммобилизации (3-4 нед), восстановление функции плечевого сустава (до 2,5-3 мес) и полное восстановление профессиональной работоспособности (до 6 мес после травмы).
=== ПЕРИОД ИММОБИЛИЗАЦИИ ===
Цель периода иммобилизации - создание оптимальных условий для формирования прочного соединительнотканного рубца, профилактика гипотрофии мышц пояса верхних конечностей путем активизации функции мышц плеча и поврежденной конечности.
Ведущее средство - ЛГ, которая включает специальные (изометрические) и общетонизирующие упражнения. С первого дня после вправления вывиха выполняют активные движения в суставах кисти и пальцев поврежденной конечности. Начиная с 3-4 дня после травмы, при уменьшении болевого синдрома, приступают к изометрическим напряжениям мышц пояса верхних конечностей на стороне поражения.
Значительное повреждение мягких тканей, боль, иммобилизация обусловливают снижение проприоцептивной афферентации из области плечевого сустава, что ведет к нарушению координированной мышечной деятельности.
Формирование навыка избирательного (дифференцированного) изометрического напряжения околосуставных мышц проходит в три этапа: подготовительный, выработка навыка (фаза концентрации), закрепление и совершенствование навыка в ходе последующей специальной тренировки (фаза автоматизации).
Методика. Инструктор ЛФК демонстрирует на себе функцию мышцы, воспроизводит ее на неповрежденной руке, затем пациент пытается напрячь мышцу на пораженной и непораженной стороне. В последующем он самостоятельно напрягает мышцу на травмированной руке с пальпаторным самоконтролем. Длительность напряжения в период обучения 1 с, а в ходе последующей тренировки ее увеличивают до 5-7 с. Интенсивность ЛГ постепенно доводят до субмаксимальной. У части больных при недостаточности пальпаторного самоконтроля используют методику аудиовизуального самоконтроля биоэлектрической активности мышц (БОС по ЭМГ).
Исходя из современных представлений о роли мышц в стабилизации головки плечевой кости, основное внимание в период иммобилизации уделяют тренировке надостной, дельтовидной, подостной, малой круглой мышц и двуглавой мышцы плеча. Продолжительность тренировки каждой мышцы около 5 мин - до появления признаков утомления. В процедуру включают дыхательные упражнения и активные движения непораженной конечностью.
При сопутствующем травматическому вывиху плеча отрыве большого бугорка плечевой кости, когда иммобилизацию осуществляют в положении отведения плеча, методика ЛГ несколько иная. В первые дни после травмы пациент выполняет активные движения неповрежденной конечностью и в суставах кисти и пальцев травмированной конечности. Производят попытки к движениям в локтевом суставе (сгибание, разгибание, пронация и супинация), а также в плечевом суставе (сгибание, приведение, разгибание плеча). С 10-14-го дня больному предлагают приподнимать локоть и поворачивать плечо кнаружи, с 14-20-го дня - выполнять активные движения в локтевом суставе, не снимая шины, с 21-го дня приступают к активно-облегченным движениям в плечевом суставе в горизонтальной плоскости. Клинический критерий сращения перелома - способность приподнять руку над отводящей шиной без опоры на кисть.
В этом случае через 2-3 нед после травмы начинают массаж. Процедуру проводят в положении сидя, не снимая отводящей шины. Вначале выполняют прием поглаживания и растирания надплечья и области дельтовидной мышцы. При отсутствии боли применяют стегание и похлопывание. Показание к раннему применению массажа уже в период иммобилизации - повреждение плечевого сплетения, сопровождающее травматический вывих плеча. Методика построения процедуры массажа при этом имеет сходство с ранее описанной. Ее дополняют вибрацией паравертебральных точек от II шейного до III грудного позвонка, по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения производят вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функции - мест прикрепления мышц сухожилий и двигательных точек мышц, иннервацию которых они осуществляют.
=== ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ===
После прекращения иммобилизации начинают наиболее ответственный период восстановления функции. Его цель - восстановление стабильности головки плечевой кости и амплитуды движения в плечевом суставе. Для этого используют ЛГ, массаж (ручной и подводный), трудотерапию, тренировку бытовых навыков, гидрокинезотерапию и др. В отдельных случаях прибегают к механотерапии.
Выделяют два подпериода:
*ранний постиммобилизационный (до 1,5 мес после травмы);
*поздний постиммобилизационный (до 2,5-3 мес).
Для спортсменов и людей, профессия которых связана с большими функциональными нагрузками на плечевой сустав, необходим дополнительный период восстановления специальных и профессиональных двигательных навыков (до 6 мес).
==== Ранний постиммобилизационный период ====
В первые дни после прекращения иммобилизации, несмотря на проводимую на предыдущем этапе тренировку мышц в изометрическом режиме, стабильность головки плечевой кости остается сниженной. Развивается защитное рефлекторное напряжение мышц, которое носит диффузный характер. Образовавшаяся в момент вывиха плеча гематома организуется, и формируемый на месте разрыва капсулы плечевого сустава рубец обладает определенной механической прочностью, но способен легко растягиваться. В связи с этим ставят задачу по устранению миогенной контрактуры, не нарушая целостности посттравматического рубца. Первые 10-14 дней после прекращения иммобилизации поврежденную руку укладывают на широкую косынку, что предупреждает растягивание капсулы сустава.
Ведущее место среди реабилитационных мероприятий этого периода занимает ЛГ. Используют исходные положения, предупреждающие растягивание капсулы сустава: лежа на спине, на здоровом боку, сидя, поддерживая поврежденную руку или опираясь локтем на бедро, коленно-кистевое положение.
Для поддержания тонуса мышц выполняют упражнения с самосопротивлением. Темп медленный, интенсивность противодействия максимальная, продолжительность занятий 15-20 мин, 3-4 раза в день. В положении сидя, опираясь локтем на бедро, больные производят движения с противодействием здоровой руки - отведение, сгибание, ротацию плеча кнаружи и сгибание супинированного предплечья.
Для увеличения амплитуды движений в плечевом суставе используют активные движения в облегченных условиях: скольжение по гладкой поверхности, с роликовой тележкой, с подвешиванием травмированной руки на лямках и др., чередуя их с упражнениями с самопомощью, с легкими предметами (гимнастическая палка, мячи и др.), при полусогнутой руке, что способствует дозированному укреплению мышц, окружающих плечевой сустав.
Маховые и пассивные движения в плечевом суставе на этом этапе не применяют.
Чувство неуверенности и страха при движениях травмированной руки, которое характерно для первых дней после прекращения иммобилизации, устраняют при выполнении статических дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.
Более широко в раннем постиммобилизационном периоде применяют массаж. В первые дни после прекращения иммобилизации отмечают защитное рефлекторное напряжение мышц и болезненность при выполнении движений. Для их устранения проводят 1-2 процедуры подводного массажа области плеча и надплечья с давлением 0,75-1,0 атм при добавлении воздуха. С этой же целью используют ручной массаж под водой и массаж душевой установкой. Все перечисленные процедуры заканчивают выполнением свободных активных движений в плечевом и локтевом суставах в воде. Большее число процедур гидромассажа нежелательно, так как оно ведет к чрезмерному расслаблению мышц и снижению стабильности плечевого сустава.
Для уменьшения миогенной контрактуры плечевого сустава можно проводить ПИР. В положении сидя пациент последовательно производит изометрические напряжения мышц плечевого пояса (попытка поднять, выдвинуть вперед, соединить лопатки) с мануальным (ручным) противодействием движению, которое оказывал врач или инструктор ЛФК. Затем аналогичным образом напрягают мышцы, окружающие плечевой сустав (попытка согнуть, привести, разогнуть, отвести, повернуть плечо кнутри и кнаружи).
После снижения рефлекторного напряжения мышц характер ЛГ коренным образом изменяется. Основными задачами становятся дозированное увеличение амплитуды движений и укрепление мышц плеча и плечевого пояса. В отличие от переломов хирургической шейки плечевой кости особенность данного процесса при травматическом вывихе плеча заключена в одновременном решении поставленных задач.
Ведущее место среди реабилитационных мероприятий сохраняет ЛГ. Упражнения по-прежнему выполняют в положениях, предупреждающих растягивание капсулы плечевого сустава. В первое время удельный вес упражнений, направленных на увеличение амплитуды движений, больше, чем на укрепление мышц. Постепенно это соотношение меняют на обратное. Делают акцент на укрепление мышц, функция которых пострадала в большей степени по результатам мануального мышечного тестирования, и тех, которые обеспечивают стабильность головки плечевой кости. Темп выполнения упражнений медленный, амплитуда в пределах активных движений, нагрузку дозируют в зависимости от функциональных возможностей данной мышечной группы, продолжительность занятия постепенно увеличивают с 10-15 до 30-40 мин и проводят 2-3 раза в день. Специальные упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц чередуют с дыхательными статическими и динамическими упражнениями. Общетонизирующие упражнения не применяют, так как их роль в процедуре выполняют специальные упражнения. Для соблюдения принципа рассеивания мышечной нагрузки чередуют движения пораженной и здоровой конечности.
Для закрепления достигнутого на занятии объема движений используют лечебные укладки пораженной конечности в положении коррекции - отведение плеча с фиксацией его и надплечья мешками с песком в положении лежа на спине или сидя за столом. Продолжительность коррекции положением определяют по переносимости индивидуально.
При переднем вывихе плечевой кости особое внимание обращают на укрепление мышц, поворачивающих плечо кнаружи, - восстановление стабильности головки плечевой кости в горизонтальной плоскости. При передненижнем и нижнем вывихах делают акцент на упражнения с участием двуглавой и надостной мышц - восстановление аксиальной стабильности.
При переднем вывихе плеча нежелательно быстрое, ранее 1,5 мес после травмы, увеличение пассивной амплитуды наружной ротации плеча, а при нижнем - соответственно отведение плеча (без участия плечевого пояса) выше горизонтального уровня в те же сроки.
Для профилактики стойкого нарушения плечелопаточного ритма движения в плечевом суставе выполняют изолированно при фиксированном плечевом поясе (специальной лямкой типа портупеи или мешком с песком). Обращают особое внимание на укрепление передней зубчатой мышцы: все движения плеча производят с выдвиганием плечевого пояса вперед.
Исходные положения должны соответствовать функциональным: вначале лежа на спине, сидя за столом, опираясь на бедро и с поддержкой поврежденной руки. При увеличении сгибания поврежденной руки до 90°, а отведения до 60° вводят положение лежа на здоровом боку, что позволяет увеличить нагрузку на отводящие и поворачивающие плечо кнаружи мышцы. Одновременно включают в комплекс упражнения в положении лежа на животе с валиком под плечевой пояс (для создания упора головке плеча и придания ему небольшого сгибания). Это способствует большему участию разгибателей при отведении в горизонтальной плоскости.
При увеличении сгибания пострадавшей руки до 120° можно включать упражнения в коленно-кистевом положении с подставкой под грудь, а когда дуга ротации плеча достигает 90° при отведении 70-80°, приступают к упражнениям на укрепление наружных ротаторов плеча в положении лежа на животе с отведенным плечом и свешенным за край кушетки предплечьем. Одновременно вводят положение сидя с валиком в подмышечной области (локоть согнут до прямого угла).
Упражнения в исходном положении стоя разрешают, если при этом не возникает боль, и при отсутствии признаков чрезмерной пассивной смещаемости головки плечевой кости. Для предупреждения заместительных движений надплечье фиксируют портупеей и выполняют их перед зеркалом.
При четком выполнении описанных упражнений переходят к аналогичным движениям с дополнительным отягощением (гантели 0,5-2,0 кг, эспандер), темп увеличивают до среднего.
Важное место среди средств реабилитации в данном периоде занимает ручной массаж. Процедуру проводят по классической методике в положении сидя с опорой больной руки на массажный столик, поместив ладонь в подмышечную впадину. В ходе первых процедур массажист поддерживает своей рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости - надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинная головка).
При массаже плечевого пояса выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание позвоночного края лопатки.
==== Поздний постиммобилизационный период ====
Цель данного периода - полное восстановление поврежденной конечности. Он продолжается до 2,5-3 мес после травмы. Для него характерно снижение функциональных возможностей надостной, подостной и малой круглой мышц (короткие ротаторы плеча), что особенно ярко проявляется в положении отведения плеча. Это вызывает нарушение стереотипа движений верхней конечности, и прежде всего ее отведения от 60 до 90°.
В связи с этим ведущая задача позднего постиммобилизационного периода - восстановление мышечного баланса - координации движений травмированной руки как важнейшего фактора стабильности головки плечевого сустава. В дальнейшем обращают внимание на увеличение выносливости при длительных статических и динамических нагрузках мышц плеча и плечевого пояса, а также на восстановление профессиональных двигательных навыков.
Для устранения дефектов двигательного стереотипа верхней конечности требуется создание четкого представления о структуре нормального плечелопаточного ритма (составных движений в плечевом суставе и плечевом поясе), обучение произвольному расслаблению мышц, принимающих участие в заместительных движениях, проведение пассивной коррекции движений (фиксация надплечья и лопатки), а также усиление проприоцептивной афферентации из данной области.
С этой целью выполняют две группы подводящих упражнений: движения лопатки и в плечевом суставе.
Координация движений с участием плечевого пояса обычно осваивается легко. Проводят упражнения с включением мышц, обусловливающих заместительные движения. Используют зрительный самоконтроль (перед зеркалом), надавливание на позвоночный край лопатки (усиление мышечного чувства). Самый трудный момент для обучения - движения нижнего угла лопатки - отведение и приведение. Инструктор ЛФК захватывает пальцами угол лопатки и производит движения пассивно, а затем предлагает повторить его активно, помогая своей рукой больному, после чего упражнение выполняют самостоятельно. Более сложная задача - нормализация управления деятельностью мышц, окружающих плечевой сустав. Условно ее можно разделить на три группы двигательных заданий, которые направлены на выработку пространственных, силовых и координационных дифференцировок. При этом нежелательны чрезмерные мышечные усилия, которые затрудняют выработку дифференцированной функции мышц.
Вначале отрабатывают способность удерживать пострадавшую руку в положении максимального отведения плеча без участия плечевого пояса. Последовательно осваивают активные движения полусогнутой рукой с малой амплитудой в различных направлениях. Затем дают задание удерживать ее некоторое время в положении отведения, сгибания или разгибания, после чего пациенту предлагают повторить упражнения с выпрямленной рукой. Для того чтобы создать представление о функции мышц ротаторов плеча, используют аналогичные упражнения, но в положении лежа на животе с отведенным плечом, свешенным за край кушетки предплечьем. Выполняют повороты плеча с увеличивающейся амплитудой и с задержкой руки в крайних точках движения. Для предупреждения заместительных движений инструктор ЛФК фиксирует рукой плечевой пояс. На заключительном этапе обучения инструктор отводит полусогнутую руку, а другой фиксирует предплечье, после чего предлагает активно удержать пострадавшую верхнюю конечность в приданном ей положении. Затем упражнение повторяют с выпрямленной рукой.
При успешном выполнении поставленного двигательного задания переходят к тренировке в динамическом режиме.
Четкое освоение подводящих упражнений позволяет, соединив их в единое целое, создать ясное представление о рациональном двигательном стереотипе.
В дальнейшем переходят к сложнокоординированным движениям с дополнительным отягощением в различных исходных положениях.
Важное условие нормального двигательного стереотипа верхней конечности - достаточная выносливость при выполнении длительной статической и динамической работы. Его реализуют с помощью упражнений с длительным удержанием руки в заданном положении со стандартным (гантели массой 0,5-2,0 кг) или дозированным отягощением (усилие 10-25% максимального).
До 6 мес рекомендуют избегать движений, неадекватных функциональному состоянию плечевого сустава, - форсированного разгибания, поворотов плеча кнаружи, махов, висов, упоров сзади, метаний, поднимания и переноса тяжестей.
При сохранившемся в течение 2,5-3 мес и более после травмы значительном ограничении движений в плечевом суставе проводят курс физических упражнений в воде с индифферентной температурой. В комплекс ЛГ включают смешанные висы, упоры, махи и пассивные движения. При стойких контрактурах плечевого сустава назначают массаж капсулы плечевого сустава в сочетании с пассивными движениями (без боли) и механотерапию. Следует подчеркнуть, что более раннее назначение указанных процедур может быть одной из причин формирования привычного вывиха плечевой кости.
== РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ) ==
