Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.
== Реабилитация спортсменов при повреждениях хрящевых структур коленного сустава ==
При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, проводят его полное или частичное удаление, а у молодых людей, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладывают швы с использованием артроскопической техники.
При частичном повреждении временный успех дает ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10-12 дней иммобилизации. После устранения последствий блокады (ограничения движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводят укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу подобных упражнений относят движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуют плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьбу на лыжах классическим стилем. До 2 мес после травмы ограничивают прыжки, соскоки со снарядов, бег с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес после травмы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.
В тех случаях, когда длительно (7-10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у людей, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства.
При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2-3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой конечности и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3-5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяют положение в коленном суставе, и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5-7-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную конечность, а затем частично нагружая ее. Основные упражнения данного периода включают: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением конечности по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе.
Как правило, к 10-14-му дню возможны полное разгибание и сгибание в коленном суставе до прямого угла. Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, в комплекс включают более интенсивные упражнения на растягивание. Необходимо добиваться полного восстановления разгибания голени. С этой целью выполняют ритмичное надавливание на область коленного сустава или нижнюю треть бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на небольшой валик. После занятия конечности придают положение максимального разгибания, и фиксируют ее с помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижней трети бедра. В редких случаях формирования стойкой контрактуры с 3-й недели после операции назначают механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а с 4-й недели - маятникового типа. Перед механотерапией выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели их дополняют массажем коленного сустава.
При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. С момента освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли, трость), обычно на 14-20-й день после операции, приступают к восстановлению двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на конечности и выработке умения преодолевать различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице, пандусу и т.п.). Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную конечность, постепенно доводя ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной конечности и т.д.
ЛГ целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), отечности в области коленного сустава, контрактуре коленного сустава, например после длительной его блокады.
В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза уже через 5-7 дней после операции. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее время после операции не массируют. Больных целесообразно обучать самомассажу для того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимались ЛГ и сочетали ее с самомассажем.
Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до операции вследствие длительной блокады), служат показаниями к гидрокинезотерапии.
При значительной тугоподвижности и выраженной болезненности движений первые процедуры удобнее проводить в специальной ванне, что позволяет более строго локализовать воздействие, выполнять упражнения с самопомощью, помощью инструктора, с блоковой установкой, проводить коррекцию положением в воде. В дальнейшем можно продолжить курс в условиях бассейна, где есть возможность совершать движения с большей амплитудой во время плавания, выполнять упражнения с плавающими предметами, использовать смешанные висы стоя на дне, упражнения в выпаде и др. Выполнение физических упражнений в ближайшее время после операции облегчают за счет болеутоляющего эффекта, расслабления мышц в теплой воде, а также в результате подбора рациональных исходных положений - чистый вис на трапеции, смешанный вис на гимнастической стенке, сидя на навесном стуле, лежа на пластмассовом гамаке, стоя у бортика, придерживаясь руками за поручень и др.
С целью укрепления мышц используют упражнения в воде, выполняемые в быстром темпе, для увеличения нагрузки на конечности надевают ласты. Укреплению мускулатуры способствуют погружения конечности под воду с надетыми на нее плавучими предметами, упражнения с силовым контрастом - переменное выполнение движений в воде и вне воды. Эффективность гидрокинезотерапии повышают, если ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, массаж, гидрокинезотерапия), до полного восстановления амплитуды движений в коленном суставе, заканчивают коррекцией положением - фиксацией оперированной конечности в положении сгибания. Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать через день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного массажа - от 10 до 15 мин.
Большое значение для восстановления общей и специальной работоспособности представителей самых различных специализаций имеет бег. Критерий готовности к бегу (помимо отсутствия признаков воспаления коленного сустава) - достаточно высокий уровень сократительной способности мышц (при исследовании тонусометром тонус напряжения внутренней головки четырехглавой мышцы бедра не менее 90 ед.) и успешное выполнение двигательного теста на длительную, быструю ходьбу.
Средний срок начала медленного бега - 25-30-й день после операции. В первые 1-2 дня удобно осваивать медленный бег на тредбане под контролем инструктора. Его длительность доводят до 3-5 мин при скорости 10-11 км/ч. При правильной технике бега и отсутствии боли в дальнейшем медленный бег продолжают уже на дорожке манежа, стадиона, ровной земляной трассе. При отсутствии осложнений длительность бега увеличивают через 7-10 дней до 15-20 мин, после чего скорость бега возрастает до средней (14-15 км/ч), а длительность - в среднем до 45 мин. Для спортсменов, специализирующихся в беговых видах, это означает вхождение в начальный этап спортивной тренировки. Представители других циклических видов спорта (коньки, гребля, велосипед, лыжные гонки, плавание) приступают к тренировкам примерно в эти же сроки (около 1,5 мес после операции) по индивидуальному плану. Его особенности - медленный темп специальных упражнений, облегченные трассы, исключительно постепенное увеличение объемов, использование средств восстановления, строгий контроль врача команды.
К полному объему и интенсивности тренировочных нагрузок спортсмены в среднем подходят к 2,5-3 мес после операции. Физические упражнения в бассейне в третьем периоде включают быстрое плавание, выполнение имитационных и прыжковых упражнений. Длительность занятий в бассейне до 1 ч, температура воды - 28-30 ?С.
При выполнении прыжковых упражнений реакция опоры в фазах отталкивания и приземления уменьшается благодаря выталкивающему действию водной среды, что делает указанные упражнения нетравматичными. Падения же при выполнении прыжковых и имитационных упражнений, а также перегрузочные осложнения в бассейне практически исключены. Вот почему эти группы упражнений в бассейне выполняют в более ранние сроки, чем при «сухой» тренировке.
Имитационные упражнения, выполняемые в бассейне, способствуют психологической реабилитации спортсменов, придавая им уверенность. В ряде случаев, если упражнение выполняют быстро, например при имитации ударов по мячу ногой, происходит интенсивная тренировка рабочей группы мышц.
Выполнять имитационные упражнения в бассейне могут спортсмены практически всех специализаций; например, боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты имитируют удары по мячу различными отделами стопы как здоровой, так и больной конечности, фигуристы выполняют различные прыжки в один и полтора оборота, борцы - броски партнера с захватом головы, руки, туловища через спину и через грудь, легкоатлеты - бег через барьеры, толкания и метания, конькобежцы - бег по прямой и по повороту и т.д.
При плавании и выполнении других упражнений в бассейне хорошо физически развитые спортсмены могут использовать ласты, что усиливает силовой компонент (табл. 26).
Таблица 26. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне (1-1,5 мес после операции)
Физические упражнения в зале по своему объему, интенсивности и специфике выходят за пределы традиционной лечебной физической культуры. Длительность занятий до 1,5-2 ч, при необходимости их выполняют 2 раза в день. Таким образом, вместе с тренировкой в беге и в бассейне общая длительность занятий физическими упражнениями составляет не менее 3 ч в день.
Структура групповых занятий в зале выглядит следующим образом.
*Во вводной части (разминка) используют как облегченные специальные, так и общеразвивающие упражнения в исходном положении сидя, лежа и (ограниченно) стоя.
*В качестве специальных в разминке используют упражнения для коленного сустава без выраженных усилий, улучшающие его трофику.
*В качестве общеразвивающих используют упражнения на гибкость и силу для всех мышечных групп и суставов здоровых частей тела.
*В основной части занятия применяют метод «круговой» тренировки в соответствии с индивидуальной для каждого спортсмена программой. В заключительном периоде выполняют группы физических упражнений, представленные в табл. 27.
Таблица 27. Примерное содержание вводной части занятия (35-40-й день после операции)
Общеразвивающие упражнения. Их значение особенно велико в начале периода, когда нужно восстановить силу мышц, гибкость суставов и позвоночника, общую работоспособность спортсмена. Как универсальное средство восстановления общей работоспособности используют упражнения на велоэргометре, гребном тренажере; широко применяют силовые тренажеры, отягощения (гири, гантели, штангу), различные амортизаторы, эспандеры и др. Максимальная ЧСС на пике нагрузки должна достигать не менее 150-160 в минуту.
Силовые упражнения для мышц оперированной конечности (главным образом мышц бедра).
Упражнения на велоэргометре, применяемые во втором периоде для тренировки силовой выносливости мышц бедра и голени, в третьем периоде они больше выполняют роль средства восстановления общей работоспособности и улучшения трофики коленного сустава.
Упражнения с резиновым амортизатором и на тренажере «рельс-роллер» заменяют более эффективными.
Полуприседания выполняют с постепенным увеличением глубины (к 1,5-2 мес после операции практически полные приседания), при этом необходимо следить за равномерным распределением нагрузки на обе конечности, а также за тем, чтобы упражнение выполнялось медленно, в преодолевающе-уступающем режиме.
С завершающего периода реабилитации главным силовым упражнением становится жим ногами, а также сгибание голеней. С 40-45-го дня выполняют также разгибание голеней с отягощением. С 1,5 мес после операции делают полуприседание на одной (оперированной) конечности. Вначале упражнение делают при дополнительной опоре (и самостраховке) обеими руками, через 3-5 дней - одной рукой. Глубину полуприседания на одной конечности постепенно доводят до полного приседания («пистолет»).
После первых 3-5 занятий силовые упражнения, выполняемые обеими ногами, делают уже одной ногой (оперированной).
Интенсивность силовых упражнений постепенно увеличивают. Возрастает количество подходов (в целом, включая жим ногой, сгибание и разгибание голени, «полупистолет» - до 12-15) в одном занятии.
Кроме мышц бедра необходимо укреплять также мышцы стопы, голени, таза, ягодичной области, чтобы во всем мышечном ансамбле конечности не было слабых звеньев.
Для спортсменов скоростно-силовых, игровых и других видов спорта, где требуется проявление скоростных качеств, не ранее чем через 1,5-2 мес после операции с осторожностью вводят скоростно-силовые упражнения, строго ранжированные по степени сложности. Им, как уже указывалось выше, предшествуют аналогичные упражнения в водной среде.
Включают подскоки, вначале у гимнастической стенки, затем на середине зала. Их сменяют прыжки со скакалкой, вначале при некотором щажении оперированной конечности, затем при равномерной нагрузке обеих конечностей.
В эти же сроки включают беговые ускорения: спортсмен при кроссовом беге ускоряется вполсилы вначале на коротком отрезке (20-30 м). В дальнейшем длина отрезков, их количество и скорость постепенно возрастают.
Имитационные упражнения для ног призваны восстановить специфические двигательные навыки. Примером может служить имитация бега на коньках и на лыжах на месте, а также с помощью тренажера «рельс-роллер».
В игровых видах, единоборствах и некоторых других видах спорта используют специально-вспомогательные и ряд наиболее простых по координации специальных упражнений.
Например, уже с начала третьего периода хоккеисты и фигуристы выполняют спокойное катание на коньках («раскатка»), футболисты - простейшие приемы и передачи мяча на расстояние до 10-15 м, ведение мяча в шаге и медленном беге, жонглирование мячом и т.д. Волейболисты в это время выполняют простые по координации технические приемы - передачи мяча на месте, в шаге, подачу через сетку и т.д., баскетболисты - ведение мяча в шаге и медленном беге, броски по корзине и пр. Борцы выполняют имитационные упражнения с амортизатором, например имитацию броска поворотом через спину, причем в начале третьего периода опорная нога - здоровая, а через 1-2 нед - больная, кроме того, на борцовском ковре они выполняют приемы самостраховки при падении, элементы акробатики, специально-вспомогательные упражнения (кувырки, перекатки, «колесо», подъем разгибом, встать на «мост», встать с «моста», забегания на «мосту» и т.д.). С партнером меньшей массы проводят простейшие приемы борьбы в партере: накаты, захваты и перевороты, взятие руки на рычаг и др.
При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени.
После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном суставе начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения - со 2-го дня; подвижность восстанавливают не позднее 5-7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя - с 3-5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную конечность разрешают с первых дней. Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуют ходить с помощью трости. Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3-4 нед после операции.
При обширной частичной менискэктомии, например при одномоментном удалении поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии, разрешают дозированно нагружать оперированную конечность со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, - не ранее 3-го дня. При выраженном гемосиновите наступать на конечность можно только после его купирования. Функцию коленного сустава восстанавливают через 5-6 нед.
При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей блокады темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью инструктора, укладки в положении максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используют БОС по ЭМГ. Отводящие потенциалы действия электроды размещают на двигательной точке мышцы и предлагают пациенту ритмично ее напрягать. Обычно через 5-10 мин пациент уверенно сокращает мышцу, контролируя себя с помощью прибора. В дальнейшем для закрепления двигательного навыка можно провести несколько занятий тренировки с БОС по ЭМГ.
После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3-4 нед. В течение 5-6 нед пациенту не разрешают наступать на поврежденную конечность, но ЛГ они должны проводить с 1-го дня после операции.
Процесс реабилитации состоит из четырех периодов - дооперационного, иммобилизации, раннего и позднего постиммобилизационного. Для пациентов, имеющих высокий уровень функциональных притязаний к поврежденному суставу (спортсмены и др.), необходимы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды.
В период предоперационной подготовки основное внимание уделяют общеразвивающим упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей. Для травмированной конечности подбирают упражнения в исходном положении лежа, сидя и стоя на здоровой конечности, исключающие дополнительную травматизацию коленного сустава, цель которых - поддержание тонуса, силы мышц бедра и голени.
Основные задачи в период иммобилизации: создание благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово- и лимфообращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса мышц здоровой конечности, общеукрепляющее воздействие на больного.
В условиях иммобилизации конечности пациенты выполняют упражнения, расширяющие грудную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные движения в суставах пальцев оперированной конечности, а также изометрические напряжения четырехглавой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводят с 3-5-го дня после операции. Кроме того, пациенту предлагают поднимать оперированную конечность, покачивать ее на весу, производить круговые движения и т.п.
В раннем постиммобилизационном периоде ведущая задача - восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска. На протяжении дня проводят многократную пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражнения в условиях опоры конечности на постель. При наличии специального электроприводного аппарата для длительных пассивных движений в медленном темпе конечность укладывают на функциональную шину и несколько раз в день включают электропривод.
Основные упражнения данного периода - движения в коленном суставе, выполняемые с самопомощью, с помощью инструктора, скользя ногами по поверхности постели или пластмассовой панели. Длительность процедуры -10-15 мин, ее повторяют 3-4 раза в день. Каждое занятие заканчивают укладкой конечности в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин.
Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой мышцы. При балльной оценке 2 больной медленно, активно разгибает голень в горизонтальной плоскости до конца в положении лежа на здоровом боку (конечность подвешена на лямках, голень скользит по пластмассовой панели или уложена на роликовую тележку). При оценке 2,5 больной делает то же движение, но против наклона плоскости (угол до 30° от горизонтали). При оценке, близкой к 3 баллам, больной разгибает голень в положении сидя. Предварительно под колено помещают небольшой валик, бедро слегка разворачивают кнаружи, туловище наклоняют вперед, что обеспечивает условия функциональной недостаточности для более мощной прямой мышцы бедра.
Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают гидрокинезотерапию. Ее рационально сочетать с ручным или подводным массажем мышц оперированной конечности. Массаж коленного сустава начинают лишь в конце раннего постиммобилизационного периода - не ранее чем через 5 нед после операции.
Поздний постиммобилизационный период - период начала нагрузки на нижние конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска приступать на оперированную конечность начинают с 5-6-й недели. До этого момента пациенты перемещаются с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. К началу данного периода необходимо добиться полного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла.
Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используют гидрокинезотерапию в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке опорности оперированной нижней конечности проводят на наклонной плоскости сидя и стоя в воде. Увеличивать нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6-7 нед после операции, начинают тренировку в ходьбе.
ЛГ состоит из общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений. Основное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако, в отличие от аналогичного периода после удаления мениска, используют только медленный темп движений, до 2 мес ограничивают ротационные движения голени, так как они могут привести к повторной травме сшитого мениска.
При отсутствии боли, припухлости, выпота, достаточном размахе движений и силы мышц (не менее 3,5 балла) к концу 2-го месяца после операции начинают предтренировочный период, в ходе которого восстанавливают двигательный стереотип ходьбы. С этой целью используют упражнения со зрительным самоконтролем (перед зеркалом), ходьбу на месте, с продвижением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10-15° от направления движения), затем ходьбу с продвижением здоровым и больным боком, приставным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу, постепенно увеличивая угол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т.п. Кроме того, проводят утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия на тренажерах, самомассаж, массаж.
== РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА ==
