Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.
== РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ==
Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата.
Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела. Для их сопоставления стопе придают положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у пациентов, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3-4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.
Методика ЛФК состоит из трех периодов: иммобилизации (до 3-4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3-4 мес).
В период иммобилизации выполняют общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5-7 с.
После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим - ограничение нагрузки на поврежденную конечность. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный протез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Спортсмен должен ходить с помощью костылей, а в конце периода - с опорой на трость.
В комплекс упражнений включают одновременно активно-облегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, - приведение и супинацию стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, делают упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц - активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.
Для физических упражнений в воде используют ножную или гигиеническую ванну. Температура ее должна быть не выше 35 ?С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедуру заканчивают лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещают небольшой груз и стопу фиксируют в данном положении на 5-7 мин.
Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике.
В связи с тем что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа - курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.
Спустя 6 нед после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используют ходьбу на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуют ходьбу с нагрузкой на наружный отдел стоп.
В этом периоде (примерно через 2,5 мес) можно назначать упражнения на ножных тренажерах. Для тренировки координации движений рекомендуют тренировку на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки. В последующем процесс реабилитации спортсмена аналогичен описанному далее при повреждениях ахиллова сухожилия.
=== Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия ===
Процесс послеоперационной реабилитации спортсменов с разрывом ахиллова сухожилия делят на три периода:
*иммобилизация;
*восстановление функции голеностопного сустава и трехглавой мышцы голени;
*тренировочно-восстановительный.
Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации приведен в табл. 28 и 20-29.
Таблица 28. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (1,5-2 мес после операции)
Таблица 29. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (2,5-3 мес после операции)
Спортсмен, у которого после операции сшивания ахиллова сухожилия не восстановлена пассивная подвижность голеностопного сустава, при попытке выполнить тренировочные нагрузки рискует получить рецидив его разрыва.
Под влиянием многолетней однонаправленной спортивной тренировки формируется определенный тип голеностопного сустава. В одних видах спорта требуется максимальное сгибание стопы (художественная и спортивная гимнастика), в других - преимущественно ее максимальное разгибание (тяжелая атлетика, конькобежный и лыжный спорт). Есть и универсальный тип стопы, требующий ее максимального разгибания и сгибания (футбол).
Кроме того, только полное восстановление пассивной амплитуды движений (разгибания) в голеностопном суставе открывает возможности для полного восстановления силовых возможностей трехглавой мышцы голени.
Есть еще одно обстоятельство, заставляющее восстановить пассивную подвижность в голеностопном суставе: если при воспитании скоростно-силовых качеств используют упражнения с неполной амплитудой, это может способствовать закреплению патологической координации и искажать технику спортивных движений.
Задачи третьего периода реабилитации включают:
*восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава;
*восстановление скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени и всей нижней конечности;
*частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.
По мере восстановления пассивной подвижности голеностопного сустава на первый план выдвигается задача восстановления скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени.
Наиболее подходящий в данном случае - метод повторных усилий. Спортсмен выполняет силовые упражнения с непредельной величиной отягощения. При этом вес, который спортсмен может поднять подряд, без отдыха, максимум, например 10 или 30 раз, обозначают как 10 ПМ или 30 ПМ (повторный максимум). На начальном этапе силовой тренировки хорошие результаты дают небольшие величины отягощений, не вызывая перегрузочных осложнений.
За одно занятие спортсмен должен выполнять вначале 4-5, затем до 15-20 различных упражнений при небольшой величине отягощения (25-30 ПМ). Силовые упражнения в начале третьего периода должны выполняться с непредельной амплитудой разгибания в голеностопном суставе, но по мере восстановления в нем пассивной гибкости амплитуда должна возрастать до максимума и достигать величин рабочей амплитуды соревновательного упражнения.
Динамический режим при выполнении силовых упражнений дополняют статическим, что в целом повышает эффективность силовой тренировки.
Основные средства реабилитации в третьем периоде - различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным.
Кроме силовых используют упражнения для пассивного разгибания в голеностопном суставе: приседания на полной стопе, ходьбу на носках в полуприседе с постепенным увеличением глубины приседа до полной и др.
Для развития общей выносливости используют упражнения циклической направленности с применением велоэргометра, гребного и других тренажеров. Этой же цели служит быстрое плавание (до 30 мин). Общая длительность аэробных упражнений должна быть не менее 45-60 мин в течение дня.
Следующую группу составляют имитационные упражнения, выполняемые в тренажерном зале и бассейне. Они повторяют внешний рисунок основного спортивного упражнения, но выполняются без выраженных усилий и в более медленном темпе и поэтому не являются травматичными.
Циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, упражнения на велоэргометре и гребном тренажере) позволяют быстро восстановить общую работоспособность спортсмена.
В третьем периоде не ставят задачу полного восстановления спортивной работоспособности, однако уместно включать отдельные, простые по координации и незначительные по усилиям специально-подготовительные упражнения, нетравматичные для ахиллова сухожилия.
Аналогично второму периоду используют три формы организации занятий: на дорожке для тренировки в ходьбе и беге; в тренажерном зале и в бассейне.
Тренировка в ходьбе и беге. С начала третьего периода тренировка в ходьбе приобретает новые черты: она продолжается с высокой скоростью и желательно на усложненной трассе, с подъемами и спусками под углом 10-15°. Ходьба по такой трассе значительно увеличивает нагрузку на трехглавую мышцу голени, другие мышцы голени и способствует воспитанию гибкости в голеностопном суставе.
В первые 2-3 дня спортсмены должны адаптироваться к усложненной трассе и проходить ее в среднем темпе. В последующем темп ходьбы увеличивают до быстрого. Следует ориентировать спортсмена на выполнение нормированного теста на длительную (5-6 км) ходьбу со скоростью для женщин не менее 6,0- 6,5 км/ч, а для мужчин - не менее 6,5-7,0 км/ч.
При отсутствии отеков, боли в зоне операции, а также успешном выполнении теста «подъем на носок» и теста на длительную, быструю ходьбу спортсмен должен приступать к медленному бегу.
Средний срок начала медленного бега - 3,5-4 мес после операции. Первые 2-3 дня медленный бег должен выполняться в тренажерном зале, на тредбане, под контролем методиста. При правильной технике бега и отсутствии каких-либо осложняющих моментов медленный бег продолжают на дорожке с искусственным покрытием или по ровной земляной дорожке. Длительность медленного бега увеличивают постепенно, от 3-5 до 30-45 мин, в зависимости от специализации спортсмена.
Для уменьшения нагрузки на ахиллово сухожилие можно подкладывать под пятки кроссовок стельки из войлока высотой 0,5-1,0 см.
К быстрому бегу спортсмены могут переходить в среднем уже к 4,5-5 мес после операции в рамках начального этапа тренировки.
Физические упражнения в бассейне. Длительность занятий в бассейне в третьем периоде достигает 45-60 мин. Используют следующие группы физических упражнений:
*плавание;
*беговые упражнения;
*подскоки;
*прыжковые упражнения;
*имитационные упражнения;
*упражнения для укрепления мышц стопы, голени и бедра;
*упражнения на расслабление.
Соотношение их постепенно меняют: со временем теряют свою актуальность плавание, беговые упражнения и подскоки, на первый план выходят прыжковые и имитационные упражнения.
Плавание должно занимать в третьем периоде не более 20% времени занятия с момента начала беговых тренировок. Попеременно применяют быстрое плавание с ластами, кролем и брассом.
Беговые упражнения выполняют в более быстром темпе, чем во втором периоде. Используют следующие беговые упражнения:
-семенящий бег;
-бег спиной вперед;
-бег приставными шагами (попеременно в обе стороны);
-бег с захлестом голеней;
-бег с высоким подниманием бедер;
-«падающий бег»;
-бег на прямых ногах;
-бег прыжками и др.
Подскоки - своеобразная прелюдия к прыжковым упражнениям. Выполняют следующие виды подскоков:
-на месте;
-с продвижением вперед;
-с продвижением вперед змейкой;
-с продвижением назад;
-попеременно на каждой конечности;
-на оперированной конечности.
Очень велика роль прыжковых упражнений, которые относят к скоростносиловым упражнениям. Однако их биомеханика в водной среде существенно меняется: благодаря своей плотности, вода гасит скоростной и усиливает силовой компонент, смягчается реакция опоры в момент отталкивания и амортизации, что делает их нетравматичными. Благодаря таким особенностям прыжковые упражнения в водной среде включают в среднем на 3-4 нед раньше, чем при «сухой» тренировке.
Прыжковые упражнения в бассейне ранжируют по степени интенсивности и координационной сложности. Их следует вводить строго постепенно и с учетом специализации спортсмена в следующей последовательности:
-выпрыгивания из полуприседа;
-выпрыгивания из полуприседа в полуприсед;
-выпрыгивания с продвижением вперед;
-выпрыгивания с продвижением назад;
-выпрыгивания с продвижением змейкой;
-прыжки с подтягиванием бедер к животу;
-скачки с конечности на конечность;
-скачки на одной конечности. Упражнения выполняют сериями, в среднем по 10-20 раз, и чередуют с упражнениями на расслабление и медленным плаванием.
Следующую группу составляют имитационные упражнения, для выполнения которых в водной среде, благодаря ее физическим свойствам, имеются идеальные условия. Помимо своего тренирующего воздействия на опорно-двигательный аппарат они оказывают важное положительное психологическое воздействие на спортсмена.
Имитационные упражнения в водной среде возможны для спортсменов практически любой специализации (табл. 30).
Таблица 30. Имитационные упражнения в водной среде для спортсменов различной специализации
В качестве упражнений силовой направленности в третьем периоде реабилитации используют упражнения с ластами, создающими значительное лобовое сопротивление водной среды при увеличении скорости движений.
Физические упражнения в тренажерном зале. Занятия в тренажерном зале проводят для высококвалифицированных спортсменов, как правило, 2 раза в день (табл. 31). Первое посвящают решению специальных задач реабилитации, а второе - восстановлению общей и частично специальной работоспособности спортсмена.
Одну из важных задач третьего периода - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава - решают с помощью упражнений на растяжение трехглавой мышцы голени. В качестве внешней силы используют массу тела спортсмена и инерционные силы при выполнении упражнений (например, на шагательном тренажере).
Силовые упражнения для трехглавой мышцы голени по мере восстановления пассивной гибкости в голеностопном суставе выполняют при полной амплитуде разгибания стопы: в стартовом положении передние отделы стоп опираются на брусок высотой 5-7 см, а пятки стоят на полу. В этом положении голеностопный сустав максимально разогнут, а трехглавая мышца голени растянута, что стимулирует ее интенсивное сокращение при подъеме на носки.
Таблица 31. Комплекс специальных упражнений в тренажерном зале (4-4,5 мес после операции)
Через 5-7 дней спортсмен должен выполнять упражнение в том же исходном положении, уже поднимаясь только на носок оперированной конечности. Высота подъема должна контролироваться. Количество повторений - до утомления («до отказа»). Специальный двигательный тест «подъем на носок на ступеньке» - один из решающих критериев степени готовности спортсмена к тренировкам.
Через 4-4,5 мес после операции рекомендуют включать легкие подскоки, а вслед за ними - прыжковые упражнения. При этом прыжковые упражнения должны выполняться в первые несколько занятий в условиях облегчения:
-частично уменьшают весовую нагрузку за счет разгрузки руками (хват за рейку гимнастической стенки);
-центр тяжести тела спортсмена смещают в сторону здоровой конечности и тем самым разгружают оперированную конечность.
Спортсмены игровых видов в этот период индивидуально выполняют несложные по координации упражнения с мячом (передачи мяча у стенки, жонглирования мячом, ведение мяча и т.д.).
Задачи третьего периода включают полное восстановление пассивного разгибания стопы, функции нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, общей и частично специальной работоспособности спортсмена.
В условиях спортивной деятельности рабочая амплитуда в голеностопном суставе нередко превышает полную активную амплитуду, что создает опасность рецидивных разрывов ахиллова сухожилия. Например, у лыжников-гонщиков, конькобежцев, тяжелоатлетов, легкоатлетов-спринтеров определенные фазы специальных упражнений требуют предельного пассивного разгибания стопы. В других видах спорта существует масса вспомогательных упражнений такого же рода.
С другой стороны, восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава (в фазе разгибания) - непременное условие полного восстановления максимальной силы трехглавой мышцы голени, так как только ее максимальное растяжение стимулирует развитие максимальных усилий мышечных волокон. Поэтому, прежде чем допустить спортсмена к начальному этапу тренировки, необходимо восстановить пассивную гибкость голеностопного сустава.
В рамках третьего периода осуществляют адаптацию спортсмена к медленному бегу, что открывает дополнительные возможности к восстановлению его общей работоспособности. Наконец, на завершающем этапе реабилитации спортсмены выполняют имитационные, специально-вспомогательные и несложные по координации и степени мышечных усилий специальные упражнения.
Методика адаптации спортсмена к медленному бегу. Рабочая амплитуда голеностопного сустава и усилия мышц стопы и голени при медленном беге невелики. Эти показатели мало отличаются от аналогичных при быстрой ходьбе. Тренировка в ходьбе - промежуточный этап перед началом бега. Выполняют ходьбу в кроссовках. Темп ее увеличивают до скорости не менее 7 км/ч, дистанция - 5 км. Трасса ровная. Показания для начала медленного бега - отсутствие признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства, уверенное выполнение теста «подъем на носок» и теста на длительную быструю ходьбу. Большинство пациентов приступают к медленному бегу в срок от 4 до 4,5 мес после операции.
Физические упражнения в бассейне третьего периода реабилитации. Выполняют следующие группы упражнений: на растяжение трехглавой мышцы голени; для укрепления других антигравитарных мышц нижней конечности; беговые упражнения; подскоки и прыжковые упражнения; имитационные упражнения; плавание.
Цель упражнений на растяжение - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава.
Особенность выполнения упражнений для укрепления сгибателей стопы - растяжение трехглавой мышцы в стартовом положении: передний отдел стопы опирается на ступеньку лестницы, пятка опущена максимально вниз. Выполняют подъем на носок на максимальную высоту.
Особенность беговых упражнений в бассейне - значительное уменьшение массы тела спортсмена. Вместе с тем водная среда оказывает большое сопротивление при продвижении тела вперед, при попытке ускорить движение. При медленном же беге значительно уменьшается нагрузка на сухожилие, поэтому бег в бассейне выполняют в среднем на месяц раньше, чем в зале. Длительность бега в бассейне постепенно возрастает до 15-30 мин. Одновременно включают подскоки, сначала на двух, затем на одной оперированной конечности.
Примерно с 4-го месяца после операции выполняют прыжковые упражнения. В водной среде скоростной компонент этих упражнений уменьшают и несколько увеличивают силовой. Вначале выполняют простые по координации прыжки двумя ногами, позднее увеличивают координационную сложность прыжков, включают скачки на одной оперированной конечности.
Значение имитационных упражнений, выполняемых в бассейне, состоит в том, что в процессе их выполнения спортсмен приобретает большую психологическую уверенность, восстанавливает двигательный стереотип, мышцы работают в условиях, приближенных к условиям спортивной деятельности. В то же время благодаря особым свойствам водной среды, уменьшающей реакцию опоры и гасящей скорость, имитационные упражнения нетравматичны.
В соответствии со своей специализацией боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты - удары по мячу разными частями стопы, бегуны-барьеристы - имитацию бега через барьеры, конькобежцы - имитацию бега по прямой и по повороту, лыжники - имитацию бега классическим и коньковым ходом, борцы - имитацию подсечек и таких технических действий, как захват и бросок партнера через спину и грудь, и т.д.
В начале третьего периода выполняет плавание кролем, а с 3-го месяца после операции - брассом. Длительность плавания 30-60 мин. Возможно постепенное использование ласт.
В течение занятия в бассейне (до 1-1,5 ч) спортсмен выполняет различные группы физических упражнений (специальные упражнения на растяжение и для укрепления мышц голени, беговые, прыжковые, имитационные), причем их соотношение постепенно меняют: на заключительном этапе на первый план выходят упражнения, приближенные к специфике спортивной деятельности (имитационные, беговые и прыжковые).
Специальные упражнения в зале. В соответствии с поставленными задачами используют следующие группы физических упражнений: на растяжение; на укрепление мышц стопы, голени; имитационные и специально-вспомогательные; общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела.
Упражнения на растяжение делают упорно и настойчиво до момента, когда полностью восстанавливается пассивная гибкость голеностопного сустава. Режим выполнения динамический и статический. Специальный тест, оценивающий пассивную подвижность голеностопного сустава в фазе разгибания, - ходьба в полном приседе на носках. Хорошо проталкиваясь больной ногой, спортсмен не должен чувствовать никаких ограничений, длина шага больной и здоровой конечности должна быть одинаковой. Как и в других случаях, пациента следует готовить к выполнению теста с помощью подводящих упражнений: ходьба на носках в полуприседе и трехчетвертном приседе, приседания на носках и т.д.
Характерно выполнение силовых упражнений при максимальном натяжении ахиллова сухожилия, однако выполняют их медленно, амплитуду разгибания стопы рассчитывают точно и увеличивают по мере восстановления полного ее пассивного разгибания. Каждое упражнение выполняют до глубокого утомления («до отказа»). Всего за занятие делают в начале третьего периода 5-7, на заключительном этапе 10-15 серий таких силовых упражнений, которые чередуют с упражнениями на расслабление, другими группами упражнений, самомассажем.
Перечень специальных упражнений в зале приведен ниже.
Упражнение на велоэргометре (акцент на педалирование носком).
Полуприседание (приседание) на носках у гимнастической стенки.
Стоя на носках у гимнастической стенки (руки в упоре на уровне груди, конечности на 1,0-1,5 м от нее, попеременное опускание пятки до пола, растягивая трехглавую мышцу голени. Выполняют в динамическом и статическом режимах.
В глубоком выпаде. Пружинящие покачивания со сменой ног.
Стоя у гимнастической стенки, передний отдел стоп опирается на брусок, пятки на полу. Подъем на носки. Высоту бруска подбирают в зависимости от степени контрактуры. В дальнейшем упражнение выполняют на одной больной конечности. Возможно также использование дополнительного отягощения.
Ходьба на носках с пружинящими покачиваниями на стопе на каждом шаге. В дальнейшем выполняют с дополнительным отягощением.
Жим стопой. Возможно использование специального силового тренажера, эспандера или резинового амортизатора.
Ходьба на носках в полуприседе.
Лежа на груди, сгибание голени с сопротивлением (отягощением). Может выполняться на специальном силовом тренажере, при использовании резинового амортизатора или при сопротивлении рукой методиста.
Упражнение на гребном тренажере с акцентом на работу мышц сгибателей стопы.
На завершающей стадии, при отсутствии признаков воспаления в зоне операции, после полного восстановления пассивного разгибания стопы, свободного выполнения подъема на носок оперированной конечности и не ранее 5-6 мес после операции включают беговые ускорения, подскоки, прыжковые упражнения.
Первоначально подскоки выполняют у гимнастической стенки, больная конечность только ассистирует здоровой, однако постепенно нагрузка распределяется равномерно на обе конечности. Через 1-2 нед после подскоков включают прыжковые упражнения. Выполняют простые по координации прыжки, при легкой опоре руками о рейку гимнастической стенки и щажении оперированной конечности. Лишь постепенно они становятся более интенсивными.
Беговые ускорения включают примерно в те же сроки, что и прыжки. Они выполняются вначале вполсилы на дорожке с искусственным покрытием.
Спустя 6 мес после операции проводят экспертную оценку степени клиникофункционального восстановления спортсмена и его готовности к начальному этапу спортивной тренировки. Вопрос решают положительно при следующих условиях: отсутствие боли и отеков в зоне операции в покое и при физических нагрузках; восстановление полной амплитуды активных и пассивных движений в голеностопном суставе (оценивают с помощью теста «ходьба на носках в полном приседе» и при гониометрии); высокая степень восстановления силы мышц-сгибателей стопы. Оценивают с помощью специального теста «подъем на носок с подставки». В исходном положении пациент опирается передним отделом стопы на брусок высотой 5 см, пятка опущена до пола. По команде выполняют подъемы на носок на максимальную высоту в равномерном темпе, без отдыха. Тест прекращают при невозможности продолжать упражнение. Подсчитывают количество повторений каждой ногой. Удовлетворительным считают результат, составляющий не менее 75% аналогичного показателя здоровой конечности.
При возобновлении тренировок спортсмена и его тренера предупреждают о необходимости строгой постепенности в усложнении тренировочных нагрузок. На протяжении всей своей карьеры спортсмен должен находиться под диспансерным наблюдением, тщательным контролем врача команды.
== Реабилитация при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов ==
