Недостаточность питания

Недостаточность питания

И.Е. Хорошилов, кафедра нутрициологии и клинического питания СПбГМА им. И.И. Мечникова // Гастроэнтерология. — N° 2. — 2008

Недостаточность питания - это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организма.

Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции.

Причинами развития недостаточности питания у пациентов могут быть как внешние факторы — плохое питание, нарушения сознания, так и внутренние — нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме.

Для выявления недостаточности питания у пациентов используют соматометрические и лабораторные показатели. Соматометрические показатели отражают компонентный состав организма (содержание мышечной, жировой ткани и др.). К соматометрическим показателям относятся: индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок, содержание жира и тощей массы в организме. Для определения этих параметров используют прибор для измерения толщины кожно-жировых складок (калипер), методику биоэлектрического импедансного анализа состава тела и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA).

Клинико-лабораторные показатели недостаточности питания включают содержание общего белка, альбумина, трансферрина, преальбумина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, предложены различные индексы, дающие интегративную оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.

На кафедре нутрициологии и клинического питания СПбГМА им. И.И. Мечникова был разработан и предложен для использования в клинической практике «прогностический индекс гипотрофии» (И.Е. Хорошилов, 1998), рассчитываемый по формуле:

140 - 1,5(A) -1 (ОП) - 0,5(КЖСТ) - 20(A),

где А — содержание альбумина крови (г/л); ОП — окружность плеча (см); КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм); Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л).

Значения данного индекса менее 20 — нет признаков недостаточности питания; от 20 до 30 — определяется недостаточность питания (гипотрофия) легкой степени, от 31 до 50 — недостаточность питания умеренной степени; более 50 — недостаточность питания тяжелой степени.

Клинические признаки

Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах. При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточности питания определяется как «алиментарный маразм». Для быстроразвивающейся острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумин, трансферрин) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма. Такие процессы характерны для раннего периода после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств. Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной форме. Зачастую оба типа недостаточности питания наблюдаются одновременно — смешанный тип, или маразматический квашиоркор.

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (ВОЗ, 1989 г.) различают следующие клинические типы недостаточности питания:

• Квашиоркор.
• Алиментарный маразм.
• Маразматический квашиоркор.
• Белково-энергетическая недостаточность.
• Недостаточность витаминов (гиповитаминозы).
• Недостаточность макро- и микроэлементов (гипоэлементозы).
• Недостаточность незаменимых жирных кислот.

Лечение недостаточности питания

Лечение недостаточности питания предусматривает три основных принципа: 1) своевременность; 2) адекватность (пищевые вещества, поступающие в организм, должны компенсировать затраты конкретного пациента); 3) оптимальность (продолжаться до полной нормализации соматометрических и клиниколабораторных показателей).

Для определения фактических потребностей организма в пищевых веществах и энергии нужно рассчитывать эти показатели индивидуально, с учетом массы тела и степени выраженности недостаточности питания.

В последние годы у нас в стране и за рубежом широко используются сбалансированные смеси для энтерального питания. Энтеральное питание — это питание специальными смесями, проводимое через желудочно-кишечный тракт. Различают естественное энтеральное питание, когда смеси поступают естественным путем (через рот, мелкими глотками), и искусственное (зондовое) энтеральное питание, проводимое либо через введенный в желудочно-кишечный тракт зонд, либо через искусственно наложенную гастростому или энтеростому. Энтеральное питание осуществляется не с помощью обычной пищи, а путем назначения энтеральных питательных смесей. Питательной смесью называется концентрированная смесь пищевых нутриентов, подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В ее состав входят цельные или гидролизованные белки, длинно- и среднецепочечные жиры, поли-и олигосахариды, витамины, макро- и микроэлементы. Смеси отличают точный химический состав, сбалансированность всех нутриентов между собой. В этом их принципиальное отличие от обычной пищи (диеты). Разовую и суточную дозу назначаемых питательных смесей и показания к применению определяет врач.

В настоящее время для энтерального питания используются только промышленно выпускаемые официнальные смеси. К смеси для энтерального питания предъявляются основные требования, согласно которым они должны:

• содержать все необходимые нутриенты в сбалансированных соотношениях (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы);

• не иметь в составе лактозу, глютен, трудноперевариваемые пищевые волокна (клетчатка);

• иметь достаточную энергетическую плотность (1 ккал/мл или 1,5 ккал/мл);

• иметь невысокую осмолярность (<400 мосм/л);

• иметь низкую вязкость, чтобы проходить через зонды небольшого диаметра (2—3 мм);

• иметь хорошие вкусовые качества;

• иметь невысокую стоимость.

В настоящее время в мире производится более 200 промышленно выпускаемых питательных смесей. В нашей стране зарегистрированы и применяются в клинической практике около 50 смесей для энтерального питания.

По своему составу, показаниям для назначения питательные смеси могут бьггь разделены на 5 групп: стандартные смеси, полуэлементные смеси, модули, специальные смеси (метаболически ориентированные), иммунные смеси.

Стандартные смеси используются в качестве основного или дополнительного питания в случаях, когда пищеварительные функции существенно не нарушены. В состав этих смесей входят нативные белки, растительные жиры, легкоусвояемые углеводы, витамины, макро- и микроэлементы в сбалансированных соотношениях. Показанием для их назначения являются недостаточность питания, истощение на фоне любых заболеваний и травм, когда обычной диетой не удается обеспечить потребности организма. Сегодня на российском рынке представлены 10 стандартных смесей: «Нутрикомп Стандарт», «Нутрикомп Файбер» и «Ну-трикомп Интенсив», «Клинутрен Оптимум» («Нестле», Швейцария); «Берламин Модуляр» («Берлин-Хеми», Германия); «Мд мил Клинипит» («Летри де Краон», Франция); «Нутризон» («Нутриция», Нидерланды); «Фрезубин Оригинал» («Фрезениус-Каби», Германия); «Нутриэн Стандарт» и «Унипит» («Нутритек», Россия).

Полуэлементные смеси содержат белки, гидролизованные до коротких пептидов и свободных аминокислот, которые усваиваются даже при тяжелых нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Основная часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия желчи и липазы поджелудочной железы. Полуэлементные смеси назначают при резко выраженных нарушениях пищеварения, всасывания и, как правило, только при непереносимости энтерального питания стандартными смесями. В России применяются две полуэлементные смеси — «Нутриэн элементаль» (Россия) и «Пептамен» («Нестле», Швейцария).

Модульные смеси используют как дополнение к основному энтеральному питанию при необходимости корректировки белкового, жирового или углеводного состава. Это позволяет удовлетворить индивидуальные потребности конкретного пациента. Модульные смеси, зарегистрированные в России: «Протеиновый модуль», «Энергетический модуль» («Б. Браун», Германия); «МСТ модуль», «Карнитиновый модуль», «Глутаминовый модуль» («Берлин-Хеми», Германия).

Специальные смеси (метаболически ориентированные) имеют модифицированный химический состав соответственно метаболическим изменениям в организме больного при почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, сахарном диабете. Смеси, применяемые в России: «Нутрикомп Гепа», «Нутрикомп Диабет», «Нутрикомп Ренал» («Б. Браун», Германия); «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Диабет», «Нутриэн Нефро», «Нутриэн Пульмо» («Нутритек», Россия); «Клинутрен Диабет», «Модулей» («Нестле», Швейцария); «Диазон» («Нутриция», Нидерланды) и др.

Иммунное питание обогащено такими нутриентами, как аргинин, глутамин, рибонуклеотиды (РНК), омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, что позволяет усилить систему клеточного и гуморального иммунитета при различных иммунодефицитных состояниях. В нашей стране используются смеси: «Нутриэн Иммун» («Нутритек», Россия); «Нутрикомп Иммун» («Б. Браун», Германия) и «Суппортан» («Фрезениус-Каби», Германия). За рубежом — «Импакт» («Новартис», Швейцария); «Нутрилан Иммун» («Нутрихем», Германия); «Иммун-Эйд» («Мак Гоу», США).

Смеси для энтерального питания выпускают в виде порошка и в готовом жидком виде (эмульсии). Растворы любых сухих (порошкообразных) питательных смесей представляют собой эмульсии. Примером натуральной пищевой эмульсии является молоко.

Использование промышленно выпускаемых, полностью сбалансированных смесей для энтерального питания позволяет своевременно предупреждать и лечить нарушения питания у различных категорий лиц.

Признаки недостаточности питания у детей

Источник: «Питание юных спортсменов».
Автор: Н.Д. Гольдберг Изд.: Советский спорт, 2012 г.

Состояние кожи, волос, ногтей, видимых слизистых оболочек полости рта, зева, языка, конъюнктивы глаз, околоушных и подчелюстных желез, лимфатических узлов, щитовидной железы, печени и других доступных для пальпаторного и визуального обследования органов в значительной степени зависит от адекватности питания, вследствие чего традиционно используется для его оценки. Полисимптомные или синдромные признаки различных структурно-функциональных и метаболических нарушений могут свидетельствовать о наличии пищевых дефицитов.

Авторы в своей практике в протокол осмотра и опроса спортсменов включают в основном клинические признаки витаминной и минеральной недостаточности (приложение 1). При таком физикальном обследовании с целью выявления гиповитаминозов необходимо учитывать, что проявление какого-либо признака может быть обусловлено недостатком нескольких компонентов пищи. Например, глоссит (поверхностное или глубокое воспаление тканей языка) наблюдается при недостаточности никотиновой кислоты, цианкобаламина или рибофлавина; фолликулярный гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса) отмечается при недостаточности незаменимых жирных кислот или витамина А; аллопеция (облысение), ломкость и расслоение ногтей могут быть вызваны недостаточностью белка и железа в рационе. В подобных случаях необходимо выявленные клинические симптомы сопоставлять с соматометрическими и лабораторными показателями пищевого статуса.

При оценке пищевого статуса необходимо учитывать также и функциональное состояние различных органов и систем организма спортсменов. Известно, что нарушение структуры, причиной которой может стать неадекватное питание, сопровождается нарушением функции. На начальных этапах нарушения питания заметных функциональных сдвигов не происходит, однако адаптационные возможности организма могут снижаться, что выявляется специальными пробами.

Анализ витаминной обеспеченности организма

№ п/п	Клинические симптомы	Частота встречаемости
		Часто	Редко	Никогда
Витамин А
1.	Ксероз (сухость кожи с шелушением)
2.	Нарушение темновой адаптации (как ты видишь в темноте?)
3.	Частые простудные заболевания (насморк, кашель, бронхит, боли в горле)
4.	Фолликулярный гиперкератоз (бедра, ягодицы, локти - кожа как бы колется при проведении рукой)
Витамин С
5.	Вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, сонливость
6.	Частые простудные заболевания (насморк, кашель, бронхит, боли в горле)
7.	Нарушение темновой адаптации (как ты видишь в темноте?)
8.	Боли в мышцах (не связанные с уроками физкультуры), слабость в ногах
9.	Рыхлые, кровоточащие десны
10.	Петехии (мелкие пятна геморрагий на коже и слизистых)
Витамин В1
11.	Бессонница и боли в мышцах (не связанные с уроками физкультуры), слабость в ногах
12.	Атонические запоры (часто ли ходишь в туалет, и доставляет ли это неудобство?)
13.	Вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, сонливость
Витамин В2
14.	Нарушение темновой адаптации (как ты видишь в темноте?)
15	Хейлоз (вертикальные трещины губ с отечностью и гиперемией)
16	Ангулярный стоматит (эрозии и трещины в двух углах рта)
17.	Себорея (крупная перхоть с измененной кожей)
18.	Отек языка (отпечатки зубов по краю языка)
19.	Атрофия сосочков (гладкая поверхность языка)
20.	Гиперемия и гипертрофия сосочков (гипертрофированные сосочки, красного или розового цвета, поверхность языка кажется зернистой (замлянично-красной))
Витамин В6
21.	Ангулярный стоматит (эрозии и трещины в двух углах рта)
22.	Хейлоз (вертикальные трещины губ с отечностью и гиперемией)
23.	Глоссит (поверхностное или глубокое воспаление тканей языка)
24.	Отек языка (отпечатки зубов по краю языка)
25.	Вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, сонливость
Витамин РР
26.	Гиперемия и гипертрофия сосочков (гипертрофированные сосочки, красного или розового цвета, поверхность языка кажется зернистой (замлянично-красной))
27.	Атрофия сосочков (гладкая поверхность языка)
28.	Хейлоз (вертикальные трещины губ с отечностью и гиперемией)
29.	Вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, сонливость

Оценка физической работоспособности (PWC170)

Как известно, физическая работоспособность (ФР) в большей степени зависит от состояния кардиореспираторной системы, и поэтому данные о ней могут быть использованы для оценки статуса питания. Показатель PWC170 (Physical Work Capacity) представляет собой величину мощности работы, совершаемой при выполнении дозированной нагрузки и стандартизованной частоте Пульса 170 уд/мин. Определение ФР проводят с помощью нескольких функциональных проб: проба с 20 приседаниями (проба Мартине), с помощью ступеньки (степ-тест), велоэргометрическая проба со ступенчато возрастающей нагрузкой и т.д. Методика проведения проб и их оценка описана в соответствующих руководствах (Аулик И.В., 1990).

Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы

Важную информацию об изменении функционального состояния сердца на фоне тренировочных и соревновательных физических нагрузок несет электрокардиограмма (ЭКГ). Электрокардиографическое исследование оказывает существенную помощь в оценке состояния здоровья спортсменов, выявляет положительные сдвиги, возникающие под влиянием занятий спортом, а также предпатологические состояния и патологические изменения, возникающие при нерациональных занятиях спортом. ЭКГ рекомендуют регистрировать во время функциональных проб, до и после тренировочной нагрузки, в восстановительном периоде сразу после нагрузки и через определенные интервалы времени.

Известно, что выполнение больших по объему физических нагрузок, связанных с обильным потоотделением, может отрицательно сказываться на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы юных спортсменов. Причиной могут быть изменения электролитного обмена в миокарде, которые в свою очередь являются следствием внепочечной потери жидкости и минеральных веществ, которые у детей и подростков в силу недостаточного морфофункционального развития органов и систем, участвующих в регуляции водно-солевого обмена, достигает значительных размеров.

Для обследования лыжников в процессе выполнения длительной физической нагрузки авторами было выбрано ЭКГ-исследование, так как оно наиболее объективно отражает изменение содержания электролитов в клетках миокарда. Электрокардиограммы записывались в 12 общепринятых отведениях. При анализе электрокардиографических изменений сравнивали период покоя (до физической нагрузки) с состоянием после выполнения нагрузки и периодами восстановления (30 и 60 мин). В результате анализа электрокардиограмм были выявлены функциональные отклонения в сердечно-сосудистой системе, проявляющиеся нарушением сердечного ритма в виде резкой синусовой аритмии. «Экстрасистолия покоя» была выявлена у 20% обследуемых спортсменов, а «экстрасистолия напряжения» - у 20% спортсменов на 60-й минуте после выполнения физической нагрузки. Из групп аритмий, обусловленных нарушением функции автоматизма сердца, были выявлены случаи регистрации миграции водителя ритма у 20% спортсменов на 30-й и 60-й минуте- отдыха.

Выявленное после выполнения физической нагрузки замедление восстановления АД по гипотоническому типу и пульса, регистрируемые нарушения ритма (резкая синусовая аритмия, экстрасистолия), обнаруженные на ЭКГ случаи смещения сегмента S-Т ниже изолинии дают право утверждать о наличии состояния перетренированности у обследуемых нами юных лыжников.

Оценка системы внешнего дыхания

Проводится на основании данных различных дыхательных объемов: ЖЕЛ, резервный объем вдоха и выдоха, МОД и т.д. Эти несложные для проведения тесты характеризуют способность дыхательной системы к обеспечению организма кислородом, особенно при физических нагрузках.

Определение ЖЕЛ производится с помощью спирометра. Подученные величины сравниваются с должной (индекс Кверга). Нормальные величины ЖЕЛ не должны быть ниже должных более чем на 45-20%. - У детей, систематически не занимающихся физическими нагрузками, ЖЕЛ колеблется от 1,5 до 4 л в зависимости от возраста, пола, физического развития и подготовленности. У детей, занимающихся спортом, этот показатель будет зависеть также от специфики выбранного вида спорта и уровня тренированности. Снижение ЖЕЛ, оцененное в динамике, указывает на ухудшение функционального состояния обследуемого. Остальные указанные методики, используемые для оценки системы внешнего дыхания, описаны в многочисленных руководствах по влиянию физических нагрузок на организм детей и подростков.

В наших исследованиях при оценке показателей внешнего дыхания в группе баскетболистов было выявлено, что фактическая ЖЕЛ у мальчиков составляла 5223±176 мл при средних должных величинах 4886±74 мл; у девочек - 3117+156 мл при средних должных величинах 3468±55 мл. Полученные данные сравнивали со средними величинами, характерными для данной возрастно-половой группы обследуемых спортсменов (табл. 12).

Таблица 12 Оценка показателя жизненной емкости легких у юных баскетболистов в сравнении со средними величинами (М±о)

Возраст, лет	Мальчики		Девочки
	Фактическая величина, мл	Средняя величина, мл	Фактическая величина, мл	Средняя величина, мл
14	-	-	3700±424	3144±444
15	4966±153	4214±716	-	-
16	5150±71	4680±726	-	-
17	5454±480	4852±540	3900±789	3612±408

Из таблицы видно, что показатели ЖЕЛ у юных баскетболистов, как мальчиков, так и девочек, превышают средние величины, характерные для здоровых подростков данной возрастно-половой категории.

Для определения функциональных возможностей внешнего дыхания мы рассчитывали показатель экономичности внешнего дыхания в покое с определением его дефицита и резерва. Результаты представлены табл. 13.

Таблица 13 Оценка резерва дыхания юных баскетболистов

Резерв дыхания	Мальчики		Девочки
	Абс.	%	Абс.	%
Дефицит резерва дыхания	17	30,4	18	32,7
Хорошее функциональное состояние	2	3,6	28	51,0
Наличие резерва дыхания	37	66,0	9	16,3

Из табл. 13 видно, что дефицит резерва дыхания наблюдается у 30,4% обследуемых баскетболистов и у 32,7% обследуемых баскетболисток.

Более информативным для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы организма и резерва общей работоспособности являются показатели максимальной аэробной и анаэробной мощности. Несмотря на то, что это достаточно трудоемкие методы, требующие специальной аппаратуры, они очень активно применяются в спортивной практике. Методика определения потребления кислорода, лежащая в основе выявления данных показателей, описана ниже в разделе «Определение энерготрат спортсменов».

Динамика мышечной силы

Для оценки силы и выносливости мышц кисти применяется метод кистевой динамометрии, для исследования сил мышц спины используется становая динамометрия. Оценивая результаты динамометрии, следует учитывать как абсолютную, так и относительную величину мышечной силы, т.е. отнесенную к весу тела. Относительная величина мышечной силы является более объективным показателем, так как увеличение силы на фоне систематических физических нагрузок в значительной степени связано с увеличением мышечной массы.

Комплексная оценка состояния здоровья спортсменов

Комплексная оценка состояния здоровья согласно методическим рекомендациям «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах» достигается использованием четырех критериев, предложенных Институтом гигиены детей и подростков Минздрава РФ.

Первый - наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний. Второй - уровень функционального состояния основных систем организма. Третий: ,-т степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям. Четвертый - уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. Для детей и подростков последний критерий имеет особенно большое значение, так как их организм находится в процессе непрерывного роста и развития. Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с отнесением к одной из «групп здоровья» (I, II, III, IV) дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

В нашем исследовании при комплексной оценке состояния здоровья обследуемой группы спортсменов было выявлено, что в структуре функциональных отклонений у баскетболистов первое ранговое место принадлежит нарушениям опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки - 84,8%), в структуре хронических заболеваний - также нарушениям опорно-двигательного аппарата (сколиоз - 50% и плоскостопие - 50%); у юных велосипедистов первое ранговое место принадлежит нарушениям сердечнососудистой системы (функциональный шум в сердце у 53,8%), в структуре хронических заболеваний - хронической патологии верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит - 28,6%) и органов дыхания (бронхиальная астма - 28,6%); у лыжников на первом ранговом месте - нарушение опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки - 40,8%), на втором месте - функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (функциональный шум в сердце у 34,6%), в структуре хронических заболеваний - заболевания глаза и его придаточного аппарата (миопия средней степени - 38,4%).

Таким образом, только по совокупности показателей, характеризующих состояние структуры, функции и адаптационных резервов организма, можно дать комплексную оценку состояния здоровья и, на фоне выявленной пищевой недостаточности фактического питания, пищевого статуса спортсмена. Набор используемых показателей для диагностики статуса питания в каждом конкретном случае (вид спорта; возраст и т.д.) может в определенной степени варьировать.

Читайте также

Белковая недостаточность