Разрыв передней крестообразной связки у детей

Из-за незрелости опорно-двигательного аппарата у детей и подростков травмы передней крестообразной связки происходят очень часто. Особенно распространены эти травмы у детей младшего возраста, причем средний возраст больных постоянно уменьшается. Большинство травм (около 70%) возникают при занятиях неконтактными видами спорта. Как правило, травма проводит, когда нога в момент резкого изенения направления движения, остановки или приземления практически разогнута в коленном суставе. Травмы, возникающие при занятии контактными видами спорта, чаще всего связаны с насильственным сгибанием и поворотом внутрь. Риск травмы передней крестообразной связки особенно высок при занятиях американским и европейским футболом, баскетболом, волейболом, лакроссом и лыжным спортом.

Профилактика

Целенаправленная профилактика может снизить частоту травм передней крестообразной связки у детей. Для этого предусмотрены специальные профилактические программы. Хорошим примером может служить комплекс мер, разработанный центром спортивной медицины Питтсбургского университета. Подобные программы могут значительно уменьшить количество травм передней крестообразной связки, особенно у девочек. Специальные тренировки уменьшают время реакции, подготавливают мышцы к нагрузке, улучшают проприоцептивную чувствительность и общий тонус. Программы включают также элементы, специфичные для отдельных видов спорта. Обязательные компоненты программы: силовые, функциональные, прыжковые тренировки и тренировка баланса.

Жалобы и физикальные признаки

Неожиданный щелчок.
Гемартроз.
Разболтанность, ощущение «провала» в суставе в анамнезе.
Положительный симптом переднего выдвижного ящика.
Положительная проба Лахмана.
Проба Лахмана в модификации Финачетто: тяжелый подвывих большеберцовой кости.
Симптом переднего выдвижного ящика при развороте стопы наружу или внутрь.
Ограничение движений, в которые вовлечена пораженная связка.
Положительная проба латеральной смены точки опоры.

Последние две пробы следует проводить под анестезией, так как они могут оказаться довольно болезненными.

Симптомы разрыва передней крестообразной связки у детей такие же, как у взрослых. После типичной по механизму травмы возникают отек и гемартроз, ощущение нестабильности сустава. При хронической травме больные часто жалуются на ощущение «провала» в суставе. Нередки жалобы на боли, хотя вызваны они обычно не разрывом связки, а сопровождающим его разрывом мениска или поднадкостничной гематомой в области наружного бедренно-берцового сочленения. Боль может также свидетельствовать о переломе Салтера—Харриса в дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости. Установить диагноз помогает тщательная пальпация и рентгенологическое обследование, иногда с использованием функциональной рентгенографии.

Лучевая диагностика

Рентгенография (главным образом для исключения переломов).
МРТ: эталонный метод диагностики разрыва передней крестообразной связки; признаки разрыва те же, что и у взрослых.

Дифференциальный диагноз

Перелом Салтера—Харриса.
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
Разрыв мениска у детей.
Разрыв других связок.
Остеохондральный перелом.
Вывих надколенника у детей.

Лечение

Существует несколько вариантов лечения данной травмы у детей и подростков. Первый —хирургическое восстановление связки тем же способом, что и у взрослых, или с помощью методик, щадящих ростковый хрящ. Другой подход — ждать окончания формирования опорно-двигательной системы и лишь затем восстанавливать переднюю крестообразную связку. Ребенку можно разрешить заниматься спортом, определив предварительно необходимость носить наколенник для защиты от дальнейших повреждений. В некоторых случаях можно позволить только некоторые виды нагрузки, исключив или ограничив остальные.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает ношение наколенника, проприоцептивные тренировки и укрепляющие упражнения — все эти меры направлены на профилактику дальнейших травм сустава. Однако сам по себе наколенник, без ограничения нагрузки, не исключает возможность дальнейших травм. Относительно безопасны в плане прогрессии травмы такие виды физической активности, как академическая гребля, силовые тренировки с небольшим весом, езда на велосипеде, бег или тренировки на эллиптическом тренажере. Плавание также безвредно, за исключением брасса.

Хирургическое лечение

Теоретически всем детям с травмой передней крестообразной связки, желающим поддерживать прежний уровень физической активности, следует восстановить связку хирургическим путем. С другой стороны, результаты операции у детей все еще хуже, чем у взрослых, а процент неудачных и повторных вмешательств выше.

На практике выбирать приходится из двух вариантов: восстанавливать связку или ограничивать активность, стараясь устранить все возможные движения, увеличивающие риск дополнительной травмы ослабленного сустава. Если родители настаивают на продолжении спортивных занятий, требующих резких движений, поворотов, изменения направления движения, вращений и быстрых остановок, целесообразно восстановить связку, но перед операцией надо обсудить с членами семьи плюсы и минусы хирургического лечения.

Кроме обычных хирургических осложнений восстановление передней крестообразной связки у детей и подростков может быть чревато нарушениями роста конечности, такими как укорочение или искривление, а также отторжением трансплантата и сохранением симптомов при неизометрическом восстановлении.

Осложнения

Вероятность осложнений после реконструкции передней крестообразной связки у детей и подростков зависит от таких факторов, как перфорация росткового хряща, вид трансплантата и способ фиксации, натяжение тканей в области росткового хряща, расположение отверстий для фиксирующих элементов по периферии или в центре росткового хряща. Перфорация хряща фрезой уже может привести к нарушению роста и образованию костной перемычки. По экспериментальным данным, безопасный размер отверстия в хряще составляет 10% ее диаметра. Расположение отверстий для фиксации по периферии росткового хряща сопряжено с большим риском образования костной перемычки, чем центральное расположение отверстии. По этой причине риск значительных нарушений роста бедренной кости выше, чем большеберцовой. Пластика мягкотканным трансплантатом в этом отношении безопаснее, чем костным блоком. К нарушению роста может привести расположение фиксирующего винта вдоль росткового хряща. Даже натяжение тканей трансплантата, расположенных вблизи хряща, способно замедлить рост конечности. В одном исследовании трансплантат, установленный с натяжением вне эпифиза, вызвал угловую деформацию конечности без формирования костной перемычки. В другой работе отмечено Х-образное искривление ног после наложения трансплантата в проекции росткового хряща. Все возможные последствия необходимо обсудить с больным и его родителями до операции. После того как решение об операции принято, надо выбрать наиболее надежный и в то же время безопасный для роста способ реконструкции. Трансплантат располагают с учетом биомеханики сустава. Стандартный ход операции при необходимости изменяют в соответствии с индивидуальными особенностями. Прежде всего необходимо принять во внимание биологический и костный возраст больного и потенциал роста. Темпы развития детей индивидуальны. Для определения стадии развития больного следует учитывать возраст, пол, рост, стадию полового развития по Таннеру, возраст менархе, рост родителей и старших братьев и сестер, костный возраст, ранний или поздний скачок роста у членов семьи, общее распределение членов семьи по росту. Широкий ростковый хрящ — признак значительного потенциала роста. Дополнительную информацию о степени зрелости дает форма росткового хряща. Проксимальный ростковый хрящ большеберцовой кости на ранних этапах представляет собой единое целое с ростковым хрящом бугристости и слегка наклонен вперед и дистально. По мере роста ребенка проксимальный ростковый хрящ отделяется и занимает более горизонтальное положение. Обычно разделение ростковых хрящей происходит за 1 —2 года до завершения созревания скелета. В бугристости зона роста закрывается раньше.

Степень нарушения роста после операции пропорциональна потенциалу роста: если он не превышает 1 —2 см, то деформация вряд ли будет значительной. Рассчитать потенциал роста можно по методу Грина и Андерсона, графическому методу Мозли или методу коэффициентов Пейли. В клинической практике удобнее использовать метод Менелая и Уэста, основанный на следующих данных.

Проксимальная часть большеберцовой кости удлиняется на 6 мм в год.
Дистальная часть бедренной кости удлиняется на 10 мм в год.
Рост девочек завершается к 14 годам.
Рост мальчиков завершается к 16 годам. Так, 13-летний мальчик имеет потенциал роста около 3 см для дистальной части бедренной кости и 1,8 см для проксимальной части большеберцовой кости.

Расположение каналов для фиксации

Взрослый, трансфизарный, тип реконструкции требует высверливания каналов в дистальных бедренных и проксимальных большеберцовых метафизах и ростковых хрящах. Это подходит для старших подростков, но в младшем возрасте повышает риск повреждения росткового хряща. Трансплантат не должен нарушать функцию хряща. Именно такое расположение трансплантата обеспечивают внесуставная, экстрафизарная и полная или частичная трансэпифизарная реконструкции. Внесуставные методы утратили свою популярность, так как не позволяют добиться изометричного расположения передней крестообразной связки. Кроме того, при этом внесуставное расположение трансплантата не исключает нарушений роста. Более полноценно восстановить биомеханику связочного аппарата, не нарушая развитие конечности, можно с помощью экстрафизарных методов и полного или частичного трансэпифизарного метода. Эти методы особенно актуальны на 1—2 стадии полового развития по Таннеру, когда конечность еще сохраняет значительный потенциал роста. При экстрафизарной реконструкции трансплантат проводят в сустав через неглубокую борозду под поперечной связкой колена и фиксируют над ростковым хрящом со стороны бедренной кости. Метод относительно щадящий, но не обеспечивает полной изометрии, а также стабильности трансплантата, особенно у края большеберцовой кости.

Для полной трансэпифизарной реконструкции необходимо просверлить каналы в эпифизе большеберцовой кости в проекции бугристости и в эпифизе бедренной кости в области наружного мыщелка. Этот метод особенно целесообразен при широком ростковом хряще и значительном потенциале роста, но очень сложен технически: каналы следует сверлить под контролем рентгеноскопии с применением электронно-оптического преобразователя. Канал в бедренной кости начинают от центра наружной стороны латерального мыщелка и заканчивают на 10:30— 11 ч условного циферблата для правого коленного сустава и на 1—1:30 ч—для левого коленного сустава. Канал должен проникать в сустав чуть дистальнее росткового хряща. В большеберцовой кости канал начинают между краем кости и дистальным краем ростковой пластики бугристости и выводят в 5 мм от переднего края задней крестообразной связки. Размер трансплантата может быть ограничен диаметром канала, так как эпифиз бугристости узкий и тонкий. У маленьких детей при попытке расширить канал более 6— 7 мм можно повредить ростковый хрящ и получить переразгибание коленного сустава. В бедренной кости расположение росткового хряща позволяет просверлить канал практически любого диаметра, вплоть до 12 мм. Трансэпифизарный метод дает возможность разместить трансплантат изометрично. Стабильность сустава при этом очень высока, а процент осложнений, судя по ранним результатам, приемлем. В литературе нет сообщений о нарушении роста конечности после операции, однако долгосрочные ее результаты пока отсутствуют.

В старшем подростковом возрасте, когда зоны роста все еще открыты и потенциал роста составляет 1—2 см, оптимальным может быть частичный трансэпифизарный метод. В этом случае канал в большеберцовой кости сверлят через ростковый хрящ, но так как он идет более вертикально и по центру хряща, вероятность нарушений роста меньше. Проксимально трансплантат проводят либо поверху, либо трансэпифизарно.

У девочек старше 14 лет и у мальчиков старше 16 лет (4-я стадия по Таннеру и минимальный потенциал роста) реконструкцию можно проводить трансфизарным методом. Перед тем как принять решение, хирург должен проверить костный возраст, семейный анамнез, стадию полового развития по Таннеру и рост членов семьи.

Виды трансплантатов и фиксация

При экстрафизарном и трансэпифизарном методах переднюю крестообразную связку обычно восстанавливают мягкотканными трансплантатами. У детей и подростков для этого используют преимущественно аутотрансплантаты из сухожилий подколенной ямки. Используют трансплантаты, состоящие из двух или четырех пучков, как правило, свободные. При экстрафизарной реконструкции сухожилия оставляют прикрепленными к большеберцовой кости, отделяя их только с проксимальной стороны для перемещения внутрь сустава. У детей младшего возраста, однако, эти сухожилия могут оказаться очень тонкими, и приходится искать другой источник. Аутотрансплантат из связки надколенника с костными фрагментами безопасно использовать только в том случае, если костные фрагменты не контактируют с ростковым хрящом. Стандартное расположение костных фрагментов, как при операциях у взрослых, приводит к преждевременному закрытию зоны роста. У детей и подростков фрагмент большеберцовой кости обычно полухрящевой, что снижает прочность фиксации.

Довольно безопасны и аутотрансплантаты из широкой фасции бедра (подвздошно-большеберцового тракта). Во избежание осложнений при неполноценности аутотрансплантата либо из косметических соображений можно использовать трупные сухожилия задней или передней большеберцовой мышцы или ахиллово сухожилие. Важно не повредить ростковый хрящ фиксирующими элементами. Фиксацию в области бедренной кости выполняют с помощью скобы, накладываемой на штифт, сквозной спицы или пластины EndoButton с пуговицей или без нее. Внутрисуставные скобы для реконструкции передней крестообразной связки использовать нежелательно.

Со стороны большеберцовой кости трансплантат можно фиксировать штифтом или скобой (скобами), подшить к надкостнице, а сухожилия подколенной ямки можно и не отделять от кости. Стягивающие винты, широко применяемые у взрослых для фиксации в обоих каналах, можно использовать в старшем подростковом возрасте для закрепления тканей со стороны большеберцовой кости при частичном трансэпифизарном методе. В литературе, исключением описания одного клинического случая, нет данных об использовании стягивающих винтов при работе на бедренной кости у детей.

Частичный разрыв передней крестообразной связки

Частичный разрыв передней крестообразной связки можно не оперировать, особенно если сустав стабилен. Однако членов семьи следует предупредить о том, что в последующем вероятность полного разрыва составляет 30%. Надорванная часть связки иногда ограничивает объем движений, в таком случае ее необходимо иссечь. Может потребоваться удлинение передне-медиального или заднелатерального пучков связки.

Реабилитация и возвращение к спорту

Длительность реабилитации после операции на передней крестообразной связке составляет 5—9 мес. Разработаны специальные рекомендации для инструкторов ЛФК. В первые дни, как правило, разрешаются сгибание ноги в положении лежа на спине, подъем прямых ног и статические упражнения для четырехглавой мышцы. Наступать на пораженную ногу разрешается сразу же, как только больной сможет это сделать. При одновременной реконструкции мениска следует обеспечить покой конечности приблизительно на 6 нед. Рывки (от защитника), повороты, при которых одна нога остается на месте, быстрые остановки и смены направления движения разрешают через 4 мес после операции. К этому времени инструктор ЛФК может включать в программу тренировок элементы, специфичные для конкретного вида спорта. Широко распространено мнение, что операция на передней крестообразной связке повышает вероятность травм, но достоверных данных о частоте повторных повреждений у детей и подростков нет.

Если в ходе операции обнаруживают разрыв мениска у детей, то его реконструкцию проводят немедленно.

Поиск

Разрыв передней крестообразной связки у детей

Содержание