Электрокардиограмма (ЭКГ)

А. Векторные петли сердечного возбуждения

ЭКГ регистрирует разность потенциалов (в несколько мВ), вызываемую возбуждением миокарда. ЭКГ дает информацию о расположении сердца, относительном размере его камер, сердечном ритме, о генерации импульса и его проведении, о нарушениях ритма, размере и локализации ишемического очага, изменениях электрической активности, о влиянии лекарств на работу сердца. Однако с помощью ЭКГ нельзя получить данные о сокращении миокарда и его нагнетательной функции.

Б. ЭКГ

Регистрируемая на ЭКГ разность потенциалов возникает между стимулируемым и нестимулируемым участками миокарда. Полностью стимулируемая или нестимулируемая ткань миокарда не генерирует регистрируемого потенциала. Распространение фронта возбуждения через сердечную мышцу вызывает многочисленные потенциалы, которые варьируют по величине и направлению.

Эти векторы можно изобразить стрелочками, длина которых показывает величину потенциала, а направление - направление потенциала (стрелка направлена к +). По правилу параллелограмма интегральный вектор является суммой многочисленных индивидуальных векторов на данный момент времени (А, красная стрелка).

В. Отведения I, II и III (биполярные) по Эйнтховену

В течение сердечного цикла величина и направление интегрального вектора меняются, и конец вектора описывает векторную петлю, которую можно регистрировать с помощью векторкардиограммы. (На А, наибольший вектор (главный вектор) изображен в виде стрелочки, называемой «электрической осью» сердца, см. ниже.)

Грудные отведения и отведения от конечностей позволяют визуализировать с помощью электрокардиограммы изменения интегрального вектора во времени, проецируя его на плоскость, определяемую отведениями (скалярная ЭКГ). Если направление отведения совпадает с направлением интегрального вектора, величина регистрируемой разности потенциалов максимальная (R-зубец —1-2 мВ); если же эти направления взаимно перпендикулярны, разность потенциалов равна 0. Отведения Эйнтховена I, II и III- это биполярные отведения от конечностей, расположенные во фронтальной плоскости. Отведение I регистрирует потенциалы между левой и правой рукой, отведение II - между правой рукой и левой ногой, а отведение III - между левой рукой и левой ногой (В1). Отведения Гольдбергера - это униполярные дополнительные отведения от конечностей во фронтальной плоскости. Одно отведение (правая рука, aVR, левая рука, aVL, или левая нога, aVF, Г2) работает как активный электрод, тогда как другие две конечности соединены и служат в качестве референтного электрода (Г1). Отведения Вильсона (V1-V6) - это униполярные грудные отведения, расположенные на левой стороне грудной клетки почти в горизонтальной плоскости (Е). Если их использовать в комбинации с вышеупомянутыми отведениями во фронтальной плоскости, они дают трехмерную перспективу интегрального вектора. Чтобы сделать измерения с грудными отведениями (активный электрод), три отведения от конечностей соединяют и получают объединенный референтный электроде высоким сопротивлением (5 кОм). Грудные отведения в основном определяют потенциалы векторов, направленных назад. Эти потенциалы трудно измерить с помощью фронтальной проекции. Поскольку вектор комплекса ORS (см. ниже) обычно направлен вниз и назад влево, комплекс QRS, записанный от отведений V1-V3, обычно отрицательный, тогда как от отведений V5 и V6 - обычно положительный.

Г. Отведения от конечностей по Гольдбергеру (униполярные) Д. Круг Кабреры

В некоторых случаях используются внутрипищеводные отведения и дополнительные отведения, расположенные в правой части грудной клетки (Vr3-Vr6) и слева сзади (V7-V9) (Е2)- ЭКГ отражает электрическую активность в виде зубцов, сегментов и комплексов (Б и с. 203В). Согласно принятому международному соглашению направленные вверх зубцы считаются положительными ( + ), а направленные вниз отрицательными (-). Электрическая активность, вызванная предсердной деполяризацией, регистрируется как Р-зубцы (< 0,3 мВ, < 0,1 с). Реполяризация предсердий обычно не представлена на ЭКГ, поскольку ее маскирует комплекс ORS. Комплекс QRS (< 0,1 с) состоит из одного, двух или трех компонентов: 0-зубец (мВ < 1/4R, < 0,04 с), Q-зубец и/или S-зубец (R+S > 0,6 мВ). Средний потенциал комплекса 0/75 является суммой потенциалов зубцов Q, R и S (с учетом их знаков). Вольтаж комплекса QRS выше (в большинстве отведений), чем для R-зубца, поскольку мышечная масса желудочков гораздо больше, чем масса предсердий. R-зубец — это любое положительное колебание в комплексе QRS, что означает, что R-зубцы от разных отведений могут не совпадать. Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков, а Т-зубец - их реполяризацию. Несмотря на то что зубец отражает обратный процесс, по направлению он совпадает с R-зубцом ( + в большинстве отведений). Это означает, что импульсы деполяризации и реполяризации распространяются не в одном направлении (QRS и T; векторы имеют одно и то же направление, несмотря на обратную полярность при реполяризации). Сегмент РО (или PR) (возбуждение всех предсердий) и сегмент ST (возбуждение всех отделов желудочков) расположены симметрично по изоэлектрической линии (0 мВ). Интервал РВ (или PR] (< 0,2 с) измеряется от начала Р-зубца и до начала Q-зубца (или R-зубца, если Q-зубец отсутствует) и соответствует времени, необходимому для предсердно-желудочковой проводимости (В). Интервал ВТ измеряют от начала Q-зубца до конца Т-зубца. Он представляет собой общее время, необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков, и зависит от сердечного ритма (от 0,35 до 0,40 с при сердечном ритме 75 мин^-1).

Hа круге Кабреры (Д) показаны шесть фронтальных отведений (по Эйнтховену и Гольдбергеру). Измерения амплитуды Q, R и S от двух и более отведений можно использовать для определения величины проекции любого интегрального вектора на фронтальную плоскость (Ж). Направление главного вектора ORS называется осью BRS (ВЗ и Ж, красные стрелочки). При нормальном распространении возбуждения направление оси вектора ORS и направление продольной анатомической оси сердца совпадают.

Е. Грудные отведения Вильсона

У взрослых главная ось вектора QRS («электрическая ось» сердца в норме) расположена между +90° и -30° (Ж, 3). Тип правой оси (а = +120° —1-90°) встречается у детей, а у взрослых, как правило, это признак патологии. Ось вектора QRS в диапазоне от +90° до +60° описывается как тип вертикальной оси (Ж1), а в диапазоне от +60° до +30° - как тип промежуточной оси (Ж2). Тип левой оси - a = +30° -30° (ЖЗ).

Анормальные отклонения. Отклонения оси вправо (> +120°) могут развиваться при гипертрофии правого желудочка, а отклонения влево (более отрицательные, чем -30°) - при гипертрофии левого желудочка__Я

Ж. Определение наибольшего по величине вектора QRS

Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) может сдвинуть электрическую ось сердца. Обозначенные нарушения Q-зубца (V1) типичны при трансмуральном инфаркте миокарда (включающем всю толщину стенки желудочка): продолжительность зубца Q > 0,04 с и его амплитуда составляют >25% от общей амплитуды комплекса QRS. Эти изменения появляются в течение 24 ч с момента развития инфаркта миокарда и вызываются неспособностью пораженного миокарда к проведению электрических импульсов. Смещение возбуждающего вектора к здоровой контралатеральной стороне сердца, таким образом, происходит при деполяризации пораженной части миокарда (первые 0,04 с QRS). Говорят, что «вектор 0,04 с» направлен от инфаркта. Передний инфаркт миокарда определяется тем, как сильно выражены отрицательные зубцы 0 (при менее значительных зубцах R] в основном в отведениях V5, V6, I и aVL.

3. Электрическая ось сердца

Изменения зубца Q могут наблюдаться в течение нескольких лет после инфаркта (И2, 3), таким образом, при обнаружении они необязательно говорят об остром инфаркте. Сегмент SV указывает на участки ишемии, но еще на некротизированные участки миокарда. Это может наблюдаться: (1) при ишемии миокарда (стенокардии); (2) на начальных стадиях трансмурального инфаркта миокарда: (3) при нетрансмуральном инфаркте миокарда; (4) за несколько часов или несколько дней до трансмурального инфаркта миокарда (И4). Сегмент ST нормализуется в течение 1-2 дней после инфаркта, но зубцы Т остаются инвертированными в течение двух недель (И5 и 2).

И. Изменения ЭКГ при инфаркте

Возбуждение при электролитных нарушениях

Гиперкалиемия. Первые признаки гиперкалиемии сопровождаются различными изменениями, например увеличение МДП в синоатриальном узле. Иногда наблюдается положительный хронотропный эффект. При острой гиперкалиемии сдвиг МДП в положительную область ведет к инактивации Na⁺-каналов и к уменьшению наклона и амплитуды ПД в синоатриальном узле (отрицательный дромотропный эффект). Более того, проводимость К⁺ (gK<) при этом растет, и наклон ПреП становится более пологим из-за отрицательного хронотропного эффекта. Ускоренная реполяризация миокарда снижает цитоплазматическую концентрацию Са²⁺. В критических случаях водитель ритма не действует вообще (паралич сердца). Гипокалиемия (умеренная) имеет положительный хроно-тропный и инотропный эффекты, тогда как считается, что гиперкальциемия способна увеличивать gK и таким образом укорачивать продолжительность миокардиального потенциала действия.

ЭКГ. Изменения в концентрации К⁺ и Са²⁺ в плазме крови приводит к изменению характеристик возбуждения миокарда.

Гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л): высокий пик зубца Т и нарушения проводимости калия, а также увеличение сегмента PQ и расширение комплекса QRS. В критических случаях может произойти остановка сердца.

Гипокалиемия (<2,5 ммоль/л): уменьшение сегмента ST, двухфазные зубцы Т (положительные, затем отрицательные), затем положительный зубец U.

Гиперкальциемия (>2,75 ммоль/л общего кальция): уменьшение сегмента QГ из-за уменьшения сегмента ST.

Гипокальциемия (<2,25 ммоль/л общего кальция): увеличение сегмента QT.

Поиск

Электрокардиограмма (ЭКГ)