== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов ==
Тендопатия в месте прикрепления (тендиноз, лигаментопатия) принадлежит к типичным перегрузочным травмам и наблюдается в основном у спортсменов. Эквивалентная нагрузка ведет к различным результатам: или позитивная адаптация с гипертрофией сухожилия и последующим усилением его, или же дистрофические изменения в области прикрепления, приводящие к уменьшению прочности сухожилия.
Коллагеновые волокна, из которых состоят сухожилия, делают своеобразный поворот вокруг хрящевой подушки перед вхождением в кость. Чрезмерное натяжение сухожилия возможно только благодаря этой подушке. Развитие дегенеративно-дистрофических изменений проявляется в потере эластичности вследствие потери воды и индурации. Зона прикрепления уже не обеспечивает достаточного демпферирования передачи нагрузки от мышцы к кости. Такое развитие - нормальный процесс старения, форсированный перенапряжениями и микротравмами. Не обеспечивается достаточно быстрый отвод продуктов обмена веществ, которые откладываются в ткани места прикрепления и приводят к некрозам, отложениям солей кальция и оссификации.
Многие авторы объясняют дегенерацию как результат повторных микротравм, характерных для спорта. Частичные разрывы коллагеновых волокон в области прикрепления и повреждения волокнистого хряща также приводят к инсерционной тендопатии.
Предрасполагающие факторы - снижение микроциркуляции как результат вегетативной дисрегуляции, метаболические нарушения, особенно мышечная патология в виде миогелоза.
Изменения в сухожилиях определяют как тендинит, однако гистологические исследования не показывают характерных признаков воспаления в виде скопления макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Картина более характерна для дегенеративных изменений. Матрикс дезорганизован без обычной аксиальной плотной волноообразности коллагеновых волокон. Определяют в большом количестве фибробласты, характерные для дегенеративно-дистрофических процессов участки жировой, мукоидной и гиалиновой дегенерации. Поэтому для обозначения дегенеративно-дистрофических процессов в области прикрепления сухожилий и фасций к кости более приемлем термин «тендиноз» или «тендопатия».
=== Латеральная эпикондилопатия ===
Одна из наиболее часто встречаемых тендопатий («теннисный локоть») наблюдается у 10% всех амбулаторных больных среди представителей тех профессий, где необходимо осуществлять напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием локтевого сустава (машинистки, пианисты). Частота эпикондилопатий среди теннисистов достигает 65%, заболеваемость возрастает в 40-50 лет. Причины этого страдания - перетренированность, неподходящая ракетка, неотработанный удар.
Латеральную эпикондилопатию наиболее часто встречают из всех тендопатий области локтевого сустава. Это объясняют прежде всего анатомическим строением. В то время как по медиальной поверхности кости соединены медиальной связкой, с латеральной боковая связка от латерального надмыщелка вплетается в кольцевидную связку. Кроме того, разгибатели составляют только треть мышечной массы по сравнению со сгибателями. При игре в теннис, особенно при ударе слева, нагрузка на разгибатели резко возрастает.
Возможно острое начало заболевания в результате чрезмерного силового воздействия. По данным различных авторов, заболевание встречают не чаще 5% всех случаев латеральной эпикондилопатии. Более типично постепенное развитие заболевания.
Боли в области наружного надмыщелка плеча, сначала незначительные, возникают только при характерных движениях, а именно при напряженных пронации и супинации предплечья. Постепенно боль в области наружного надмыщелка усиливается, возникает не только при ротации предплечья, но и при сгибании и разгибании локтевого сустава. В последующем она может возникать уже при значительно меньшем усилии. Кожа над наружным надмыщелком становится чрезмерно чувствительной - боль усиливается даже при прикосновении. Со временем развивается слабость руки: становится невозможным удержать в вытянутой или полусогнутой руке даже небольшой груз. В литературе описан так называемый «симптом стула» (chair-test) - попытка поднять легкий стул при пронированном предплечье и разогнутом локтевом суставе не удается.
В большинстве случаев область наружного надмыщелка визуально не изменена. Движения в локтевом суставе в полном объеме, однако у ряда больных наблюдалось ограничение разгибания. Ротационные движения предплечья при сгибании в локтевом суставе, как правило, совершаются в полном объеме, несмотря на возникающую болезненность в области наружного надмыщелка плеча. При разгибании в локтевом суставе ротация предплечья становится резко болезненной.
Для эпикондилита характерны нижеперечисленные симптомы.
Симптом Томсена, или симптом выпадения напряженного тыльного сгибания кисти. При попытке удержать сжатую в кулак кисть руки в положении тыльного сгибания возникает резкая боль в области наружного надмыщелка. При ее возникновении сопротивление доктору, пытающемуся перевести кисть из тыльного сгибания в положение ладонного сгибания, становится невозможным, и кисть переходит в состояние ладонного сгибания. Это объясняют тем, что именно при этом движении - тыльном сгибании требуется напряжение разгибателей. При эпикондилите такое напряжение становится невозможным. Ньюмен предложил аналогичное выполнение теста, но при одновременной пронации кисти.
Симптом Велша заключается в том, при выбрасывании руки вперед при одновременной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча возникает резкая боль, и полное выпрямление руки, как правило, не удается. Этот симптом называют еще «симптомом выпада», так как аналогичное движение производят при выпаде в фехтовании.
При пальпации обнаруживают резкую болезненность в области прикрепления разгибателей к наружному надмыщелку плеча.
Рентгенологическая симптоматика весьма скудная. У большинства спортсменов костной патологии не обнаруживают. Иногда отмечают утолщение кортикального слоя наружного надмыщелка.
Более информативно УЗИ.
Симптомы в области наружного надмыщелка плеча могут быть обусловлены патологическими изменениями различных элементов или сочетанием их. Следует различать патологию сухожилий и несухожильных элементов.
К первой группе относят:
*энтезопатию - утолщение проксимальной части сухожилия с эхоположительными участками повреждений;
*тендинит - утолщение сухожилия m. extensor carpi radialis brevis с участками различной эхогенности и потерей нормальной волнистости коллагеновых волокон;
*паратенонит - утолщение оболочки сухожилия.
Ко второй группе относят:
*межмышечные гематомы, возникающие в результате микроразрывов мышцразгибателей, проявляющиеся овальной формы гипоэхогенными участками в толще m. extensor carpi radialis brevis;
*бурсит - полость, располагающуюся по нижней поверхности m. extensor carpi radialis brevis, прилегающую к головке лучевой кости.
Чаще наблюдают сочетание нескольких эхографических признаков. У некоторых спортсменов не отмечают никаких изменений при ультразвуковом исследовании.
==== '''ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА''' ====
Дифференцировать латеральную эпикондилопатию необходимо со следующими заболеваниями.
*Деформирующий артроз плечелучевого сустава в стадии обострения, характеризуемый болезненностью и ограничением всех движений в локтевом суставе. Болезненность при пальпации по ходу суставной щели. Может быть положителен симптом Велша, однако будет отсутствовать постоянный для эпикондилопатии симптом Томсена . Характерны рентгенологические изменения в виде дегенерации суставных поверхностей.
*Синдром кольцевидной связки возникает в тех видах спорта, где совершают запредельные ротационные движения предплечья в локтевом суставе. В связи с постоянной перегрузкой кольцевидной связки, лимитирующей эти движения, в ней развиваются дегенеративные изменения, уменьшается ее эластичность, участки релаксации чередуются с участками рубцовой ткани, что ведет к повторным ущемлениям плечелучевого диска или синовиальной складки. Эту форму перегрузки наблюдают у фехтовальщиков, боксеров, теннисистов. Наряду с болезненностью в области плечелучевого сустава отмечают боль и при ротационных движениях.
*Туннельный синдром лучевого нерва или синдром супинатора встречают достаточно редко. При этом наблюдают компрессию заднего межкостного нерва. Он возникает при интенсивных ротационных движениях у фехтовальщиков и теннисистов, культуристов. Боль при пальпации локализована дистальнее надмыщелка и легко воспроизводится при супинации предплечья с сопротивлением при разгибании запястья. Решающее значение при этом имеет электрофизиологическое исследование. Тейпирование и шина, облегчающие боль при эпикондилопатии, в данном случае боль усиливают.
*Синдром m. anconaeus - достаточно редкая патология, встречаемая у спортсменов (не только теннисистов). Боль при этом также локализуется в области латерального надмыщелка, усиливается при напряженной пронации предплечья и разгибании локтевого сустава. Наблюдаются выпячивание и напряжение над m. anconaeus, располагающейся между латеральным надмыщелком и локтевым отростком. В некоторых случаях только КТ позволяет поставить правильный диагноз. Это очень важно, так как при синдроме m. anconaeus необходима широкая фасциотомия.
*Остеохондроз шейного отдела позвоночника - снижение чувствительности латеральной поверхности сустава и парестезии свидетельствуют о возможной радикулопатии VI шейного сегмента. Необходимо более тщательное клинико-рентгенологическое исследование.
==== Лечение ====
Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяют упражнения на растяжение, осторожные пассивные движения с последующими укладками. При хроническом процессе - упражнения на укрепление соответствующих мышц.
Отдельные авторы указывают на то, что миогелоз при эпикондилите развивается аналогично так называемому «тартановому» миогелозу мышц голеней у бегунов. В связи с этим они рекомендуют наряду с миорелаксантами тренировку разгибателей. Кроме того, необходимо изменение индивидуального динамического стереотипа во избежание продолжения мышечного стресса (например, в теннисе изменить натяжение сети ракетки или толщину грифа ракетки).
Другие авторы рекомендуют для уменьшения нагрузки на длинный и короткий разгибатели кисти при игре в теннис на верхнюю треть предплечья и локтевой сустав накладывать эластичную манжету.
Проведено электромиографическое исследование активности каждой мышцы, прикрепляющейся в области латерального надмыщелка при обычных бытовых движениях, тестировании латерального эпикондилита при игре в теннис. Во всех этих случаях отмечена наибольшая активность m. extensor carpi radialis brevis, одной из функций которой является стабилизация запястья, в частности, при ударе слева в теннисе. На основании этих исследований предлагается иммобилизацию специальной шиной, стабилизирующей запястье и выключающей mm. extensor carpi radialis longus et brevis. Иммобилизацию продолжают в течение 4 нед на фоне прекращения тренировок и блокад с глюкокортикоидами. Отдельные авторы также рекомендуют наложение шины на 2-3 нед при латеральной эпикондилопатии в положении дорсальной экстензии, в случае медиальной эпикондилопатии - в положении легкой дорсальной флексии.
Можно согласиться с некоторыми авторами, которые считают, что всякого рода иммобилизация ведет к дегенерации хряща, мышечной атрофии и ослаблению прочности связок и сухожилий. Мы иммобилизацию не применяем.
Криотерапия - действие холода на ткани - сопровождает анестезирующий, гемостатический и противовоспалительный эффекты. В остром периоде для уменьшения боли и отека применяют холодовую терапию в виде аппликации емкостей со льдом на 10-20 мин. Ограничения для применения холода могут возникнуть при холодовой аллергии, болезни Рейно . При хронической эпикондилопатии применение холода также оправданно для снятия мышечного спазма и более эффективной последующей ЛФК.
Ультразвуковую терапию широко применяют при этой патологии. Это обусловлено стимуляцией клеточной активности, клеточного метаболизма и уменьшением интерстициального отека. Ультразвук также способствует повышению эластичности сухожилий. Глубина проникновения может достигать 4 см. Некоторые авторы рекомендуют применение ультразвука перед занятиями ЛФК. Значительно повышается эффективность ультразвука в сочетании с глюкокортикоидами.
Другие авторы рекомендуют также перед занятиями ЛФК применять высоковольтажную гальваническую стимуляцию для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека. Положительное влияние на регенераторные процессы связывают с появлением активных ионов.
'''Рентгенотерапия эпикондилитов''' - метод лечения, который не имеет широкого применения. Нет адекватного экспериментального исследования для определения оптимальной дозы, неизвестен точный механизм действия. Доза, применяемая для лечения, сравнима с дозой, получаемой при рентгенологическом обследовании поясничного отдела позвоночника.
При отсутствии желаемого эффекта проводят блокады с глюкокортикоидами. Использование при этом местного анестетика позволяет достичь немедленного эффекта и сделать процедуру более переносимой для пациента. Используют глюкокортикоиды до 5 раз с минимальным интервалом в 3 мес. Использование глюкокортикоидов достаточно эффективно, однако необходимо освобождение от тренировок на 2-3 нед. Учитывая то, что глюкокортикоиды вызывают дегенеративные изменения в ткани сухожилий и связок, мы применяем инъекции глюкокортикоидов не более 3 раз. Несмотря на то что некоторые исследователи пишут о кратковременном эффекте инъекций глюкокортикоидов, мы все-таки считаем целесообразным их применение. Дело в том, что, купируя болезненный воспалительный процесс в области прикрепления сухожилий к надмыщелку, глюкокортикоиды прерывают рефлекторную дугу, которая замыкается в ЦНС с образованием так называемой доминанты. Применение других методов консервативной терапии, а также изменение двигательного стереотипа, приведшего к заболеванию, помогают получить положительный результат.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. По данным различных авторов, число пациентов, которым требуется оперативное вмешательство, достигает 20%.
Так, операцию Гофманна (1926) выполняют в положении больного на спине. Согнутая в локтевом суставе конечность находится на подставке; I палец на протяжении операции обращен кверху. Дугообразный разрез кожи длиной до 4 см обращен своей выпуклостью кнаружи, проходит позади латерального надмыщелка. После послойного обнажения надмыщелка дистальнее его верхушки на 2,0-2,5 см производят серпообразную насечку разгибателей у места их перехода в мышцы. Этим разрезом надмыщелок освобождают от мышечной тяги, функция разгибателей при этом не нарушается. Рану ушивают и конечность иммобилизируют до снятия швов, затем проводят лечебную гимнастику. Сроки восстановления работоспособности 4-6 нед. По данным одного исследования, у 127 пациентов с профессиональным латеральным эпикондилитом, оперированных по этому способу, полное выздоровление было отмечено у 93, значительное улучшение наступило у 18, 16 человек не отметили улучшения в своем состоянии и были вынуждены сменить профессию.
Обоснованием для операции Гардена служит чрезмерная тяга разгибателей, вызывающая боль в области латерального надмыщелка плеча. Для уменьшения напряжения удлиняют сухожилие m. extensor carpi radialis brevis - единственное из всех сухожилий-разгибателей, которое прикрепляется в области латерального надмыщелка. Разрез слегка изогнутый, продольный по лучевому краю предплечья на расстоянии 2,5 см от кистевого сустава. Определяют сухожилие короткого разгибателя, располагающееся глубже, медиальнее длинного разгибателя и имеет круглую конфигурацию. Удлиняют сухожилие Z-образно на 1,0-1,5 см. Иммобилизация на 4 нед.
Автор сообщает о результатах хирургического лечения 10 пациентов с латеральным эпикондилитом. Обследованы через 25 мес. У восьми пациентов наступило выздоровление, у двух сохранялись болевые ощущения, у одного из них отмечалось снижение мышечной силы разгибателей.
Некоторые авторы считают показанием к хирургическому вмешательству безуспешность консервативного лечения в течение года. Принцип выполняемой ими операции был впервые описан в 1979 г. Обнажают место прикрепления m. extensor carpi radialis brevis. Разрывы, определяемые по грануляционной ткани, должны быть по нижней поверхности сухожилия иссечены. Для улучшения микроциркуляции и ускорения заживления осуществляют декортикацию или туннелизацию. Иммобилизация на 3 нед. Полное восстановление через 3 мес.
Некоторые авторы преувеличивают достоинства хирургического лечения. Однако образующиеся после операции рубцы провоцируют возобновление характерных болей.
К малотравматичным методам лечения латеральной эпикондилопатии можно отнести чреcкожное высвобождение сухожилий-разгибателей.
В последние годы появились сообщения об артроскопическом лечении латеральной эпикондилопатии. В частности, некоторые авторы сообщают о проведенной операции Гофманна (47 человек) и артроскопическом высвобождении разгибателей (26 человек). Как показал сравнительный анализ результатов этих двух оперативных вмешательств, они значительно не различаются. Однако преимущество артроскопии - меньшая инвазивность, техническая простота, более быстрая мобилизация пациента. После открытой операции на 2 нед накладывают фиксирующую шину, при артроскопии иммобилизации не требуется и через 2 нед спортсмены приступают к тренировкам.
=== Медиальная эпикондилопатия ===
При медиальной эпикондилопатии поражается место прикрепления m. pronator, m. flexor carpi radialis и m. flexor carpi ulnaris к медиальному надмыщелку при чрезмерных повторных вальгусных и сгибательных воздействиях. Медиальную эпикондилопатию встречают гораздо реже, чем латеральную, она составляет только 5% всех тендопатий в области локтевого сустава.
Это можно объяснить анатомическим строением. О взаимоотношениях кости и связок уже упоминалось ранее. Кроме того, область прикрепления сгибателей значительно больше по площади в связи с наличием соединительнотканных перемычек с окружающими мышцами. В связи с большей площадью прикрепления нагрузка на надмыщелок меньшая.
Медиальную эпикондилопатию встречают у метателей, игроков в волейбол, ручной мяч, гольф. Кроме того, армреслинг и тяжелая атлетика могут способствовать возникновению этой патологии.
Характерный симптом медиальной эпикондилопатии - боль над медиальным надмыщелком, иррадиирующая вниз по мышцам предплечья. Острое начало, по данным литературы, наблюдают только в 5% случаев, подавляющее большинство пациентов указывают на постепенное развитие заболевания. У наших пациентов отмечен второй вариант развития заболевания.
Боль усиливается при движениях и уменьшается во время отдыха.
Боль при пальпации локализуется на 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка, она усиливается при сгибании кистевого сустава с сопротивлением, особенно при пронации предплечья (симптом Томсена). Наличие боли при пронации предплечья свидетельствует о том, что присутствует патология в области прикрепления m. pronator (симптом Велша ). Возможно незначительное уменьшение объема движений в локтевом суставе. У наших пациентов ограничения движений в суставе мы не наблюдали.
Снижение силы схвата было связано с болью в области надмыщелка, а не с неврологическими или мышечными нарушениями.
На рентгенограммах в большинстве случаев определяется утолщение кортикального слоя медиального надмыщелка, его гиперплазия.
При ультразвуковом исследовании, так же как при латеральной эпикондилопатии, отмечают изменения сухожилий в виде тендинита и перитендинита. В мышцах наблюдают отек или островки рубцовой ткани.
'''ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА'''
*При деформирующем артрозе симптомы Томсена , Велша отрицательные; на рентгенограммах определяют краевые остеофиты, внутрисуставные тела, уменьшение высоты суставной щели.
*Для повреждения медиальной коллатеральной связки характерна положительная вальгусная проба, при эпикондилопатии она отрицательная.
*Отрыв медиального надмыщелка или тракционный апофизит имеют характерную рентггенологическую картину.
*Локтевая невропатия - наибольшая болезненность позади надмыщелка, характерные неврологические изменения в зоне иннервации локтевого нерва.
*При компрессии переднего межкостного нерва боль возникает при напряженных скручивающих моментах. Она возникает при пронации предплечья с сопротивлением. Отмечают слабость оппозиции I и II пальцев.
'''ЛЕЧЕНИЕ'''
Консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при латеральной эпикондилопатии.
Нами хирургическое лечение проведено двум пациентам после безуспешного многократного консервативного лечения, включая и блокады с глюкокортикоидами.
Операцию выполняют в положении больного на спине с супинированной и ротированной кнаружи конечностью. Анестезия общая или регионарная. Жгут. Дугообразный продольный доступ длиной 6-8 см позади медиального надмыщелка. Необходимо щадить медиальный кожный нерв предплечья, который расположен спереди от медиального надмыщелка. Сухожилия m. pronator и m. flexor carpi radialis рассоединяют продольно дистальнее места прикрепления к медиальному надмыщелку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не отделить сухожилие общего сгибателя во избежание развития постеромедиальной нестабильности локтевого сустава. Все патологические, разорванные или дегенеративные ткани, которые отличаются от окружающих тканей своим темно-серым цветом, иссекают. Дегенеративно измененное сухожилие иссекают эллипсовидно. Для снятия напряжения и прерывания рефлекторной дуги производят продольные насечки на надкостнице надмыщелка, переходящие на сухожилие. Для реваскуляризации производят туннелизацию надмыщелка в области прикрепления сухожилий. Оставшиеся нормальные сухожилия сближают редкими швами. Иммобилизация на неделю при сгибании локтевого сустава под углом 90°. В первые дни аппликация холода, возвышенное положение. На следующий день начинают занятия ЛФК. Сначала это активные движения в пальцах, плечевом суставе. На следующий день активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе. Со 2-й недели добавляют упражнения с ротацией предплечья, с 3-4-й недели изотонические напряжения мышц. После 4-й недели расширяют диапазон упражнений с постепенно увеличиваемой нагрузкой. К тренировкам разрешают приступать через 2 мес.
В одной публикации сообщают о 48 представителях различных видов спорта (в основном теннисистов, игроков в гольф, ракетбол) с medial tennis elbow, оперированных аналогичным образом с положительным результатом. Если имеется сопутствующая локтевая невропатия, рекомендуют в конце операции перевод нерва в переднюю локтевую ямку. Кроме того, эти авторы предостерегают от рассечения неизмененных тканей. Чрезмерно агрессивное вмешательство ведет к развитию медиальной нестабильности локтевого сустава или усилению дооперационной болевой симптоматики, что дискредитирует этот способ лечения.
Некоторые авторы считают, что в хронических случаях наряду с хирургическим высвобождением возможно выполнение и подкожной тенотомии сгибателей.
Вероятно, следует достаточно критически относиться к последней методике, несмотря на положительные отзывы автора. Это связано с близостью локтевого нерва и опасностью повреждения его при закрытом вмешательстве.
=== Биципитальная тендопатия ===
Инсерционная тендопатия дистального отдела m. biceps brachii в области прикрепления к бугристости лучевой кости. Достаточно часто встречают у гимнастов, штангистов и других силовых атлетов, но, к сожалению, редко диагностируют.
Биципитальный тендинит характеризует боль в переднем отделе сустава, усиливающаяся при разгибании локтевого сустава и при супинации предплечья, выполняемых с сопротивлением.
При пальпации возникает боль в области бугристости лучевой кости.
На рентгенограммах - гиперплазия бугристости лучевой кости с неравномерностью и склерозом кортикального слоя.
'''ЛЕЧЕНИЕ'''
В свежих случаях кратковременный отдых, освобождение от тренировок способствуют ликвидации боли, в последующем - исключение тех движений, которые привели к тендопатии.
Проводят физиотерапию, иглотерапию.
Блокады - самые эффективные при лечении данной патологии. Учитывая анатомические особенности этой области, близость сосудисто-нервных образований, процедуры необходимо выполнять под рентгеновским контролем. Используют до 10 мл 0,5% прокаина с последующим введением гидрокортизона или бетаметазона.
=== Триципитальная тендопатия ===
Триципитальная тендопатия - инсерционная тендопатия в области прикрепления m. triceps brachii к локтевому отростку. В основном подвержены этому страданию метатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты. Это состояние иногда называют «локтевой сустав копьеметателя» (javelin throwers elbow).
Причины - несоответствие физической подготовки и необходимость частых чрезмерных напряжений трехглавой мышцы плеча. Часто возникают при возобновлении тренировок после отдыха.
Основной симптом - боль в области верхушки локтевого отростка, усиливающаяся при сгибании локтевого сустава с сопротивлением. Кроме того, активное разгибание также может быть болезненно.
При пальпации - боль в области верхушки локтевого отростка.
Этот тип эпикондилопатии также требует изменения методики тренировки.
При острой форме лечение аналогичное лечению других эпикондилопатий: физиотерапевтические процедуры, блокады с глюкокортикоидами, ударноволновая терапия.
В хирургическом лечении, как правило, необходимости не возникает.
Продолжительное воздействие резких разгибательных нагрузок на локтевой сустав в сочетании с cubitus valgus, или с вальгусной нагрузкой, на локтевой сустав приводит к развитию «ударного» синдрома локтевого отростка, или синдрома вальгусной экстензионной перегрузки локтевого сустава, или же «локтя боксера». При этом наряду с гипертрофией локтевого отростка по его медиальному краю формируется остеофит, вызывающий образование очага хондромаляции в соответствующем участке локтевой ямки.
Клиническую картину составляет болевой синдром в области верхушки локтевого отростка при броске, разгибании локтевого сустава с сопротивлением, при пальпации, а иногда и дефицит разгибания в локтевом суставе.
Образовавшийся остеофит по заднемедиальному краю верхушки локтевого отростка не всегда бывает виден на рентгенограммах. Для лучшего выявления его, а также для уточнения изменений суставных поверхностей производят аксиальный снимок локтевого отростка при сгибании локтевого сустава до 45°.
Как правило, консервативное лечение оказывает только временный эффект. При значительном нарушении функции сустава и спортивной работоспособности показано оперативное вмешательство.
Делают разрез кожи длиной 6 см позади латерального надмыщелка, отсепаровывают от плечевой кости трехглавую мышцу, достигают заднего отдела сустава. Поперечную остеотомию верхушки локтевого отростка осуществляют на расстоянии 1 см. Затем производят остеотомию медиального края локтевого отростка. Осуществляют санацию очага хондромаляции в локтевой ямке, активное дренирование раны. Иммобилизация на 2-3 дня, затем активная ЛФК. В последующем нестабильность сустава не отмечают.
Имеются данные о 25 пациентах - профессиональных бейсболистах с синдромом вальгусной экстензионной перегрузки локтевого сустава с хорошим результатом и полным восстановлением спортивной работоспособности.
Артроскопию при этой патологии выполняют из задних доступов. Сначала удаляют все мягкие ткани в области локтевой ямки и с поверхности остеофита с использованием резектора полного радиуса. После того как костный край остеофита определяют на всем протяжении, через прямой задний доступ вводят остеотом и остеофит отсекают у основания. Затем костным бором обрабатывают локтевую ямку, санируют очаг хондромаляции. Обработку ведут до полной конгруэнтности, что проверяют выполнением разгибательных движений.
=== Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении тендопатий локтевого сустава ===
Новые возможности в лечении тендопатий открылись в связи с внедрением в ортопедотравматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). С начала 90-х годов XX в. метод ЭУВТ стали применять для лечения ложных суставов и замедленно консолидирующихся переломов для индукции костной мозоли. Основанием для этого явились результаты экспериментальных исследований in vivo и in vitro, при которых было установлено стимулирующее влияние ЭУВТ на костную регенерацию.
Дальнейшим исследованием в плане клинического использования этого метода было применение ударных волн для лечения энтезопатий - дегенеративнодистрофических изменений в местах прикрепления сухожилий и фасций с отложением иногда солей кальция.
Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканые структуры окончательно не установлен. Тем не менее существует несколько теоретических концепций, объясняющих возникновение анальгетического эффекта после ее проведения. С точки зрения одних авторов, прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний. Другие пишут о перераздражении этих же самых нервных окончаний, что в конечном итоге имеет тот же самый результат, а именно прерывается рефлекторная дуга передачи болевого импульса из патологического участка. Кроме того, образующиеся вследствие эффекта кавитации в зоне воздействия ЭУВТ биологически активные вещества нарушают функцию нервных окончаний и индуцируют регенеративные процессы. Этому способствует и локальная гипертермия. При наличии оссификатов и кальциевых отложений под действием ударных волн происходит их дезинтеграция и облегчается рассысывание макрофагами.
С момента первого практического применения ортопедической ударно-волновой терапии в Германии она ежегодно используется для лечения около 60 тыс. пациентов. ЭУВТ - совершенно новый метод лечения, занимающий промежуточное место между консервативным и хирургическим лечением.
Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.
В электрическом излучателе ударных волн используют плоскую катушку. При прохождении через нее импульсного электрического тока генерируется мощное магнитное поле. На катушке расположена изолированная хорошо проводящая мембрана. Первичное магнитное поле приводит к образованию в этой мембране вихревого тока, вследствие чего возникает магнитное поле противоположного знака. Мембрана, изгибаясь, притягивается к катушке с последующим отталкиванием. При этом в зоне расположения мембраны происходит сжатие воды и создается волна избыточного давления. Давление по всей поверхности мембраны - в целом постоянная величина. Для фокусировки звукового импульса используют акустическую линзу. Диаметр активного фокуса составляет 5 мм.
Получаемая звуковая волна и есть ударная, т.е. механическая, которая может распространяться только в среде, например в газе, жидкости или твердом теле. Ударные волны, используемые в медицине, генерируются в воде и подводятся к пациенту, тело которого большей частью также состоит из воды. Ударная волна характеризуется быстрым нарастанием давления (до 10 нс), большим избыточным давлением (500 бар), малой длительностью (<10 мкс), наличием фазы разрежения, широким спектром частот. В результате действия ударных волн в тканях развивается эффект кавитации.
Для подвода ударной волны необходима контактная среда - ультразвуковой гель.
Аппараты ЭУВТ, предназначенные для травматолого-ортопедических больных, позволяют осуществлять терапевтическое воздействие на девяти энергетических уровнях с плотностью энергии 0,03-0,5 мДж/мм, давлением 147-500 бар и частотой 60-240 импульсов в минуту. Глубину проникновения регулируют степенью наполнения терапевтической подушки - чем меньше наполнение, тем больше глубина. Максимальная глубина ударных волн составляет 60 мм.
Показания к проведению ЭУВТ - тендопатии различных локализаций (ротаторной манжеты плеча и импинджмент-синдром верхнего и нижнего полюса надколенника, в области пяточного бугра, большого вертела бедренной кости, надмыщелков плечевой кости и т.д.)
Противопоказаниями для ЭУВТ считают: незакрытые зоны роста у детей и подростков, разрывы мышц и сухожилий, повреждение капсульно-связочного аппарата суставов, деформирующий артроз, беременность, коагулопатии, онкологические и инфекционные заболевания, коллагенозы, хронические заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем (нарушение сердечного ритма, и особенно имплантация водителя ритма).
Первые сообщения о применении ЭУВТ при эпикондилитах появились в литературе в 1994 г.
Перед лечением всех спортсменов обследуют клинически, рентгенологически и сонографически. Обязательное условие - окончание традиционных методов консервативной терапии не позднее 2 нед перед началом курса ЭУВТ.
При проведении терапии с применением энергии низкого уровня анестезии, как правило, не требуется. При выраженной эмоциональности пациента возможно местное обезболивание. Однако при лечении медиального эпикондилита следует отказаться от какой-либо анестезии. Это связано с близостью локтевого нерва и возможностью его повреждения ударными волнами.
Процедуру проводят в положении больного сидя или лежа с фиксацией руки в специальной подставке. Возможно два вида позиционирования головки: тангенциальное и прямое.
При тангенциальном позиционировании локтевой сустав слегка сгибают, пальпаторно выявляют болевую точку в месте прикрепления сухожилий на латеральном надмыщелке по методу обратной связи, маркируют (фактически этим определяют глубину проникновения ударных волн). Затем выполняют перенос данных по высоте на переднюю поверхность надмыщелка, таким образом, определяют точку входа ударной волны. Головку прибора подводят к маркировке на передней поверхности надмыщелка.
В положении больного лежа лучше выполнять прямое позиционирование. Выявляют болевую точку в области прикрепления сухожилий к надмыщелку плеча - точку входа ударных волн и маркируют. Глубину проникновения ударных волн устанавливают с использованием луча лазерного указателя.
Наносят гель. Регулируя наполнение головки, регулируют глубину проникновения ударной волны.
Количество импульсов за процедуру составляет 2000. Лечение обычно начинают с самого низкого первого энергетического уровня. В зависимости от анальгетического эффекта и переносимости процедуры переходом с одного уровня на другой повышают энергию до необходимого уровня. При оснащении прибора ультразвуковой системой визуализации возможен постоянный контроль локализации в режиме реального времени. Частоту импульсов дозированно, но достаточно быстро поднимают до максимальной. Первая процедура, как правило, очень болезненная. После процедуры оценивают субъективные ощущения, объем движений в суставе. После первой процедуры обычно наблюдают значительное облегчение, вплоть до полного исчезновения боли. Повторные процедуры проводят с интервалом в 7 дней. Боль к этому времени возникает вновь, но уже меньшей интенсивности. При повторных процедурах применяют уже более высокий энергетический уровень - максимальный шестой.
Динамика болевого синдрома имеет характерную особенность. Боль в зоне патологии полностью исчезает через 5-6 ч после сеанса, а затем возникает вновь и постепенно усиливается на протяжении 2-3 дней. В дальнейшем отмечают ослабление болевого синдрома и, как правило, купирование его в течение последующих 5-6 нед.
По данным различных авторов, эффективность ЭУВТ - 70-89%.
На основании опыта клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО можно сделать вывод, что ЭУВТ - один из наиболее эффективных методов лечения целого ряда дегенеративно-дистрофических заболеваний, и в частности эпикондилитов. Данный метод может рассматриваться как альтернатива оперативному вмешательству.
== Последствия повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у спортсменов ==
