Неврологическое обследование спортсменов

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

Неврологический контроль при занятиях спортом

Важная составляющая системы медицинского контроля в условиях спортивной деятельности - неврологический контроль, включающий исследование:

• силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов;
• психофизиологического состояния;
• рефлексов;
• черепных нервов;
• координации движений;
• основных видов чувствительности;
• нервно-мышечного аппарата;
• анализаторов.

С учетом специфики вида спорта изучают функциональное состояние следующих анализаторов:

• стрелковый спорт, биатлон, пятиборье, бокс - слуховой анализатор;
• фигурное катание, гимнастика, прыжки в воду и на лыжах с трамплина, фристайл, бобслей, санный спорт - вестибулярный анализатор;
• игровые виды спорта, стрелковый спорт, биатлон, пятиборье - зрительный анализатор;
• бокс, тяжелая атлетика - зрительный анализатор (с обязательным исследованием глазного дна и измерением внутриглазного давления).

Основные критерии функциональных возможностей нервномышечного аппарата у спортсменов:

• тонус напряжения и расслабления мышц;
• латентное время напряжения и расслабления мышц;
• максимальная частота мышечных сокращений;
• максимально короткое время мышечного сокращения;
• электровозбудимость мышцы (реобаза и хронаксия).

Особое значение неврологический контроль приобретает во время обследования параолимпийцев. Программа углубленного медицинского обследования в таких случаях должна включать дополнительный осмотр врача-невролога, включающий:

• тест Ашфорта (оценка тонуса мышц);
• тест Гамильтона (определение уровня депрессии);
• шкалу Комитета медицинских исследований (оценка силы мышц);
• визуально-аналоговую шкалу (оценка боли у пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата);
• шкалу оценки степени реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина (у параолимпийцев с поражением зрения);
• нагрузочный тест на силовом тренажере с одновременной регистрацией силы, скорости и мощности мышечных сокращений;
• ЭКГ.

Углубленный осмотр офтальмологом включает проведение электроретинографии, исследования зрительных вызванных потенциалов и ультразвуковой биометрии (параолимпийцы с поражением зрения).

Углубленный осмотр врача-невролога включает тестирование по одной из выбранных шкал:

• оценка неврологических функций - Канадская неврологическая шкала, шкала Американской ассоциации спинальной травмы, Международная классификации детского церебрального паралича;
• оценка сохранности когнитивных процессов - шкала NINDS-AIREN, MMSE;
• оценка качества жизни - SF-36;
• оценка двигательной активности - шкала Тинетти, UPDRS-III, Ривермид, тест Фречай ;
• оценка тонуса мышц - тест Ашфорта (параолимпийцы с церебральным параличом; приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2010 № 613н).

Методы исследования функционального состояния центральной нервной системы

Сила основных нервных процессов. О силе основных нервных процессов можно судить по ответам на вопросы, касающиеся работоспособности, длительности поддержания ее высокого уровня, сопротивляемости утомлению, настойчивости и упорства в овладении спортивными навыками, реакции на заведомо сильного противника, воли к победе и умения мобилизоваться. Специального внимания и анализа требуют особенности поведения на соревнованиях, стартовые реакции и отношение к неудачам.

Уравновешенность и подвижность основных нервных процессов. Уравновешенность основных нервных процессов определяют по устойчивости настроения и умению сдерживаться. О подвижности нервных процессов принято судить по скорости перехода от одного вида деятельности к другому, приспособляемости к меняющимся условиям, быстроте засыпания, крепости сна и скорости усвоения новых технических приемов.

В целях оценки психофизиологического состояния можно использовать (Таймазов В.А., Голуб Я.В., 2004):

• простую зрительно-моторную реакцию;
• сложную зрительно-моторную реакцию;
• тест на подвижность нервных процессов;
• тест на помехоустойчивость;
• тест на определение объема зрительного восприятия;
• реакцию на движущийся объект.

Простая зрительно-моторная реакция

Методика. Испытуемому через случайные промежутки времени предъявляют световой сигнал. Предлагают максимально быстро отреагировать на его возникновение нажатием кнопки. Интервал между сигналом и началом ответа определяет время реакции. Соотношение времени реакции на сигналы возбуждающего (красного) и тормозного (зеленого) света указывает на уравновешенность нервных процессов.

Методика, разработанная доктором биологических наук М.П. Морозом, предназначена для объективной оценки функционального состояния человека и прогнозирования его работоспособности на основе показателей хронорефлексометрии - динамических характеристик времени простой зрительно-моторной реакции.

Увеличение разброса физиологических показателей, их неустойчивость во времени - наиболее ранний и универсальный критерий сдвигов функционального состояния ЦНС. Этот тест также иногда называют экспресс-диагностикой работоспособности и функционального состояния (методика М.П. Мороза).

Сложная зрительно-моторная реакция

Произвольная сенсомоторная реакция выбора сложнее простой сенсомоторной реакции и поэтому характеризуется большими значениями времени. Усложнение реакции связано прежде всего с логическим компонентом - принятием решения.

Методика. Испытуемому предъявляют два разных объекта, при этом следует учитывать, что потенциально высокая концентрация внимания моделирует психоэмоциональное напряжение. На один сигнал требуется реагировать нажатием левой кнопки, на другой - правой кнопки. Время и точность выполнения сенсомоторной реакции выбора характеризуют стрессоустойчивость к изменяющимся условиям среды.

Тест на подвижность нервных процессов

Тест основан на различении сигналов разных цветов, подаваемых в случайном порядке с нарастающей скоростью. Повышенная мобилизованность испытуемого на быстрое и точное выполнение задания провоцирует эмоциональное напряжение. Именно поэтому хорошие результаты теста могут служить показателем толерантности к стрессу, что свидетельствует об уравновешенности процессов возбуждения и торможения в нервной системе.

Методика. Испытуемому в случайном порядке предъявляют 20-30 сигналов трех цветов. В ответ на первый цвет необходимо быстро нажать левую кнопку, а на второй цвет - правую. В ответ на третий цвет никакого действия совершать не надо. Скорость предъявления цветов, при которой совершают более 5% ошибок, считают величиной подвижности нервных процессов.

Тест на помехоустойчивость

Вариант зрительно-моторной реакции в условиях динамической помехи. Степень помехоустойчивости свидетельствует о силе и уравновешенности нервных процессов и служит интегральным показателем адаптационных возможностей человека.

Методика. Испытуемому на мониторе компьютера предъявляют сигнал на фоне сигналов другого цвета, формы и размера. Это служит помехой для быстрого и точного реагирования на заданный стимул. Увеличение времени реакции и числа ошибок указывает на степнь помехоустойчивости.

Тест на определение объема зрительного восприятия

Характеризует кратковременную зрительную память.

Методика. Испытуемому на мониторе компьютера за определенный период времени предъявляют два квадрата, содержащих четыре ряда клеток по четыре в каждом. На короткое время в одном из них в случайном порядке загорается случайное количество клеток. Необходимо быстро отметить в другом квадрате запомнившиеся клетки. Процент воспроизведенных клеток характеризует объем зрительного восприятия.

Реакция на движущийся объект

Сущность реакции на движущийся объект состоит в том, что сигнал, с которым связано ответное действие, не фиксирован на месте, а движется с определенной скоростью. С помощью реакции на движущийся объект оценивают точность реагирования, склонность к риску, уравновешенность процессов возбуждения и торможения, а также функциональное состояние и работоспособность ЦНС.

Методика. На экране монитора движутся линии. Испытуемому предлагают нажать на кнопку в момент касания линий. Время точных, запаздывающих и опережающих реакций характеризует уравновешенность нервных процессов.

Глубокая чувствительность

С целью оценки глубокой чувствительности у спортсменов широко используют пробы с динамометром и угломером.

Проба на кинестетическую чувствительность

Сначала у испытуемого кистевым динамометром измеряют максимальную силу кисти. Затем ему предлагают под контролем зрения 3-4 раза сжать динамометр с силой, соответствующей половине максимального результата. После этого испытуемый должен воспроизвести это усилие, не глядя на прибор.

Второе задание сводится к воспроизведению усилия, равного трем четвертям максимального (при той же последовательности выполнения заданий).

Принципы оценки. Оценку результатов пробы осуществляют путем сопоставления фактического (без контроля зрения) и запланированного усилия. Результат выражают в процентах. Разница не более 20% указывает на нормальное состояние кинестетической чувствительности.

Проба на проприоцептивную чувствительность

Проводят идентичным образом с угломером. Обследуемый под контролем зрения 3-4 раза сгибает руку в локтевом суставе на заданный угол, измеряемый угломером. Затем он воспроизводит этот угол, но уже не глядя на прибор.

Принципы оценки. Результат пробы выражают в процентах по отношению к контрольному заданию. Разница не более 10% указывает на нормальное состояние проприоцептивной чувствительности.

Исследование двигательного аппарата, кроме исследования рефлексов, также включает изучение состояния мускулатуры, активных и пассивных движений, а также координации движений. Состояние мускулатуры определяют путем сопоставления симметричных частей туловища, лица и конечностей. Для этого выполняют осмотр, измерение окружности симметричных частей конечностей в расслаб ленном и напряженном состоянии, а также пальпацию.

Один из важных этапов исследования двигательной сферы - определение функциональной силы различных мышц и мышечных групп с целью обнаружения мышечных дисбалансов, выражающихся в разнице мышечной силы соименных мышц слева и справа, а также в значительном отличии силы мышцантагонистов. Под функциональной силой понимают способность мышцы в полном объеме выполнять присущие ей функции. Она зависит от абсолютной силы мышцы и силы мышц-антагонистов.

Метод функционального мышечного тестирования подразумевает использование разработанных и систематизированных специфических движений, названных тестовыми, для отдельных мышц и мышечных групп. Каждое движение совершают из точно определенного исходного положения - тестовой позиции.

По характеру выполнения тестового движения и сопротивлению, которое при этом преодолевают, можно судить о функциональных возможностях исследуемых мышц.

Особое значение имеет определение функциональной силы основных постуральных мышц, т.е. мышц, принимающих участие в поддержании позы. К ним прежде всего относят выпрямитель туловища, ягодичные и подвздошно-поясничные мышцы, прямую мышцу живота и мышцы шеи.

Для определения функциональной силы прямых мышц живота обследуемому из положения сидя (руки за головой, ноги максимально согнуты в коленных суставах) предлагают медленно и плавно в течение 60 с перейти в положение лежа. Невозможность медленного опускания тела в течение указанного времени свидетельствует о снижении функциональной силы прямых мышц живота.

Для определения функциональной силы косых мышц живота обследуемому предлагают выполнить следующее задание. В положении сидя он должен максимально согнуть ноги в коленях, развернуть туловище на 45, отклониться назад на 45 и удержать эту позу в течение 60 с. При повороте туловища вправо тестируют левую наружную и правую внутреннюю косую мышцу живота, а при повороте влево - правую наружную и левую внутреннюю косую мышцу живота. Невозможность удержать указанное положение в течение 45 с рассматривают как функциональную слабость косых мышц живота.

Для оценки функциональной силы мышц-разгибателей позвоночника обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе (руки вытянуты вперед), предлагают одновременно максимально приподнять слегка разведенные руки и ноги на 10-15 см, и удержать эту позу в течение 60 с. Если атлет не может удержать тело, то такой результат расценивают как слабость мышц-разгибателей спины.

Для оценки суммарной и дифференцированной функциональной силы ромбовидных мышц одновременно с передними зубчатыми мышцами обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе (пальцы стоп упираются в кушетку, руки согнуты в локтевых суставах, кисти - на уровне сосков), предлагают медленно отжаться, равномерно приподнимая верхнюю и нижнюю часть тела над кушеткой. Если при выполнении теста правая и левая ромбовидная мышца включается в работу не одновременно или происходит асимметричное отклонение лопаток от грудной клетки, то это расценивают как слабость мышцы на стороне оттопыривающейся лопатки.

Для оценки функциональной силы ягодичных мышц обследуемому предлагают из положения лежа на животе (край кушетки на уровне гребней подвздошных костей, ноги опущены, руки впереди и фиксированы за край кушетки) одновременно поднять обе ноги (положение каждой ноги оценивают дифференцированно) выше горизонтальной линии, развести их на 10 и удержать эту позу в течение 60 с. Ноги должны быть согнуты в коленных суставах под углом 45 для исключения помощи со стороны двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Если время удержания этой позы не превышает 60 с, это рассматривают как слабость ягодичных мышц.

Большую роль при обследовании представителей многих спортивных специализаций играет оценка функционального тонуса подвздошно-поясничных мышц, прямых мышц бедра и напрягателей широкой фасции бедра (Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993). Для этого обследуемому, который находится в положении сидя на краю кушетки, предлагают обхватить руками ногу, согнутую в колене, и максимально привести ее к груди. Затем, не меняя положения, с помощью обследующего он должен медленно лечь на спину. При укорочении подвздошнопоясничной мышцы другая нога поднимается над горизонталью и ее невозможно прижать вниз. При одновременном укорочении прямой мышцы бедра, кроме того, происходит выпрямление голени. Если укорочена одна прямая мышца бедра, а подвздошно-поясничная мышца не укорочена, то происходит только легкое разгибание в коленном суставе. При укорочении напрягателя широкой фасции возникает легкое отведение ноги от средней линии. Укорочение прямой мышцы бедра можно проверить изолированно: пациент в положении лежа на животе не может привести пятку к ягодице.

Следующий этап обследования опорно-двигательного аппарата - определение амплитуды движений в различных суставах (в градусах). С этой целью используют специальные приборы - гониометры или угломеры.

Нормальный объем движений в различных суставах приведен в табл. 1.

Таблица 1. Нормальный объем движений в суставах конечностей (Braddom R., 1996)

Измеряемое движение и плоскость движения	Угол, градусы
Сгибание и разгибание в плечевом суставе	180
Разгибание в плечовом суставе	60
Отведение в плечевом суставе	180
Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе	90
Сгибание в локтевом суставе	150
Пронация и супинация предплечья	90
Сгибание в лучезапястном суставе	80
Разгибание в лучезапястном суставе	70
Сгибание во II-V пястно-фаланговом суставе	90
Сгибание во II-V межфаланговом суставе	100
Сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном суставе	90
Сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе	120
Отведение в тазобедренном суставе	45
Приведение в тазобедренном суставе	30
Наружная ротация в тазобедренном суставе	45
Внутренняя ротация в тазобедренном суставе	35
Сгибание в коленном суставе	135
Тыльное сгибание в голеностопном суставе	20
Подошвенное сгибание в голеностопном суставе	50

Снижение амплитуды движения может быть обусловлено следующими причинами:

• неспособностью мышцы к расслаблению (мышечная спастичность и ригидность);
• патологическими изменениями сустава (артроз, артрит, посттравматические и постоперационные изменения и др.);
• длительной обездвиженностью сустава, необходимой для лечения многих травм суставов, связок, мышц и сухожилий и нередко вызывающей адаптивное укорочение мышечно-сухожильной единицы, которое также влияет на амплитуду движения в суставе;
• постоянным хроническим травмированием гипермобильного или нестабильного сустава, вызывающим компенсаторное защитное укорочение мышечносухожильной единицы.

Большее значение имеет обнаружение асимметрии в подвижности суставов и ее соответствия тем требованиям, которые предъявляет определенный вид спорта (табл. 2).

Таблица 2. Требования к объему движений в суставах в разных видах спорта по количеству суставов, требующих развития крайней амплитуды движений (Черил Л. Хабли-Коузи, 1998)

Высокий	Средний	Низкий*
Фигурное катание Гимнастика  Прыжки в воду	Прыжки Плавание Виды спорта с ракетками Большинство командных видов спорта	Бокс Бег на длинные дистанции Стрельба из лука Kepлинг Баскетбол Лыжные гонки Велосипедный спорт

^* Низкий уровень не означает, что человек не должен выполнять упражнения на растягивание, так как некоторые движения в этих видах спорта требуют амплитуды, превышающей нормальную.

Координация движений (содружественная работа отдельных мышечных групп) дает возможность выполнять двигательные акты наиболее совершенно и точно с максимальной экономией времени и силы (Куколевский Г.М., Граевская Н.Д., 1971). Нормальные координированные движения мышц зависят от слаженной работы аппарата мышечно-суставного чувства (тонко улавливает все движения суставов), вестибулярного аппарата (основной орган проприоцептивного чувства, с помощью которого улавливают импульсы, возникающие при изменении равновесия тела и его положения в пространстве), функций мозжечка и ряда зон коры большого мозга. Расстройство координации движений называют атаксией. В зависимости от преимущественного поражения систем, участвующих в координации, различают сенситивную (при преимущественном нарушении мышечно-суставного чувства), мозжечковую (поражение мозжечка и его связей), вестибулярную (страдает вестибулярный аппарат), корковую (поражение коры и ее связей с мозжечком) и функциональную (чаще истерическую) атаксию.

Выделяют статическую и динамическую атаксию.

У спортсменов статическую атаксию исследуют с помощью пробы Ромберга , основанной на определении способности человека сохранять равновесие при отсутствии коррекции со стороны зрительного анализатора. Выделяют простой, усложненный и сложный варианты пробы. Простая проба: испытуемый стоит с закрытыми глазами, вытянув вперед руки. Усложненный вариант: испытуемый стоит с опорой на две ноги, поставленные на одной прямой. Сложный вариант: опора на одну ногу. Другая нога согнута так, что тыл ее стопы касается подколенной ямки опорной конечности.

Во всех случаях руки вытянуты вперед, пальцы раздвинуты (без напряжения), а глаза закрыты.

При оценке пробы принимают во внимание:

• степень устойчивости (стоит неподвижно, покачивается);
• дрожание (тремор) век и пальцев;
• длительность сохранения равновесия.

Принципы оценки: хорошо - твердая устойчивость позы в течение 60 с и более при отсутствии тремора пальцев и век; удовлетворительно - покачивание, небольшой тремор рук и пальцев при удержании позы в течение 60 с; неудовлетворительно - поза, удерживаемая менее 60 с.

Динамическую атаксию обнаруживают при помощи динамических проб.

Пальценосовая проба. Обследуемый должен с закрытыми глазами полностью отвести руку в сторону, а затем попасть указательным пальцем в кончик носа. При нарушении координации, чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживают дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше нарушение координации в руках определяют другим способом: исследуемый касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, при этом положение молотка меняют несколько раз.

Пяточно-коленную пробу проводят у лежащего исследуемого, которому предлагают сначала поднять ногу на 40-50 см, а затем коснуться ею колена другой ноги и, слегка касаясь, провести по передней поверхности голени. Проверить пяточноколенную пробу можно, предложив попасть пяткой в положенный рядом с коленом кулак врача или в палец, перемещаемый по голени обследуемого.

Феномен адиадохокинеза заключается в быстрой смене одного движения другим, прямо противоположным. Спортсмену предлагают вытянутыми вперед руками быстро выполнять пронацию (ладони вниз) и супинацию (ладони вверх). При расстройствах координации мозжечкового происхождения кисти на стороне поражения отстают, а движения становятся несовершенными, неловкими. Эта проба очень чувствительна и дает возможность определять даже расстройства координации легкой степени (Куколевский Г.М., Граевская Н.Д., 1971).

Общие указания. При изучении статической координации учитывают степень устойчивости туловища, степень и направление его отклонения, попытки коррекции и влияние контроля зрения. Исследуя динамическую координацию, отмечают симметричность в точности, завершенности, плавности и соразмерности движений (аритмичность, интенционный тремор, задержка в конце движения, дисметрия, гиперпронация при пробе на диадохокинез - симптом Тома; избыточное разгибание пальцев перед хватанием - симптом Тома-Жюменти и др.); влияние ускорения темпа движений; существование физиологических (движения рук при ходьбе и др.) и патологических (балансирование, расстановка ног, использование опоры, вычурные позы и др.) синкинезий (Агте Б.С., 1981).

Проба Уемуры. В отдельных случаях на основании ее результатов проводят первичную оценку функции равновесия, но подобный подход не всегда обоснован, так как на характер ее выполнения может влиять состояние периферической иннервации конечностей. Пробу выполняют в четыре этапа:

• стояние на двух ногах с открытыми глазами;
• стояние на двух ногах с закрытыми глазами;
• стояние на одной ноге с открытыми глазами;
• стояние на одной ноге с закрытыми глазами.

Можно рекомендовать проведение исследования поочередно на каждой ноге. Учитывают лучшее выполнение пробы. Особое внимание обращают на разницу в характере выполнения пробы при открытых и закрытых глазах. При этом, если исследуемый стабильно стоит на одной ноге с закрытыми глазами более 10 с, можно считать, что функциональное состояние вестибулярного аппарата хорошее. Если же он может простоять менее 10 с, шатаясь и балансируя руками, это указывает на нарушения равновесия. Лица с грубыми вестибулярными расстройствами падают при закрытых глазах, даже стоя на двух ногах. Оценивать эту пробу необходимо по пятибалльной системе:

• 0 - стоит 10 с и более, пошатывается с закрытыми глазами на одной ноге;
• 1 - умеренно шатается;
• 2 - балансирует руками (рука поднялась до уровня плеча);
• 3 - сильно шатается, не удерживаясь на одном месте, или стоит 3-10 с;
• 4 - падает, стоя на одной ноге, еле закрыв глаза;
• 5 - падает, стоя на двух ногах, еле закрыв глаза.

Отдельно отмечают латерализацию колебаний или падений. Проба Уемуры отличается от общепринятой пробы Ромберга не только большей чувствительностью, но и возможностью количественной оценки результатов.

Контактная координациометрия позволяет определить качество координации движений и способности к их произвольной регуляции. Ее показатель имеет диагностическое значение для оценки уровня вегетативной возбудимости и реактивности нервных процессов.

Существует два варианта проведения теста.

• Испытуемому предлагают удержать щуп в центре отверстия, стараясь не касаться его стенок, в течение определенного времени. Задание повторяют для разного диаметра отверстий.
• Испытуемому предлагают как можно быстрее, стараясь не касаться стенок, пройти лабиринт слева направо, а затем справа налево.

Проведение методики сопровождается зрительным и звуковым контролем для точности выполнения задания.

Г.М. Куколевский и Н.Д. Граевская (1971) в целях оценки степени утомления спортсмена рекомендуют применять различные координационные пробы до и после тренировки или соревнований, поскольку расстройства координации и нарушения двигательного акта - один из наиболее четких признаков утомления. Исследование координации также проводят у спортсменов после перенесенных черепно-мозговых травм, заболеваний, интоксикаций и приема ряда препаратов.

Вестибулярный анализатор

В практике спортивной медицины в качестве основных критериев функционального состояния наиболее широко используют результаты вращательной пробы Воячека.

Проба Воячека. Обследуемого, сидящего в кресле Барани (голова прижата к груди, глаза закрыты), вращают 5 раз по 10 с. По окончании вращения он в течение 5 с продолжает сидеть с закрытыми глазами, а затем быстро поднимает голову и открывает глаза. До и сразу после пробы у обследуемого измеряют частоту сердечных сокращений и АД.

При усложненном варианте пробы обследуемому предлагают в такт каждому вращению наклонять туловище вперед.

Критерии оценки результатов пробы Воячека приведены в табл. 3.

Таблица 3. Критерии оценки результатов пробы Воячека (Хилов К.Л., модификация Готовцева П.И., 1972)

Оценка	Изменение ЧСС и АД*
0 степень реакции	ЧСС и АД не изменяются
I степень реакции	ЧСС не изменяется, максимально АД поднимается на 6-11 мм рт.ст.
II степень реакции	ЧСС не изменяется, максимально АД повышается на 12-23 мм рт.ст. или снижается на 9—14 мм рт.ст.
III степень реакции	Пульс замедляется, максимальное АД повышается более чем на 24 мм рт.ст. или снижается более чем на 15 мм рт.ст.: возникают вегетативные реакции
IV степень реакции	Резкие изменения пульса, АД и выраженные вегетативные реакции

^* ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление.

Зрительный анализатор

Таблицы для определения остроты зрения

Основные критерии функционального состояния зрительного анализатора у спортсменов:

• острота зрения;
• границы полей зрения.

Для определения остроты зрения в нашей стране наиболее широко используют таблицы С.С. Головина и Д.А. Сивцева, в которые, наряду с таблицей, состоящей из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами (рис. 6-1). В них буквы подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением.

Каждая таблица состоит из нескольких (обычно из 10-12) рядов оптотипов. В каждом из них размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны для исследования остроты зрения с расстояния 5 м. В этом случае детали оптотипов десятого ряда видны под углом зрения 1`. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то определяют, в каком ряду таблицы обследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

Visus =d/D,

где d - расстояние, с которого выполняют исследование; D - расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Определение границ поля зрения выполняют с помощью различных типов периметров. При утомлении зрительного анализатора границы полей зрения уменьшаются. Нормальные показатели приведены в табл. 4.

Таблица 4. Нормальные границы полей зрения (в градусах)

Цвет	Снаружи	Внутри	Кверху	Книзу
Белый	90	60	60	70
Красный	75	40	40	45
Зеленый	55	30	30	40
Синий	85	50	45	60

Определение критической частоты слияния световых мельканий широко используют для диагностики функционального состояния зрительного анализатора при установлении степени утомления. Эта методика характеризует функциональное состояние коркового отдела зрительного анализатора и ЦНС, а также степень инертности психических процессов. Это весьма важный интегральный показатель оценки психоэмоционального напряжения, которое, в свою очередь, служит фактором психофизиологической дезадаптации.

Методика. В зависимости от целей и задач диагностики испытуемому дифференцированно предъявляют мерцающий световой сигнал на правый и левый глаз с помощью тубуса или одновременно на оба глаза с помощью зрительно-моторного анализатора. Стимулы могут быть красного, зеленого, синего или любого другого цвета, получаемого при смешении трех основных. Частота мерцаний сигнала возрастает и убывает. Момент непрерывного свечения и возникновения мельканий испытуемый фиксирует путем нажатия на соответствующую кнопку.

Черепно-мозговые нервы

В практике спортивной медицины обязательно исследуют зрительный, глазодвигательный, тройничный, лицевой и слуховой нервы, поражение которых наиболее часто обнаруживают у атлетов, перенесших закрытые черепно-мозговые травмы (велосипедистов, боксеров, футболистов, хоккеистов и др.).

Обонятельный нерв

При опросе выясняют существование и характер нарушений обоняния. Исследование последнего проводят посредством предъявления пациенту различных пахучих веществ (жидкостей). Важно, чтобы запахи были знакомыми и не очень резкими (раздражение тройничного нерва). Узкую лакмусовую полоску смачивают в соответствующей пахучей жидкости и поочередно подносят к одной и другой ноздре. Для распознавания предлагают несколько запахов.

Расстройства обоняния. Двустороннее нарушение обоняния чаще отмечают при поражении слизистой оболочки носа. Односторонние расстройства могут быть индуцированы многими церебральными патологическими процессами (опухоли, травмы, гематомы, гуммы, туберкуломы, абсцессы и др.).

Зрительный нерв

Офтальмологическое обследование включает определение остроты зрения, цветоощущения, полей зрения, состояния глазного дна и др. С помощью опроса и неврологического осмотра предварительно определяют остроту зрения, цветоощущение, нарушение узнавания предметов, затруднение чтения и письма. Оценивают величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), их деформацию, исследуют реакцию на свет, ориентировочно определяют поля зрения.

Нарушения зрения. При офтальмологическом осмотре диагностируют неврит, первичную (рассеянный склероз, сдавление опухолью) и вторичную атрофию (после застойного диска зрительного нерва), а также застойный диск зрительного нерва (внутричерепная гипертензия).

Глазодвигательные нервы (глазодвигательный, блоковидный, отводящий)

При внешнем осмотре обнаруживают птоз, экзофтальм или энофтальм, сходящееся или расходящееся косоглазие, отклонение глазных яблок, мидриаз, миоз и анизокорию. При опросе определяют диплопию, состояние зрения вдаль и вблизи. Исследуют движения глазных яблок в разные стороны, определяют ограничения движений, нистагм и паралич взора (горизонтальный, вертикальный). Изучают прямую и содружественную реакцию зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Глазодвигательные расстройства. При поражении указанных черепных нервов или их ядер в стволе мозга возникают глазодвигательные расстройства с поражением одной или нескольких мышц, птоз века, анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, конвергенции и аккомодации. Диплопия усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Следует иметь в виду, что глазодвигательные расстройства могут возникать при патологических изменениях мышц (миопатия) или нарушении нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм). При поражении коры возможен паралич взора в противоположную сторону, а при поражении мостового центра взора - в одноименную.

Тройничный нерв

Во время опроса выясняют существование болей, зуда, жжения, парестезий, чувства онемения, нарушения вкуса и герпетических высыпаний. Определяют болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва в области надглазничной вырезки, подглазничного канала и подбородочного отверстия. Изучают различные виды чувствительности на лице, определяют зоны нарушения (невральный, сегментарный и проводниковый тип). Исследуют надбровный, корнеальный и нижнечелюстной рефлекс, а также функцию жевательной мускулатуры.

Симптомы поражения тройничного нерва. При поражении ветвей тройничного нерва возможно возникновение болей в зоне иннервации соответствующей ветви (тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия), а также выпадение чувствительности по ветвям или зонам (при ядерном поражении). При вовлечении в патологический процесс двигательного ядра или волокон двигательной порции III ветви нарушаются функции жевательной мускулатуры. Это сопровождается снижением или исчезновением корнеального, конъюнктивального, надбровного и нижнечелюстного рефлекса.

Лицевой нерв

Проверяют состояние мимической мускулатуры лица (поднимание и нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскал зубов, надувание щек, вытягивание губ в трубочку, свист, напряжение платизмы), надбровный и корнеальный рефлекс, слезо- и слюноотделение. Кроме того, определяют вкус на передних двух третях языка и состояние слуха (гиперакузия).

Симптомы поражения. У молодых людей самая распространенная причина поражения лицевого нерва - переохлаждение. При этом нарушается иннервация мимической мускулатуры лица, могут развиться гиперакузия, снижение вкуса на передних двух третях языка и слезотечение. Тяжелое осложнение - сухость глаза, связанная с повреждением вегетативных слезоотделительных волокон.

Преддверно-улитковый нерв

Преддверно-улитковый нерв состоит из двух порций - слуховой и вестибуляторной. Исследование слуховой функции: определяют остроту слуха и симптомы раздражения в виде ощущения шума, свиста, гудения и треска, а также извращение восприятия звуков. Остроту слуха определяют отдельно для каждого уха. В норме шепотную речь различают на расстоянии свыше 6 м, а разговорную - около 15-20 м. Важно дифференцировать поражение звукопроводящего (наружное и среднее ухо) и звуковоспринимающего аппарата. Для этого проводят пробы с камертоном.

Тест Ринне. В норме костная проводимость (восприятие звука при расположении звучащего камертона на сосцевидном отростке) менее продолжительна, чем воздушная (восприятие звука при нахождении камертона перед наружным слуховым проходом). При патологических изменениях среднего уха костная проводимость продолжительнее воздушной.

Тест Вебера. При патологических изменениях звукопроведения вибрацию камертона, помещенного на середину темени, длительнее и отчетливее воспринимают на стороне поражения, а при нарушении звуковосприятия - на здоровой стороне.

При аудиометрии в случае патологических изменений среднего уха регистрируют утрату (снижение) слуха в области низких частот, а при поражении звуковоспринимающего аппарата - в области высоких частот.

Симптомы поражения. Нарушения слуха могут быть следствием болезней уха (одна из наиболее частых причин острого снижения слуха - серная пробка в наружном слуховом проходе) и неврологических заболеваний. Когда нарушение слуха нельзя объяснить патологическими изменениями наружного или среднего уха, вероятно поражение слухового нерва или кортиева органа, расположенного в улитке. Крайне редко снижение слуха возникает при двустороннем поражении ствола или височных долей полушарий головного мозга. У представителей некоторых видов спорта (стрелковый спорт, биатлон, пятиборье, бокс) изменения слуха могут происходить вследствие повышенных нагрузок или травм. При поражении вестибулярного анализатора возникает системное головокружение (движение предметов в определенном направлении), которому часто сопутствуют нистагм, тошнота, рвота, побледнение, профузное потоотделение, изменение пульса, АД и др. Развивается вестибулярная атаксия: неустойчивость и тенденция к падению в сторону пораженного лабиринта, системное головокружение, снижение слуха и вегетативно-вазомоторные реакции. Поражения коркового конца анализатора манифестируют нарушением ориентации в пространстве и приступами вестибулярно-коркового головокружения.

Вестибулярные расстройства могут быть индуцированы широким спектром заболеваний (лабиринтит, болезнь Меньера, лекарственная интоксикация, опухоль, рассеянный склероз, цереброваскулярные болезни, вестибулярный нейронит, травмы в области сосцевидного отростка).

Языкоглоточный и блуждающий нервы

Оценивают звучность и тембр голоса, функцию глотания, определяют симметричность (асимметричность) расположения нёбной занавески, объем движений при произношении букв «э» и «а», а также перетягивание мягкого нёба при фонации в здоровую сторону. Исследуют глоточные и нёбные рефлексы и сравнивают их сохранность с обеих сторон.

Симптомы поражения. При поражении ядерных образований и корешков указанных нервов развивается бульбарный синдром. Для него характерны: изменение звучности и тембра голоса [дисфония и афония, осиплость, гнусавый (носовой) голос, при ларингоскопии - парез (паралич) голосовой связки], дисфагия, поперхивание при приеме пищи, выливание пищи через нос, проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи, возможность развития аспирационной пневмонии, дизартрия (нарушение речеобразования), свисание мягкого нёба, ограничение его подвижности при фонации, перетягивание нёбной занавески при фонации в здоровую сторону, а также снижение (отсутствие) глоточного и нёбного рефлекса. Возможны тахикардия, аритмия, дыхательные и другие вегетативно-висцеральные нарушения.

Добавочный нерв

При осмотре можно обнаружить атрофию грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Определяют их силу: пациента просят повернуть голову налево и направо, пожать плечами и поднять руки выше горизонтального уровня.

Симптомы поражения. Обнаруживают атрофию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Поворот головы в здоровую сторону и поднимание (пожимание) плеча затруднены; плечо на пораженной стороне опущено; ограничен (невозможен) подъем руки выше горизонтальной линии; нижний угол лопатки отходит от позвоночника кнаружи и вверх. При раздражении добавочного нерва возможно развитие спастической кривошеи.

Подъязычный нерв

Изучают подвижность языка, определяют его расположение (по средней линии, отклонение в сторону пораженного нерва), атрофию языка и фибриллярные подергивания. Исследуют функцию круговой мышцы рта, глотание и артикуляцию.

Симптомы поражения. При поражении подъязычного нерва развиваются периферический паралич (парез) гомолатеральной половины языка, атрофия половины языка, отклонение языка в сторону пораженных мышц, а также небольшой дискомфорт при проглатывании пищевого комка. При глотании гортань может смещаться в сторону здоровых мышц.

Физиологические и патологические рефлексы

Cухожильные и периостальные рефлексы

Их изучение позволяет уточнить состояние компонентов рефлекторной дуги (сегменты, корешки, ганглии, сплетения, нервы) и корково-спинномозгового пути, характер паралича или пареза (периферический, центральный, смешанный, миогенный, истерический), а при отсутствии последнего - обнаружить минимальную (начальную или резидуальную) степень поражения упомянутых образований, уточнить ее локализацию и уровень.

В практике спортивной медицины исследуют сухожильные рефлексы двуглавой и трехглавой мышц, а также карпорадиальный надкостничный рефлекс. На нижних конечностях оценивают коленный и ахиллов рефлексы. Кроме того, изучают кожные рефлексы (брюшные, подошвенные и др.) и рефлексы со слизистых оболочек (последние исследуют не всегда). Среди последних определяют роговичные, конъюнктивальные и глоточные рефлексы. Исследуют патологические кистевые и стопные аддукторные рефлексы (при необходимости этим занимаются специалисты-неврологи).

Рефлексы проверяют сверху вниз с обеих сторон, постоянно сравнивая между собой рефлекторные реакции, возникшие при раздражении симметричных рефлексогенных зон.

Регистрируют следующие изменения рефлексов: снижение или утрату (гипоили арефлексия) - при повреждении рефлекторной дуги, а также оживление (при функциональных нарушениях) и повышение (гиперрефлексия) - при поражении пирамидного пути.

Большое значение имеет асимметрия рефлексов (анизорефлексия), позволяющая уловить одностороннее нарушение двигательных функций.

Оценку степени живости рефлексов у спортсменов проводят по трехбалльной системе: 1 - низкие рефлексы, 2 - рефлексы средней живости, 3 - высокие рефлексы. Отсутствие рефлекса обозначают «0».

При исследовании сухожильных рефлексов необходимо обращать внимание на сокращения других мышечных групп. Если удар по сухожилию четырехглавого разгибателя голени вызывает сокращение мышц туловища (заметное вздрагивание туловища и головы), это служит показателем того, что раздражение сухожилия мышцы не ограничивается торможением в определенном сегменте спинного мозга, а иррадиирует на другие сегменты. Это происходит при повышенной возбудимости спортсмена.

В спортивной медицине отмечены случаи, когда у спортсменов после больших физических нагрузок сухожильные (особенно коленные) и кожные (брюшные) рефлексы были понижены и даже временно исчезали (Куколевский Г.М., Граевская Н.Д., 1971). При исследовании сухожильных рефлексов необходимо, чтобы спортсмен полностью расслаблял мышцы, так как их напряжение может резко тормозить рефлексы, вплоть до полного исчезновения. С целью расслабления мышц во время изучения рефлексов следует отвлечь внимание атлета.

Для растормаживания коленных рефлексов используют следующие приемы: растяжение больных, сцепленных крючком пальцев рук (прием Ендрашика); глубокое дыхание по команде; сжатие врачом надколенной чашечки, четырехглавой или икроножной мышцы обследуемого; активное сгибание или разгибание стопы; сжатие пальцев в кулак; счет вслух; решение задач и др. При недостаточности применения одного из этих приемов можно использовать их комбинацию. Например, обследуемый, лежа на спине, закрыв глаза и расслабив мышцы ноги, положенной на другую ногу, растягивает пальцы по Ендрашику и форсированно дышит. Ряд перечисленных приемов применим и для растормаживания других рефлексов.

Существование небольшой анизорефлексии лучше определять, повторно исследуя соответствующий рефлекс с помощью разных приемов в разных позах.

Описаны многочисленные патологические рефлексы. С учетом частоты и значимости обнаружения стопных рефлексов желательно сначала проверять симптомы Бабинского и Россолимо. Аддукторные рефлексы нижних конечностей, слабо выраженные у здоровых людей, при усилении могут быть дополнительным критерием пирамидной недостаточности. Кистевые рефлексы у практически здоровых лиц редки и возникают при повышенной возбудимости нервной системы или скрытой пирамидной недостаточности. При несомненно органической этиологии этих нарушений они тоничные, стойкие и часто асимметричные. Особенно информативен симптом Гофмана.

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата

Как было отмечено ранее, известны следующие критерии функционального состояния нервно-мышечного аппарата у спортсменов:

• тонус напряжения и расслабления мышц;
• латентное время напряжения и расслабления мышц;
• максимальная частота мышечных сокращений;
• максимально короткое время мышечного сокращения;
• электровозбудимость мышцы (реобаза и хронаксия).

Ориентировочные значения показателей функционального состояния нервномышечного аппарата у спортсменов приведены в табл. 5. Следует учитывать различия, связанные со спецификой вида спорта, полом, уровнем квалификации, тренированностью, периодом годичного тренировочного цикла и индивидуальными способностями. Так, при исследовании латентного периода двигательной реакции установлено, что в начале подготовки у спортсменов преобладает реакция на замыкание, а на заключительном этапе - реакция на размыкание. Это указывает на изменение соотношения возбуждения и торможения в системах, обеспечивающих ответную реакцию организма на раздражитель.

Таблица 5. Ориентировочная оценка показателей функциональных возможностей нервномышечного аппарата у спортсменов

Показатель	Характеристика функциональных возможностей
	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
Тонус напряжения, миотон	140-150	130-140	<
Тонус расслабления, миотон	56-06	67-76	>
Латентное время напряжения, мс	130-190	>
Латентное время расслабления, мс	130-170	>
Максимальная частота мышечных сокращений мин	300-350	<
Максимально короткое время мышечного сокращения, мс	80-100	>
Реобаза. Вт	5-15	20-40	>
Хронаксия, мс	0,02-0,07	0.08-0,15	>

В рамках текущего медицинского обследования неврологический контроль включает:

• результаты анализа специальных опросников, позволяющие судить о сбалансированности нервных процессов [САН (самочувствие, активность, настроение), Спилбергера и др.];
• показатели кожной температуры и степени ее асимметрии в различных точках тела.

Специальные опросники, позволяющие судить о сбалансированности нервных процессов, представлены в табл. 6-6-9.

Таблица 6. Характеристика формализованных врачебно-педагогических признаков состояния перетренированности или перенапряжения ЦНС (Кукес В.Г. и др., 1986)

Признак	Характеристика
Аффективная неустойчивость	Неустойчивое настроение. Повышенная эмоциональная возбудимость Раздражительность. Возможны признаки противоположного и нейтрального аффекта. Оценка собственного состояния и ситуации — «почти обычные». Круг ситуаций вызывающих эмоциональные реакции, расширен по сравнению с обычным, но интенсивность переживаний до некоторой степени соответствует ситуации, их вызвавшей. Внешние признаки малозаметны и ограничиваются мимикой и интонациями
Снижение настроения	Мимика разнообразна, речь модулирована. Спортсмена можно развеселить, отвлечь. Отмечают некоторую переоценку реальных трудностей. Самооценка настроения и ситуации — «почти обычные» Жалобы «немного скучно»,«нет бодрости». Внешние признаки малозаметны, ограничены мимикой и интонациями
Повышенная утомляемость	Утомление считают при достаточно высоких нагрузках. Спортсмен может успешно выполнять программ/, преодолевая себя. Преобладают субъективные жалобы, атлет не чувствует достаточных запасов энергии. Объем выполненной работы может не снижаться. Внешние признаки малозаметны и обнаруживаются при прицельном опросе
Нарушения сна	Есть субъективные жалобы на затруднение засыпания, раннее пробуждение, прерывистый. неглубокий, неосвежающий сон и затрудненное пробуждение. Объективно общее время сна не уменьшено или уменьшено на 30—60 мин
Снижение работа способности	Колебания нагрузок, выполняемых на тренировках, с тенденцией к их снижению: уменьшение суммарного времени выполнения работы заданной интенсивности (в том числе уменьшение суммарного времени, пройденного с предельней скоростью)
Снижение способности к обучению	Прекращение совершенствования техники: упорнее повторение ошибок, нестабильнее качество работы на разных тренировках, ухудшение тактики прохождения дистанции, возникновение непонятливости на тренировках
Ухудшение техники	Снижение средней скорости и способности двигаться с запланированной скоростью, нестабильное выполнение двигательный циклов
Невротическая гиперактивностъ	Снижение продуктивности и целенаправленности деятельности при высокой психической и двигательной активности- обычное или несколько возбужденное поведение Нередко — непоседливость, нетерпеливость. Трудно сконцентрировать внимание на технически сложней работе, но успешное выполнение простой автоматизированной деятельности Нередко отмечают склонность к смене и упрощению деятельности
Снижение активности	Снижение двигательной и психической активности: падение инициативы, пассивное поведение снижение контактов с окружающими, ослабление желания напрягаться и тренироваться. двигательная заторможенность
Вегетативная лабильность	Комплекс симптомов, характеризующих нейровегетативную регуляцию: изменение показателей функциональных проб (сото-, клиностатическая. Руффье и др.). возникновение неприятных соматических ощущений (боль, неудовлетворенность дыханием и др.). изменение массы тела, сухожильных рефлексов, дермографизма и щ..

Бланк теста самочувствия, активности, настроения (Кукес В.Г. и др., 1986)

ФИО_________________________________________

Дата_________________________________________

Время________________________________________

• 

  Таблица 7. Оценка самочувствия, активности, настроения

• 

  Таблица 8. Бланк теста Спилбергера (Кукес В.Г. и др., 1986)

• 

  Таблица 9. Ключ к тесту Спилбергера

Техника обработки теста самочувствия, активности, настроения

Для определения функционального состояния использована семиступенчатая шкала оценок. Каждую категорию - «самочувствие», «активность», «настроение» - характеризуют десять пар слов.

• Самочувствие - номера строк 1, 2, 7, 8, 13,14, 19, 20, 25, 26.
• Активность - номера строк 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28.
• Настроение - номера строк 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

Задача испытуемого - выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При расшифровке заполненной карты оценку признака перекодируют в ряд от 1 до 7, причем балл 3, соответствующий плохому самочувствию, низкой активности и плохому настроению, приобретает значение 1, балл 0 теперь будут обозначать цифрой 4, балл 3, отражающий хорошее самочувствие, высокую активность и хорошее настроение, приобретает значение 7, и т.д. Технику перекодирования наглядно иллюстрирует схема:

плохо - 3-2-1-0-1-2-3 - хорошо

При обработке результатов каждого тестирования по каждому параметру (самочувствие, активность, настроение) рекомендуют использовать три математических показателя: среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического и среднеквадратичное отклонение. Карты с величиной среднеквадратичного отклонения, превышающей 1,5, можно отбрасывать, так как это значение, согласно утверждению создателей теста САН, считают критическим. Практика работы с тестом показывает, что в ряде случаев, когда речь идет о хорошо мотивированных спортсменах, достаточно определять только среднее арифметическое, динамику которого анализируют в повторных исследованиях.

Спортивные психологи в работе со спортсменами обычно используют профиль статуса настроения или его версии. Согласно результатам исследования изменения настроения могут быть отражением множества различных проблем. Во-первых, настроение в боевых видах спорта может служить довольно точным индикатором работоспособности. Например, в карате 92% выигрышей и проигрышей напрямую зависят от настроения перед соревнованием. Проигрыши в этом виде спорта обычно связаны с замешательством, депрессией, усталостью и напряженностью в сочетании с низким уровнем энергии. Установлено, что все эти факторы приводят к неспособности справиться с требованиями тренировки. Недавние исследования продемонстрировали связь между настроением (особенно депрессивным) и нарушениями питания в тех видах спорта, где перед состязаниями используют практику снижения массы тела.

Настроение оценивают с помощью профиля состояния настроения-A. Он анализирует агрессию, замешательство, депрессию, усталость, напряженность и энергию. Пункты определения агрессии включают «в плохом настроении» и «сердитый», пункты определения замешательства - «запутанный» и «неуверенный», пункты определения депрессии - «угнетенный» и «унылый», пункты определения усталости - «усталый» и «утомленный», пункты определения напряженности - «взволнованный» и «обеспокоенный», а пункты определения энергии - «настороженный (в боевой готовности)» и «энергичный». Пункты оценивали по шкале из пяти градаций, от «нисколько» (0) до «чрезвычайно» (4).

Кожная температура

У спортсменов с признаками переутомления определяют более низкую кожную температуру, а также ее асимметрию в различных точках тела.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы

Принципы исследования должны быть основаны на клинико-экспериментальном подходе, сущность которого составляют функционально-динамические исследования тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, а вегетативное обеспечение деятельности - об адаптивных механизмах.

В качестве наиболее доступных критериев функционального состояния вегетативной нервной системы у спортсменов можно использовать:

• показатели клинической характеристики функционального состояния вегетативной нервной системы, отражающие тонус;
• специальные индексы (вегетативный индекс Кердо , индекс Хильдебранта);
• результаты специальных функциональных проб, отражающих реактивность и вегетативную обеспеченность деятельности;
• кожно-вегетативные рефлексы;
• математическую обработку отдельных вегетативных показателей (например, вариационная пульсометрия по Р.М. Баевскому).

Исследование функций надсегментарного отдела вегетативной нервной системы

Исследование вегетативного тонуса

Под исходным вегетативным тонусом понимают более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период относительного покоя, т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные факторы, поддерживающие метаболическое равновесие и соотношение между симпатической и парасимпатической системой.

Методы исследования:

• специальные опросники;
• таблицы, регистрирующие объективные вегетативные показатели;
• сочетание опросников и данных объективного исследования вегетативного статуса.

Интегративные показатели дают представление о вегетативных взаимоотношениях внутри системы, а сумма показателей по разным системам позволяет более полно судить об исходном вегетативном тонусе организма (табл. 10).

Таблица 10. Критерии, лежащие в основе исследования (Вейн А.М., 1991)

Симптомы и показатели	Симпатическая реакция	Парасимпатическая реакция	Оценка, баллы
Глаза
Блеск	Усилен	Нормальный, тусклый	2,4
Зрачки	Расширены	Нормальные, сужены	3,4
Глазные щели	-	-	1.9
Экзофтальм	Характерен	Отсутствует	2.4
Слезотечение	Нормальное	Увеличено	12
Итого			11,3
Кожа
Цвет	Бледный	Склонность к покраснению	2,4
Сосудистый рисунок	Не выражен	Усилен, цианоз конечностей, акроцианоз	2,4
Сальность	Нормальная	Повышена	1.8
Сухость	Повышена	Нормальная	1,8
Потоотделение	Уменьшено или увеличено выделение вязкого пота	Повышено выделение жидкого пота	3,1
Дермографизм	Розовый, белый	Интенсивно красный, возвышающийся	3,1
Температура кожи тела	Снижена	Повышена	2.9
Температура кистей рук	Холодные	Теплые	2.6
Субъективные ощущения	Онемение в конечностях, парестезии в конечностях по утрам	Кисти рук, стопы влажные, внезапные приливы жара, краснота	1.7
Пигментация	Усилена	Снижена	1,5
Итого			23,3
Терморегуляция
Температура тела	Повышена	Снижена	3.9
Ознобоподобныи гиперкинез	Характерен	Отсутствует	4.1
Ощущение зябкости	Отсутствует	Повышено	2.9
Переносимость холода	Удовлетворительная	Плохая	3,1
Переносимость тепла	Непереносимость жары, душных помещений	Удовлетворительная, может быть повышена чувствительность к сухому нагретому воздуху	2,9
Температура при инфекционных заболеваниях	Лихорадочное течение инфекций	Относительно низкая	2,9
Итого			19.8
Масса тела
Изменена	Склонность к похудению	Ожирение, склонность к прибавке	32
Жажда
Изменена	Повышена	Понижена	1.8
Аппетит
Изменен	Повышен, но больные худые	Понижен	19
Сердечно-сосудистая система
Пульс	Тахикардия, лабильная тахикардия	Брадикардия, лабильная брадикардия, респираторная аритмия	4.1
Артериальное давление систолическое	Повышено	Понижено или нормальное	4,9
Артериальное давление диастолическое	Повышено	Понижено или нормальное	4,3
Субъективные жалобы	Сердцебиение, чувство давления. колющие, сжимающие боли в области сердца	Чувство стеснения в области сердца, сочетающееся с аритмией (особенно ночью в положении лежа)	2,6
Минутный объем	Большой	Малый	4.4
Функции сердца	Усиление функции автоматизма, проводимости, сократимости возбудимости	Торможение функции автоматизма. проводимости, уменьшение возбудимости	3,6
ЭКГ
ЧСС	Синусовая тахикардия, длительное возвращение к исходному пульсу после нагрузки	Синусовая брадикардия, менее 60 в 1 мин или аритмия	4,2
Зубец Р	Увеличение	Уменьшение	3.0
Интервал Р-Q	Величина интервала на нижней границе нормы	Удлинение интервала не белее чем на 0.02 с (при уплощении и малой амплитуде зубца Р)	3,4
Интервал S-T	Смещение ниже изолинии	Выше изолинии, закругление сегмента S- Т	3.5
Зубец T	Уплощенный или двухфазный	Увеличение амплитуды на 50%	3.3
Комплекс QRST	Нормальный	Уширение всего комплекса	3.1
Итого			44.9
Вестибулярные симптомы
Головокружение	Нехарактерно	Часто	3.0
Респираторный аппарат (дыхательная система)
Частота дыхания	Нормальная или учащенная	Медленное, глубокое	3,5
Объем дыхания в 1 мин	Повышен	Снижен	3.5
Кровенаполнение легких	Повышено	Понижено	2,7
Просвет бронхов	Расширен	Сужен	3,2
Бронхиальные мышцы	Расслаблены	Сокращены
Субъективные жалобы		Ощущение давления, стеснения в груди, приступы удушья с преобладанием затрудненного вдоха	2,3
Итого			15,2
Желудочно-кишечный тракт
Слюноотделение	Уменьшено	Усилено	2,6
Состав слюны	Густая	Жидкая	2,4
Кислотность желудочного сока	Нормальная или понижена	Повышена	3,1
Моторика кишечника	Атонические запоры, слабая перистальтика	Склонность к повышенному газообразованию дискинезии. спастические запоры, понос	3,8
Тошнота	-	Характерна	3,2
Пищевод и желудок (рентгенограмма)	Расслабление мышц пищевода, ослабленио тонуса и торможение перистальтики	Сокращение мышц пищевода, повышенно тонуса желудка и усиление перистальтики	3.2
Тонкая и толстая кишка (рентгеноскопия)	Снижение тонуса и ослабление перистальтики	Повышение тонуса к усиление перистальтики	3.4
Субъективные жалобы	-	Тошнота, схваткообразные боли в верхней части живота, понос или запор	3.1
Итого			24,8
Мочеиспускание
Изменено	Полиурия, светлая моча	Позывы к мочеиспусканию, моча концентрированная	3.1
Изменение водно-солевого обмена
Задержка жидкости	Отсутствует	Склонность к отекам	3,0
Надпочечники
Функция	Усиление секреции катехоламинов и глюкокортикоидов	Торможение секреции катехоламинов и глюкокортикоидов	3,5
Щитовидная железа
Клиническое состояние	Функция усилена	Функция снижена	4.1
Основной обмен и поглощение	Повышен	Снижен	4.0
Итого			8.1
Поджелудочная железа
Концентрация глюкозы в крови	Нормальная, повышенная	Сниженная	3,5
Сахарная кривая	Ирригативная, не возвращающаяся к норме	Плоская, торпедная	3.7
Половые расстройства
Субъективные и объективные	Иногда гипосексуальностъ. но чаще либидо повышено	Нормальная потенция, иногда преждевременная эякуляция	2.1
Зрекция	Нормальная	Усилена	2,1
Характерологические, личностные и эмоциональные расстройства
Особенности	Увлекающиеся, темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые чрезмерно чувствительные к боли, настроение изменчивое	Угнетены, пугливы, апатичны, эмоционально тупы, отсутствие побудительных импульсов. масса неврастоничоеких, ипохондрических жалоб и симптомов	2,4
Работоспособность
Физическая	Повышена	Снижена	2,5
Психическая	Рассеянность, быстрая отвлекаем ость, неспособность сосредоточиться, быстрая смена мыслей, активность выше вечером	Способность к сосредоточению хорошая. внимание удовлетворительное, но бедность идей, наибольшая активность до обеда или длительная, но в замедленном темпе	2.0
Сон
Особенности	Позднее засыпание и ранное пробуждение, сон короткий, беспокойный, много сновидений	Глубокий, продолжительный сон. замедленный пероход к активному бодрствованию по утрам	2.7
	Нарушение сна, чаще — инсомния	Повышенная сонливость	3,0
Аллергические реакции
Клинические признаки	Редко	Часто	3,1
Лимфоидная ткань
Существование изменений	Не бывает	Гипертрофирована. особенно у детой (лимфатические железы, миндалины)	2.2
Кровь
Количество эритроцитов	Увеличено	Уменьшено	2.0
Лейкоцитарная формула	Тенденция к сдвигу в сторону миелоидных элементов	Тенденция к сдвигу в сторону лимфоидных элементов	2,3
Количество лейкоцитоз	Увеличено	Уменьшено	2.3
Количество миелоцитов	Увеличено	Уменьшено	2.0
Количество лимфоцитов	Нормальное	Увеличено	2.6
Количество эозинофилов	Нормальное	Увеличено	2.8
СОЭ	Повышена	Замедлена	1.8
Свертываемость	Ускорена	Замедлена	2.2
Вязкость	Повышена	Понижена	1.8
Кислотно-щелочное состояние	Ацидоз. Уменьшение щелочного резерва	Алкалоз. Увеличение щелочного резерва	2.2
Концентрация холестерина	Норма или снижена	Повышена	1.6
Концентрация кальция	Повышена	Снижена	2.5
Концентрация калия	Снижена	Повышена	2.6
Коэффициент К/Са	Снижен	Повышен	22
Концентрация кетоновых тел	Повышена	Снижена	12
Концентрация креатинина	Повышена	Снижена	1.2
Концентрация меди	Повышена	Снижена	1.2
Концентрация ацетилхолина	Снижена	Повышена	2.2
Итого			36.7
Всего			233.0

Метод оценки таблицы. Каждый симптом в таблице был оценен с помощью экспертного метода (десять экспертов) по пятибалльной системе. На основном этапе работы вычисляли количество изученных признаков, т.е. сумму баллов симпатических и парасимпатических симптомов. Затем проводили расчет вероятности процентного преобладания симпатических (парасимпатических) расстройств по всем указанным симптомам и показателям таблицы - общий вегетативный тонус или вегетативный тонус в одной из функциональных систем (например, в сердечно-сосудистой или ЖКТ). Если исследовали все симптомы, то достаточно оценить, какая сумма баллов (симпатических или парасимпатических) преобладает (с вероятностью 100%).

Если исследуют только показатели сердечно-сосудистой системы, то следует говорить не об общем исходном тонусе вегетативной нервной системы, а о тонусе в сердечно-сосудистой системе. Расчет ведут к сумме баллов только изучаемой системы. При определении показателей тонуса необходимо учитывать возрастную и половую норму АД и ЧСС.

Параметры, полученные при исследовании сердечно-сосудистой системы, можно использовать для изучения различных интегральных показателей.

В норме у здоровых людей соотношение между симпатической и парасимпатической нервной системой сбалансировано. Дисбаланс в клинической практике называют вегетативной дисфункцией или синдромом вегетативной дистонии (СВД). Возникшая у спортсменов вегетативная дисфункция может быть первым признаком перетренированности или дебютным симптомом какого-либо заболевания (например, тиреотоксикоза, гипертонической болезни, невроза, депрессии и др.).

Таблица 11. Вопросник для обнаружения признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1991). Заполняет пациент. Следует подчеркнуть «Да» или «Нет» и нужное слово в тексте. Если общее количество баллов равно или превышает 15, то предполагают существование синдрома вегетативной дистонии.

Для раннего обнаружения СВД при обследовании больших контингентов спортсменов предложены анкеты двух вариантов: Вопросник для обнаружения признаков вегетативных изменений (табл. 11), заполняемый обследуемым, и Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений (табл. 12), заполняемая врачом (Вейн А.М., 1991). Они позволяют врачам диагностировать СВД на ранних этапах.

Таблица 12. Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений (Вейн А.М., 1991). Заполняет врач при профосмотре на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Обследуемый подчеркивает соответствующий ответ - «Да» или «Нет». Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов посредством баллирования каждого признака по его удельной массе среди различных симптомов СВД. На этом основании соответствующее количество баллов (от 1 до 10) было придано каждому симптому в случае положительного ответа на соответствующий вопрос. Математическая обработка результатов такого анкетного исследования свидетельствует о том, что общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых людей не должна превышать 15. В случае ее превышения можно говорить о СВД. Аналогичным образом по схеме исследования проведена оценка признаков для обнаружения вегетативных нарушений (заполняет врач): полученная сумма баллов не должна превышать 25. У здоровых лиц в случае превышения также можно говорить об СВД. В связи с тем что получена высокая степень соответствия между вопросником и схемой исследования, при массовом обследовании можно использовать одну из предложенных анкет.

Вышеприведенные методы позволяют диагностировать СВД не только у больных, но и у лиц, не предъявляющих активных жалоб. Это может служить фактором риска, что необходимо учитывать при текущих обследованиях спортсменов.

Оценка вегетативных показателей

• Расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК):

ВИК=(1-Д/Р)×100,

где Д - величина диастолического давления; Р - ЧСС в 1 мин.

Принципы оценки. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечнососудистой системе ВИК равен нулю. Если коэффициент со знаком «+», то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента со знаком «-», то повышен парасимпатический тонус.

• Норма - (-3)-(+3).
• Симпатикотония - +4 и более.
• Парасимпатикотония - - 4 и менее.

Допустимые величины ВИК в пределах 15 свидетельствуют об уравновешенности симпатических и парасимпатических влияний. Значения ВИК от 16 до 30 указывают на симпатикотонию, а ≥31 - на выраженную симпатикотонию. О парасимпатикотонии свидетельствует ВИК от -16 до -30, о выраженной парасимпатикотонии - ВИК ниже -30.

• Межсистемные отношения можно рассчитывать математически с помощью коэффициента Хильдебранта (КХ), т.е. соотношения числа сердечных сокращений и частоты дыхания:

КХ=Р/Д,

где Р - число сердечных сокращений в 1 мин; Д - число дыханий в 1 мин.

Принципы оценки. Коэффициент 2,8-4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих величин указывает на рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем.

• Норма - 2,8-4,9.
• Симпатикотония - 5 и более.
• Парасимпатикотония - 2,7 и менее.

Вегетативный тонус оценивают как симпатический, парасимпатический, смешанный.

Исследование вегетативной реактивности

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют вегетативную реактивность. При этом имеет значение сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному значению).

При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать закон исходного уровня, согласно которому чем выше исходный уровень, свидетельствующий о более деятельном и напряженном состоянии системы или органа, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать парадоксальную или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т.е. величина активации, вероятно, связана с престимульным уровнем (Вейн А.М., 1991).

Методы исследования вегетативной реактивности:

• температурный - холодовая и тепловая пробы;
• воздействие (давление) на рефлекторные зоны - глазосердечный (Даньини- Ашнера), синокаротидный (Чермака, Геринга), солярный (Тома-Ру) рефлексы ;
• фармакологические и др.

Холодовая проба

Методика. В положении лежа измеряют АД и частоту сердечных сокращений. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой составляет +4 ?С, и держит ее там в течение 1 мин. При этом АД и частоту сердечных сокращений регистрируют сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем - после того, как рука вынута из воды, через интервалы 1 мин до возвращения к исходному показателю. Если частоту сердечных сокращений определяют по ЭКГ, то в указанные временные отрезки подсчитывают количество зубцов R или интервалов R-R и все пересчитывают на частоту сердечных сокращений в 1 мин.

Оценка пробы. Нормальная вегетативная реактивность - повышение через 0,5-1 мин систолического АД на 20 мм рт.ст., а диастолического - на 10- 20 мм рт.ст. Максимум подъема отмечают через 30 с после начала охлаждения. Возврат АД к исходному показателю отмечают через 2-3 мин.

Патологические изменения:

• сверхвозбудимость вазомоторов (гиперреактивность) - сильное повышение систолического и диастолического АД, т.е. выраженная симпатическая реакция (повышенная вегетативная реактивность);
• снижение возбудимости вазомоторов (гипореактивность) - незначительный подъем АД (подъем диастолического давления менее 10 мм рт.ст.), т.е. слабая симпатическая реакция (сниженная вегетативная реактивность);
• снижение систолического и диастолического давления - парасимпатическая (извращенная) реакция.

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера

Методика. После лежания в покое в течение 15 мин регистрируют ЭКГ в течение 1 мин с дальнейшим подсчетом ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до возникновения легкого болевого ощущения. Через 15-25 с после начала давления с помощью ЭКГ регистрируют частоту сердечных сокращений в течение 10-15 с. Подсчитывают число зубцов R в течение 10 с и пересчитывают на 1 мин.

После прекращения давления сердечные сокращения можно регистрировать еще 1-2 мин.

Определяют процентное увеличение интервала R-R во время последних 10 с давления на глазные яблоки против среднего значения величины интервалов R-R, подсчитанного на пяти 10-секундных отрезках R-R до начала давления.

Частоту сердечных сокращений можно также считать не по записи ЭКГ, а пальпаторно каждые 10 с в течение 30 с.

Оценка пробы. Нормальное замедление ЧСС - нормальная вегетативная реактивность; сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) - повышенная вегетативная реактивность; слабое замедление - пониженная вегетативная реактивность; отсутствие замедления - извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

Замедление пульса до 10 ударов - нормальная реакция.

Патологические изменения:

• замедление до 16 ударов - ваготонический эффект;
• замедление отсутствует - положительный амфетонический (симпатикотонический) эффект;
• ускорение на 2-4 удара - извращенная реактивность, резко выраженная симпатикотония (возможно заболевание сердца или перенапряжение сердечнососудистой системы).

Солярный (эпигастральный) рефлекс Тома-Ру

Методика. В покое у обследуемого в положении лежа на спине с расслабленными мышцами живота регистрируют исходную ЭКГ и по интервалам R-R определяют частоту сердечных сокращений. Можно определить и АД (показатели исходного фона). Производят давление рукой на солнечное сплетение до ощущения пульсации брюшной аорты.

На 20-30-й секунде от начала давления вновь с помощью ЭКГ в течение 10-15 с регистрируют частоту сердечных сокращений и пересчитывают на 1 мин.

Принципы оценки. Оценку проводят аналогично пробе Даньини-Ашнера. Определяют степень выраженности вегетативной реактивности: нормальная, повышенная или выраженная, сниженная и извращенная реактивность и характер реакции (симпатический, вагальный или парасимпатический).

И.И. Русецкий (1958) и W. Birkmayer (1976) выделяют несколько типов реакции:

• рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно замедлен или учащен) - симпатический тип реакции;
• рефлекс положительный - замедление ЧСС более чем на 12 в 1 мин - парасимпатический тип;
• замедление на 4-12 в 1 мин - нормальный тип.

При проведении проб на реактивность можно рассчитать коэффициенты, указанные при исследовании вегетативного тонуса.

Исследования вегетативного обеспечения деятельности

Указанные показатели позволяют судить о полноценности вегетативного обеспечения определенного вида деятельности. В норме оно строго соотнесено с ее формой, интенсивностью и длительностью.

Методы исследования вегетативного обеспечения деятельности. В спортивной медицине исследование вегетативного обеспечения осуществляют с помощью следующих групп проб:

• с физической нагрузкой - дозированная велоэргометрия и дозированная ходьба, в положении лежа подъем ног на 30-40 определенное количество раз в горизонтальном положении за определенный отрезок времени, двухступенчатая проба Мастера , дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и др.;
• с изменением положения тела - ортостатическая (переход из горизонтального положения в вертикальное) и наоборот (ортоклиностатическая проба);
• провокационные - счет в уме (простой - отнимать от 200 по 7 и сложный - умножать двузначные числа на двузначные), составление слов (например, семь слов по семь букв и др.);
• психоэмоциональные - моделирование отрицательных эмоций (угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом, вызывание эмоционального стресса с помощью метода Курта-Левина и др.).

Для регистрации вегетативных сдвигов используют параметры кардиореспираторной системы (ЧСС, АД, частота дыхания и др.). Исследуют кожногальванический рефлекс, гормональный профиль и другие параметры.

Наиболее широко в качестве критерия вегетативной реакции принимают показатель ЧСС.

Исследование вегетативного обеспечения в ортоклиностатической пробе. Эта проба описана многими авторами (Русецкий И.И., 1958; Четвериков Н.С., 1968) и имеет несколько модификаций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга. Один из ее вариантов описан в руководстве W. Birkmayer (1976). Второй вариант - проведение пробы и обработка полученных результатов по методу, предложенному Z. Servit (1948).

Ортоклиностатические пробы, проведенные активно, а не с помощью поворотного стола, расценивают не только как гемодинамические, но и как пробы на вегетативное обеспечение деятельности, т.е. вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного положения в другое, а затем и поддержание нового положения. Методика проведения первого варианта пробы. В покое и горизонтальном положении определяют частоту сердечных сокращений и АД. Затем обследуемый медленно, без лишних движений, встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения возникают в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента вновь просят лечь. Сразу же после укладывания через минутные интервалы измеряют частоту сердечных сокращений и АД до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Принципы оценки. Нормальная реакция (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании - кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени - диастолического, преходящее увеличение ЧСС до 30 в минуту. Во время стояния систолическое давление иногда может падать (на 15 мм рт.ст. ниже исходного показателя) или оставаться неизмененным. Диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного значения может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в минуту против исходной. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) ЧСС и АД через 3 мин должны прийти к исходному показателю. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем последнего. Субъективных жалоб нет.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности манифестирует следующими симптомами.

• Группа признаков.
  • Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое. В других случаях оно падает или остается на прежнем уровне.
  • Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании.
  • Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин.
  • В момент подъема могут возникать ощущение прилива крови к голове и потемнение в глазах.

Все вышеуказанные изменения свидетельствуют об избыточном вегетативном обеспечении.

Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после подъема, при этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое падение) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления трактуют как недостаточное вегетативное обеспечение.

Во время стояния систолическое давление падает более чем на 15- 20 мм рт.ст. ниже исходного показателя. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции, которое можно расценить также как недостаточное вегетативное обеспечение (нарушение адаптации). Аналогично можно трактовать и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция; Birkmayer W., 1976). Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным значением более чем в 2 раза указывает не только на регуляторные нарушения, но и на нарушение вегетативного обеспечения.

Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30 в 1 мин при относительно неизменном артериальном давлении - избыточное вегетативное обеспечение (тахикардическое регуляторное нарушение; Birkmayer W., 1976). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ.

Изменения ЭКГ при ортоклиностатической пробе: повышение синусовой частоты пульса, увеличение зубца P во II и III стандартном отведении, снижение интервала S-T и уплощение или негативный зубец T во II и III отведении. Эти реакции могут возникать сразу после подъема или при длительном стоянии. Ортостатические изменения можно зарегистрировать у здоровых людей. Они не указывают на кардиальный дефект: это нарушение вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией - избыточным обеспечением.

Для перехода в лежачее положение и в лежачем положении правила те же.

Методика проведения второго варианта пробы. Обследуемому после пребывания в горизонтальном положении в течение 15 мин измеряют АД и регистрируют частоту сердечных сокращений с помощью записи ЭКГ в течение 1 мин. Обследуемый спокойно поднимается в вертикальное положение, на что уходит около 8-10 с. После этого в вертикальном положении повторно в течение 1 мин непрерывно записывают ЭКГ и регистрируют АД. В дальнейшем на 3-й и 5-й минуте стояния записывают ЭКГ в течение 20 с и в эти же отрезки времени после регистрации ЭКГ измеряют АД. Затем обследуемый ложится (клиностатическая проба), и опять регистрируют те же вегетативные показатели по изложенной выше методике в те же временные отрезки. Подсчет ЧСС выполняют с помощью определения числа зубцов R в 10-секундных интервалах ЭКГ.

Обработку данных, полученных за минутный интервал ортостатической и клиностатической пробы, проводят по Z. Servit (1948). Вычисляют следующие показатели.

Среднее ортостатическое ускорение за 1 мин равно сумме прироста ЧСС относительно исходной в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленном на 3 (расчет ведут также по шести 10-секундным интервалам в течение 1 мин пробы).

Клиностатический индекс лабильности - разница между наибольшим и наименьшим замедлением ЧСС при клиностатической пробе (выбирают из 10-секундных интервалов в течение 1 мин пребывания в горизонтальном положении).

У спортсменов наиболее изученной считают ортостатическую пробу. В практике спортивной медицины наиболее широко используют следующие варианты ортостатической пробы.

Оценка изменений вышеперечисленных показателей или только ЧСС по окончании 1-й минуты пребывания в вертикальном положении.

Оценка изменений вышеперечисленных показателей по окончании 10-й минуты пребывания в вертикальном положении. Этот вариант пробы высокоинформативен при обнаружении не регистрирующихся в состоянии покоя нарушений ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.

Принципы оценки результатов 1-й минуты ортостатической пробы представлены в табл. 13.

Таблица 13. Принципы оценки результатов 1-й минуты ортостатической пробы

Оценка	Динамика ЧСС. в минуту
Отлично	0-(+10)
Хорошо	(+11)-(+16)
Удовлетворительно	(+17)-(+22)
Неудовлетворительно	Более +22
Неудовлетворительно	(-2)-(-5)

При оценке результатов 10-й минуты ортостатической пробы можно определить тип реакции на подобное ортостатическое воздействие (Москаленко Н.П. и др., 1995):

• физиологический;
• первичный гиперсимпатикотонический;
• вторичный гиперсимпатикотонический;
• гипо-, или асимпатикотонический;
• симпатико-астенический.

Физиологический тип реакции характеризуется умеренным возрастанием ЧСС, умеренным повышением диастолического АД и умеренным снижением систолического давления.

При первичной гиперсимпатикотонии усиление симпатико-адреналовой реакции, помимо резко выраженного увеличения ЧСС, диастолического АД и общего периферического сопротивления, также выражается в повышении систолического АД. В отдельных случаях повышается минутный и ударный объем. У таких людей, вероятно, существует очаг возбуждения в центрах, регулирующих симпатическую нервную систему, или повышен выброс катехоламинов.

При вторичной гиперсимпатикотонии, обнаруживаемой наиболее часто, констатируют более выраженное, чем при физиологической реакции, снижение ударного объема, а в связи с этим и систолического АД. Эти изменения развиваются вследствие более объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу (например, при уменьшении объема циркулирующей крови, варикозном расширении вен или снижении их тонуса). Последнее отмечают при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у реконвалесцентов после инфекционных заболеваний (особенно вирусных), у людей с дряблой брюшной стенкой, астенического телосложения, а также при действии высоких температур (горячая ванна, длительное пребывание на солнце). Признаком повышенной симпатической реакции при этом типе нарушений считают значительное возрастание ЧСС (более чем на 20 в минуту), общего периферического сопротивления и диастолического АД.

Гипосимпатикотонический тип характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального положения в вертикальное. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, а систолическое и диастолическое АД резко снижается (вплоть до развития обмороков). В основе этих нарушений могут лежать неврогенные заболевания с поражением нервных структур, участвующих в синтезе норадреналина, или спинного мозга в области преганглионарных симпатических нейронов, а также эндокринные болезни. Указанные изменения также могут возникать под влиянием препаратов, снижающих симпатическую активность. У отдельных лиц такого рода нарушения могут развиться без видимых причин (идиопатическая постуральная гипотензия).

При симпатико-астеническом типе нормальная или гиперсимпатикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5-10 мин самопроизвольно сменяется выраженным снижением ЧСС, систолического и диастолического АД, которые нередко достигают значений более низких, чем в горизонтальном положении. Это происходит вследствие истощения адаптационно-компенсаторных возможностей симпатической нервной системы и обусловлено, в частности, снижением рефлекторной артериолярной констрикции или возникающей в некоторых случаях артериолярной дилатацией. Одновременно значительно повышается тонус блуждающего нерва (вазовагальная или вазодепрессорная гипотония, вазовагальный обморок).

Вегетативный показатель ритма

Наиболее надежными критериями функционального состояния вегетативной нервной системы в настоящее время принято считать данные вариабельности ритма сердца. Многие специалисты рассматривают их и как наиболее простые интегральные показатели функционального состояния организма в целом.

Использование математико-статистических показателей сердечного ритма для оценки адаптационных процессов основано на следующих положениях.

Величина и направленность изменений интервалов R-R в значительной степени зависит от влияния трех каналов регуляции - симпатического, парасимпатического и гуморального.

Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию.

Дыхательная синусовая аритмия - результат воздействия фаз дыхания на продолжительность интервалов. Степень выраженности дыхательной аритмии связана с тонусом центров блуждающего нерва.

Недыхательный компонент синусовой аритмии выражается в трех видах медленных волн: первый - с периодом от 10-й до 30-й секунды, второй - с периодом от 30-й до 70-90-й секунды, третий - с периодом от 7-й до 60-й минуты.

Два первых вида принято связывать с деятельностью вазомоторных центров и колебаниями АД, медленные волны третьего вида - с активностью гормональных систем.

Согласно Р.М. Баевскому (1979) иерархическая структура управления ритмом сердца включает последовательные уровни гуморальной, гормональной, вегетативной и центральной (корковой) регуляции. При оптимальном управлении участие высших уровней минимально.

Соответствующую методику исследования синусовой аритмии называют вариационной пульсометрией.

В состоянии покоя в положении сидя с помощью электрокардиографа записывают более ста сердечных циклов (СЦ). Вручную или с помощью компьютера (во время регистрации ЭКГ) последовательно измеряют длительность каждого СЦ и выполняют математическую обработку полученного массива цифр для получения математико-статистических показателей сердечного ритма.

Наибольшее значение имеют следующие математико-статистические показатели сердечного ритма.

• М - средняя продолжительность СЦ.
• М₀ - мода - наиболее часто встречающийся класс длительностей СЦ (каждый класс чаще всего составляет 0,04 с).
• АМ₀ - амплитуда моды - частота, распространенность (в процентах) класса длительностей СЦ, равная М₀.
• ВР - вариационный размах - разница длительностей самого длинного и самого короткого СЦ.
• ИН - индекс напряжения по Парину и Баевскому - производный, интегральный показатель, который вычисляют по формуле:

ИН=АМ₀/(2×М₀×ВР).

Каждый из перечисленных показателей отражает состояние определенных механизмов регуляции.

Среднюю продолжительность СЦ (М) используют для вычисления ЧСС.

М₀ отражает активность гуморального канала регуляции ритма сердца.

АМ₀ характеризует активность симпатической регуляции ритма сердца.

ВР отражает активность вагусной регуляции ритма сердца. По длительности ВР предлагают различать следующие его ранги:

• ригидный ритм - до 0,05 с;
• синусовую изоритмию (СИ1) - 0,06-0,10 с;
• СИ2 - 0,10-0,20 с;
• умеренно выраженнyю синусовую аритмию (CA1) - 0,21-0,29 с;
• CA2 - 0,30-0,39 с;
• сильно выраженную синусовую аритмию (СА3 ≥0,40 с), рассматриваемую в качестве признака перенапряжения механизмов регуляции и дезадаптации (некоторые исследователи отодвигают границу СА3 до ≥0,5 с).

ИН предоставляет наиболее полную оценку степени напряжения центральных механизмов регуляции в процессе адаптации к меняющимся средовым воздействиям. Показатели сердечного ритма у лиц с различной степенью выносливости приведены в табл. 14.

Таблица 14. Индивидуальные показатели сердечного ритма у лиц с различной степенью выносливости (Парышкин Ю.А., Аксенов В.В., 1987)

Показатель	Уровень выносливости
	Высокий	Средний	Низкий
МПК. л/мин	4,7	3,7	22
М0	1,35	1,00	0,87
AM0	15,7	48,1	52,9
ВР	0,62	0,30	0,11
ИН	8,6	78,2	275

Фирма Polar Electro ввела новый подход к планированию ежедневных тренировочных нагрузок в зависимости от текущего функционального состояния спортсмена. Известно, что вариабельность сердечного ритма уменьшается по мере увеличения ЧСС или возрастания интенсивности физической нагрузки. Чем больше значение частоты сокращений, на которой исчезает вариабельность сердечного ритма, тем лучше текущее функциональное состояние спортсмена. В этом случае он способен без ущерба для здоровья преодолевать физическую нагрузку повышенной интенсивности и/или продолжительности. Если же вариабельность сердечного ритма исчезает при значительно меньших значениях частоты, то у спортсмена существует определенная степень физического или психологического перенапряжения. Фирма Polar Electro внедряет новую методику ежедневной оценки функционального состояния спортсмена на основе автоматического анализа вариабельности сердечного ритма во время 10-минутного разминочного теста. Спортсмену в течение 10 мин последовательно предлагают пять видов физической нагрузки нарастающей интенсивности: легкую ходьбу, ходьбу средней интенсивности, ходьбу в быстром темпе, бег трусцой и бег в обычном темпе. При таком ступенчатом характере увеличения интенсивности нагрузки удается достаточно точно автоматически установить диапазон значений ЧСС, в котором исчезает вариабельность сердечного ритма. В зависимости от этого устанавливают индивидуальную целевую зону частоты сокращений, в пределах которой физическая нагрузка имеет оптимальный характер для текущего функционального состояния спортсмена.

Кожно-вегетативные рефлексы

К этим рефлексам относят:

• местный дермографизм;
• симптом белого пятна;
• пиломоторные рефлексы.

Местный дермографизм - реакция кожных капилляров в виде полоскового покраснения кожи, вызываемого проведением с нажимом рукояткой неврологического молоточка с нажимом.

Обычный красный дермографизм - нормальное явление. Очень разлитой (широкая полоса покраснения) или слишком длительно удерживающийся (стойкий) дермографизм оценивают как признак преобладания парасимпатической возбудимости. Тем не менее еще более убедительным признаком считают так называемый возвышенный дермографизм, когда после проведения штриха образуется отечный валик кожи.

Белый дермографизм считают симптомом повышенной возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Симптом белого пятна. Аналогичный показатель, свидетельствующий о повышенной возбудимости симпатического отдела, - белое пятно, которое возникает при давлении пальцем на кожу в области, расположенной между I и II пальцами кистей рук, и сохраняется относительно долго (в норме после давления в течение 3 с пятно исчезает за 2-3 с).

Пиломоторные рефлексы (рефлекс «гусиной» кожи) вызывают щипковым или холодовым (лед, эфир) раздражением кожи, обычно в области надплечья или затылка (с одной и другой стороны). Формирование ограниченной или распространенной, разливающейся на груди до области соска и ниже «гусиной» кожи свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Исследование вегетативной нервной системы дает информацию о состоянии систем поддержания гомеостаза и обеспечения различных видов деятельности. Изменения вегетативных показателей в процессе тренировок могут помочь в прогнозировании нагрузок, обнаружении первых признаков перетренированности или дебюта заболеваний и патологических состояний.

Показатели текущего функционального состояния нервно-мышечного аппарата

Наиболее доступные критерии функционального состояния нервно-мышечного аппарата у спортсменов - тонус напряжения, расслабления мышцы, амплитуда мышечного тонуса, а также латентное время напряжения и расслабления (см. выше).

Показатели текущего и срочного функционального состояния анализаторов

Зрительный анализатор

В качестве наиболее доступных критериев функционального состояния зрительного анализатора используют:

• степень устойчивости ясного видения (изучают с помощью колец Ландольта );
• расстояние до ближней и дальней точки ясного видения.

Изучение устойчивости ясного видения с помощью колец Ландольта. Испытуемому предлагают фиксировать взгляд на прорези кольца Ландольта, расположенного на расстоянии 1 м от его глаз, и в течение 3 мин отмечать время ясного и неясного видения прорези кольца. Результат выражают в виде отношения времени неясного видения к общему времени наблюдения. Также учитывают частоту смены ясного и неясного видения.

При хорошем функциональном состоянии время ясного видения составляет не менее 85% общего времени.

Определение ближней и дальней точки ясного видения. Испытуемому предлагают текст-объект и измеряют самое короткое и самое длинное расстояние от глаз, при котором испытуемый отчетливо его видит и читает.

При утомлении зрительного анализатора дальняя точка ясного видения приближается, а ближняя - удаляется.

Вестибулярный анализатор

В качестве наиболее доступных критериев функционального состояния вестибулярного аппарата у спортсменов можно использовать результаты пробы Воячека (см. выше).

Читайте также

• Медицинское обследование спортсменов
• Прогнозирование состояния здоровья спортсмена
• Пограничные состояния
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Синдром ранней реполяризации желудочков и спорт
  • Синдром предвозбуждения желудочков
• Гипертония и спорт (повышенное артериальное давление)
• Гипотония (пониженное артериальное давление)
• Обследование опорно-двигательного аппарата
• Медицинский контроль спортсменов
• Кардиологическое обследование спортсменов
• Лабораторная диагностика в спорте
• Тестирование общей физической работоспособности

Список литературы

• Готовцев П.И. Клинические и клинико-функциональные методы исследования нервной системы. Проблемы спортивной медицины. Методы врачебно-физиологических исследований спортсменов: Сб. науч. тр. / Под ред. С.П. Летунова, Н.Д. Граевской, Р.Е. Мотылянской, П.И. Готовцева. -М., 1972. - С. 224-232.
• Готовцев П.И., Титова И.В., Черкасов Е.Е. Зрительный анализатор. Проблемы спортивной медицины. Методы врачебно-физиологических исследований спортсменов: Сб. науч. тр. / Под ред. С.П. Летунова, Н.Д. Граевской, Р.Е. Мотылянской, П.И. Готовцева. - М., 1972. - С. 244-249.
• Кукес В.Г., Рудаков А.Г., Качугин Л.А. и др. Диагностика и коррекция перенапряжения центральной нервной системы у спортсменов циклических видов спорта: Методические рекомендации для врачей сборных команд СССР. - М., 1986. - 26 с.
• Левандо В.А., Готовцев П.И. Исследование вестибулярной функции у спортсменов. Проблемы спортивной медицины. Методы врачебно-физиологических исследований спортс менов: Сб. науч. тр. / Под ред. С.П. Летунова, Н.Д. Граевской, Р.Е. Мотылянской, П.И. Готовцева. - М., 1972. - С. 250-256.
• Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 480 с.
• Макарова Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты. - М.: Советский спорт, 2008. - 440 с.
• Москаленко Н.П., Глезер Г.А., Глезер М.Г. Ортостатическая проба в клинической практике // Клиническая медицина. - 1995. - № 2. - С. 52-53.
• Парышкин Ю.А., Аксенов В.В. Регуляция сердечного ритма у спортсменов, тренирующихся на выносливость. - Омск, 1987. - 54 с.
• Синельникова Э.М. Основы неврологического контроля в спорте. - М.: Физкультура и спорт, 1984. - 96 с.
• Титова И.В., Титов Г.А. Методы исследования анализаторов. Проблемы спортивной медицины. Методы врачебно-физиологических исследований спортсменов: Сб. науч. тр. / Под ред. С.П. Летунова, Н.Д. Граевской, Р.Е. Мотылянской, П.И. Готовцева. - М., 1972. - С. 239-243.
• Ямпольский А.С. Функциональное состояние зрительного анализатора у спортсменов // Теория и практика физической культуры. - 1972. - № 8. - С. 37-39.