Диета при заболеваниях кишечника

Источник: «Клиническая диетология».
Редактор: академик В.Т. Ивашкин Изд.: ГЭОТАР-медиа, 2014 г.

Диета при заболеваниях кишечника

Основная задача диетотерапии при заболеваниях кишечника - удовлетворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах в условиях нарушенного пищеварения. Необходимо на всех стадиях заболевания стремиться к максимальной полноценности диеты, отказываясь от этого принципа лишь при резком нарушении функциональной способности пораженного органа. Похудание в период заболевания требует увеличения общей энергетической ценности рациона и повышения суточного количества белка до 130-140г, а также использования фармакологических препаратов анаболического действия (витамины группы В, анаболические гормональные препараты, инсулин – 4-6 ЕД после обеда). С целью уменьшения одномоментной нагрузки на органы пищеварения при острых заболеваниях и в периоды обострения хронических заболеваний используется дробный режим питания (5-6, а в отдельных случаях до 7-8 раз в день).

Диета при заболеваниях кишечника

У больных с синдромом нарушенной абсорбции (хронический энтерит и другие заболевания тонкой кишки) довольно рано возникает в организме дефицит не только белка и жира, но и ряда других пищевых веществ (витаминов, кальция, калия, железа). Особенно ощутим дефицит железа при сочетании нарушений его абсорбции в тонкой кишке с кровопотерями, даже незначительными, но часто повторяющимися. Лучшим пищевым источником железа является мясо с учетом содержания в нем железа и его усвояемости. Необходимо также при анемии вводить препараты железа внутрь (при переносимости), а чаще парентерально.

С пищевыми продуктами не удается ввести оптимальных количеств витаминов, поэтому их препараты назначают внутрь, а в случаях снижения всасывательной способности тонкой кишки - парентерально. Схема витаминотерапии у больных с синдромом нарушенной абсорбции: 1-й день - 50 мг тиамина и 10-30 мг никотиновой кислоты, 2-й день - 100 мкг витамина В12 и 100 мг витамина С, 3-й день - 50 мг витамина В6. Препараты вводят внутримышечно, чередуя их в течение месяца; внутрь назначают рибофлавин (20 мг) и фолиевую кислоту (2 мг) 3 раза в день в течение месяца.

Лучшим пищевым источником кальция служат молочные продукты, в которых удачно сочетаются в оптимальных для их усвоения соотношениях легкоусвояемый белок и жир с большим количеством кальция и фосфора. В связи с тем, что молоко, а часто и кислые молочные напитки плохо переносятся больными с заболеваниями кишечника, основным поставщиком кальция является пресный, свежеприготовленный творог (осажденный из молока кефиром, лактатом кальция или 5% столовым уксусом). Неострые сорта сыра (кроме «Рокфора», осетинского) также могут служить хорошим источником кальция, но в периоды ремиссии и у реконвалесцентов.

Нормализация обмена калия у больных с синдромом нарушенной абсорбции в основном сводится к уменьшению его потерь (с рвотными массами, испражнениями) и повышению задержки в организме путем назначения анаболических веществ. Продукты же, наиболее богатые калием, содержат много клетчатки и клеточных оболочек и поэтому у большинства больных с заболеваниями органов пищеварения не могут быть использованы в питании.

Важное значение имеет поступление в организм в достаточных количествах пищевых веществ, обеспечивающих оптимальные условия для восстановления нормальной структуры гепатоцитов, желчеобразования и желчеотделения, нормализации обмена холестерина, так как печень и желчные пути в большей или меньшей степени вовлекаются в патологический процесс практически при, всех заболеваниях кишечника. Для больных с заболеваниями кишечника наиболее типична стойкая дисфункция секреторного аппарата всех пищеварительных желез, которая обусловлена прежде всего нарушениями регуляции секреторного процесса под влиянием инфекционных, токсических, рефлекторных воздействий как на центральные, так и на периферические ее звенья.

Создание условий покоя, уменьшение в питании сильных пищевых стимуляторов секреции в одинаковой степени правомочно как при неадекватно увеличенной реакции пищеварительных желез на различные пищевые раздражители, так и в случаях угнетения секреции, и, наоборот, стимулирующая терапия способствует дальнейшему истощению неполноценного секреторного аппарата.

Секреция в кишечнике находится под влиянием преимущественно местных факторов. В тонкой кишке жидкая часть сока отделяется в ответ на механическое раздражение, а отделение ферментов усиливается при местном действии на слизистую оболочку кишки продуктов переваривания белка, жира, а также панкреатического сока. Сокоотделение в толстой кишке происходит главным образом под влиянием механического раздражения. Воспалительные процессы способствуют усилению кишечной секреции. Секреция ферментов в кишечнике происходит в составе отторгнутых, распадающихся клеток эпителиального покрова, поэтому при кишечной гиперсекреции, сочетающейся с ускоренной перистальтикой, теряются большие количества не только воды и электролитов, но и белка. Степень нарушений кишечной секреции при заболеваниях кишечника в значительной мере определяет набор продуктов и характер их кулинарной обработки. При поносах всегда в большей или меньшей степени (в зависимости от остроты процесса) соблюдается принцип механического щажения. При заболеваниях кишечника важно также при составлении набора продуктов и их кулинарной обработке учитывать характер нарушений моторной функции кишечника. По воздействию на нее пищевые вещества можно разделить на 3 группы: усиливающие моторную функцию, замедляющие перистальтику и индифферентные.

Влияние на перистальтику

К физиологическим стимуляторам перистальтики относятся: желчные кислоты, сахаристые вещества (особенно в больших концентрациях), органические кислоты, гипертонические растворы поваренной соли, вещества, содержащие или образующие углекислоту, жиры, холодные блюда (температура ниже 16-17°С), клетчатка и клеточные оболочки, соединительная ткань. В пищевых продуктах часто содержится ряд стимуляторов перистальтики.

Наиболее выраженным послабляющим действием обладают черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага, урюк, белый хлеб с повышенным количеством отрубей (лечебные сорта белого хлеба «Здоровье», «Барвихинский»), бобовые, овсяная, гречневая, ячневые крупы (по сравнению с манной и рисовой), мясо с большим количеством соединительной ткани, соления, маринады, сельдь и другие сорта соленой рыбы, закусочные консервы, копчености, все безалкогольные напитки, насыщенные углекислотой (минеральные воды, лимонад, фруктовые напитки), пиво, квас, различные жиры в больших количествах, особенно употребляемые в чистом виде (сметана и сливки в количестве 100г и более), очень сладкие блюда, особенно в сочетании с органическими кислотами (например, кисели и компоты из кислых сортов ягод и фруктов: крыжовника, черной смородины, клюквы и др.). Послабляющее действие кисломолочных напитков меняется в зависимости от способа их приготовления и условий хранения. Кисломолочные напитки с кислотностью выше 90-100° по Тернеру обладают послабляющим действием. При более низкой кислотности они действуют на перистальтику почти индифферентно или незначительно ее усиливают. Послабляющим действием обладает также кумыс, особенно слабый, который, кроме органических кислот, содержит углекислоту. Это объясняет, почему кисломолочные напитки используются при заболеваниях кишечника как у больных с поносами (например, ацидофильное молоко с низкой кислотностью), так и при запорах (ацидофильное молоко с высокой кислотностью, кефир, кумыс).

К веществам, задерживающим перистальтику, относятся продукты, богатые танином (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде), вина, содержащие танин (например, кагор), вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишечнику (слизистые супы, протертые каши, кисели, теплые и горячие блюда). К индифферентным веществам относятся: паровые блюда из нежирных сортов мяса без сухожилий в виде кнелей, суфле, фрикаделек, котлет, пюре и др., отварная нежирная рыба, пшеничный хлеб из высших сортов муки черствый или в виде сухарей, свежеприготовленный творог.

Молоко в чистом виде и в больших количествах в блюдах (например, молочные супы) при заболеваниях кишечника обычно переносится плохо, вызывая метеоризм и поносы. Поэтому при острых заболеваниях кишечника и в периоды профузных поносов при обострениях хронических заболеваний молоко полностью исключают из питания. В периоды ремиссии больные колитами и энтеритами хорошо переносят молоко, если оно употребляется в смеси с другими продуктами (крупами, овощами) в небольших количествах (50-100-150мл на блюдо) и не более 200мл в течение дня. Переносимость яиц при заболеваниях кишечника индивидуальна. Большинство больных хорошо переносят ограниченное количество (2-3 шт. в день) яиц всмятку и в виде паровых омлетов, в пудингах, запеканках, суфле и др.

У отдельных больных яйца могут вызвать усиление болей и даже поносы. Это объясняется повышенной чувствительностью кишечника к действию сероводорода, который может образоваться из серосодержащих аминокислот яичного белка или обсеменении верхних отделов тонкой кишки микроорганизмами и возникновения там процессов гниения. Яичный белок чаще, чем другие белковые продукты, вызывает пищевую аллергию.

Влияние продуктов на моторную функцию кишечника зависит также от способа их приготовления и употребления. Так, сладкие сорта сырых протертых яблок способствуют нормализации стула при поносах, если они применяются в чистом виде (яблочные разгрузочные дни). Те же яблоки в составе смешанного питания усиливают перистальтику, поэтому из диеты №4 все овощи и фрукты исключаются. Жиры в натуральном виде (сливки, сметана, растительное и сливочное масло), особенно принятые натощак, обладают резко выраженным послабляющим действием. Их послабляющее действие значительно меньше, если они употребляются в смеси с другими продуктами (в кашах, овощных пюре) и в небольших количествах одномоментно (5-10г на блюдо). В течение дня большинству больных с поносами удается ввести до 100-120г жира без отрицательного влияния на моторную функцию кишечника. Клеточные оболочки сырых овощей и фруктов перевариваются хуже, чем вареных, особенно в протертом виде. Протирание и особенно гомогенизация продуктов значительно уменьшают их механическое воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от характера нарушений моторной функции кишечника в диете меняется количество пищевых регуляторов перистальтики. При ускоренной перистальтике в зависимости от остроты процесса ограничивают или исключают продукты и блюда, усиливающие перистальтику.

Вопрос об увеличении пищевых стимуляторов перистальтики у больных с запорами решается в каждом случае индивидуально с учетом других симптомов заболевания. Так, у больных колитами при преобладании запоров учитывают также активность воспалительного процесса в кишечнике (интенсивность болевых ощущений, болезненность кишечника при пальпации). Пищевые послабляющие вещества при этом дают в таком ассортименте и количестве, которые не вызывают обострения заболевания. Больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения даже при наличии упорных запоров назначают диету №1 с повышенным количеством усиливающих перистальтику кишечника пищевых веществ из числа разрешаемых по этой диете (растительное и сливочное масло, сливки, пюре из вареных овощей - моркови, свеклы, пюре из вареного чернослива, морковный сок и др.).

В настоящее время доказано, что нет оснований прибегать к физиологически неполноценным диетам с резким ограничением углеводов в случаях бродильной диспепсии или ограничивать белковую пищу при гнилостной диспепсии. Все применяемые при заболеваниях кишечника диеты (№4, 4б, 4в) способствуют уменьшению интенсивности как бродильных, так и гнилостных процессов в кишечнике. Усиление процессов брожения в большей степени происходит при поступлении в кишечник углеводов, богатых клеточными оболочками. Эти продукты исключают из диеты №4, резко ограничивают в диете № 4б и в умеренной степени - в диете № 4в.

Клетчатка и клеточные оболочки являются также основными механическими раздражителями, а следовательно, и основными стимуляторами кишечной секреции. Кишечный сок, богатый белковыми веществами, в первую очередь подвергается протеолитическому расщеплению бактериальными ферментами в случае преобладания гнилостных процессов в кишечнике. Протеолитическому расщеплению в толстой кишке подвергаются также белки соединительной ткани. Остальные животные белки, в том числе мышечные, расщепляются в тонкой кишке и там всасываются. Количество клетчатки и соединительной ткани во всех вариантах диеты № 4 сводится до минимума при соответствующем подборе продуктов и специальной кулинарной обработке. Ограничение или исключение овощей и фруктов, злаков, богатых клетчаткой и клеточными оболочками, максимальное удаление соединительной ткани из мяса, рыбы и птицы, специальная кулинарная обработка блюд (варка, протирание) приводят к значительному уменьшению поступления в кишечник веществ, которые могут подвергнуться гниению или брожению.

Диета №3

Показания к назначению. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоров) в период нерезкого обострения и ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание и сохранение компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоров), а также при вовлечении в патологический процесс желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Способствовать максимальному восстановлению нарушенных функций кишечника и других органов пищеварения. Стимулировать процессы регенерации, способствовать устранению изменений в обмене веществ и уменьшению дистрофических процессов в органах, возникающих у больных при нарушениях пищеварения в тонкой кишке.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов, поваренной соли и всех остальных минеральных веществ и других ингредиентов пищи, повышенным введением механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, и сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, отрицательно влияющих на функциональное состояние печени и органов желчеотделения (продуктов, богатых эфирными маслами, холестерином; продуктов расщепления жира, образующихся при жарении, - альдегидов и акролеинов).

Кулинарная обработка. Пища дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару, отваренная в воде; овощи и фрукты - в сыром и вареном виде. Используются такие сорта ягод, фруктов и овощей, которые стимулируют эвакуаторную функцию кишечника, но не вызывают усиления процессов брожения и не раздражают слизистую оболочку кишечника.

Химический состав диеты. Белков 100-120г, жиров 100-110г, углеводов 400-450г, поваренной соли 8-10г, свободной жидкости 1,5л. Энергетическая ценность 2900-3300 ккал. Масса рациона - 3кг.

Температура пищи: горячих блюд – 57-62°С, холодных – индивидуально ниже 15°С (при хорошей переносимости допускается употребление в качестве первых, а также сладких блюд).

Перечень рекомендуемых блюд.

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний (300-350г). При хорошей переносимости разрешается черный хлеб - столовый, орловский, ржаной. Печенье несдобных сортов типа «Мария» и школьного, сухой бисквит, сухари сливочные, ванильные, пироги несдобные с мясом, яблоками и другими фруктами и ягодами, вареньем и повидлом из сладких сортов ягод и фруктов (в ограниченном количестве).
• Супы. На некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре: борщи, свекольники, из сборных овощей, с перловой крупой, цветной капустой, фруктовые.
• Блюда из мяса и птицы. Мясо нежирных сортов - говядина, телятина, курица, индейка, кролик (вареные, запеченные, преимущественно куском, иногда - рубленые).
• Блюда из рыбы. Рыба нежирных сортов (судак, лещ, навага, треска, карп, щука, хек и др.) в отварном виде, паровая, заливная, куском, иногда в рубленом виде. Сельдь вымоченная в ограниченном количестве (при хорошей переносимости).
• Блюда и гарниры из овощей. Разнообразные овощи в сыром и вареном виде на гарниры, в виде салатов, овощных запеканок. Особенно рекомендуются свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста. Капуста белокочанная, зеленый горошек, стручковая фасоль разрешаются в вареном виде при хорошей переносимости. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редька, лук, чеснок, редис и грибы.
• Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. Употребляются в ограниченном количестве преимущественно в виде рассыпчатых каш и запеканок из гречневой и пшеничной крупы (полтавской, «Артек»), варенных на воде с добавлением молока.
• Блюда из яиц. Яйца всмятку или в виде паровых омлетов не более 2 шт. в день (при хорошей переносимости). Блюда из яичных белков (омлеты, меренги, снежки). Яйца цельные, не более ½ - 1 шт. в день, в блюда по кулинарным показаниям.
• Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков. Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде и в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир. Мармелад, пастила, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло из сладких сортов ягод и фруктов. Сахар, мед.
• Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко в блюдах и к чаю. Ацидофилин, кефир, ряженка, простокваша и другие кислые молочные напитки, творог свежий, некислый в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников. Сливки 10% в блюдах, с чаем и в натуральном виде, при хорошей переносимости до 1-2 стаканов в день. Сыр неострый. Сметана некислая в небольшом количестве как приправа к блюдам.
• Соусы и пряности. Зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист (в небольшом количестве), корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с добавлением небольшого количества сметаны.
• Закуски. Сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты.
• Напитки. Чай, отвар шиповника, кофе суррогатный (некрепкий), соки фруктовые сладкие (рекомендуются сливовый, абрикосовый), овощные (томатный, морковный и др.).
• Жиры. Масло сливочное, оливковое (не жарить, добавлять в готовые блюда и давать их в натуральном виде). Подсолнечное и другие сорта растительного масла допускаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие жиры животного происхождения: свиное, говяжье, баранье сало, комбижир.

Примерное меню диеты № 3 (2917 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Омлет паровой	130	9.9	12.5	3,97
Каша гречневая, рассыпчатая	90	4.3	4.8	25,8
Чай
Второй завтрак
Яблоки свежие	100	0.3	—	11,5
Обед
Сум картофельный на мясном бульоне	400	4.8	14,8	33,6
Мясо отварное	55	13,6	8.9	—
Свекла тушеная с растительным маслом	150	2,1	16,9	22.6
Компот яблочный	180	0,2	—	28.3
Полдник
Чернослив размоченный	40	0,7	—	26.2
Ужин
Рулет мясной запеченный, фаршированный яичным омлетом	130	18.4	17.7	13,6
Морковь тушеная	200	3.6	5.6	15.8
Чай	200		—
На ночь
Кефир	180	5.0	6,3	8,1
На весь день
Хлеб отрубный	300	26,2	14,73	92.4
Хлеб белый	100	7,9	1,9	52.7
Сахар	60	—	—	59.8
Всего		97.0	104,1	394.2

Диета №4

Показания к назначению. Острые и хронические заболевания кишечника в период профузных поносов и резко выраженных диспепсических явлений.

Целевое назначение. Обеспечить питание больного в условиях резко выраженного воспалительного процесса желудочно-кишечного тракта и нарушенного в связи с этим пищеварения, способствовать уменьшению воспалительного процесса и нормализации функционального состояния кишечника, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при заболевании кишечника (желудок, печень и желчевыводящие пути, поджелудочная железа).

Общая характеристика. Диета с ограничением жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белка, гипохлоридная, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта; с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые.

Химический состав. Белков 90-100г, жиров 70г, углеводов 250г. Количество свободной жидкости 1,5-2 л, поваренной соли 6-8г. Общая масса рациона 3кг. Энергетическая ценность около 2000 ккал.

Режим питания дробный (5-6 раз в день).

Температура пищи: горячих блюд – 57-62°С, холодных - не ниже 15оС.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Сухари из высших сортов белого хлеба, тонко нарезанные и неподжаристые.
• Супы. На слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек, яичных хлопьев, вареного и протертого мяса (последнее добавляется в бульон вместе со слизистым отваром).
• Блюда из мяса и рыбы. Паровые или сваренные в воде мясные и рыбные котлеты, кнели, фрикадели, суфле из отварного мяса или рыбы. Мясо нежирных сортов, обезжиренное, без фасций и сухожилий (говядина, курица и индейка без кожи, кролик). Мясной фарш пропускают 3-4 раза через мясорубку с мелкой решеткой. Рыба разрешается только абсолютно свежая, нежирных сортов (судак, карп, щука, треска и др.).
• Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий. Протертые каши на воде или обезжиренном мясном бульоне (рисовая, овсяная, гречневая, манная). Все бобовые и макаронные изделия исключают.
• Блюда из яиц. Яйца в ограниченном: количестве (не более 1шт. в день) только в блюдах по кулинарным показаниям. При хорошей переносимости разрешают диетические яйца всмятку и в виде паровых омлетов (не более 2 яиц в день).
• Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Сахар в ограниченном количестве (до 40г в день), кисели, желе из черники, спелых груш и других ягод и фруктов, богатых дубильными веществами.
• Молоко, молочные продукты и люда из них. Свежеприготовленный творог, осажденный солями кальция (хлоридом кальция, лактатом кальция) или слабым раствором столового уксуса; натуральный и протертый, а также в виде парового суфле. Все остальные молочные блюда исключают.
• Соусы и пряности исключают.
• Закуски исключают.
• Напитки. Чай натуральный, кофе черный, какао на воде, отвары шиповника, черники, черемухи.
• Жиры. Масло сливочное в ограниченном количестве (не жарить, добавлять в готовые блюда по 5г на порцию).

Примерное меню диеты № 4 (2163 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Котлеты рыбные паровые (из трески)	130	17.6	5,0	10,6
Каша рисовая протертая на воде	280	3,2	4.4	41,0
Чай	200	—	—	—
Второй завтрак
Творог кальцинированный	100	13,8	11,1	8,8
Обед
Суп-пюре из мяса	400	8.4	5.0	5.4
Фрикадельки мясные без гарнира	110	15,5	18,5	5,8
Отвар шиповника	200	—	—	—
Полдник
Сухари из белого хлеба с сахаром из дневной нормы
Отвар шиповника	200	—	—	—
Ужин
Омлет паровой	130	9.9	12,5	3,97
Каша манная на мясном бульоне	300	4,8	4.3	40,4
На ночь
Кисель из сушеной черники	180	0,1	—	28,3
На весь день
Сухари из белого хлеба (хлеба белого 200 г)	100	15.8	3.8	105.4
Сахар	40	—	—	39,8
Масло сливочное	10	0,06	8,2	0.09
Всего		89	72,4	289

Диета №4б

Показания к назначению. Острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, а также при сочетании их с поражением желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание в условиях умеренно выраженного воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте и нарушенного в связи с этим пищеварения, способствовать уменьшению воспалительного процесса и нормализации функционального состояния кишечника, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при заболевании кишечника (желудок, печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа).

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (8-10г), с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде на пару, протертые.

Химический состав. Белков 100-110г, жиров 90-100г, углеводов 400-450г. Количество свободной жидкости 1,5л, поваренной соли 8-10г. Масса суточного рациона около 3кг. Энергетическая ценность 2800-3170 ккал.

Режим питания желательно дробный (5-6 раз в день).

Температура пищи: горячих блюд – 57-62°С, холодных — не ниже 15°С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье типа «Мария», 1-2 раза в неделю ограниченное количество хорошо выпеченных несдобных булочек или пирогов с вареным мясом и яйцами, яблоками, повидлом, ватрушки с творогом.
• Супы. На слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с хорошо разваренными разными крупами, вермишелью, фрикадельками, кнелями, профитролями, мелконашинкованными овощами (картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста).
• Блюда из мяса и рыбы. Мясо нежирных сортов или обезжиренное (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирные сорта кусками, птица без кожи, говядина рубленая, котлеты, фрикадельки, кнели, суфле, рулеты и т. д. (отварные или паровые), нежирная рыба (судак, лещ, треска, окунь, навага, серебристый хек и др.) куском и рубленая (отварная или паровая).
• Блюда и гарниры из овощей. Картофель, кабачки, тыква, морковь, цветная капуста, зеленый горошек (при хорошей переносимости) в вареном и протертом виде, паровые овощные суфле из протертых овощей. Исключают капусту белокочанную, свеклу, репу, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы. При хорошей переносимости разрешаются в небольшом количестве (не более 100г в день) спелые помидоры в сыром виде.
• Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. Различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 молока или 10% сливок, паровые пудинги из протертых каш, отварная вермишель.
• Блюда из яиц. Цельные яйца (не более 0,5-1шт. в день) в блюда по кулинарным показаниям, блюда из яичных белков (паровые омлеты, меренги, снежки), яйца всмятку (до 2шт. в день) или паровой омлет (при хорошей переносимости).
• Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Кисели и протертые компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов, слив), печеные яблоки, груши, мармелад, зефир, пастила, сливочные помадки, варенье и джемы из сладких сортов ягод и фруктов. При хорошей переносимости небольшое количество (100г в день) сладких сортов ягод в сыром виде: клубника, земляника, малина, вишневый, клубничный, мандариновый, апельсиновый сок пополам с горячей водой.
• Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко пресное только в блюдах в ограниченном количестве, кисломолочные напитки (кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка и т. д.) с кислотностью не выше 90° по Тернеру (при хорошей переносимости), сыр неострый (российский, угличский, ярославский и др.), сметана некислая в ограниченном количестве как приправа к блюдам, творог свежеприготовленный натуральный, в виде творожной пасты, творожных паровых или запеченных пудингов.
• Соусы и пряности. Лавровый лист, укроп, листья петрушки, корица, гвоздика, соус молочный (бешамель) с добавление небольшого количества сметаны, фруктовые соусы.
• Закуски. Заливные рыба и телятина, сыр неострый, черная икра.
• Напитки. Отвар шиповника, чай натуральный с молоком, 10% сливками, кофе с молоком и черный (некрепкий).
• Жиры. Масло сливочное (не жарить, добавлять в готовые блюда и давать в натуральном виде с хлебом не более 5-10-15г на 1 прием в зависимости от переносимости).

Примерное меню диеты № 46 (2860 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Омлет паровой	130	9.9	12.5	3,97
Каша рисовая молочная протертая	300	7,4	9.2	47.8
Чай	200	—	—
Второй завтрак
Яблоки печеные с сахаром	100	0.3	—	23,3
Обед
Бульон с фрикадельками	400	8.4	5,0	3,4
Котлеты мясные паровые с отварной вермишелью	90/200	22.0	11,0	29,5
Желе яблочное	125	2.6	—	20,0
Полдник
Сухари с сахаром	25	4,0	1,0	21,12
Отвар шиповника	200	—	—
Ужин
Рыба отварная (треска)	85	16.0	4.6	0.02
Пудинг из гречневой крупы с творогом протертый	300	19,0	17.0	60,0
На ночь
Яблоки печеные	100	—	—	27
На весь день
Хлеб белый	300	23.7	5.7	138,1
Сахар	40	—	—	39,8
Масло сливочное	20	0,1	16,4	0.1
Всего.		113,4	82,4	416,1

Диета №4в

Показания к назначению. Острые заболевания кишечника в период выздоровления как переход к общей диете, хронические заболевания кишечника в период ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание и сохранение компенсации при хронических заболеваниях кишечника в стадии ремиссии, а также при вовлечении в патологический процесс желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Обеспечить восстановление нарушенных функций органов пищеварения в период выздоровления при острых заболеваниях кишечника.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (8-10г), с некоторым ограничением механических и умеренным ограничением химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процесс брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а также запекают в духовке; преимущественно в неизмельченном виде.

Химический состав. Белков 100-110г, жиров 100-110г, углеводов 400-450г. Количество свободной жидкости 1,5л, поваренной соли до 8-10г. Масса суточного рациона около 3кг. Энергетическая ценность 2900-3200 ккал.

Режим питания желательно дробный (5-6 раз в день), но не реже 4 раз.

Температура пищи: горячих блюд – 57-62°С, холодных - не ниже 15°С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье типа «Мария», 1-2 раза в неделю ограниченное количество хорошо выпеченных, без добавления в тесто масла булочек или пирогов с вареньем, мясом и яйцами, яблоками, повидлом и джемом, ватрушки с творогом.
• Супы. На слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с различными крупами (кроме пшена), вермишелью, овощами (картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста). При хорошей переносимости разрешаются капуста белокочанная, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла.
• Блюда из мяса и рыбы. Мясо нежирное или обезжиренное (говядина, телятина, курица, индейка) без сухожилий, птица без кожи, куском, рубленая, в отварном виде или паровая, нежирная рыба (судак, лещ, треска, окунь, навага, серебристый хек и др.) отварная или паровая куском.
• Блюда и гарниры из овощей. Картофель, кабачки, морковь, тыква, цветная капуста в отварном виде или паровые непротертые и в виде пюре, овощные запеканки. При хорошей переносимости разрешают зеленый горошек, капусту белокочанную, молодую фасоль, свеклу вареную. Исключают репу, редьку, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы. В сыром виде разрешают спелые помидоры (100-120г в день), лиственный салат со сметаной (при хорошей переносимости).
• Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. Различные рассыпчатые каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 молока или 10% сливок, паровые и запеченные пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.
• Блюда из яиц. Цельные яйца (не более 0,5-1 шт. в день) в блюда по кулинарным показаниям, блюда из яичных белков (паровые омлеты, меренги, снежки); при хорошей переносимости разрешают цельные яйца всмятку, паровые натуральные омлеты (до 2 яиц в день).
• Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Кисели, компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме абрикосов, слив, дынь), печеные яблоки и груши, мармелад, зефир, пастила, сливочные помадки, ирис, варенье и джемы из сладких сортов ягод и фруктов, в сыром виде сладкие сорта ягод (клубника, земляника, малина), спелые мягкие сорта яблок и груш без кожуры (100-120г в день), при хорошей переносимости мандарины и апельсины спелые, сладкие арбузы, виноград без кожуры. Фруктовые и ягодные соки из сладких сортов ягод и фруктов (яблочный, клубничный, вишневый, мандариновый и др.).
• Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко пресное только в блюдах, при хорошей переносимости можно употреблять и в чистом виде; кисломолочные напитки (кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка и т. д.) с кислотностью не выше 90° по Тернеру (при хорошей переносимости), сыр неострый (российский, угличский, ярославский и др.), творог свежий натуральный, в виде творожной пасты, паровых и запеченных пудингов.
• Соусы и пряности. Лавровый лист, укроп, листья петрушки, корица, гвоздика, соус молочный (бешамель) с добавлением небольшого количества сметаны; фруктовые соусы.
• Закуски. Заливные рыба, язык, телятина; сыр неострый, черная икра, докторская колбаса, вымоченная сельдь, нежирная ветчина.
• Напитки. Отвар шиповника, чай и кофе некрепкие без молока или с молоком, 10% сливками (при хорошей переносимости).
• Жиры. Масло сливочное (не жарить) добавлять в готовые блюда и давать с бутербродами не более 5-15г на 1 прием в зависимости от переносимости.

Примерное меню диеты № 4в (3243 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Омлет паровой	130	9,9	12.5	3.9
Каша овсяная	300	9,7	12,2	42.5
Чай	200	—
Второй завтрак
Яблоки свежие	100	0,3	—	11,5
Обед
Суп картофельный на мясном бульоне	400	4,8	10.8	33,5
Мясо отварное	55	13.6	8,9	—
Каша гречневая рассыпчатая	150	7,5	9,5	45.1
Компот яблочный	180	0,2		28.3
Полдник
Сухари с сахаром	25	4,0	1.0	31,12
Отвар шиповника	200		—	—
Ужин
Рулет мясной запеченный, фаршированный яичным омлетом	130	18,4	17,7	13.6
Морковь тушеная	200	3.6	5,6	15,8
Пудинг рисовый с яблоками	210	8.0	9,0	49.0
На ночь
Кефир	180	5.0	6.3	8.1
Па весь день
Хлеб белый	300	23,7	5.7	138.1
Сахар	40	—	—	39,8
Масло сливочное	10	0,06	8,2	0.09
Всего		108,7	107,4	460,4

Методика диетотерапии

При острых и хронических заболеваниях кишечника с профузными поносами и резко выраженными диспепсическими явлениями в начале лечения на 2-5 дней назначают диету № 4. Затем больного переводят на диету № 4б. В остальных случаях при острых заболеваниях и при обострении хронических с 1-го дня лечения и в течение Всего периода неустойчивого стула и выраженных болей в брюшной полости назначают диету № 4б. При улучшении состояния больного переводят на непротертую диету №4в. Этот переход осуществляется за счет постепенного увеличения количества непротертых блюд или путем периодического назначения диеты №4в на фоне протертой диеты № 4б. У больных с наиболее тяжелыми формами, если невозможно добиться компенсации в условиях непротертой диеты, диета № 4б может быть использована для лечения длительно и в условиях трудовой деятельности в связи с тем, что ее рацион по химическому составу обеспечивает физиологические потребности больного в пищевых веществах. В период стойкой компенсации при отсутствии у больных хроническими заболеваниями кишечника сопутствующих гастритов и гастродуоденитов, заболеваний гепатобилиарной системы может применяться диета, приближающаяся к рациональному питанию. При наличии синдрома раздраженного желудка диета № 2 назначается не ранее чем спустя 2 года стойкой ремиссии.

Больным с сопутствующими заболеваниями печени и желчевыводящих путей в течение всей жизни даже в периоды хорошего самочувствия должна рекомендоваться диета № 4в.

При назначении диеты больным с запорами необходимо учитывать этиологические факторы, которые привели к запору у данного больного и изменениям в органах пищеварения. Эти факторы определяют химический состав диеты и основные требования к набору продуктов и характеру их кулинарной обработки. Для больных с колитами и энтеритами вначале при возникновении периодических задержек в опорожнении кишечника после прекращения поносов назначается диета № 4в (в непротертом виде).

Если стул не нормализуется, постепенно увеличивают количество пищевых стимуляторов перистальтики кишечника, в первую очередь за счет вареных овощей и каш из круп с достаточным содержанием клеточных оболочек (гречневая, пшеничная), хлеба из муки, содержащей отруби (белый хлеб 2-го сорта и обойный). При упорных запорах, нерезких болях в брюшной полости и явлениях гастрита назначают диету с соблюдением принципа химического щажения, но с повышенным количеством механических пищевых раздражителей (вареные овощи, особенно свекла и морковь, сухофрукты в виде хорошо разваренного компота, пюре из сухофруктов, суфле, запеканки, сливовый, абрикосовый и морковный соки, свежие яблоки, листовой салат, помидоры, рассыпчатые каши, пшеничный хлеб с высоким содержанием отрубей) - диета №3. Некоторые формы заболеваний кишечника, особенно при выраженных изменениях в правом отделе толстой кишки, в период обострений протекают с упорными запорами или со сменой поносов и запоров. В этих случаях вне зависимости от характера стула в периоды обострения приходится назначать диету №4б. Вещества, стимулирующие перистальтику, даются в строго индивидуальных количествах и только в пределах этой диеты. Особенно рекомендуется употребление сливок, нейтральных овощных и фруктовых соков (морковный, яблочный, абрикосовый, сливовый), пюре из вареных овощей (морковное, тыквенное, кабачковое, при хорошей переносимости свекольное), отварной цветной капусты. Только при уменьшении воспалительных явлений в кишечнике больного можно переводить на непротертую диету с большим или меньшим количеством пищевых возбудителей моторики кишечника (диета № 4в).

Аналогично решается вопрос и при синдроме запора у больных с другими заболеваниями. Например, при язвенной болезни пищевые послабляющие вещества назначаются в пределах диет курса противоязвенного лечения, у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей - в пределах диеты №5а или 5 и т. д.

При неспецифических язвенных колитах полноценное питание является необходимой предпосылкой успешного лечения и лучшей профилактикой дегенеративных изменений паренхиматозных органов при прогрессирующем течении заболевания. Диетическое лечение проводится по схеме для больных хроническим энтеритом.

Диетотерапия при других заболеваниях тонкой кишки различной этиологии (болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке, болезнь Уиппла, эссенциальная экссудативная энтеропатия и др.), а также в случаях развития вторичного синдрома нарушений абсорбции (у больных панкреатитом, опухолями тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов, при желчнокаменной болезни, хронических гепатитах и циррозах и т. д.) строится по тем же принципам, что и для больных хроническим энтеритом, и имеет целью коррекцию нарушений функций кишечника и других органов пищеварения и изменений в обмене веществ. Исключением является глютеновая энтеропатия (синоним: целиакия взрослых).

Глютеновая энтеропатия

Глютеновая энтеропатия характеризуется атрофией слизистой оболочки тощей кишки и усилением процессов регенерации кишечного эпителия (гипертрофия крипт). Вследствие атрофии ворсинок у больных развивается тяжелый синдром нарушенной абсорбции. Заболевание начинается чаще в детском возрасте, но может развиваться и у взрослых. Чаще болеют женщины. Типичные случаи характеризуются упорными поносами с полифекалией и стеатореей, анемией, истощением, гипопротеинемией, нарушениями минерального обмена. Болезнь развивается при непереносимости глютена - глиадиновой фракции белка пшеницы, ржи и ячменя. Повреждающий фактор глютена не выделен в чистом виде и механизм его действия изучен не полностью. В развитии заболевания придают значение генетическим факторам, недостаточности дипептидаз, расщепляющих глютен, и сенсибилизации кишечника глютеном или продуктами неполного расщепления его.

Основным методом лечения глютеновой энтеропатии в настоящее время является пожизненное назначение аглютеновой диеты в сочетании с десенсибилизирующей терапией (стероидные гормоны) и патогенетической коррекцией нарушений функций кишечника и метаболических процессов.

Примерное меню аглютсновой диеты (3260 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Рыба отварная (хек, судак)	85	16.0	4,6	0,02
Пюре картофельное	200	3,9	5,7	32,3
Чай (сахар из дневной нормы)	200		—	—
Второй завтрак
Творог кальцинированный	100	13,8	11.1	8,8
Яблоко печеное	100	0.3	—	23,3
Обед
Бульон мясной нежирный с фрикадельками (без хлеба)	500	8.4	5.0	5,4
Котлеты мясные паровые (без хлеба)	100	13,7	12.8	0,02
Соус бешамель на крахмале	50	1,4	5.7	4,7
Гарнир овощной смешанный (без муки)	200	4.4	5.7	22,0
Желе из фруктового сока	125	2.3	—	23,4
Полдник
Отвар шиповника	200	—	—	—
Ужин
Фрикадельки мясные паровые (без хлеба)	110	13,7	12,8	0,02
Пюре картофельное	200	5,9	5,7	32,3
Пудинг из гречневой крупы с творогом протертый	200	16.7	16,9	48,1
Чай	200		—	—
На ночь
Кефир	200	5,6	7.0	9.0
На весь день
Хлеб из пшеничного крахмала	200	9,6	9.3	209.91
Сахар	50			49,9
Всего		115,7	102,3	469.2

Аглютеновая диета

Общая характеристика. Диета с полным исключением пшеницы, ржи, ячменя, овса (хлеб, макаронные изделия, манная крупа, все кондитерские изделия, содержащие муку), физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка и солей кальция. В диете соблюдается принцип механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, исключаются продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы. Ограничиваются вещества, стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы; продукты, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят на пару или в вареном виде. В зависимости от функционального состояния кишечника пища дается в протертом виде (в периоды поносов) или без специального измельчения (при нормализации стула).

Химический состав. Белков 120г, жиров 100г, углеводов 400-450г. Энергетическая ценность 3000-3200 ккал.

Температура пищи: горячих блюд – 57-62 °С, холодных - не ниже 15°С. Количество приемов пищи 6 раз в день.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

• Хлеб и хлебные изделия. Из пшеничного крахмала или соевой муки. При невозможности их получения количество углеводов в диете обеспечивается за счет увеличения крупяных блюд, сахара, а в периоды ремиссии заболевания также фруктов (вареных или сырых в зависимости от переносимости).
• Супы. На слабом мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями (без муки), яичными хлопьями, рисом, мелко нашинкованными овощами (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, тыква).
• Блюда из мяса и рыбы. Нежирные сорта мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном виде или паровые, нежирные сорта - куском, говядина рубленая без хлеба (при рубке добавляется вареное мясо и рис). Нежирные сорта рыбы (судак, лещ, треска, карп, ледяная, хек, путассу и др.) в отварном или паровом виде, куском или рубленая.
• Блюда и гарниры из овощей. Овощные пюре из картофеля, моркови, кабачков, тыквы, отварная, цветная капуста.
• Блюда и гарниры из круп. Каши на воде с добавлением 1/3 молока, протертые (гречневая, рисовая, кукурузная). Пудинги паровые из перечисленных круп.
• Блюда из яиц. Яйца всмятку, омлеты паровые.
• Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов (яблоки, груши, малина, черника, земляника, клубника, черемуха, айва), печеные яблоки и груши.
• Варенье и джемы из перечисленных сортов ягод и фруктов, мармелад, зефир.
• Молоко, молочные продукты и блюда из них. Творог некислый, свежий в натуральном виде и в изделиях (паровые пудинги, с крупами или овощами). При хорошей переносимости кефир, простокваша, молоко и сливки с чаем в небольшом количестве (50г на стакан). Некислая сметана (15г в блюда).
• Соусы. Соус молочный (бешамель), приготовленный на пшеничном крахмале или рисовой муке.
• Напитки. Чай, отвар шиповника, сладкие фруктовые и ягодные соки пополам с горячей водой.
• Жиры. Масло сливочное к столу и в готовые блюда.

Читайте также

• Пищеварительная система
• Физиология питания
• Физиология органов пищеварения
• Диета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Диета при гастритах
• Диета после резекции желудка
• Диета при функциональных расстройствах желудка
• Диета при холецистите
• Диета после холецистэктомии
• Диета при циррозе печени
• Диета при остром гепатите
• Диета при хроническом гепатите
• Диета при панкреатите